Resumen de beneficios

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1 2019 Resumen de beneficios Connections at Home (HMO SNP) Condados de Los Angeles, Riverside y San Bernardino Del 1 de enero de 2019 al 31 de diciembre de 2019 Connections at Home (HMO SNP) es un plan HMO con un contrato de Medicare y un contrato del programa Medi-Cal (Medicaid) de California. La inscripción en Health Plan depende de la renovación del contrato. Connections at Home es un plan de atención médica coordinada. Connections at Home está disponible para cualquier persona que tenga asistencia médica del estado y Medicare. La información de beneficios proporcionada no menciona cada servicio que cubrimos ni cada limitación o exclusión. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, solicite la Evidencia de cobertura llamando al Departamento de Servicios para Miembros al número de teléfono que se indica en este documento o en línea en R571 08/18 19C-SMB009SP Y _2018F_M_SP DHCS Approved

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3 RESUMEN DE BENEFICIOS DEL 1 DE ENERO DE 2019 AL 31 DE DICIEMBRE DE 2019 PRIMAS Y BENEFICIOS LO QUE USTED DEBE SABER Los Angeles Riverside San Bernardino Prima mensual del plan de salud Deducible Estos planes no tienen deducible. Responsabilidad máxima que paga de su bolsillo (esto no incluye los medicamentos con receta) Cobertura hospitalaria para pacientes internados $0 por año. $0 por año. $0 por año. El monto máximo que usted paga de copagos y coseguros por los servicios médicos cubiertos por Medicare en el año. Nuestro plan paga una cantidad ilimitada de días por hospitalización. Se aplican normas sobre autorización previa. Cobertura hospitalaria para pacientes ambulatorios Centro quirúrgico ambulatorio Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios Se requiere autorización previa para los servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios.

4 PRIMAS Y BENEFICIOS LO QUE USTED DEBE SABER Los Angeles Riverside San Bernardino Consultas con el médico Atención primaria Especialistas $0. $0. $0. $0. $0. $0. Se requiere autorización previa para las consultas con especialistas. Atención preventiva Se cubrirán los servicios de prevención adicionales que estén aprobados por Medicare durante el año de contrato. Se aplican normas sobre autorización previa. Atención de emergencia Usted tiene cobertura para servicios de emergencia en todo el mundo. Servicios de urgencia Usted tiene cobertura para servicios de atención médica de urgencia en todo el mundo. Servicios de diagnóstico/ laboratorio/diagnóstico por imágenes Servicios de laboratorio Pruebas y procedimientos diagnósticos Radiografías para pacientes ambulatorios Radiología terapéutica Radiología de diagnóstico (p. ej., MRI, CT) Se requiere autorización previa para los servicios de diagnóstico, laboratorio y diagnóstico por imágenes.

5 PRIMAS Y BENEFICIOS LO QUE USTED DEBE SABER Los Angeles Riverside San Bernardino Servicios de audición Examen auditivo de diagnóstico y relacionado con el equilibrio cubierto por Medicare Examen auditivo (de rutina) no cubierto por Medicare Audífonos (de rutina) no cubiertos por Medicare Servicios dentales Servicios dentales cubiertos por Medicare Examen bucal (de rutina) no cubierto por Medicare Limpieza dental (de rutina) no cubierta por Medicare 1 consulta por año. Usted tiene cobertura para audífonos todos los años según sean médicamente necesarios. 1 consulta por año. Usted tiene cobertura para audífonos todos los años según sean médicamente necesarios. 1 consulta por año. Usted tiene cobertura para audífonos todos los años según sean médicamente necesarios. 2 consultas cada 12 meses. 2 consultas cada 12 meses. 2 consultas cada 12 meses. Se requiere autorización previa para los exámenes auditivos de diagnóstico y relacionados con el equilibrio cubiertos por Medicare. Debe acudir a un proveedor contratado por para hacerse un examen auditivo de rutina y obtener audífonos. Se requiere autorización previa para los servicios dentales cubiertos por Medicare. Los servicios dentales de rutina no requieren autorización previa. Debe acudir a un dentista contratado por para recibir servicios dentales de rutina. Radiografías dentales (de rutina) no cubiertas por Medicare 1 serie cada 6 meses. 1 serie cada 6 meses. 1 serie cada 6 meses.

