Póliza de Seguros DKV Top Health

Transcripción

1 Póliza de Seguros DKV Top Health Avda. César Augusto, Zaragoza Tel. (+34) Capital suscrito y desembolsado: de pesetas DKV Previasa, Sociedad Anónima de Seguros y Reaseguros (Sociedad Unipersonal), inscrita en el Registro especial de la Dirección General de Seguros por O.M. de 12 de julio de Domicilio Social: Avda. César Augusto, Zaragoza (España). Registro Mercantil de Zaragoza, tomo 1.711, folio 156, hoja n. Z C.I.F. A Edición actualizada abril del 2000 Mod

2 Índice Pág Definiciones Objeto y Extensión del Seguro Cláusula de garantía de continuación de cobertura Franquicia Plazos de Carencia Normativa específica para la modalidad de medios propios Perfección, Efecto del Contrato y duración del Seguro Pago de Primas Pérdida de Derechos, Rescisión e indisputabilidad del Contrato de Seguro Comunicaciones, Prescripción y Jurisdicción Riesgos Sanitarios Especiales

3 Condiciones Generales Cláusula Preliminar El presente contrato se encuentra sometido a la Ley del Contrato de Seguro 50/1980, de 8 de octubre. Corresponde al Reino de España, y, en concreto, al Ministerio de Economía y Hacienda a través de su Dirección General de Seguros el control de la actividad aseguradora de «DKV Previasa, S.A. de Seguros y Reaseguros». Son partes integrantes del contrato las Condiciones Generales, Particulares y Especiales, así como el Pacto Adicional que se suscribe en documento aparte. No requerirán dicha aceptación las transcripciones o referencias a preceptos legales. Los Tomadores del Seguro, Asegurados, beneficiarios, terceros perjudicados o derechohabientes de cualquiera de ellos, en defensa de sus intereses y para la resolución de los conflictos que pudieran surgir con «DKV Previasa, S.A. de Seguros y Reaseguros», dispondrán de las siguientes instancias de reclamación: Servicio de Atención al Cliente de «DKV Previasa, S.A. de Seguros y Reaseguros», para lo cual podrán dirigirse al domicilio social de la entidad, teléfono de contacto Sección de Consultas y Reclamaciones de la Dirección General de Seguros (Paseo de la Castellana, 44, Madrid), planteando la correspondiente petición por escrito. Juzgados y Tribunales ordinarios, presentando demanda ante el que le corresponda en razón de su domicilio. Cualquier modificación del contenido del presente Contrato de Seguro, deberá ser expresado por escrito con mutuo acuerdo de las partes. 1. Definiciones Artículo Preliminar Para los efectos de este contrato se entiende por: Accidente La lesión corporal sufrida durante la vigencia de la póliza, que derive de una causa violenta y súbita, externa y ajena a la intencionalidad del Asegurado. Accidente de circulación Toda lesión corporal que sobrevenga por el hecho de la circulación de vehículos a motor legalmente autorizados para ello, en toda clase de vías destinadas a tal fin. Anomalía congénita 5

4 Toda aquella anormalidad connatural fetal y/o alumbramiento. Asegurado las que se establece el Seguro que, en defecto del Tomador del Seguro, derivados del contrato. La persona jurídica que asume el riesgo Previasa, S.A. de Seguros y Asistencia El acto necesario realizado por un habilitado para ello. Asistencia Médica Extra-Hospitalaria asistencia primaria, la asistencia por especialistas, tratamientos médicos y siempre que el paciente no genere un una estancia. No se entiende incluida la Asistencia Médico Hospitalaria La asistencia prestada al Asegurado consecuencia de permanecer como paciente hospitalario para su debido tratamiento médico o quirúrgico. El período de tiempo, contado a partir de durante el cual no entra en vigor alguna garantías de la póliza. Centro Hospitalario - do legalmente autorizado para el trata miento médico de enfermedades o lesiones necesarios para efectuar diagnósticos e intervenciones quirúrgicas. Dicho ten personas enfermas o lesionadas, sanitario las 24 horas del día, otorgántratamientos solo por personal cualifi- No se considerarán como centros hospitalarios a efectos de la póliza, los principalmente al internado y/o tratamiento de drogadictos o alcohólicos Cuestionario de Declaración del Riesgo o de Salud todos los datos necesarios que deban de ser conocidos por el Asegurador evaluación del riesgo y que el Tomador del Seguro o el Asegurado, ha de exacta. Edad Actuarial cumpleaños más próximo, pasado o venidero en el momento en que se las anualidades. Enfermedad -

5 Toda alteración de la salud cuyo diagnóstico y confirmación sea efectuado por un médico legalmente reconocido donde preste sus servicios y que se hubiera contraído durante la vigencia de la póliza. Enfermedad preexistente Aquella que desde el punto de vista médico ya existía con anterioridad al momento de la contratación o alta en el Seguro. Franquicia Cantidad establecida en la póliza, a partir de la cual se inicia la cobertura del Asegurador, siendo esta cantidad a cargo del Tomador o Asegurado. Hospitalización médica Los gastos derivados por el internamiento en centro hospitalario, incluyéndose la utilización de una habitación individual con aseo y cama para el acompañante, manutención del interno, gastos generales de enfermería, unidad de cuidados especiales, medios complementarios de diagnóstico, tratamientos, medicación, material, sala de partos y quirófano, así como las visitas médicas. Hospitalización por intervención quirúrgica Los gastos derivados por Intervención Quirúrgica computándose los honorarios del médico cirujano, así como los de sus ayudantes, anestesistas, comadrona y los específicamente inevitables del personal médico que se necesite en la intervención. Hospitalizaciones de carácter sociofamiliar Es la asistencia no derivada de patologías médicas objetivas susceptibles de ingreso en un centro hospitalario a juicio del médico de la entidad. Internamiento en Centro Hospitalario El que una persona figure registrada en un centro hospitalario y que permanezca ingresada un mínimo de 24 horas. Las estancias en dichos centros podrán estar limitadas según la clase de hospitalización, quedando a partir de entonces el cargo de los gastos a cuenta del Tomador del Seguro o Asegurado. Intervención quirúrgica Acto diagnóstico o terapéutico llevado a cabo por un cirujano o equipo quirúrgico en un quirófano habilitado en centro sanitario. Medicamento Agente o sustancia simple o compuesta que se administra al interior o al exterior de la persona con objeto terapéutico. Medios Auxiliares de Cura Sustancias y materiales aplicados en tratamientos de una herida o lesión. Los medicamentos y medios auxiliares de cura deberán ser recetados por médicos y adquiridos en farmacia. No se consideran medicamentos los pro- 7

