ANESTESIA EN LA CESÁREA

Transcripción

1 ANESTESIA EN LA CESÁREA José Ignacio Redondo García Dpto. Medicina y Cirugía Animal Facultad de Veterinaria Universidad CEU Cardenal Herrera nacho@uch.ceu.es La cesárea es una técnica quirúrgica que debería realizarse de modo facultativo y de una manera programada y determinada; pero en nuestro caso (Veterinaria) la mayoría de las ocasiones que nos tenemos que enfrentar a una técnica de cesárea lo hacemos como un procedimiento quirúrgico de urgencia, con todos los inconvenientes y características que conlleva esto, y convertimos una cirugía programada sin riesgo en un tratamiento quirúrgico por distocia en el parto. Todo esto complica de forma importante la situación, pues pasamos de un procedimiento quirúrgico que se debería realizar en hembras sanas, jóvenes sin ningún problema, a un procedimiento de cirugía y anestesia en hembras debilitadas, exhaustas y con sus reservas funcionales disminuidas. Y a todo esto le tenemos que añadir las prisas y la urgencia para realizarlo. Además y como en todo procedimiento quirúrgico de urgencia (ley de Murphy) va a ocurrir fuera de horario, fin de semana, sin personal auxiliar, sin veterinarios que nos ayuden, etc., etc., etc. Todos estos factores influyen de manera importante en la elección del protocolo anestésico que vayamos a utilizar y de manera muy negativa en el resultado y en el éxito de la operación. De forma general cualquier técnica anestésica o protocolo que vayamos a utilizar para realizar una cesárea debe mantener dos constantes siempre: - proporcionar una anestesia y analgesia adecuada a la madre - procurar una mínima depresión a los fetos, futuros cachorros. Es importante mantener el flujo de sangre y de oxígeno en la placenta durante la técnica anestésica para asegurar así la máxima viabilidad de los fetos. CAMBIOS FISIOLÓGICOS DURANTE LA GESTACIÓN Y PARTO Durante la gestación y en momentos antes del parto han transcurrido una serie de fenómenos en la madre, los cuales debemos tener en cuenta a la hora de elaborar nuestro protocolo anestésico, en cuanto a fármacos, dosis, vías de administración, eliminación de los anestésicos, Características de éstos etc. Estos cambios se van a producir en los diferentes Sistemas del organismo y vamos a detallarlos de forma individual. Cambios producidos en el Sistema Cardiovascular. Existe un aumento del Gasto Cardiaco y un aumento del volumen sanguíneo circulante. Aparte nos encontramos de forma casi general un

2 aumento de la frecuencia cardiaca de la madre. Puede existir una anemia por dilución al haber un aumento del volumen plasmático sobre la masa de los eritrocitos. El aumento del volumen sanguíneo proporciona una mayor tolerancia hacia las pérdidas de sangre durante el parto o cirugía. Además el útero grávido puede producir una compresión de la aorta y de la cava al posicionar al animal en decúbito dorsal dificultando la circulación sanguínea. Cambios en el SNC. Se puede producir ligera hipotensión al colocar al animal en decúbito supino-dorsal por compresión del útero grávido. El aumento de la concentración de progesterona disminuye las necesidades de anestésicos inhalatorios pues hay un aumento potencial de éstos. También nos encontramos con que el espacio epidural está disminuido lo que nos hace disminuir también las dosis de anestésicos usados en la Epidural. Cambios en el Sistema Respiratorio. Hay un aumento del Volumen Minuto del paciente así como un aumento del consumo de oxígeno. La Frecuencia Respiratoria aparece de forma general elevada. Se reduce la CRF (capacidad residual funcional)es decir el volumen de aire que queda en el pulmón tras una respiración normal, debido a la presión que el útero grávido ejerce sobre el diafragma y que éste ejerce sobre los pulmones. Por estos motivos es importante preoxigenar al paciente antes de la cirugía y aumentar así sus reservas de oxígeno. EL aumento del volumen minuto y de la frecuencia respiratoria acelera de forma considerable los tiempos de inducción con agentes inhalatorios. Cambios en el Sistema Gastrointestinal. Existe un riesgo de vómitos debido a la presión que ejerce el útero grávido sobre el estómago. El aumento de la concentración de progesterona provoca un retraso en el vaciamiento del estómago así como una relajación del esfínter gastroesofágico. TÉCNICAS ANESTÉSICAS PARA LA REALIZACIÓN DE UNA CESÁREA. Las técnicas anestésicas utilizadas para la realización de cesáreas van a depender en mayor grado de la habilidad del cirujano para realizar la técnica quirúrgica, de los medios de la clínica, del personal auxiliar que nos ayude, más que del protocolo anestésico que utilicemos. Pero de forma general lo que más va a influir sobre el éxito de nuestro procedimiento va a ser la rapidez conque se realice la cirugía. Esta rapidez quirúrgica va a disminuir de forma proporcional el tiempo anestésico al que se van a ver afectados madre y fetos. La mayoría de los fármacos que vamos a usar en anestesia en cesáreas van a atravesar la barrera placentaria