6 PRIMAS Y BENEFICIOS LO QUE USTED DEBE SABER Los Angeles Riverside San Bernardino Servicios de la vista Examen de la vista cubierto por Medicare para diagnosticar/tratar enfermedades de la vista Anteojos cubiertos por Medicare después de una cirugía de cataratas Examen de la vista (de rutina) no cubierto por Medicare Anteojos o lentes de contacto (de rutina) no cubiertos por Medicare 1 consulta por año. $0 por par cada 2 años. 1 consulta por año. $0 por par cada 2 años. 1 consulta por año. $0 por par cada 2 años. Se requiere autorización previa para los exámenes de la vista y los anteojos cubiertos por Medicare después de una cirugía de cataratas. Los servicios de la vista de rutina no requieren autorización previa. Debe acudir a un proveedor de servicios de la vista contratado por para recibir servicios de la vista de rutina. Límite de cobertura de la vista (de rutina) no cubierto por Medicare Tiene cobertura de hasta $500 para opciones de monturas y lentes o lentes de contacto cada 2 años. Tiene cobertura de hasta $500 para opciones de monturas y lentes o lentes de contacto cada 2 años. Tiene cobertura de hasta $500 para opciones de monturas y lentes o lentes de contacto cada 2 años. Servicios de salud mental Consulta para pacientes internados Se requiere autorización previa para la hospitalización de salud mental para pacientes internados. Consulta de terapia individual/ grupal para pacientes ambulatorios Consulta de terapia individual/ grupal con un psiquiatra para pacientes ambulatorios Se requiere autorización previa para los servicios de salud mental para pacientes ambulatorios.

7 PRIMAS Y BENEFICIOS LO QUE USTED DEBE SABER Los Angeles Riverside San Bernardino Centro de enfermería especializada Se requiere autorización previa para los servicios del centro de enfermería especializada. No se requiere hospitalización previa. Fisioterapia Se requiere autorización previa para los servicios de fisioterapia. Ambulancia Transporte (de rutina no cubierto por Medicare) $0 por una cantidad ilimitada de viajes de ida o de vuelta por año. Se aplica un límite de 75 millas a cada viaje de ida o de vuelta. $0 por una cantidad ilimitada de viajes de ida o de vuelta por año. Se aplica un límite de 75 millas a cada viaje de ida o de vuelta. $0 por una cantidad ilimitada de viajes de ida o de vuelta por año. Se aplica un límite de 75 millas a cada viaje de ida o de vuelta. Se requiere autorización previa para los servicios de transporte de rutina. Debe usar un proveedor contratado por para recibir servicios de transporte de rutina. Medicamentos de la Parte B de Medicare $0 por los medicamentos para quimioterapia y otros medicamentos de la Parte B. $0 por los medicamentos para quimioterapia y otros medicamentos de la Parte B. $0 por los medicamentos para quimioterapia y otros medicamentos de la Parte B. Se aplican normas sobre autorización previa a los medicamentos selectos.

