Acadèmia de Ciències Mèdiques

Transcripción

1 Acadèmia de Ciències Mèdiques Sedación en endoscopia digestiva guiada por el endoscopista Carlos Huertas Nadal Servei d'aparell Digestiu Hospital Universitari Dr Josep Trueta Girona

2 Introducción Aumento de demanda Repetición de procedimientos Mayor número y complejidad de técnicas endoscópicas Objetivos: Mejorar la tolerancia Buen perfil de seguridad Heuss LT. Changing patterns of sedation and monitoring practice during endoscopy: results of a nation wide survey in Switzerland. Endoscopy 2005; 37:161 6

3 Introducción: sedación ideal Inicio rápido Facilidad en el control del nivel deseado de sedación Desaparición rápida del efecto sedante Buen perfil de seguridad Proceso de sedación/anestesia: continuum entre estado normal de consciencia anestesia Formación/conocimiento/capacitación Bjorkman DJ. Documentation of competency on sedation for gastrointestinal endoscopy. Digestion 2010; 82:121 3

4 Niveles de sedación American Society of Anesthesiologists Task Force on Sedation for Sedation and Analgesia. An Updated. Anesthesiology. 2002;96:

5 Niveles de sedación (I) Escalas de niveles de sedación: clasificación de Ramsay Escala Modified Observer s Assessment of Alertness/ Sedation (MOAA/S) Documento de posicionamiento de la sociedad catalana de digestología sobre la sedación en endoscopia digestiva. Gastroenterol Hepatol Aug;35(7):

6 Valoración del riesgo anestésico

7 Sedación en endoscopia: base racional Metanálisis (36 estudios): pacientes (gastroscopias/colonoscopias) Alto nivel de satisfacción para el paciente y para el médico Bajo riesgo de efectos adversos Gran variabilidad sobre el uso y tipo de sedación entre los diferentes países Gran variabilidad en los fármacos utilizados Gran variabilidad en quien los administra McQuaid KR, Laine L. A systematic review and meta analysis of randomized,controlled trials of moderate sedation for routine endoscopic procedures. Gastrointest Endosc. 2008;67:910 23

8 Sedación en endoscopia: base racional (I) Thomson A. Optimal sedation for gastrointestinal endoscopy: review and recommendations. J Gastroenterol Hepatol. 2010;25:469 78

9 Sedación en endoscopia: consensos Documento de posicionamiento de la sociedad catalana de digestología sobre la sedación en endoscopia digestiva. Gastroenterol Hepatol Aug;35(7): European Society of Gastrointestinal Endoscopy, European Society of Gastroenterology and Endoscopy Nurses and Associates, and the European Society of Anaesthesiology Guideline: Nonanesthesiologist administration of propofol for GI endoscopy. Endoscopy. 2010;42: BSG guideline on safety and sedation during endoscopic procedures. [consultado 27/09/2012]. Disponible en: orguk/clinical guidelines 2009 Sektion Enoskopie im Auftrag der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs und Stoffwechselerkrankungene.V. (DGVS); Bundesverband Niedergelassener Gastroenterologen Deuschlands e. V. (Bng). Z Gastroenterol. 2008;46: AGA Institute. AGA Institute review of endoscopic sedation. Gastroenterology. 2007;133: Working Group on endoscopy, Austrian Society of Gastroenterology and Hepatology (OGGH). Austrian Society of Gastroenterology and Hepatology (OGGH) guidelines on sedation and monitoring during gastrointestinal endoscopy. Endoscopy. 2007;39: Documento de consenso de la Asociación Española de Gastroenterologia sobre sedoanalgesia en la endocopia digestiva. Gastroenterol Hepatol. 2006;29:

10 Sedación en endoscopia: puntos clave 1) Mejora la tolerancia y el cumplimiento, aumentando la calidad de dicha exploración 2) Consentimiento informado 3) Posibilidad de ofrecer al paciente una endoscopia sin sedación 4) Monitorización de los signos vitales, así como de los niveles de conciencia y dolor/malestar 5) Disponibilidad de personal entrenado correctamente para administrar propofol de forma efectiva y segura en pacientes de riesgo medio Documento de posicionamiento de la sociedad catalana de digestología sobre la sedación en endoscopia digestiva. Gastroenterol Hepatol Aug;35(7):

11 Sedación con propofol Procedimientos endoscópicos complejos de mayor duración (CPRE y USE) Comparable o superior a la sedación con benzodiacepinas y opiáceos Tiempo de recuperación menor Riesgo de hipotensión/hipoxemia similar (menor en colonoscopias) Mejora la eficiencia de las unidades de endoscopia No tiene un antagonista específico. Formación y experiencia necesarias McQuaid KR. A systematic review and meta analysis of randomized, controlled trials of moderate sedation for routine endoscopic procedures. Gastrointest Endosc. 2008;67: Singh H. Propofol for sedation during colonoscopy. Cochrane Database Syst Rev. 2008;4: CD Qadeer MA. Propofol versus traditional sedative agents for gastrointestinal endoscopy: a metaanalysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2005;3:

12 Sedación con propofol (I) Koshy G, Propofol versus midazolam and meperidine for conscious sedation in GI endoscopy. Am J Gastroenterol. 2000;95: Ulmer BJ. Propofol versus midazolam/fentanyl for outpatient colonoscopy: administration by nurses supervised by endoscopists. Clin Gastroenterol Hepatol. 2003;1: Moerman AT. Propofol versus remifentanil for monitored anaesthesia care during colonoscopy. Eur J Anaesthesiol. 2003;20: Cohen LB, Propofol for endoscopic sedation: A protocol for safe and effective administration by the gastroenterologist. Gastrointest Endosc. 2003;58: Weston BR. Nurse administered propofol versus midazolam and meperidine for upper endoscopy in cirrhotic patients. Am J Gastroenterol Nov;98(11): Dewitt J. Nurse administered propofol sedation compared with midazolam and meperidine for EUS: a prospective, randomized trial. Gastrointest Endosc Sep;68(3):510 2 Lee TH. Balanced propofol sedation versus propofol monosedation in therapeutic pancreaticobiliary endoscopic procedures. Dig Dis Sci Aug;57(8):