6 ductos nutritivos, reconfortantes, aguas minerales, productos cosméticos, pro ductos para la higiene y el cuidado corporal. Doctor o Licenciado en medicina, legalmente calificado y autorizado en el donde practica, para tratar médio quirúrgicamente la enfermedad o lesión que se produzca en el la vigencia de la póliza. Medios ajenos la Red de Asistencia Sanitaria Entidad. Medios propios la Red de Asistencia Sanitaria Entidad. Prótesis quirúrgica Los sustitutivos artificiales que, implan tados de forma temporal o permanente suplen a un órgano o complementan su función. Tratamiento de las callosidades de los pies. de la Entidad La Lista de profesionales y centros que consta expresamente en los catádistribuidos por la misma, vigentes en el del ámbito territorial del domicilio del Asegurado. Póliza - ciones parte integrantes de la póliza: El cuesdeclaración del riesgo, el Boletín de adhesión, Generales, las Particulares que indiviprocedieran, así como los Suplementos o Apéndices que se emitan a la misma Prima El precio del Seguro. El recibo con tendrá además, los recargos e impues- Todos aquellos actos dirigidos por un médico poseedor del título de la especia lidad, auxiliado por fisioterapeutas y - bilitación que se dediquen a restituir aparato locomotor afectadas por las consecuencias de una enfermedad o de la póliza. Servicio destinada a atender en cada momento las necesidades propias para la salud 8

7 Servicio de Gestión Sanitaria La disposición por parte del Asegurador de un departamento de servicios o de un médico, quienes facilitarán la coordinación de las prestaciones de Asistencia Sanitaria detalladas en las Condiciones Generales, a los Asegurados que lo soliciten y en su caso a la propia Entidad. Siniestro El acaecimiento de los hechos previstos en el contrato y cuyas consecuencias puedan estar total o parcialmente cubiertas por las garantías de la póliza. Tomador del Seguro La persona física o jurídica que, conjuntamente con el Asegurador, suscribe este contrato y a la que corresponden las obligaciones que del mismo se deriven, salvo las que por su naturaleza deban de ser cumplidas por el Asegurado. Urgencia Vital Toda pérdida del estado de salud sobrevenida con independencia de la voluntad del Asegurado que conlleve un estado de necesidad objetiva de recibir asistencia sanitaria (médica o quirúrgica) con carácter inmediato o inaplazable con el objeto de mantener la vida, las funciones vitales o evitar la pérdida de un órgano o sus funciones. Quedan excluidas expresamente de este concepto la asistencia a cualquier tipo de parto (vaginal o abdominal) dentro del periodo de carencia de diez meses. Para Colectivos Grupo Asegurable El conjunto de personas unidas por un vínculo o interés común, previo o simultáneo a la adhesión del Seguro, pero diferente a éste, que cumple las condiciones legales precisas para ser Asegurado. Asegurado Cada una de las personas que perteneciendo al Grupo Asegurable, satisface las condiciones de adhesión y figura en la relación de personas incluida en el Seguro. El conjunto de Asegurados forma el Grupo Asegurado. Tomador del Seguro La persona física o jurídica que, junto con el Asegurador suscribe el contrato y asume las obligaciones que le competen, representando al colectivo asegurado. 2. Objeto y Extensión del Seguro Artículo 1. Objeto del Seguro Por esta póliza el Asegurador DKV Previasa, S.A. de Seguros y Reaseguros, dentro de los límites fijados en estas Condiciones y de las que se establecen en las Condiciones Particulares y Especiales, previo cobro de la prima correspondiente, cubre la asistencia médica y quirúrgicaen toda clase de enfermedades o lesiones comprendidas en las especialidades y modalidades que figuran en la descripción de los servicios de la póliza. Los avances diagnósticos y terapéuticos que se vayan produciendo en la ciencia 9

8 médica en el período de cobertura de este seguro, podrán pasar a formar parte de las coberturas de esta póliza siempre que los estudios de validación de su efectividad sean ratificados por las Agencias de Evaluación de las Tecnologías Sanitarias, o sean introducidas como tratamiento generalizado habitual dentro del Sistema Nacional de Salud. En cada renovación de esta póliza, será DKV Previasa, S.A. de Seguros y Reaseguros la que explicitará las técnicas que pasan a formar parte de las coberturas de la póliza para el siguiente período. Artículo 2. Ámbito Territorial Para la modalidad de medios propios, la Asistencia Médico Quirúrgica se prestará en todo el territorio nacional. En la modalidad de medios ajenos, en la Asistencia Médico Quirúrgica el Asegurado podrá acudir a facultativos o centros de cualquier parte del mundo, siempre que el domicilio habitual de residencia del Asegurado se encuentre en España, al menos durante seis meses al año. Si dicho domicilio se trasladara fuera del territorio nacional, la cobertura sólo alcanzará hasta que finalice el período de la anualidad en curso, salvo pacto en contrario. Artículo 3. Modalidad del Seguro Este Seguro se basa en un sistema mixto en el que el Asegurado puede optar, indistintamente, entre: a) Acceder directamente a la prestación de los servicios descritos en la póliza, a través de los facultativos y centros asignados en la Red de Asistencia Sanitaria de la Entidad, previa su identificación como Asegurado y, en su caso, con la necesaria autorización (modalidad de medios propios). Bajo esta modalidad el Asegurado accederá directamente a la prestación del servicio, sin desembolsar cantidad alguna al facultativo o centro asistencial. b) Acudir a cualesquiera otros facultativos o centros de su elección, no incluidos en la Red de Asistencia Sanitaria de la Entidad para la prestación de los servicios descritos en la póliza. El Asegurado se reembolsará de la Entidad el costo de las facturas por él abonadas, en el porcentaje y límites establecidos en la póliza (modalidad de medios ajenos). En ningún caso el Asegurador reembolsará al Asegurado el costo de facturas emitidas por facultativos y centros incluidos en la Red de Asistencia Sanitaria de la Entidad. El derecho de libertad de elección de profesional y centro, presupone la ausencia de responsabilidad directa o solidaria de la aseguradora por los actos de los mismos, por el secreto profesional y confidencialidad que existe en toda actuación sanitaria que vetan el control directo sobre los mismos. 3. Prestaciones Sanitarias Artículo 4. A) Los servicios a que da derecho este contrato son los siguientes: 10