8 MEDICAMENTOS CON RECETA PARA PACIENTES AMBULATORIOS Según su ingreso y estado institucional, usted paga lo siguiente: Farmacia minorista preferida Farmacia minorista estándar Farmacia de pedido por correo Etapa de cobertura inicial Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos) Suministro para uno, dos o tres meses Nivel 2 (medicamentos genéricos) Suministro para uno, dos o tres meses Nivel 3 (medicamentos de marca preferidos) Suministro para uno, dos o tres meses Nivel 4 (medicamentos no preferidos) Suministro para uno, dos o tres meses Nivel 5 (nivel de especialidad) Suministro para un mes Etapa de cobertura en situaciones catastróficas $0. $0 o un copago de $1.25 o $3.40. $0. : Para los medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca tratados como genéricos), ya sea: Copago de $0 o $1.25 o $3.40. Para todos los demás medicamentos, ya sea: Copago de $0 o $3.80 o $8.50. Permanece en la Etapa de cobertura inicial hasta que los costos anuales que paga de su bolsillo alcancen $5,100. Después de que los costos anuales que paga de su bolsillo alcancen $5,100, usted pagará $0. Algunas de nuestras farmacias de la red tienen gastos compartidos preferidos. Es posible que pague menos por ciertos medicamentos si utiliza estas farmacias en lugar de farmacias que ofrezcan gastos compartidos estándares. Puede obtener sus medicamentos en farmacias minoristas y farmacias de pedido por correo de la red. Si vive en un centro de atención médica a largo plazo, usted paga lo mismo que en una farmacia minorista estándar. Puede obtener los medicamentos en una farmacia fuera de la red, pero es posible que pague más de lo que pagaría en una farmacia dentro de la red. Los gastos compartidos pueden cambiar según la farmacia que elija (p. ej., farmacia minorista preferida, minorista estándar, de pedido por correo, de cuidado a largo plazo (LTC) o de infusión en el hogar, etc.) y cuando ingresa en otra fase del beneficio de la Parte D. Para obtener más información sobre los copagos específicos de las farmacias, llame al Departamento de Servicios para Miembros de al número de teléfono que se indica en este documento o acceda a su Evidencia de cobertura en línea.

9 BENEFICIOS ADICIONALES PRIMAS Y BENEFICIOS LO QUE USTED DEBE SABER Los Angeles Riverside San Bernardino Equipo/ suministros médicos Equipo médico duradero (p. ej., sillas de ruedas, oxígeno) $0. $0. $0. Se requiere autorización previa para el equipo médico duradero, las prótesis y ciertos suministros para la diabetes. Dispositivos protésicos (p. ej., dispositivos ortopédicos, extremidades artificiales) $0. $0. $0. Suministros para la diabetes cubre los suministros para la diabetes, como glucómetros, tiras reactivas y soluciones de control, de un fabricante exclusivo. También se cubren las lancetas y están disponibles las de todos los fabricantes.

10 Connections at Home tiene una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si usa los proveedores que no están en nuestra red, es posible que el plan no pague estos servicios. ACERCA DE Quién puede inscribirse? Número de teléfono (miembros) Número de teléfono (no miembros) TTY Horario de atención Usted debe cumplir con los siguientes requisitos: - Tener la Parte A y la Parte B de Medicare. - Tener todos los beneficios de Medi-Cal (Medicaid). - Tener 65 años o más. - Vivir en el área de servicio del plan (condados de Los Angeles, Riverside o San Bernardino, California). - Ser ciudadano de los Estados Unidos o tener presencia legal en los Estados Unidos. - Cumplir con los criterios para el nivel de atención en centros de enfermería (NFLOC) según lo determine el personal de, lo que requiere una consulta anual en el hogar. - Vivir en la comunidad, como en una casa, un apartamento o una residencia de vivienda asistida. - No haber recibido un diagnóstico de enfermedad renal terminal (ESRD). - No estar inscrito en ningún programa de exención de Medi-Cal (Medicaid), como por ejemplo, entre otros, el programa de Servicios de apoyo a domicilio (IHSS) Si llama a este número, se comunicará directamente con un agente de seguros con licencia. 711 Del 1 de octubre al 31 de marzo: De 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana. Del 1 de abril al 30 de septiembre: De 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes. Los mensajes recibidos en días festivos o fuera del horario de atención se responderán dentro de un día hábil. Sitio web Para obtener más información sobre la cobertura y los costos de Original Medicare, consulte su manual Medicare & You (Medicare y usted) actual. También puede consultarlo en línea en u obtener una copia llamando al MEDICARE ( ) durante las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al