3 Las técnicas anestésicas las vamos a dividir en dos grupos:.- Técnica de anestesia Epidural.- Técnica de anestesia General (inhalatoria o TIVA) Sea cual sea la técnica que vayamos a utilizar vamos a tener siempre en cuenta estas consideraciones: - Vamos a proporcionar una analgesia óptima durante la cirugía - Vamos a intentar evitar la hipotensión y la hipoxia a la madre y a los fetos - Vamos a reducir al mínimo la depresión fetal. - Vamos a procurar un rápida recuperación de la madre. - Vamos a procurar no impedir las contracciones uterinas. ANESTESIA EPIDURAL EN CESÁREAS Dicha técnica sería la ideal si solo utilizásemos dicha técnica; pero como ya indicábamos en el capítulo de Anestesia Epidural, esta técnica debe de ir siempre acompañada de un protocolo de mantenimiento inhalatorio o intravenoso. La AE lo único que nos va a proporcionar a la hora de realizar una cesárea es un retraso en el procedimiento con un aumento en el tiempo anestésico así como un aumento en el tiempo quirúrgico. Si a esto le añadimos que casi nunca contamos con el personal auxiliar necesario que nos sujete al paciente, desde mi punto de vista la técnica de AE no es el procedimiento adecuado para realizar una cesárea. En caso de que todas las circunstancias antes mencionadas nos fueran favorables y decidiéramos realizar una anestesia Epidural con todos los medios técnicos y humanos a nuestro alcance, destacaríamos que la relajación muscular que proporciona una AE es ideal para la extracción de los fetos. El uso de anestésicos locales par realizar la AE favorece la aparición de vasodilatación e hipotensión por efecto simpático. Ambos hechos reducen el flujo sanguíneo placentario, favoreciendo la hipoxia fetal. Esta hipotensión se puede reducir con una administración previa de una solución de Ringer Lactato con un ritmo de infusión de 60 ml/kg/hora. Los anestésicos locales más empleados en esta técnica son la Lidocaína al 2% y la Bupivacaína al 0,5% preferentemente con adrenalina lo que favorece la aparición del efecto así como el aumento de la duración del efecto del fármaco por la vasoconstricción. Por la característica de estos pacientes (gran Volumen) hay mayor riesgo de que los anestésicos locales avancen más cranealmente que en pacientes normales, lo que vamos a tener en cuenta a la hora de dosificar a estos animales, utilizando dosis menores a las recomendadas.

4 ANESTESIA GENERAL EN CESÁREAS Desde mi punto de vista es el método de elección a la hora de realizar una cesárea en nuestros pacientes. Vamos a dar un repaso por todas las fases de un protocolo anestésico general describiendo las técnicas y los fármacos más adecuados a cada una de las etapas. A.-) PREMEDICACIÓN La premedicación va a estar siempre determinada por el estado del paciente como en cualquier protocolo general y nos vamos a plantear y a cuestionar si es necesaria o no, una premedicación. Si viéramos la necesidad de premedicar vamos a ver con que fármacos contamos y cuales son los más adecuados. Anticolinérgicos. Dentro de este grupo tenemos la atropina. Con la atropina siempre existe la controversia de si usarla siempre como premedicación o de usarla siempre cuando se necesite. En referencia a la cesárea es una de las ocasiones en que no debemos de utilizarla. Los fetos ante cualquier situación de hipoxia tiene un mecanismo de defensa a base de la aparición de bradicardias. Con la atropina lo que hacemos es destruir ese mecanismo de defensa en los fetos. Fenotiacinas. Como ya sabemos, este grupo farmacológico produce en nuestros pacientes, además de sedación,cierto grado de hipotensión reduciendo de forma importante el flujo sanguíneo placentario favoreciendo la hipoxia fetal. Deberíamos limitar su uso, pero si tuviéramos que usarlo lo haríamos con dosis mínimas y acompañados de algún opiáceo para favorecer su efecto sedante si aumentar su efecto hipotensor. Además este grupo de fármacos no posee antídotos específicos. Benzodiacepinas. A este grupo pertenecen el diacepam y el midazolam. Ambos son aptos por producir efectos mínimos sobre los Sistemas Respiratorio y Circulatorio. Cualquiera de los dos productos se podrían utilizar aunque sus efectos sedantes dejan mucho que desear en pequeños animales y deberíamos asociarlos siempre a fármacos opiáceos para conseguir los efectos deseados. Agonistas alfa-2 Son fuertes sedantes pero también fuertes hipotensores. Entre los más utilizados nos encontramos con la medetomidina con efectos depresores sobre el Sistema respiratorio y circulatorio. Tienen antídotos específicos. Analgésicos Todos los opiáceos atraviesan la barrera placentaria aunque son fármacos seguros si se usan a las dosis mínimas antes de la inducción de la anestesia. Se pueden usar solos o combinados con otro grupo de

