HOJA DE RUTA: PROYECTOS PROVINCIALES ESCALABLES (PPE)

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2 SUBSECRETARÍA DE COBERTURAS PÚBLICAS SANITARIAS 2018 RESUMEN EJECUTIVO HOJA DE RUTA: PROYECTOS PROVINCIALES ESCALABLES (PPE) OBJETIVO: establecer una hoja de ruta para la implementación de la Cobertura Universal de Salud (CUS) a través de Proyectos Provinciales Escalables (PPE). EJES DE TRABAJO: El Ministerio de Salud de la Nación propone trabajar junto con los Ministerios de Salud Provinciales en un Plan de Implementación basado en los siguientes ejes: 1. Población a cargo de equipos de salud familiar y comunitaria. Implica la nominalización de la población, georreferenciamiento y su asignación a equipos de salud capacitados y comprometidos por su cuidado. 2. Sistemas de Información Interoperables y aplicaciones informáticas. Contar con una historia clínica electrónica es la plataforma para asegurar la continuidad de los cuidados de las personas. Contar con registros nominalizados, longitudinales y únicos que construyan una historia clínica única nacional, que incluya la historia de tratamientos, prestaciones, prescripciones, alergias, antecedentes clínicos de cada individuo, es una herramienta fundamental para mejorar la calidad de la atención médica. El desarrollo de aplicaciones informáticas (alertas, recordatorios, etc.), consultas a distancia (Telesalud), son acciones que se incluyen en este componente. 3. Ampliación de la cobertura prestacional, mejora de la calidad de atención y priorización de líneas de cuidado. Implica analizar qué servicios se están brindando y dónde, con qué oportunidad y calidad, y si se adecuan a las necesidades de la población. Esto requiere la identificación de la población con riesgo asociado a cada línea de cuidado, la explicitación de los servicios, la organización de redes por niveles de complejidad creciente, la utilización de guías de práctica clínica y el monitoreo de indicadores de utilización, procesos de atención y resultado sanitario, estableciendo metas y la asignación de recursos específicos. Dónde se implementan los PPE? La provincia seleccionará un número reducido de establecimientos de primer nivel de atención y su hospital de referencia, para la implementación de acciones que contribuyan a mejorar procesos de atención cumpliendo con estándares de calidad definidos, en el marco de los 3 ejes mencionados. La metodología propuesta para la implementación de los PPE es en etapas de complejidad creciente. Una vez cumplida la meta en los establecimientos seleccionados la provincia podrá escalar la experiencia a otros establecimientos. Plazos. Los plazos de implementación de los PPE serán establecidos en conjunto entre las Nación y las jurisdicciones. Monitoreo. El monitoreo de cumplimiento de los PPE se realizará sobre indicadores predeterminados, consensuando las metas entre la Nación y la provincia. 3

3 4 HOJA DE RUTA PARA PROYECTOS PROVINCIALES ESCALABLES (PPE)CUS

4 SUBSECRETARÍA DE COBERTURAS PÚBLICAS SANITARIAS 2018 ÍNDICE LA ESTRATEGIA DE LA COBERTURA UNIVERSAL DE SALUD 1.1. Población a cargo de equipos de salud familiar y comunitaria 1.2. Sistemas de Información Interoperables y aplicaciones informáticas 1.3. Ampliación de la cobertura prestacional, mejora de la calidad de atención y priorización de líneas de cuidado 2. PROYECTOS PROVINCIALES ESCALABLES DE CUS 2.1. Aspectos a tener en cuenta para la selección de los establecimientos 2.2. Equipos de trabajo: Nación y Provincia 2.3. Resultados esperados 2.4. Métricas 2.5. Menú de Acciones Población a cargo de equipos de salud familiar y comunitaria Equipos de salud familiar y comunitaria Definición de áreas de responsabilidad y asignación de población a cargo Sistemas de Información Interoperables y aplicaciones informáticas Gobernanza y recursos humanos Registros nacionales de referencia Infraestructura y equipamiento Acceso a los servicios de salud Historia clínica electrónica Estándares Registros y facturación Estudios complementarios y medicamentos Gestión de información TICs en el punto de atención Marco Legal Ampliación de la cobertura prestacional, mejora de la calidad de atención y priorización de líneas de cuidado Priorización de líneas de cuidado Calidad de Atención Redes explícitas de atención 3. PLAN DE TRABAJO 3.1. Conformación del equipo de trabajo 3.2 Fases de la planificación 3.3. Fases de la implementación 5