11 Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Llame al (TTY: 711) para obtener más información. Hay otros proveedores disponibles en nuestra red. Usted debe seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare. El Formulario, la red de farmacias o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Usted recibirá un aviso cuando sea necesario. Las primas, los copagos, los coseguros y los deducibles pueden variar según el nivel de Ayuda adicional que usted reciba. Comuníquese con el plan para obtener más detalles. Puede solicitar que se le envíen sus medicamentos con receta a su hogar a través de nuestro programa de entrega de pedido por correo de la red. Generalmente, debería esperar recibir sus medicamentos con receta dentro de 14 días a partir del momento en que la farmacia de pedido por correo reciba la solicitud. Si no recibe su medicamento con receta dentro de ese plazo, comuníquese con Servicios para Miembros de Health Plan llamando al , de 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana del 1 de octubre al 14 de febrero. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, el horario es de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes (los mensajes recibidos en días festivos y fuera del horario de atención se responderán en el plazo de un día hábil). Los usuarios de TTY deben llamar al 711.

12 Información adicional sobre sus beneficios de Medi-Cal (Medicaid) Connections at Home (HMO SNP) Es posible que no califique para recibir todos los beneficios de Medi-Cal (Medicaid) que se indican aquí. Si tiene preguntas sobre sus beneficios de atención médica, comuníquese con al de 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana del 1 de octubre al 31 de marzo. Del 1 de abril al 30 de septiembre, el horario es de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes (los mensajes recibidos en días festivos y fuera del horario de atención se responderán en el plazo de un día hábil). TTY: 711. Los miembros que califiquen tanto para recibir los beneficios de Medicare como los de Medi-Cal (Medicaid) tienen acceso a la unidad de la línea de asistencia personal (PAL) de. La unidad PAL de es un grupo dedicado de empleados que están capacitados para comprender las necesidades especiales de los miembros que tienen Medicare y Medi-Cal (Medicaid). Se los denomina PAL de. Cada miembro de Connections at Home está asociado con un representante de PAL de para responder cualquier pregunta sobre beneficios, medicamentos, recomendaciones a médicos especialistas y otros asuntos o preguntas de Medi-Cal (Medicaid). BENEFICIOS CUBIERTOS DEL PROGRAMA MEDICAID (MEDI-CAL) DEL ESTADO DE CALIFORNIA PARA LOS BENEFICIARIOS CON DOBLE ELEGIBILIDAD (MEDICARE Y MEDICAID) CATEGORÍA DE BENEFICIOS MEDI-CAL (MEDICAID) 1. Servicios para pacientes internados 2. Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios 3. Servicios en una clínica de salud rural 4. Servicios en un centro de salud habilitado por el gobierno federal 5. Servicios de laboratorio 6. Radiografías 7. Atención en un centro de enfermería especializada para personas mayores de 21 años: cuidados subagudos 8. Atención en un centro de enfermería especializada para pacientes pediátricos menores de 21 años: servicios subagudos (Pruebas de detección tempranas y periódicas, diagnóstico y servicios complementarios de tratamiento)

13 CATEGORÍA DE BENEFICIOS MEDI-CAL (MEDICAID) 9. Planificación familiar Servicios y suministros 10. Servicios médicos 11. Servicios dentales médicos y quirúrgicos 12. Servicios de un oftalmólogo 13. Servicios de podología* 14. Servicios de optometría 15. Servicios de atención quiropráctica* 16. Servicios de psicología* un copago de $0 por los servicios de podología cubiertos por Medicare. un copago de $0 por consulta para los servicios de podología de rutina. El límite es de 6 consultas al año. un copago de $0 por consulta para los servicios de la vista de rutina (refracciones). El límite es de 1 examen de la vista por año. un copago de $0 por los servicios de atención quiropráctica cubiertos por Medicare. Condados de Los Angeles y Riverside: $7 por hasta 10 consultas por año para rutina servicios quiroprácticos. San Bernardino: 10 consultas por año para rutina servicios quiroprácticos. 17. Servicios de anestesistas enfermeros 18. Servicios de laboratorio de un óptico y para la fabricación de artículos ópticos* $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare después de una cirugía de cataratas. un copago de $0 por los anteojos, los lentes de contacto, las monturas o las lentes (de rutina) no cubiertos por Medicare cada 2 años. Tiene cobertura de hasta $500 para la compra de opciones de monturas y lentes o lentes de contacto cada 2 años.