9 1. Alergología: Se incluirán tanto las prestaciones médicas propias de la especialidad como el coste de las vacunas. 2. Alta cirugía especializada. 3. Ambulancia: Serán a cargo de la Aseguradora todos los traslados terrestres dentro del término Municipal y fuera de este, para los casos de necesidad urgente, desde el lugar donde se halle el Asegurado hasta el Centro Hospitalario y desde el Centro Hospitalario al domicilio. Se incluye además, los traslados con incubadora, así como los traslados en helicóptero de salvamento al hospital. En todos los casos será necesaria la prescripción escrita de un médico. 4. Anestesiología-reanimación: Toda clase de anestesias prescritas por un médico, incluida la epidural para partos. 5. Angiología y cirugía cardiovascular: Intervenciones quirúrgicas en el corazón y vasos sanguíneos. 6. Aparato digestivo: Enfermedades médicas del Aparato Digestivo. 7. Cardiología-aparato circulatorio: Enfermedades del corazón y del aparato circulatorio. 8. Cirugía general y digestiva: Intervenciones quirúrgicas del aparato digestivo y las no comprendidas en otras cirugías. 9. Cirugía pediátrica: Intervenciones quirúrgicas hasta los catorce años. 10. Cirugía plástica y reparadora: Intervenciones quirúrgicas para restablecer lesiones (sobre todo mediante plastias e injertos). Está excluida la cirugía estética, no pudiendo alegarse las razones puramente psicológicas del Asegurado si no existiera defecto funcional de la parte del cuerpo afectada. 11. Cirugía torácica: Intervenciones quirúrgicas de la cavidad torácica. 12. Comadrona: A.T.S. o Diplomado en Enfermería y titulado en la especialidad de asistencia auxiliar al parto. 13. Dermatología: Enfermedades de la piel, excluyéndose los tratamientos con finalidad estética. 14. Endocrinología y nutrición: Enfermedades de las glándulas endocrinas y del metabolismo. 15. Geriatría: Medicina General de la vejez. 16. Ginecología: Enfermedades de los órganos femeninos. Podrán realizarse las siguientes prestaciones: a) Medicina preventiva: chequeo ginecológico anual. Revisión Ginecológica, colposcopia y citología para mujeres. Revisión ginecológica, colposcopia, citología, ecografía ginecológica y mamografía para mujeres mayores de 35 años. b) Planificación familiar: Implantación de DIU: Esta cobertura correrá a cargo de la Entidad, quedando excluido el coste del dispositivo intrauterino. Ligadura de trompas: Esta cobertura correrá a cargo de la Entidad. Se establece un período de carencia de 12 MESES. 17. Hematología: Estudio y trata- 11

10 miento de las enfermedades de la san gre. 18. Sistema terapéutico que estimula y ordena los mecanismos - zando medicamentos homeopáticos. consulta, incluida medicación homeopática. Hospitalizaciones: Se considerarán por este concepto, las hospitalizaciones - cas cuya índole lo requiera, previa - no, ocupando el enfermo una habita ción individual, dotada de aseo y cama de acompañante, curas y su material, así como los gasdel quirófano, productos anestésicos y los medicamentos empleados en él. Por parto normal, distócico o prematuro: ocupará una habitación individual, dotada de aseo y cama de acompañan te, manutención de la parturienta, curas y quirófano, productos anestésicos y los medicamentos empleados en él. Queda nidopara el recién nacido. dotada de aseo y cama para acom pañante. Quedan excluidas las hospitalizacio nes que tengan carácter sociofamiliar. En unidad de vigilancia intensiva: El ingreso en la U.V.I., vendrá acom pañado de la prescripción de un médi- Las instalaciones en el centro hospitacontrol de constantes a distancia, con aislamiento Quedan excluidas las hospitalizacioque tengan carácter sociofamiliar. Previa prescripción escrita de un médico, el Asegurado hospitalizarse en habitación individual dotada de aseo y cama para acom pañante. Quedan excluidas las hospitalizacio nes que tengan carácter sociofamiliar. Psiquiátrica: Este ingreso deberá - ción escrita de un médico y solo se Asegurado tendrá derecho a la utilización de habi tación individual, dotada de aseo y sin de acompañante, medicación Por diálisis y riñón artificial: Exclusivamente para el tratamiento ficiencias renales. Se establece un - el centro esté concertado por la Entidad. do - carencia de ocho meses. Médica: Previa prescripción escrita hospitalizarse en habitación individual Balneario: médica, y de forma inmediata, tras estancia mínima de tres días en Centro - 12