5 6 HOJA DE RUTA PARA PROYECTOS PROVINCIALES ESCALABLES (PPE)CUS

6 SUBSECRETARÍA DE COBERTURAS PÚBLICAS SANITARIAS LA ESTRATEGIA DE LA COBERTURA UNIVERSAL DE SALUD El Gobierno Nacional, a través del Ministerio de Salud de la Nación, estableció como una de sus políticas sustanciales a partir de , avanzar en el camino hacia la Cobertura Universal de Salud (CUS). De acuerdo con su marco normativo 2, instruye a todos los Programas nacionales dependientes del Ministerio a colaborar y coordinar su accionar con la implementación y el desarrollo de esta estrategia. La Cobertura Universal de Salud (CUS) consiste en asegurar que todas las personas reciban los servicios de salud que necesitan, con adecuado acceso y calidad y sin tener que sufrir penurias financieras para pagarlos (OMS 2010, ONU 2015). Bajo la concepción de que la salud es un derecho humano fundamental, y la equidad es un aspecto primordial para hacerlo efectivo, la CUS implica que todas las personas y las comunidades tengan acceso, sin discriminación alguna, a servicios integrales de salud, adecuados, oportunos y de calidad, así como a medicamentos seguros, eficaces y asequibles, sin que los usuarios se expongan a dificultades financieras, en particular los grupos en situación de vulnerabilidad. En Argentina el acceso, entendido como la capacidad de utilizar los servicios de salud sin que existan barreras administrativas, organizacionales, geográficas, financieras, culturales o de género, es universal. El concepto de cobertura trasciende el de acceso. Cobertura no solo es acceder a los servicios sino que además implica continuidad de la atención, integralidad, coordinación de cuidados, con efectividad, equidad y calidad. De eso se trata la cobertura efectiva a la que hace referencia el concepto de CUS, diferenciándose del acceso episódico a los servicios de salud. También, dependiendo del tipo de cobertura y la ubicación geográfica de las personas, el acceso y la atención en los servicios de salud es heterogéneo en cuanto a oportunidad y calidad. Las diferencias en cuanto al gasto per cápita en salud entre las jurisdicciones repercute en los resultados sanitarios. Diferencias de hasta 2 veces en mortalidad infantil, de hasta 9 veces en mortalidad materna, de hasta 3 veces en mortalidad por cáncer de colon y de hasta 8 veces en cáncer de cuello cervicouterino, son algunos ejemplos de inequidades entre las jurisdicciones. Por lo tanto, el camino hacia la CUS implica cerrar las brechas de inequidad en el acceso a los servicios de salud entre las jurisdicciones y entre los tipos de cobertura (pública, privada y de la seguridad social), para que todas las personas tengan un cuidado integral en salud homogéneo que garantice estándares de calidad, independientemente de dónde vivan o su condición socioeconómica. 1. La implementación de la CUS es una de las 100 iniciativas prioritarias del gobierno nacional para alcanzar los Objetivos de Desarrollo Sustentable (ODS). 2. Resolución Ministerial N 475/16. Se instruye a todos los programas nacionales del MSAL a coordinar su accionar con la implementación de la CUS. infoleg.gob.ar/infoleginternet/anexos/ /261130/norma.htm Decreto N 908/16 PEN. Se establece un destino excepcional del Fondo Solidario de Distribución y crea un fideicomiso; y define la Estrategia CUS. infoleg.gob.ar/infoleginternet/anexos/ /264047/norma.htm Resolución Ministerial N 840/17. Constituye el Fideicomiso creado por Decreto 908/ /norma.htm Resolución Ministerial N 1552/17. Aprueba el Reglamento Operativo de la Unidad Ejecutora del Fideicomiso antes mencionado. infoleginternet/anexos/ /279964/norma.htm 7