14 CATEGORÍA DE BENEFICIOS MEDI-CAL (MEDICAID) 19. Suministros médicos (no incluye cremas ni productos de higiene para la incontinencia) 20. Suministros para la incontinencia 21. Equipo médico duradero 22. Audífonos 23. Productos nutricionales 24. Servicios de acupuntura 25. Servicios de parteras certificadas un copago de $0 por prendas interiores, protectores y pañales. $0 por cremas y productos de higiene para la incontinencia. un copago de $0 por el equipo médico duradero médicamente necesario. Es posible que sea elegible para recibir determinados equipos de seguridad para el baño no cubiertos por Medicare según sea necesario. $0 por los audífonos según sean médicamente necesarios. un copago de $0 por los productos nutricionales enterales que se administran a través de una sonda o por vía oral cuando su médico indique que es médicamente necesario. Se aplican criterios. un copago de $0 por los servicios de acupuntura por año. El límite es de 24 consultas al año. 26. Servicios de atención en el hogar a través de una agencia de atención en el hogar (se incluyen servicios de un auxiliar y de enfermería para la atención en el hogar, fisioterapia y terapia ocupacional, servicios de audiología y patología del habla, enfermería en forma intermitente, atención de un auxiliar en el hogar, suministros médicos, equipos y dispositivos)

15 CATEGORÍA DE BENEFICIOS MEDI-CAL (MEDICAID) 27. Fisioterapia y servicios relacionados 28. Centros de rehabilitación 29. Enfermería privada (Solo programa de exención) 30. Clínica (Clínica organizada para pacientes ambulatorios, servicios de atención médica en centros indígenas, centros de partos alternativos, centros quirúrgicos ambulatorios) 31. Servicios dentales 32. Terapia ocupacional $0 por los beneficios dentales cubiertos por Medicare. $0 por los siguientes servicios dentales de rutina: - Exámenes dentales - Limpiezas (límite de hasta 2 consultas cada 12 meses) - Radiografías dentales (límite de hasta 1 serie cada 6 meses) Llame a Servicios para Miembros o a la unidad PAL de para obtener información adicional sobre el beneficio dental. 33. Patología del habla/ terapia del habla* 34. Servicios de audiología* un copago de $0 por los exámenes auditivos cubiertos por Medicare. un copago de $0 por los exámenes auditivos (de rutina) no cubiertos por Medicare por año. Límite de 1 examen auditivo de rutina por año.

16 CATEGORÍA DE BENEFICIOS MEDI-CAL (MEDICAID) 35. Servicios farmacéuticos y medicamentos con receta 36. Dentaduras 37. Dispositivos protésicos (dispositivos ortopédicos) Prótesis oculares Cobertura inicial Según su ingreso y estado institucional, usted paga lo siguiente hasta que los costos anuales que paga de su bolsillo alcancen $5,100: Para los medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca tratados como genéricos), ya sea: $0 o $1.25 o $3.40 Para todos los demás medicamentos, ya sea: $0 o $3.80 o $8.50 Cobertura catastrófica Después de que los costos anuales que paga de su bolsillo alcancen $5,100, usted pagará $0. un copago de $0 a $350 por las dentaduras cubiertas. 38. Anteojos, otros dispositivos oculares* 39. Programa de servicios perinatales integrales (Servicios de prevención) 40. Servicios comunitarios para adultos (CBAS) (Solo programa de exención) $0 por un par de anteojos o lentes de contacto cubiertos por Medicare después de una cirugía de cataratas. un copago de $0 por los anteojos, los lentes de contacto, las monturas o las lentes (de rutina) no cubiertos por Medicare cada 2 años. Tiene cobertura de hasta $500 para opciones de monturas y lentes o lentes de contacto cada 2 años. 41. Servicios de diálisis crónica