11 miento médico curativo o convalecencia, con un límite máximo de estancia de 20 días anuales. 20. Medicamentos: Se incluyen en este apartado el reembolso del costo de los medicamentos, vendajes, medios curativos y auxiliares que hayan sido recetados bajo prescripción médica y adquiridos en farmacia. Quedan incluidos los fármacos detallados en el registro de medicamentos, excluidas las especialidades publicitarias y los productos de baja utilidad terapéutica. Quedan excluidos de esta prestación los productos nutritivos, reconfortantes, aguas minerales, productos cosméticos, productos para la higiene y cuidado corporal, así como los aditivos de baño. Los medicamentos homeopáticos se incluyen con los límites establecidos en el punto 18 de este artículo. 21. Medios auxiliares de cura: Se incluirán los vendajes, cristales de gafas, monturas de gafas hasta un importe de 80 euros (a partir de la edad de 15 años, deberán haber transcurrido más de dos años desde el último pago por este concepto). También se incluyen bragueros, plantillas para la corrección del pie, ayudas para andar, aparatos auditivos, calcetines de compresión, lentillas de contacto, tablillas de corrección, miembros artificiales, bandejas para estar tumbado o sentado, aparatos ortopédicos de apoyo del tronco, de los brazos y de las piernas, zapatos ortopédicos a medida, de los cuales se abonará la parte de los gastos que supere los 60 euros (hasta la edad de 15 años, los 40 euros). Requerirán previa autorización del Asegurador las siguientes prestaciones: sillas de ruedas, aparatos de oxígeno, aparatos de inhalación, aparatos para el tratamiento de sueño, monitores de vigilancia para bebés, bombas de infusión, ayudas electrónicas para la lectura, bastón para ciegos, aparato guía y perro guía para ciegos (incluyendo entrenamiento de orientación y movilidad). A ser posible, estos medios auxiliares serán prestados por el Asegurador para su uso. Los gastos de reparación de medios auxiliares, excepto en suelas y tacones de zapatos ortopédicos a medida, serán reembolsables. No serán reembolsables los gastos de todos los demás medios auxiliares, aparatos médicos y artículos sanitarios de necesidad (por ejemplo, almohadas eléctricas, aparatos de masaje) ni aquellos para el uso y el cuidado de estos medios auxiliares. 22. Medicina general: Domiciliaria y en Consultorio. Podrán realizarse las siguientes prestaciones: Medicina preventiva: chequeo médico anual. Exploración física completa, analítica básica de sangre y orina, y un electrocardiograma, para todos los Asegurados mayores de 35 años. 23. Medicina interna: En consultorio y en clínica. 24. Medios complementarios de diagnóstico: 13

12 Análisis clínicos, anatomopatológiy biológicos. b) electroencefalogramas, exploraciones eléctricas y endoscópicas, pruebas - fías c) Radiología: Radiografías, tomo grafías, urografías, cistografías y toda clase de exploraciones radiográficas las exploraciones especiales para técseñaladas en la Orden Ministerial del 11 de junio de 1963, tales como encefalografías y los demás señalados en la citada Orden. Quedan incluidos d) Resonancia magnética nuclear: carencia de seis meses. Ver regulación de carencia. e) un período de carencia de seis meses. f) Neurofisiología: - tico g) Unidad del Sueño: diagnósticode procesos patológicos, especialista. h) - lidad i) Triple Screentig 25. Nefrología: aparatorenal. Neonatología: Tratamiento de los 27. Neumología-aparato respiratorio: 28. Neurocirugía: quirúrgicas del sistema nervioso. 29. Enfermedades del sistema nervioso. Odontología: Se incluyen todos que se produzcan por causas estéticas. Se establece como porcentaje de consignados en factura por estos conceptos, con un límite de Oftalmología: intervenciones quirúrgicas de los ojos. Queda cubierta la corrección quirúrgi ca de la miopía mediante láser excimer Entidad pagará por cada ojo será de euros. de 12 meses. 32. Diagnóstico de enfermedades tumorales. Otorrinolaringología: Enfer medades del oído, laringe y conducto nasal. Pediatría y puericultura: Hasta visita en consulta y a domicilio, controel desarrollo físico y mental normal del niño. Podología: Tratamientos en los 36. Practicantes A.T.S.: prescripción escrita de un médico, 14

13 las visitas pueden ser en consultorio y a domicilio. 37. Psiquiatría: Principalmente tratamientos neurobiológicos (ver apartado 10 de las exclusiones). Las consultas de Psicoterapia quedarán sometidas a los siguientes límites en su reembolso: hasta 30 consultas, se reembolsará el 100% de la factura; a partir de la 31. a, el 80%; y, de la consulta 61. a, el 70%. 38. Rehabilitación, fisioterapia y logopedia: Dirigida por un médico poseedor del título de la especialidad, auxiliado por Fisioterapeutas y realizado en centro idóneo de rehabilitación. Se excluye la rehabilitación de mantenimiento. 39. Reumatología: Estudio y tratamiento de enfermedades reumáticas. 40. Servicios de urgencia: A domicilio y en centros hospitalarios las 24 horas del día. 41. Tocología: Queda incluida la vigilancia del embarazo por médicos tocólogos con asistencia de éste al parto, auxiliado por comadrona. Para la asistencia a cualquier tipo de parto (vaginal o abdominal) se requiere un plazo de carencia de diez meses. Quedando cubierta la amniocentesis y la prueba del triple screening para detectar patologías fetales. 42. Transfusiones de sangre: Este servicio incluye, las transfusiones en todos los casos, tanto de sangre como de plasma a transfundir y siempre dentro del centro hospitalario. 43. Tratamientos médicos: Siempre por prescripción escrita de un médico. a) Aerosolterapia: Para enfermedades que precisen este tratamiento. b) Cobaltoterapia-radioterapia-isótopos radiactivos: Se utilizarán para las enfermedades que lo precisen como tratamiento o exploración en los centros adecuados, siendo el plazo de carencia de seis meses. c) Diálisis: Exclusivamente para el tratamiento de las insuficiencias renales. En cualquier caso, se establece un plazo de carencia de ocho meses. d) Electrorradioterapia. e) Laserterapia y magnetoterapia: Como técnicas de rehabilitación. f) Litotricia renal y vesicular: Podrán utilizarse después de un plazo de carencia de ocho meses. g) Oxigenoterapia y Ventiloterapia. h) Quimioterapia: Se facilitarán los tratamientos quimioterápicos tanto en régimen ambulatorio como en centro hospitalario, cuando el internamiento se hiciera necesario, proporcionando la medicación antitumoral que pueda precisar el enfermo, en tantos ciclos como sean necesarios, siempre que los mismos sean prescritos por el médico de la especialidad que esté encargado de la asistencia del enfermo y será éste quien dispondrá la forma y tratamientos quimioterápicos a realizar. 44. Traumatología: Estudio y tratamiento médico y quirúrgico de los traumatismos y alteraciones osteoarticulares. 15