7 HOJA DE RUTA PARA PROYECTOS PROVINCIALES ESCALABLES (PPE)CUS Considerando que alcanzar la CUS es un proceso y el rol del Ministerio de Salud de la Nación en cuanto su responsabilidad en la rectoría del sistema de salud para disminuir las brechas de inequidad, el presente documento constituye una hoja de ruta para avanzar hacia la CUS. A continuación se presentan los 3 ejes de trabajo propuestos: 1.1. POBLACIÓN A CARGO DE EQUIPOS DE SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA El concepto de población a cargo se refiere a la asignación de población a un establecimiento de salud y a sus trabajadores, que tienen la responsabilidad sanitaria asociada a la promoción de la salud, prevención de las enfermedades y resolución de situaciones de salud de alta prevalencia. La asignación de población a cargo consta de dos dimensiones: 1) implica la asignación de la población a cada establecimiento de salud mediante la definición de áreas de responsabilidad 3 ; 2) luego, al interior de cada efector, se asigna el cuidado de cada persona entre los integrantes del equipo de salud, mediante el proceso de panelización. Según las experiencias internacionales y locales, las ventajas de que cada persona cuente con un establecimiento de salud de referencia, son numerosas. Entre otras cosas, favorece el conocimiento integral del equipo de salud sobre su población y de los determinantes sociales de su salud, potencia el vínculo entre el usuario y el equipo de salud y promueve la continuidad de la atención, entre otras. Esto implica desarrollar procesos, herramientas y formas de organización que permitan identificar unívocamente a cada persona, conocer sus características y su riesgo para adaptar los servicios a sus necesidades. Asimismo también requiere contar con equipos de salud con competencias acordes para brindar respuestas adecuadas. La nominalización, en tanto proceso tendiente a otorgarle identidad a cada persona, se considera el primer paso para la asignación de población a cargo. A su vez, implica que las personas conozcan sus servicios de salud de referencia y que los equipos de salud conozcan a su población a cargo. La nominalización constituye una condición necesaria para que los equipos de salud familiar y comunitaria puedan proveer servicios integrales, identificando claramente a su población y delimitando las áreas geográficas que se encuentran bajo su responsabilidad. Este proceso debe incluir además, la identificación de variables que permiten realizar el diagnóstico sociosanitario y de esta manera poder planificar los cuidados preventivos haciendo foco en aquellos grupos familiares más vulnerables. La georreferenciación, mediante el uso de un sistema de información, consiste en asignarle una ubicación en mapas a las personas nominalizadas a través de un sistema de coordenadas. Esta herramienta contribuye al seguimiento de la salud de las personas, a identificar patrones de distribución espacial de factores de riesgo, construir mapas con indicadores que permitan un seguimiento a nivel local. También permitirá la evaluación de impacto en las intervenciones en salud, la vigilancia y monitoreo en salud pública. 3. Ámbito geográfico de cobertura asignado a un establecimiento de salud 8