17 CATEGORÍA DE BENEFICIOS MEDI-CAL (MEDICAID) 42. Servicios de rehabilitación (Diálisis crónica, desintoxicación de heroína para pacientes ambulatorios, salud mental de rehabilitación, medicamentos de Medi-Cal, centros de rehabilitación independientes) 43. Instituciones para enfermedades mentales (para personas menores de 21 años y mayores de 65 años, incluida la atención psiquiátrica para pacientes internados) 44. Centro de atención médica intermedia 45. Enfermera partera 46. Hospicio 47. Servicios relacionados con la tuberculosis Debe recibir atención a través de una agencia de hospicio certificado por Medicare. 48. Atención respiratoria para pacientes que dependen de un respirador 49. Profesional de enfermería para medicina familiar 50. Atención en el hogar y la comunidad para personas de edad avanzada con discapacidades funcionales (Solo programa de exención) 51. Alojamiento sustentado por la comunidad (Solo programa de exención)

18 CATEGORÍA DE BENEFICIOS MEDI-CAL (MEDICAID) 52. Servicios y apoyos a largo plazo (LTSS) Health Plan brinda los siguientes servicios conforme al programa de Servicios y apoyos a largo plazo (LTSS). Debe ser elegible para calificar para los LTSS: Nivel de atención custodial para pacientes internados Se cubren hasta cinco días para cuidados posagudos o paliativos en un centro de enfermería especializada. Puede usar este servicio después de su alta hospitalaria, una consulta de emergencia o para servicios de cuidados paliativos. Equipo médico duradero no cubierto por Medicare Los miembros que reúnen los requisitos pueden ser elegibles para recibir determinados equipos de seguridad para el baño a fin de ayudarlos a realizar ciertas actividades diarias. Servicios de empleada doméstica Usted es elegible para recibir asistencia con tareas de limpieza simples, compra de alimentos, lavandería y preparación de comidas. Comidas suministradas a domicilio Usted tiene cobertura para recibir comidas a domicilio para satisfacer sus necesidades nutricionales. Servicios de atención personal Usted tiene cobertura para recibir asistencia en el hogar para tareas como bañarse, vestirse, comer, acostarse y levantarse de la cama, moverse/caminar y asearse. Servicios de acompañante para el transporte Como miembro de Connections at Home, usted es elegible para recibir un acompañante para que lo asista durante el transporte hacia y desde las citas médicas. Alivio para el cuidador en el hogar Health Plan brinda servicios de cuidador alternativo en el hogar cuando su cuidador habitual no pueda estar con usted.

19 CATEGORÍA DE BENEFICIOS MEDI-CAL (MEDICAID) 53. Servicios y apoyos a largo plazo (LTSS) (cont.) 54. Hospital de atención primaria rural Suplementos nutricionales (p. ej., Ensure, Boost) Se requiere la receta del médico. 55. Centros de salud no médicos 56. Servicios hospitalarios en caso de emergencia 57. Transporte (El estado ofrece transporte médico de emergencia y que no sea de emergencia. Se cumple el requisito federal de seguro para el transporte a los servicios médicamente necesarios). 58. Servicios para mujeres embarazadas que tratan una afección que podría tener un impacto en la mujer o el feto (No se indica específicamente como un beneficio pero es una disposición obligatoria conforme a las reglamentaciones federales). 59. Servicios de asesoría para matrimonios y familias (Pruebas de detección tempranas y periódicas, diagnóstico y servicios de tratamiento, y solo programa de exención) 60. Servicios de trabajadores sociales clínicos certificados (Pruebas de detección tempranas y periódicas, diagnóstico y servicios de tratamiento, y solo programa de exención) Se aplica un límite de 75 millas a cada viaje de ida o de vuelta.