14 45. Urología: Enfermedades del aparato urinario. Queda incluida la Vasectomía, siendo necesario haber superado un plazo de carencia de seis meses. 46. Vacunación: Inoculación de una vacuna para producir inmunidad. 47. Medicina preventiva: Según lo detallado en Ginecología y Medicina General. 48. Planificación familiar: Técnicas de Reproducción Asistida. Quedan cubiertas las técnicas de Reproducción Asistida. Se incluyen las técnicas de fertilización con arreglo a la ley de reproducción asistida. Asimismo serán por cuenta de la entidad, la criopreservación del semen durante el plazo que marca la legislación vigente, en aquellos casos de beneficiarios que vayan a someterse a tratamientos quirúrgicos y/o de quimioterapia o radioterapia. Se establece un período de carencia de 12 meses. 49. Prótesis quirúrgicas: Sustitutivos artificiales que suplen un órgano o complementan su función. 50. Transplantes: Quedan incluidos los transplantes de todo tipo de órganos así como los injertos óseos. La obtención y transplante de órganos se realizará conforme a lo establecido en la legislación sanitaria vigente, correspondiendo a la Entidad asuma los gastos de obtención de transplante del órgano o tejido. Se establece un período de carencia de 12 meses. B) Los servicios médicos de las especialidades antes citadas, se prestarán de la siguiente forma: a) Médicos de Cabecera con asistencia en consultorio y domicilio. b) Médicos Especialistas con asistencia en consultorio, domicilio y centro hospitalario. c) Médicos Pediatras con asistencia en consultorio y domicilio y centros hospitalarios. d) Médicos de Urgencia en domicilio y centro hospitalario. Artículo 5. Urgencias Médicas La Asistencia por Urgencias está incluida. Las urgencias se clasificarán según su aplicación asistencial, es decir: a) Médico Extra-Hospitalaria: Por atención médica tanto en domicilio como en centro hospitalario siempre que no exista registro de ingreso en el mismo. b) Médico Hospitalaria: Cuando requierahospitalización o intervención médico quirúrgica en un centro hospitalario. Dentro de esta prestación queda cubierto el servicio de transporte en ambulancias destinado al internamiento en centros hospitalarios. No existirán exclusiones cuando se trate de urgencia vital; si no tuviera este carácter se tendrán en cuenta las exclusiones y períodos de carencia descritos en estas condiciones generales. 16

15 4. Cláusula de garantía de continuación de cobertura Artículo 6. Si el Asegurado opta expresamente por continuar con las mismas coberturas, la Entidad mantendrá la cobertura de las prestaciones sanitarias con el contenido y extensión señalados en esta póliza, y atendiendo a los pactos específicos establecidos. En este caso, el contrato se entenderá prorrogado por anualidades naturales y la Entidad mantendrá la cobertura de las prestaciones sanitarias con el contenido y extensión señaladas en esta póliza con las salvedades establecidas en el pacto de adaptación constante de prima establecido en el apartado correspondiente, artículo Franquicia Artículo 7. El Tomador podrá establecer en la contratación de esta póliza un sistema franquiciado en las cuantías que se establezcan en las condiciones particulares de esta póliza. Se exceptúan de este sistema las prestaciones por hospitalización, que serán cubiertas en su totalidad por la Compañía en las condiciones establecidas en esta póliza. En la aplicación del régimen franquiciado se establece que: a) La franquicia se aplicará individualmente a todos y cada uno de los miembros de la póliza. b) La cuantía establecida como franquicia será la misma para todos y cada uno de los Asegurados de la póliza. c) Al vencimiento anual de la póliza, el Tomador podrá modificar el régimen de franquicia, previa comunicación a la compañía por escrito con un (1) mes de antelación. d) La cuantía franquiciada en pólizas con fecha de efecto distinto al 1 de enero, se establecerá proporcionalmente al número de meses por exceso que restasen al vencimiento anual de la póliza. e) La cuantía establecida como franquicia afecta a la cantidad reembolsada. f) Los gastos se asignarán al año natural en el que haya tenido lugar la prestación del tratamiento o la adquisición de los medicamentos, vendajes o medios auxiliares. g) No se aplicará franquicia en el supuesto de prestación a través del Cuadro Médico concertado por la Compañía (Medios Propios). 6. Exclusiones Generales Artículo 8. Quedan excluidos de la cobertura general de este Seguro las prestaciones: 1. Derivadas de los servicios no detallados en estas Condiciones Generales, salvo que se incluyan 17

16 expresamente en las Condiciones Particulares. 2. Derivadas por hechos de guerra. 3. La cirugía estética y tratamientos estéticos dermatológicos. 4. La medicina preventiva y planificación familiar, salvo la detallada en los puntos 47 y 48 del artículo 4, anticoncepción, interrupción voluntaria del embarazo (incluidos los supuestos legales establecidos). 5. Análisis u otras exploraciones que sean precisos para la expedición de certificaciones, emisión de informes y el libramiento de cualquier tipo de documento que no tenga una clara función asistencial. 6. Las enfermedades o lesiones derivadas de la práctica como profesional de cualquier deporte. 7. La asistencia a lesionados por embriaguez o intento de suicidio. Se prestará la asistencia de urgencias. 8. Los tratamientos de desintoxicación por alcoholismo y drogadicción, sus complicaciones, tratamientos y secuelas, quedando incluidas las urgencias. 9. La cobertura de toda clase de enfermedades, lesiones y defectos preexistentes, así como sus secuelas tanto físicas como mentales, así como las dolencias provenientes de accidentes y sus derivaciones o secuelas, y las anomalías congénitas que sean anteriores a la fecha de efecto de la Póliza, siempre que el Asegurador le haya sometido al cuestionario de la valoración del riesgo (declaración de salud) y en el mismo no hayan sido declarados culposa o dolosamente. La limitación no será de aplicación a enfermedades latentes o que no hayan tenido ningún síntoma o manifestación antes de la suscripción de la Póliza. Esta exclusión no afectará a los asegurados incorporados a la Póliza desde su nacimiento. 10. Los psicoanálisis, hipnosis, narcolepsia ambulatoria, test psicológicos y todos los derivados de similares prestaciones. 11. La contratación de la póliza para los mayores de 55 años de edad actuarial, salvo pacto en contrario. 12. La medicina natural y la Acupuntura salvo que sea prestada por médico, así como cualquier otro tratamiento de la medicina o especialidad no reconocida oficialmente. 13. Los gastos por uso de teléfono, pensión alimenticia del acompañante en clínica, así como de otros servicios no imprescindibles para la necesaria asistencia hospitalaria. 14. Las hospitalizaciones basadas en problemas de tipo social o familiar, así como las que sean sustituibles por una asistencia domiciliaria o ambulatoria. 7. Plazos de Carencia Artículo 9. Todas las prestaciones, que en virtud de la póliza asuma la Entidad, se podrán 18