8 SUBSECRETARÍA DE COBERTURAS PÚBLICAS SANITARIAS 2018 El abordaje comunitario se ve facilitado cuando es posible identificar nominalmente la población. En los sistemas de salud en los cuales el médico de familia tiene a su cargo una población definida las estrategias de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, así como el reconocimiento y manejo sistematizado de los problemas de su población, son mucho más eficientes. Existen algunos parámetros de referencia para la conformación de equipos de salud familiar y comunitaria, los cuales son implementables de acuerdo con las posibilidades de cada jurisdicción: 1) Equipo núcleo: 1 (uno) médico/a con la especialidad de medicina familiar/general, 1 (uno) enfermero/a, y agentes comunitarios de salud (ACS); responsables por, como máximo habitantes (de 800 a 1000 familias), siendo el promedio recomendado de habitantes. Cada ACS puede ser responsable de una micro área con aproximadamente 750 a 800 personas. 2) Equipo ampliado: cada 2 equipos núcleo: Trabajador/a Social, Psicólogo/a, Obstétrico/a, Odontólogo/a, Nutricionista, y eventualmente otras especialidades médicas (por ejemplo pediatría, clínica, ginecología, psiquiatría) y otras disciplinas (por ejemplo epidemiología, antropología, sociología, acompañante terapéutico, kinesiología) que las jurisdicciones consideren pertinentes según problemas prevalentes. 3) Equipos de Atención Psicosocial (EAPS) que actúan como apoyo matricial del Equipo de Salud Familiar y Comunitaria en lo que respecta a la promoción de la salud mental, y la prevención, abordaje y tratamiento de los problemas psicosociales. La identificación de las personas en su contexto familiar y comunitario representa el salto cualitativo que esta estrategia propone para el fortalecimiento de la atención primaria en la política pública de la CUS posicionando a la salud como un derecho humano fundamental SISTEMAS DE INFORMACIÓN IN- TEROPERABLES Y APLICACIONES INFOR- MÁTICAS Se considera fundamental incrementar las capacidades institucionales de los sistemas públicos jurisdiccionales de salud mediante el desarrollo o fortalecimiento de sus sistemas de información. Esto implica trabajar en pos de definir indicadores reportables para el monitoreo del proceso de atención y estándares de interoperabilidad para los diferentes sistemas existentes, contando con reportes periódicos. Contar con una historia clínica electrónica es la plataforma para asegurar la continuidad de los cuidados de las personas. Actualmente en Argentina las historias clínicas están fragmentadas por instituciones, jurisdicciones o niveles de atención, incluso en provincias que han implementado historia clínica electrónica en el sistema público, estas no suelen integrarse con el nivel privado o de obras sociales. Contar con registros nominalizados, longitudinales y únicos que construyan una historia clínica única nacional, que incluya la historia de tratamientos, prestaciones, prescripciones, alergias, antecedentes clínicos de cada individuo, es una herramienta fundamental para mejorar la calidad de la atención médica. La toma de decisiones de los profesionales en el punto de atención se basa en la información clínica disponible y la fragmentación de la misma dificulta esta tarea. Contar con un sistema de información integrado posibilita el acceso a información actualizada y completa, así como también a disponer de sistemas de soporte a la toma de decisiones que previenen errores y omisiones, 9

9 HOJA DE RUTA PARA PROYECTOS PROVINCIALES ESCALABLES (PPE)CUS presentado como alertas por alergias, interacciones medicamentosas, prácticas preventivas pendientes, etc. Desde la perspectiva de las políticas sanitarias, resulta clave facilitar una detección precisa de necesidades de la población, con registros nominalizados y georreferenciados, facilitando la planificación de los servicios de salud. Asimismo, es importante contar con información para evaluar el impacto de políticas implementadas. Finalmente, los procesos de carga se simplifican, se elimina la doble carga existente (primero en la atención y luego el dato se duplica manualmente para facturación y estadísticas), redundando en una mejora de la calidad del dato, dado que la información cargada por el profesional en forma primaria tiene mejoras cualitativas, llega más temprano, y permite reutilizar el esfuerzo administrativo para otras tareas. Desde el Ministerio de Salud de la Nación la propuesta consiste en lograr que el sistema de salud cuente con tecnologías que permitan registrar información en forma primaria durante el contacto con el paciente, en sistemas interoperables que permitan compartir la información entre niveles de atención y jurisdicciones, construyendo para cada paciente una historia clínica nacional, longitudinal y completa, de utilidad clínica, estadística y de gestión AMPLIACIÓN DE LA COBERTURA PRESTACIONAL, MEJORA DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN Y PRIORIZACIÓN DE LÍNEAS DE CUIDADO El concepto de cobertura explícita está directamente relacionado con el de calidad de atención. El mismo implica analizar qué servicios se están brindando, con qué oportunidad y calidad, y si se adecuan a las necesidades de la población. También implica ordenar los servicios de salud en redes organizadas por niveles de complejidad creciente. Esto requiere explicitar los servicios que se brindan en cada una de las instituciones, desarrollar herramientas que faciliten el acceso (por ejemplo, turnos programados y protegidos) y establecer circuitos o recorridos por los cuales las personas deben transitar el sistema de salud, y difundirlos a la población. Una de las estrategias para alcanzar la cobertura explícita consiste en definir líneas de cuidado prioritarias, sobre una condición de salud o enfermedad. Esto significa desplegar un conjunto de cuidados responsables, continuos e integrales, que incluye la promoción de la salud, la prevención de riesgos globales y específicos, y la asistencia en todos los niveles de complejidad. En este sentido, resulta clave la identificación de la población con riesgo asociado a cada línea de cuidado, la explicitación de los servicios, la utilización de guías de práctica clínica y el monitoreo de indicadores de utilización, procesos de atención y resultado sanitario, estableciendo metas y la asignación de recursos específicos. La construcción de líneas de cuidado implica además estandarizar todo el proceso de atención, a fin de reducir la variabilidad de la práctica médica, desde la promoción hasta el diagnóstico y el tratamiento. Algunos ejemplos de líneas de cuidado a priorizar son: atención del embarazo, cáncer de mama, cáncer cervicouterino, cáncer de colon, seguimiento de personas adultas con diabetes, hipertensión, etc. En ese sentido, las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) constituyen una prioridad debido al incremento de su prevalencia en las últimas décadas. Este incremento no ha sido acompañado en la misma medida por reformas en el modelo de atención que permitan brindar una atención adecuada. 10