20 CATEGORÍA DE BENEFICIOS MEDI-CAL (MEDICAID) 61. Administración de casos (Pruebas de detección tempranas y periódicas, diagnóstico y servicios de tratamiento, y solo programa de exención) 62. Servicios de agencias de enfermería privada (Pruebas de detección tempranas y periódicas, diagnóstico y servicios de tratamiento, y solo programa de exención) 63. Servicios de proveedores de enfermería individual (Pruebas de detección tempranas y periódicas, diagnóstico y servicios de tratamiento, y solo programa de exención) 64. Servicios no médicos (Solo programa de exención) *Exclusión de beneficios opcionales: Los beneficios que anteriormente están marcados con un * solo están disponibles para estos beneficiarios: 1) beneficiarios menores de 21 años para los servicios prestados de conformidad con el programa EPSDT; 2) beneficiarios que residen en un centro de enfermería especializada (centros de enfermería de nivel A y nivel B, incluso centros de atención médica subaguda); 3) beneficiarias embarazadas (beneficios y servicios relacionados con el embarazo; otros beneficios y servicios para tratar afecciones que, si no se trataran, podrían generar dificultades para el embarazo); 4) beneficiarios de Servicios para los Niños de California, y 5) beneficiarios inscritos en el Programa de atención integral para las personas de edad avanzada.

21 Lista de verificación de preinscripción Antes de tomar la decisión de inscribirse, es importante que comprenda plenamente nuestros beneficios y nuestras normas. Si tiene alguna pregunta, puede comunicarse con un representante de Servicio al cliente al (los usuarios de TTY deben llamar al 711) de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los siete días de la semana, del 1 de octubre al 31 de marzo. Del 1 de abril al 30 de septiembre, el horario es de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., de lunes a viernes. Los mensajes recibidos en días feriados y fuera de nuestro horario de atención se responderán dentro de un día hábil. Para comprender los beneficios o Revise la lista completa de beneficios que se encuentra en la Evidencia de cobertura (EOC), especialmente para aquellos servicios que recibe habitualmente de un médico. Para acceder a una copia de la EOC, visite o llame al o Revise el directorio de proveedores (o consulte con su médico) para asegurarse de que los médicos que visita actualmente estén en la red. Si no se encuentran en la lista, es probable que deba elegir un nuevo médico. o Revise el directorio de farmacias para asegurarse de que la farmacia que le proporciona sus medicamentos con receta esté en la red. Si la farmacia no se encuentra en la lista, es probable que deba elegir una nueva farmacia para acceder a sus medicamentos con receta. Para comprender las normas importantes o Los beneficios, las primas o los copagos/coseguros pueden cambiar el 1 de enero de o Excepto en situaciones de emergencia o urgencia, no cubrimos servicios de proveedores fuera de la red (médicos que no se encuentran en el directorio de proveedores). o Este plan es un plan de necesidades especiales con elegibilidad doble (D-SNP). Para que usted pueda inscribirse en el plan, debemos verificar que tenga derecho a recibir tanto Medicare como asistencia médica de un plan del estado cubierto por Medicaid. DSNP

22 Health Plan cumple con las leyes de derechos civiles federales aplicables y no discrimina, excluye ni trata a las personas de forma diferente en función o a causa de su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Health Plan ofrece recursos y servicios gratuitos a personas que tienen dificultades para comunicarse con nosotros de manera eficaz, tales como intérpretes del lenguaje de señas calificados e información escrita en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles, otros formatos). Health Plan ofrece servicios lingüísticos gratuitos a personas cuyo idioma principal no es el inglés, tales como intérpretes calificados e información escrita en otros idiomas. Si necesita estos servicios, comuníquese con Servicios para Miembros de. Si cree que Health Plan no le ha proporcionado estos servicios o lo ha discriminado de otra forma en función de su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar un reclamo personalmente, por teléfono, por correo o por fax: Member Services Attention: Grievance and Appeals Department P.O. Box 22616, Long Beach, CA (TTY: 711) FAX: O bien, puede completar el formulario Presentación de un reclamo en nuestro sitio web en: Si necesita ayuda para completar un reclamo, Servicios para Miembros de está disponible para ayudarlo. También puede presentar una queja de derechos civiles ante la Oficina de Derechos Civiles (Office for Civil Rights) del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. (U.S. Department of Health and Human Services) de manera electrónica a través del portal de quejas de la Oficina de Derechos Civiles disponible en o por correo o teléfono al: U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C (TTY: ) Los formularios de quejas están disponibles en Health Plan es un plan HMO con un contrato de Medicare. La inscripción en Health Plan depende de la renovación del contrato.