5 fármacos como las fenotiacinas, benzodiacepinas. Entre ellos, los más recomendados son la morfina y la petidina. Evitaríamos el empleo de antiinflamatorios no esteroideos por el riesgo de aparición de aumentos de sangrado tras el parto o la cirugía. B.-) INDUCCIÓN La podemos realizar con métodos inhalatorios o con métodos intravenosos. a-) Inducción inhalatoria. Se recomienda el uso de Isoflurano o Sevoflurano aplicados a través de mascarillas por su rapidez de acción y por su rápida eliminación. Al poseer estos pacientes la Frecuencia respiratoria y el volumen minuto elevados vamos a conseguir inducciones muy rápidas con porcentajes menores que los que usaríamos habitualmente. Vamos a realizar este tipo de inducción siempre que encontremos colaboración por parte de nuestros pacientes. En caso contrario aumentaríamos el estrés y el nerviosismo del paciente y entonces optaríamos por otro tipo de inducción. b-) Inducción intravenosa. La inducción intravenosa se puede realizar con barbitúricos de acción ultracorta o con propofol. La verdad es que al nivel de inductores no hay casi diferencia a la hora de usar uno u otro; pero nuestra experiencia clínica nos dice que la recuperación de los cachorros se produce de forma más rápida y efectiva cuando se ha usado propofol en la inducción en lugar de barbitúricos. Además si el mantenimiento va a ser intravenoso, el propofol va a ser el inductor adecuado. Otra opción va a ser la combinación de diacepam con ketamina por vía intravenosa aunque deberíamos controlar la Frecuencia Cardiaca del paciente antes de esta inducción pues la ketamina produce un aumento de ésta. C.-) MANTENIMIENTO El método más satisfactorio para realizar un mantenimiento anestésico para realizar una cesárea es el empleo de agentes inhalatorios como el isoflurano, sevoflurano, por la recuperación tan rápida que producen al eliminarse por vía respiratoria. Si optáramos por un mantenimiento intravenoso (TIVA) la mejor opción pasa por el empleo de propofol en infusión continua o en emboladas. D.-) RECUPERACIÓN Debemos procurar una recuperación lo más rápida posible tanto a la madre como a los cachorros recién nacidos. Si hemos realizado un protocolo correcto y la cirugía se ha desarrollado sin complicaciones y de manera rápida no vamos a tener problemas con la recuperación anestésica.

6 Si viéramos un retraso en la recuperación debido a los fármacos empleados podíamos hacer uso de los diferentes antídotos según los fármacos empleados y así usaríamos Atipamezol si hemos usado alfa-2 agonistas, o naloxona si hemos usado opiáceos puros, etc. Después de visto todo lo anterior vamos a recomendar el protocolo que con mayor frecuencia usamos y que mayor porcentaje de éxito obtenemos. Como premedicación (si tenemos que hacerla) usamos las combinaciones de Medetomidina a la dosis de 5-10 ug /kg (0,05-0,1 ml / 10 kg) por vía intravenosa o intramuscular, con opiáceos como morfina 0,2 mg/kg, petidina 5 mg/kg, por vía intramuscular. La inducción la realizamos casi siempre con propofol a dosis de 3-4 mg/kg ( 0,3-0,4 ml /kg).aprovechamos los efectos del propofol para iniciar la cirugía lo antes posible, procurando realizarla en el menor tiempo posible. Obtenemos una vía aérea permeable y administramos oxigeno 100% y vaporizamos isoflurano al 1-2 %. Todo esto lo realizamos mientras se extraen los cachorros. Cuando los cachorros están fuera podemos aumentar más si queremos la profundidad anestésica para la madre o potenciar más el efecto analgésico si fuese necesario. Mientras una persona termina la cirugía, otra debería estar preocupándose por los cachorros. Habría que liberarlos de la bolsa que los envuelve, limpiarles todas las secreciones al nivel de boca y nariz y empezar a secarlos con un paño de forma enérgica para así estimular su Sistema respiratorio. Si esto no funciona podemos utilizar productos como el Doxapram (docathone) o Respirot para estimular su respiración. Se puede realizar un soplido en la boca del cachorro para estimular así también el inicio de respiraciones espontáneas. Hay que mantenerlos en un lugar con una temperatura adecuada y si puede ser con una oxigenación mayor a la ambiental, y lo antes posible los colocaremos con la madre. Es importante que el protocolo anestésico que utilicemos esté pensado en todo momento para una pronta recuperación de la madre a la cual la dejaremos con sus cachorros lo antes posible.

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