10 SUBSECRETARÍA DE COBERTURAS PÚBLICAS SANITARIAS 2018 La atención de personas con enfermedades crónicas requiere pasar de este modelo reactivo, centrado en la enfermedad, a un modelo proactivo y planificado, centrado en la persona y su contexto. Un modelo que garantice una buena calidad de atención, facilite el seguimiento longitudinal, favorezca la participación activa del paciente y promueva la adherencia al tratamiento. 2 PROYECTOS PROVINCIALES ESCALABLES DE CUS En base a los tres ejes planteados se propone la implementación de Proyectos Provinciales Escalables (PPE) con el objetivo de que la Nación y las jurisdicciones se asocien en la implementación de la estrategia de la Cobertura Universal de Salud, fortaleciendo en primera instancia el subsector público. Los PPE implican que los Ministerios de Salud Provinciales desarrollen, con el apoyo de la Nación, un Plan de Implementación para los tres ejes mencionados en los establecimientos de salud seleccionados por la provincia (un número reducido de centros de atención primaria y su hospital de referencia). El siguiente paso es la definición, por parte de la provincia, de las líneas de cuidado priorizadas en las que se van a implementar acciones con el fin de mejorar y estandarizar procesos de atención cumpliendo con estándares de calidad definidos. La metodología propuesta para la implementación de los PPE es en etapas de complejidad creciente. Es decir, que se identificarán de manera conjunta, entre las provincias y la Nación, los resultados que se esperan alcanzar en cada uno de los momentos ASPECTOS A TENER EN CUENTA PARA LA SELECCIÓN DE LOS ESTABLECIMIENTOS Para la selección de los establecimientos se recomienda considerar los siguientes aspectos: Contar con conectividad; Conformación del equipo de salud: se recomienda contar con equipos integrados al menos por administrativos, agentes sanitarios, enfermeros/as, médicos de familia, generalistas o clínicos; Prestaciones y servicios ofrecidos: se recomienda contar con efectores que cuenten con una administración, servicio de farmacia o dispensa de medicamentos, servicio de enfermería, como mínimo; Actitud proactiva al cambio y permeabilidad a adoptar nuevos procesos y maneras de trabajar; Implementación en el establecimiento de los programas nacionales: SUMAR-REDES-PROTEGER; Pertenencia de los efectores a una misma red de atención; Mayor proporción de población con Cobertura Pública exclusiva; Condiciones de salud y de vulnerabilidad de la población a cargo. 11