23 English: ATTENTION: If you speak a language other than English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call (TTY: 711). Spanish: ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al (TTY: 711). Chinese Traditional: 注意 : 如果您使用中文, 您可以免費獲得語言援助服務 請致電 (TTY: 711) Chinese Simplified: 注意 : 如果您使用中文, 您可以免费获得语言援助服务, 请致电 (TTY: 711) Vietnamese: CHÚ Ý: Nếu quý vị nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho quý vị. Xin vui lòng gọi số (TTY: 711). Tagalog: PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa (TTY: 711). Korean: 주의 : 한국어를사용하시는경우, 언어지원서비스를무료로이용하실수있습니다 번으로연락해주십시오. (TTY: 711). Armenian: ՈՒՇԱԴՐՈՒԹՅՈՒՆ Եթե խոսում եք հայերեն, ապա Ձեզ անվճար կարող են տրամադրվել լեզվական աջակցության ծառայություններ: Զանգահարե'ք հեռախոսահամարով: Հեռատիպի համարն է 711: Persian: توجه: اگر به زبان فارسی گفتگو می کنید تسهیالت زبایی بوورت راگگان برای شما فراهم می باشد. با شماره تماس بگیرگد..(TTY: 711) Russian: ВНИМАНИЕ! Если вы говорите по-русски, вы можете бесплатно получить услуги перевод;а. Звоните по телефону (TTY: 711). Japanese: 注意事項 : 日本語を話される場合 無料の言語支援をご利用いただけます お問合せ先 (TTY: 711). ملحوظة: إذا كنت تتحدث العربية فإن خدمات المساعدة اللغوية تتوافر لك Arabic: بالمجان. اتصل برقم )الهاتف النصي: 711(. Punjabi: ਧ ਆਨ ਧ ਓ: ਜ ਤ ਸ ਪ ਜ ਬ ਬ ਲ ਹ, ਤ ਭ ਸ਼ ਧਵ ਚ ਸਹ ਇਤ ਸ ਵ ਤ ਹ ਡ ਲਈ ਮ ਫਤ ਉਪਲਬ ਹ ਉ ਤ ਕ ਲ ਕਰ (TTY: 711) Mon-Khmer, Cambodian: ស មយកច ត តទ កដ ក ប ស នជ អ នកន យ យភ ស ខ ម រ បសវ ជ ន យខ នកភ ស បដ យម នគ ត ថ ល អ ចម នស រ បរ អ នក ស មទ រស ព ទប ប ម (TTY: 711) Hmong: LUS CEEV: Yog tias koj hais lus Hmoob (Ntawv Suav - Hmoob), muaj kev pab txhais lus pub dawb rau koj. Hu rau (TTY: 711). Hindi: ध य न द : यदद आप द द ब लत त आपक ललए म फ त म भ ष स यत स व ए उपलब ध क ल कर , (TTY: 711) Thai: โปรดทราบ: ถ าค ณพ ดภาษาไทย ค ณสามารถใช บร การช วยเหล อทางภาษาได ฟร โทร (TTY: 711) Lao: ໂປດຊາບ: ຖ າວ າ ທ ານເວ າພາສາ ລາວ, ການບ ລ ການຊ ວຍເ ຫ ອ ດ ານພາສາ, ໂດຍບ ເ ສ ຽ ຄ າ, ແ ມ ນ ມ ພ ອມໃຫ ທ ານ. ໂທຣ (TTY: 711).