17 utilizar desde el momento de entrar en vigor el contrato. Se exceptúan de este principio general los ingresos en centros hospitalarios para tratamientos médicos por enfermedad o accidente con o sin intervención quirúrgica, a los cuales no tendrá derecho el Asegurado hasta que haya transcurrido un período de carencia de seis meses, salvo el caso de urgencia vital. Para los supuestos de Técnicas de reproducción asistida, corrección quirúrgica de la miopía mediante láser excimer o similar y transplantes de órganos e injertos óseos, el período de carencia será de 12 meses. El período de carencia para cualquier tipo de parto o cesárea será de diez meses. Los siguientes medios de diagnóstico y tratamiento deberán de cumplir los siguientes plazos de carencia: Radioterapia-Cobaltoterapia e Isótopos Radiactivos... 6 meses Litotricia y Diálisis meses Scanner y Resonancia Magnética Nuclear meses Vasectomía meses Ligadura de Trompas meses Prótesis meses Prótesis Dentales y Ortopedia maxilar meses Psicoterapia meses 8. Normativa específica para la modalidad de medios propios Artículo El Asegurador entregará al Asegurado, tarjeta o carnet como elemento identificativo y lista de la Red de Asistencia Sanitaria, con los facultativos concertados por la Entidad, la especificación de los Centros Permanentes de Urgencias, y los Centros Hospitalarios, así como de las direcciones y sus horarios de consulta. 2. Al requerir los servicios que procedan, el Asegurado deberá identificarse como asegurado de DKV Previasa, S.A. y exhibir la tarjeta o carnet, así como el último recibo de prima satisfecho, cuyo período debe de estar vigente. 3. A los efectos de este Seguro, se entiende comunicado el siniestro al solicitar el Asegurado la prestación de Servicio. 4. Para la realización de pruebas complementarias de diagnóstico, tratamientos e ingresos médico quirúrgicos, será necesaria la autorización previa de la Entidad. 5. La Asistencia Médico-Quirúrgica se prestará por la lista de facultativos y centros hospitalarios concertados por la Entidad, que consta expresamente en los cuadros médicos distribuidos por la misma, vigentes en el momento de la asistencia. Cuando se trate de prestaciones de alta cirugía especializada y por complejidad de diagnóstico o tratamiento de enfermedades que lo aconsejen, en 19

18 caso de no existir en la ciudad del domicilio del Asegurado, él mismo podrá elegir en las ciudades donde dicha especialidad fuera prestada por la Aseguradora, previa autorización de la Entidad y siempre dentro de los cuadros médicos y centros hospitalarios concertados por la Entidad. 6. El Asegurador no se hará cargo del coste de ninguna prestación de asistencia médica hospitalaria si no la autorizó previamente, y siempre como consecuencia de indicación escrita de un médico de la red de asistencia médica de la entidad, no aceptándose ninguna reclamación con cargo al asegurador, si se incumple esta norma. Se exceptúan las prestaciones de carácter urgencia vital. Artículo 11. A. Urgencias médicas Para requerir cualquier servicio de urgencia se deberá de acudir a cualquiera de los Centros de Urgencias Permanentes que tenga establecidos la Entidad y cuyas direcciones figuran en cuadro de la Red de Asistencia Sanitaria entregado al Asegurado. La utilización de estos Centros debe limitarse a aquellas Urgencias asistenciales que no hayan podido ser atendidas por el Médico General o de Cabecera, siempre que no tengan carácter inaplazable y vital. En el caso de tener que acudir por motivos ineludibles y extraordinarios a un Centro de Urgencias no concertado por la entidad, el Asegurado o persona en su nombre deberá de comunicarlo dentro de las setenta y dos horas siguientes al ingreso y de forma fehaciente, telegrama, telefax o comparecencia personal, en una de sus propias oficinas, pudiendo el Asegurador decidir el traslado del enfermo a un centro concertado, siempre que para ello no haya contraindicación médica. B. Visitas médicas El derecho a la libre elección de médico deberá utilizarse de la siguiente forma: 1) El médico o pediatra de cabecera podrá elegirse libremente y sin la autorización previa en las oficinas de la Entidad. En el caso de visitas domiciliarias, sólo se efectuarán cuando por motivos que dependan de la enfermedad, el Asegurado no esté en condiciones de desplazarse al consultorio. 2) Las visitas de los especialistas, tanto en consultorio como en centro hospitalario, se efectuarán en aquellos casos en que se requiera un tratamiento especial, que no pueda ser llevado a cabo por el médico de cabecera. Debe de acudirse a las oficinas para la autorización de medios de diagnóstico y tratamientos y exploraciones especiales. C. Ingresos en centro hospitalario El ingreso o prestación de un servicio en centro hospitalario, deberá ser 20

19 solicitado por un médico de la Entidad y autorizado en sus oficinas antes del ingreso. Una vez confirmada la solicitud, la Entidad dará su aprobación de las prestaciones señaladas en la póliza e informará al Asegurado de las no cubiertas. En casos de urgencia será suficiente, a estos efectos, la orden del médico, pero el Asegurado deberá obtener la confirmación en las oficinas de la Entidad dentro del plazo de las setenta y dos horas de ocurrido ésta. La permanencia en un Centro Hospitalario de un enfermo estará condicionada al criterioexclusivo del médico que lo asista, quien podrá indicar y continuar el tratamiento en el domicilio del Asegurado, si su internamiento en aquella ya no es indispensable. D. Servicio de Enfermería (Inyectables/Curas) El practicante podrá elegirse libremente, siempre que el Asegurado presente la petición del facultativo de la Entidad que le asista. El servicio de practicantes a domicilio podrá solicitarse antes de las nueve horas, para las visitas de la mañana, y antes de las dieciséis para las de la tarde. Los avisos recibidos después de esta hora serán efectuados al día siguiente, salvo en casos de urgencia, que se solicitarán al Centro de Urgencia Permanente que tiene establecido la Entidad Aseguradora en las distintas localidades. En todos los casos, el Asegurado al firmar el correspondiente «acto de asistencia», escribirá «domicilio», «urgente» o «nocturno» según corresponda en el espacio de acto profesional realizado, poniendo al pie una segunda firma. 9. Normativa específica para la modalidad de medios ajenos Artículo 12. a) En el momento de solicitar el reembolsode los gastos médicos garantizados por la presente póliza, el Tomador del Seguro o el Asegurado, deberán entregar al Asegurador las facturas y los informes médicos que especifiquen la prognosis y naturaleza de la enfermedad. Para facilitarle los trámites se le entregará un cuestionario para consultas y otro para intervenciones quirúrgicas que deberá entregar en un plazo máximo de siete días. En caso de incumplimiento, el Asegurador podrá reclamar los daños y perjuicios causados por la falta de declaración. Este efecto no se producirá si se prueba que el Asegurador ha tenido conocimiento del siniestro por otro medio. b) El Asegurado y sus familiares deberán permitir la visita del médico del Asegurador, así como facilitarle los informes y comprobaciones que éste considere necesarias. c) En caso de hospitalización, el Tomador o Asegurado comunicará tal circunstancia 21