11 HOJA DE RUTA PARA PROYECTOS PROVINCIALES ESCALABLES (PPE)CUS 2.2. EQUIPOS DE TRABAJO: NACIÓN Y PROVINCIA EN LOS CAPS: Organización de equipos básicos en cada efector; Equipos de salud capacitados en gestión clínica; El Ministerio de Salud de la Nación brindará el acompañamiento y el soporte necesario para la elaboración e implementación del Plan de trabajo. El equipo nacional de PPE de CUS estará constituido por integrantes de las siguientes dependencias: Dirección Nacional de Sistemas de Información en Salud; Dirección Nacional de Salud Familiar y Comunitaria; y Programas SUMAR, REDES y PROTEGER. La provincia deberá contar con un equipo multidisciplinario de implementación del PPE de CUS en las jurisdicciones. El mismo deberá desarrollar estrategias de manejo de cambio durante el proceso de implementación en el punto de atención, por ello se sugiere contar con los siguientes perfiles: Líder de proyecto (responsable de la implementación de la estrategia y de la rendición de los avances); Líder de implementación en terreno (requiere conocimientos sanitarios e informáticos); Responsable de informática; Responsables de REDES, SUMAR y PROTEGER; Equipo de implementadores: profesionales de la salud formados en el modelo de cuidados crónicos y en el sistema de información a implementar RESULTADOS ESPERADOS Se considerará que el PPE ha alcanzado a desarrollar establecimientos en línea con la CUS, cuando se hayan desencadenado los siguientes procesos: Áreas de responsabilidad delimitada y conocida por cada efector; Población nominalizada con identificación unívoca de las personas; Población georreferenciada; Población asignada a los equipos de salud (panelizada); Historia clínica electrónica funcionando en todos los consultorios; Turnos programados; Turnos protegidos en el hospital de referencia; Prescripción y dispensa electrónica de medicamentos; Cartera de servicios actualizadas disponible en página web/aplicaciones y cartelería del centro, etc.; Proceso informatizado de referencia-contra referencia mediante redes explícitas de complejidad creciente, incluyendo el uso de telemedicina en casos apropiados; Cumplimiento certificado de estándares de calidad en al menos dos de las líneas de cuidado priorizadas; Facturación electrónica a financiadores (SUMAR, Obras Sociales, prepagas, etc.). Implementar en los efectores las modificaciones propuestas implica un proceso complejo que requiere continuidad en el tiempo. En ese sentido es que se plantea ir logrando resultados en etapas: 12

12 SUBSECRETARÍA DE COBERTURAS PÚBLICAS SANITARIAS 2018 Primera etapa: desarrollo básico - Población nominalizada con identificación unívoca de las personas; - Áreas de responsabilidad delimitada y conocida para cada efector; - Organización de equipos básicos en cada efector; - Rondas sanitarias en funcionamiento; - Historia clínica electrónica funcionando en todos los consultorios; - Turnos programados; - Garantizar el conjunto de prestaciones que aseguren la atención integral de los problemas priorizados; - Equipo de salud capacitado en las líneas de cuidado (SUMAR-REDES), por ejemplo, MAPEC; - La Autoevaluación de los procesos de Atención de la salud y Gestión y organización. Identificación de oportunidades de mejora, y elaboración de estrategias y planes de acción para alcanzar el cumplimiento de los estándares propuestos en cada centro. Segunda etapa: desarrollo avanzado - Población georreferenciada; - Población asignada a los equipos de salud (panelizada); - Turnos protegidos en el hospital de referencia; - Prescripción y dispensa electrónica de medicamentos; - Cartera de servicios actualizada disponible en página web/aplicaciones y cartelería del centro; - Proceso informatizado de referencia-contra referencia mediante redes explícitas de complejidad creciente, incluyendo el uso de Telemedicina en casos apropiados; - Cumplimiento certificado de estándares de calidad en las tres líneas de cuidado priorizadas siguiendo las GPC: cáncer cervicouterino, diabetes tipo 2 del adulto, y embarazo de bajo riesgo; y organización de los equipos de salud con roles y tareas que garanticen la respuesta a las necesidades de la población a cargo; - Capacidad de facturación electrónica a financiadores (SUMAR, Obras Sociales, prepagas, etc.); EN EL HOSPITAL Proceso informatizado de referencia y contra referencia mediante redes explícitas de complejidad creciente, incluyendo el uso de Telemedicina en casos apropiados; Sistema de información hospitalario desarrollado que integre HCE, sistemas de censo en línea (ADT), sistemas de información de radiología y laboratorio, entre otros; Sistemas de información hospitalarios integrados con los efectores de la red de atención primaria; Turnos programados; Turnos protegidos para derivaciones desde el primer nivel; programados en el primer nivel para la contra referencia; Cumplimiento certificado de estándares de calidad en al menos dos de las líneas de cuidado prioriza- 13