13 N = ( publicados // no pubicados) 28 centros con programas de formación incluídos Intubaciones = 11 Daño neurológico = 0 Muertes = 4 (2 neoplasia pancreática; 1 retraso mental grave; 1 cardiopatía) Mortalidad: 1/161,515 Vs 1/ (opioides + BNDz) Coste estimado/año de vida salvado: 5,3 millones dólares Ventilación = 489/ = 0,1% Gastroscopia 185/ = 0,1% Colonoscopia 20/ = 0,01% Rex DK. Endoscopist directed administration of propofol: a worldwide safety experience. Gastroenterology. 2009;137:

14 Rex DK. Endoscopist directed administration of propofol: a worldwide safety experience. Gastroenterology 2009;137:

15 Rex DK. Endoscopist directed administration of propofol: a worldwide safety experience. Gastroenterology 2009;137:

16 Objetivo: satisfacción / efectos adversos años // ASA I II Grupo A (anestesista): alfentanilo (1 mg/0,5 5mg) + perfusión contínua Grupo B (endoscopista): alfentanilo (1 mg/0,5 mg) + bolus 30/10 mg N = 90 colonoscopias Dosis media de propofol: Grupo A: 260 mg (70 638) Grupo B: 94 mg (30 120) Digestive and Liver Disease 43 (2011)

17 86% P<0,001 24% Digestive and Liver Disease 2011 (43):

18 Satisfacción (mm) Grado sedación (%) Dolor (%) Satisfacción 1 semana (%) Grupo A Grupo B 90, p=n.s p=0,2 p=0,001 p=0,001 Sat < 95% (>30s) HipoT (< 85% basal) Bradicardia (<50) Intubación/ ventilación Grupo A 16 29/ Grupo B 3 18/ p<0,008 p=0,13 p=n.s Digestive and Liver Disease 2011 (43):

19 Pacientes ASA III/IV N= ASA I II (79,4%) ASA III IV 7536 (20,6%) Edad media = 72±12 años Sexo = 59,1% Dosis media propofol: 132±110 mg ASA III 133 ± 107 mg ASA IV 93 ± 57 mg Bomba de perfusión: 13,4% Midazolam: 16,5%(1,8±1,2mg) ASA III 7385 (98%) ASA IV 151 (2%) Huertas C, Gonzalez Huix F et al. Safety of propofol sedation by trained nurses during endoscopic procedures in ASA III IV Patients: Results of a Prospective Registry. Gastrointest Endosc. 2010;71:AB15 (S1414).

20 Pacientes ASA III/IV TOTALES Sat O2 (%) <90 / < 80 13,5 / 2,2 T.Art.Sist < 90 mmhg 2,5 Taquicardia > 120 lpm 2,1 Bradicardia < 60 lpm 12,9 GRAVES Total n=7536 (%) ASA III n=7206 (%) ASA IV n=151 (%) Saturación < (0,38) 26 (0,36) 3 (2%) Bradicardia < 45 lpm 22 (0,29) 22 (0,29) Hipotensiónsistólica< sistólica (0,26) 18 (0,25) 2 (1,33) mmhg Broncoespasmo 4 (0,05) 4 (0,05) Convulsiones 1 (0,01) 1 (0,01) Broncoaspiraciones 1 (0,01) 1 (0,01) 1 (0,01) 1 (0,66) Ventilación (ambú) 11 (0,14) 11 (0,14) Intubación orotraqueal 1 (0,01) 1 (0,01) Fallecimiento Huertas C, Gonzalez Huix F et al. Safety of propofol sedation by trained nurses during endoscopic procedures in ASA III IV Patients: Results of a Prospective Registry. Gastrointest Endosc. 2010;71:AB15 (S1414).

21 Pacientes ASA III/IV 4,5 4, ,5 3 2,87 p< 0,005 3,5 3 p< 0,005 2,5 IC 95% 2,5 2,4 IC 95% 2 2 Odds ratio 2 2 Odds ratio 1,5 1 0,5 p< 0,005 0,6 0,7 0,5 1,5 1 0,5 0 0 ASA IV Terapéutica ASA IV Complicaciones totales Complicaciones graves Huertas C, Gonzalez Huix F. Safety of propofol sedation by trained nurses during endoscopic procedures in ASA III IV Patients: Results of a Prospective Registry. Gastrointest Endosc. 2010;71:AB15 (S1414).

22 Conclusiones Existe una base racional para la administración de sedación durante la endoscopia cuando el paciente lo desee y consienta. Hay datos bibliográficos sobre la idoneidad, eficacia y seguridad de utilizar benzodiacepinas y opiáceos y, en los últimos años, propofol para la sedación profunda. El propofol puede ser utilizado por médicos y/o enfermeras entrenadas en su administración en pacientes de riesgo medio sin la necesidad de que un anestesiólogo esté presente en la sala en el momento de la realización del procedimiento.

23 The only way to definitively end the debate of who s regimen between NAAP and AAP is for gastroenterologists and anesthesiologists to collaborate on the issue The decision should be made based on patient safety and the efficient use of limited resources and not based on political imperatives Suck Ho Lee. Dig Dis Sci (2012) 57: Any progress in medicine is not because of the effort of solo players, but the multidisciplinary effort of experts working together Mark H. Gastrointestinal Endoscopy (2011) 74(6):

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