20 al Asegurador con indicación del período de duración del internamiento. d) El incumplimiento de estos deberes dará lugar a que el Asegurador pueda reclamar los daños y perjuicios que se le irroguen a no ser que hubiese ocurrido por dolo o culpa grave por parte del Tomador del Seguro o Asegurado, que en tal caso, perderán el derecho a la indemnización. Artículo 13. El pago de las indemnizaciones se efectuará según la siguiente normativa: a) La Entidad procederá al reembolso de gastos efectuados por el Asegurado de acuerdo con el porcentaje y los límites señalados en la póliza, una vez hayan sido presentados los informes y facturas originales acreditativos de la prestación recibida, debidamente formalizados conforme a la legalidad vigente. b) El Asegurador podrá reembolsar al Asegurado las cantidades a las que tenga derecho de acuerdo a esta póliza, mediante su abono en la cuenta corriente designada a estos efectos. El pago realizado por este medio será plenamente válido, eficaz y liberatorio para el Asegurador. c) La facturación de gastos realizada y pagada en divisas por el Asegurado, se abonará en España y en pesetas o euros al cambio del día del pago, y si éste no constara, el de la fecha de emisión de la factura o, en su defecto, el de la prestación del servicio. d) Los gastos de traducción de los informes, facturas o recibos de honorarios médicos correrán a cargo de la Entidad, exclusivamente si están redactados en idioma alemán, inglés, holandés o francés, siendo a cargo del Asegurado si figuran en otro idioma. Artículo 14. El Asegurador, una vez pagado el reembolso de gastos, podrá ejercitar los derechos y acciones que, por razón del siniestro debido a accidentes o enfermedad, correspondiera al Asegurado frente a las personas responsables del mismo, hasta el límite de la indemnización pagada, obligándose a suscribir a favor del Asegurador los documentos necesarios para facilitar la subrogación. Este derecho de subrogación no podrá ejercitarse contra el cónyuge del Asegurado, ni otros familiares hasta el tercer grado civil de consanguinidad, padre adoptante o hijo adoptivo, que convivan con éste. 10. Perfección, Efecto del Contrato y duración del Seguro Artículo 15. El contrato se perfecciona por el consentimiento, manifestado por la suscripción de la póliza o del documento provisional de cobertura por las partes contratantes. La cobertura contratada y sus modificaciones o adiciones no tomarán efecto, mientras no haya sido satisfecho el primer recibo de prima, salvo pacto en contrario establecido en las Condiciones Particulares. 22

21 Artículo 16. El Seguro se contrata por el período previsto en las Condiciones Particulares. Salvo pacto en contrario, la duración de la póliza se ajustará al año natural. Artículo 17. La póliza será anualmente renovable, no obstante el Tomador podrá solicitar su oposición a la prórroga del contrato por notificación escrita, cursada con dos meses de antelación por lo menos, al vencimiento de cualquier anualidad, entendiéndose por ésta el 31 de Diciembre de cada ejercicio en curso. 11. Pago de Primas Artículo 18. La prima es anual, pudiéndose acordar su fraccionamiento para el pago en las Condiciones Particulares. Los recibos de primas deberán hacerse efectivos por el Tomador en los correspondientes vencimientos por anualidades completas anticipadas, pero podrá convenirse su pago fraccionado mediante un recargo sobre la prima anual, según que el fraccionamiento de la prima sea semestral, trimestral o mensual respectivamente, haciéndolo constar en las Condiciones Particulares. El fraccionamiento no libera al Tomador de la obligación de abonar la totalidad de la prima anual salvo en el caso de fallecimiento del Asegurado, en el que el Asegurador renuncia al cobro de las fracciones de prima hasta el final del contrato. Artículo 19. La primera prima será exigible, una vez firmado el contrato; si no hubiera sido pagada por culpa del Tomador, la Entidad Aseguradora tiene derecho a resolver el contrato o a exigir el pago por vía ejecutiva, y si no hubiera sido pagada antes de que se produzca el siniestro, quedará liberada de su obligación, salvo pacto en contrario. Artículo 20. En caso de falta de pago de la segunda y sucesivas primas, la cobertura de la Entidad Aseguradora queda suspendida un mes después del día de su vencimiento, y si el Asegurador no reclama el pago dentro de los seis meses siguientes en dicho vencimiento, se entenderá que el contrato queda extinguido. Si el contrato no hubiera sido resuelto o extinguido conforme a las condiciones anteriores, la cobertura vuelve a tener efecto a las veinticuatro horas del día en que el Tomador pague la prima, haciendo suya la Aseguradora la prima correspondiente al período en que por falta de pago, la cobertura hubiera estado en suspenso. En cualquier caso, la Entidad Aseguradora cuando el contrato esté en suspenso, sólo podrá exigir el pago de la prima del período en curso. Artículo 21. El Asegurador podrá modificar anual- 23