13 HOJA DE RUTA PARA PROYECTOS PROVINCIALES ESCALABLES (PPE)CUS das: cumplimiento de los estándares de calidad de atención mediante la aplicación de guías de práctica clínica. Garantizar conjunto de prestaciones que aseguren la atención integral de los problemas priorizados; Prescripción y dispensa electrónica de medicamentos; Cartera de servicios actualizadas disponible en página web/aplicaciones y cartelería del centro etc.; Equipo de salud capacitado en las líneas de cuidado (SUMAR-REDES), por ejemplo MAPEC; Facturación electrónica a financiadores (SUMAR, Obras Sociales, prepagas, etc.); También en los hospitales se plantea un proceso de implementación gradual de los resultados esperados en dos etapas: Primera etapa: desarrollo básico - Turnos programados. - Garantizar conjunto de prestaciones que aseguren la atención integral de los problemas priorizados. - Equipo de salud capacitado en el abordaje del paciente con enfermedades crónicas (SUMAR-RE- DES), por ejemplo, MAPEC. Segunda etapa: desarrollo avanzado - Proceso informatizado de referencia y contra referencia mediante redes explícitas de complejidad creciente, incluyendo el uso de Tele Medicina en casos apropiados. - Sistema de información hospitalario desarrollado que integre HCE, sistemas de censo en línea (ADT), sistemas de información de radiología y laboratorio, entre otros. - Sistemas de información hospitalarios integrados con los efectores de la red de atención primaria. - Turnos protegidos para derivaciones desde el primer nivel. - Turnos programados en el primer nivel para la contra referencia. - Cumplimiento certificado de estándares de calidad en las tres líneas de cuidado priorizadas siguiendo las GPC: cáncer cervicouterino, diabetes tipo 2 del adulto, y embarazo de bajo riesgo. - Cartera de servicios actualizada disponible en página web/aplicaciones y cartelería del centro. - Capacidad de facturación electrónica a financiadores (SUMAR, Obras Sociales, prepagas, etc.). - Prescripción y dispensa electrónica de medicamentos MÉTRICAS El equipo local deberá monitorear indicadores que darán cuenta del avance del PPE, algunos de ellos serán: Cantidad de personas nominalizadas identificadas con un proceso que asegure su representación unívoca/cantidad de población a cargo de los efectores del PPE; 14

14 SUBSECRETARÍA DE COBERTURAS PÚBLICAS SANITARIAS 2018 Cantidad de equipos de Salud Familiar/cantidad de población a cargo de los efectores del PPE; Cantidad de población asignada a equipos de Salud Familiar/total de población nominalizada de los efectores del PPE; Cantidad de personas georreferenciadas/total de población nominalizada de los efectores del PPE; Cantidad de consultorios con HCE/total de consultorios de los efectores del PPE; Cantidad de HCE abiertas/total de población nominalizada; Cantidad de profesionales que utilizan la HCE/total de profesionales de los efectores del PPE; Cantidad de consultas con turnos programados/total de consultas por efector del PPE; Cantidad de turnos protegidos por efector del PPE; Existencia de sistema de asignación de turnos programados y protegidos en los efectores del PPE; Cantidad de contra referencias/total de referencias de los efectores del PPE; Existencia de proceso informatizado de referencia-contra referencia en los efectores del PPE; Cantidad de personas atendidas cumpliendo los estándares de calidad de las líneas de cuidado priorizadas/cantidad de personas atendidas en esas líneas de cuidado; Cantidad de integrantes del equipo de salud capacitados en las líneas de cuidado priorizadas/total de integrantes del equipo de salud de los efectores del PPE MENÚ DE ACCIONES POBLACIÓN A CARGO DE EQUIPOS DE SALUD FAMI- LIAR Y COMUNITARIA Equipos de salud familiar y comunitaria Formar a los equipos de salud en la estrategia de salud familiar; Reorganizar las funciones y roles de los integrantes del equipo de salud según su fortaleza y capacidad profesional, y acorde a las características de la población que se atiende. Definición de áreas de responsabilidad y asignación de población a cargo Definir y representar a las áreas de responsabilidad de los establecimientos de salud en un modelo geo-referenciado; Brindar herramientas orientadas a la definición metodológica y operativa para la asignación de población a cargo del efector; Vincular a las personas con su dirección habitual, geo-referenciada y actualizada periódicamente; Identificar de manera unívoca a las personas que concurren al establecimiento; Brindar herramientas tecnológicas (aplicaciones móviles, tablets o teléfonos) para registrar y consultar información durante rondas sanitarias en la comunidad y que dicha información se integre a las historias clínicas electrónicas; 15