22 mente las primas fundamentándose en los cálculos técnico-actuariales realizados y basados en las modificaciones de los costes asistenciales de los servicios y en las innovaciones tecnológicas que sea necesario incorporar. Además del supuesto descrito en el párrafo anterior, las primas a satisfacer por el Tomador también variarán en función de la edad y el sexo de los Asegurados, de acuerdo con los grupos de la siguiente tabla. De 0 a 4 años De 35 a 39 años De 5 a 9 años De 40 a 44 años De 10 a 14 años De 45 a 49 años De 15 a 19 años De 50 a 54 años De 20 a 24 años De 55 a 59 años De 25 a 29 años De 60 a 64 años De 30 a 34 años $ 65 años. Cada 5 años Cuando el Asegurado cumpla, durante el transcurso del Seguro, una edad actuarial comprendida en otro grupo, se aplicará inmediata y automáticamente la prima correspondiente al nuevo grupo de edad en el siguiente vencimiento anual. En este caso, el Tomador del Seguro o el Asegurado, recibida la comunicación sobre la elevación de las primas para la siguiente anualidad, podrá optar entre la continuación del Seguro o su rescisión al término de la anualidad en curso, mediante el correspondiente escrito dirigido a la Entidad. Pacto de adaptación constante de la prima. Principio de suficiencia de la prima. Se acepta expresamente que, a partir del cumplimiento de la edad actuarial de 65 años por el Asegurado, y a causa de la mayor siniestralidad de la póliza, basada en criterios técnicos y actuariales, la Entidad no estará sujeta a límite alguno en los aumentos anuales de la prima, pudiendo incrementar la misma en función de los resultados de la anualidad precedente. En todo caso, el importe que se fije para la prima anual atenderá al principio de suficiencia de la misma, que cubrirá en todo caso la siniestralidad del Asegurado, los gastos de gestión interna y externa que ocasiona para la Entidad y los recargos e impuestos que sean de legal aplicación a la misma. En base al principio de reciprocidad, el Asegurado tendrá derecho a darse de baja de la póliza, notificándolo a la entidad en el plazo de un mes desde que se le comunique el aumento de la prima para la anualidad subsiguiente. Artículo 22. La Entidad Aseguradora sólo queda obligada por los recibos librados por la misma. Artículo 23. El pago de las primas se realizará mediante domiciliación bancaria, salvo que en Condición Particular se acuerde lo contrario. 24

23 En la domiciliación bancaria de los recibos de primas, se aplicará la siguiente normativa: a) El Tomador entregará al Asegurador carta dirigida al establecimiento bancario o Caja de Ahorros, dando la orden oportuna para tal efecto. b) El recibo se entenderá satisfecho a su vencimiento, salvo que, intentando el cobro dentro de un mes, no existiesen fondos suficientes en la cuenta bancaria del Tomador para poder pagarlo. En este caso, el Asegurador notificará al Asegurado que tiene el recibo a su disposición en el domicilio de la Entidad Aseguradora, estando el Asegurado obligado a satisfacer el recibo en dicho domicilio. c) Si el Asegurador dejase transcurrir el plazo de un mes sin presentar el recibo al cobro y al hacerlo no existiesen fondos suficientes en la cuenta, aquel deberá notificar este hecho al Tomador por carta certificada o un medio indubitado, concediéndose un nuevo plazo de un mes para que pueda satisfacer su importe en el domicilio de cobro pactado en las Condiciones Particulares. Este plazo se computará desde la recepción de dicha carta o notificación en el último domicilio comunicado al Asegurador. 12. Otras Obligaciones, Deberes y Facultades del Tomador o Asegurado Artículo 24. El Tomador del Seguro y, en su caso, el Asegurado, tienen las siguientes obligaciones: a) Declarar al Asegurador, de acuerdo con el cuestionario a que éste le someta, todas las circunstancias por él conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo. Quedará exonerado de tal deber si el Asegurador no le somete a cuestionario o cuando, aun sometiéndoselo, se trate de circunstancias que puedan influir en la valoración del riesgo y que no estén comprendidas en él. b) Comunicar al Asegurador, durante la vigencia del contrato y tan pronto como sea posible, todas las circunstancias que de acuerdo con el cuestionario El Tomador del Seguro, El Asegurado, Por DKV Previasa, S.A. 25

24 presentado por el Asegurador en su día, agraven el riesgo y sean de tal naturaleza que si hubieran sido conocidas por éste en el momento de la perfección del contrato, no lo habría celebrado o lo habría concluido en condiciones más gravosas. c) Comunicar al Asegurador, tan pronto como sea posible, el cambio de domicilio mediante carta certificada. d) En caso de que la póliza suscrita por la Entidad tuviese más de un Asegurado, el Tomador del Seguro deberá de comunicar al Asegurador, antes del día diez de cada mes, las altas y bajas durante la vigencia de la póliza. Estas tomarán efecto el primero del mes siguiente a la fecha de su notificación. Cuando las altas se refieran a los hijos recién nacidos o del Tomador, podrán incorporarse a la póliza en vigor con todos los Derechos y Obligaciones, y sin exclusión de posibles enfermedades o deformidades congénitas, siempre que alguno de los cónyuges presente la solicitud del Seguro antes de los treinta días después de su nacimiento, no aplicándose en este caso ningún período de carencia superior al que faltase por consumir al padre y, en su defecto a la madre, tomando efecto la póliza el primer día del mes de su nacimiento. e) Aminorar las consecuencias del siniestro, empleando los medios a su alcance para el pronto restablecimiento. El incumplimiento de este deber, liberará a éste de toda prestación derivada del siniestro. f) Facilitar al Asegurador cuanta información, documentos y actos de disposición que sean necesarios, a fin de obtener la subrogación del mismo en los derechos que puedan corresponder al Asegurado contra tercero civilmente responsable del siniestro en su caso, en el ejercicio de la acción de recobro de los gastos de asistencia sanitaria. Artículo 25. El Tomador del Seguro podrá reclamar al Asegurador, en el plazo de un mes desde la entrega de la póliza, que se subsanen las divergencias existentes entre ésta y la solicitud de Seguro o de las cláusulas acordadas. Artículo 26. «Cláusula de subrogación expresa». En los supuestos de asistencias médico hospitalarias derivadas de accidentes laborales, de tráfico, escolar, o como aficionado a cualquier deporte, objeto de cobertura por pacto expreso, el Tomador y Beneficiarios aceptan plenamente la subrogación de sus derechos y acciones a favor de la Entidad, a fin de que por parte de la misma se pueda proceder al reembolso de los gastos sanitarios abonados, de las personas o entidades legalmente responsables de los accidentes así como también de los Organismos Públicos o Entidades que legal o reglamentariamente estuvieren obligadas en virtud de aseguramiento 26