15 HOJA DE RUTA PARA PROYECTOS PROVINCIALES ESCALABLES (PPE)CUS Dotar a los centros de atención ambulatoria con herramientas para gestionar la oferta de servicios a fin de adecuarla a la demanda de la población a cargo, detectando prioridades según riesgo, estado de enfermedades crónicas y prácticas preventivas pendientes. SISTEMAS DE INFORMACIÓN INTEROPERABLES Y APLICACIONES INFORMÁTICAS Gobernanza y recursos humanos Definir estructuras formales y permanentes dentro de sus organigramas provinciales para la implementación y gobernanza de los sistemas de información en salud; Dotar a las estructuras provinciales de sistemas de información con equipos multidisciplinarios; Implementar programas de educación en sistemas de información en salud en las provincias para asegurar la disponibilidad el recurso humano especializado; Explicitar una agenda digital de salud. Registros nacionales de referencia Identificar a las personas con un proceso que asegure su representación unívoca, integre procesos de auditoría de calidad y obtenga una identificación nacional federada; Mantener actualizados los registros nacionales de profesionales, establecimientos y farmacias y que los mismos se utilicen como componente fundamental de los registros médicos electrónicos. Infraestructura y equipamiento Dotar a todos los establecimientos de salud de la provincia con conectividad de internet adecuada; Dotar a los establecimientos de salud con un parque informático y redes de acceso locales actualizadas y seguras. Acceso a los servicios de salud Instaurar turnos programados en centros de atención primaria; Facilitar la obtención de turnos telefónicos y on-line en los centros de atención primaria, incrementando progresivamente la proporción de turnos bajo esta modalidad; Instalar en los hospitales sistemas de censo en línea (ADT) que permitan acceder a la disponibilidad de camas y ubicación de todos los pacientes en tiempo real; Incorporar en los CAPS procesos de identificación unívoca de personas y empadronamiento siguiendo buenas prácticas y recomendaciones nacionales, incluyendo mecanismos automatizados de ingreso de datos (por ejemplo con lectoras de DNI para evitar errores), capacitación al personal y auditoría permanente del padrón. Historia clínica electrónica Brindar a los profesionales computadoras y acceso a una historia clínica electrónica en todos los consultorios, salas de internación y otros espacios de contacto con el paciente Desarrollar historias clínicas electrónicas que generen documentos estándar con el conjunto de datos mínimos definido por los estándares de interoperabilidad nacionales para consultas ambulatorias, episodios de internación, etc.; 16

16 SUBSECRETARÍA DE COBERTURAS PÚBLICAS SANITARIAS 2018 Integrar toda la información longitudinal de la vida del paciente de todos los niveles de atención, ámbito ambulatorio, internación, cirugías, estudios complementarios, indicaciones y consumo de medicamentos, visitas domiciliarias, etc. en la misma historia clínica electrónica; Contemplar que la historia clínica electrónica permita integrar toda la información de salud del paciente, siguiendo los estándares de interoperabilidad y mediante acuerdos interjurisidiccionales que permitan intercambiar documentos clínicos pertinentes entre diferentes prestadores, las jurisdicciones y provincias; Desarrollar sistemas de soporte a la toma de decisiones que incluyan recordatorios de prácticas preventivas, interacciones droga-droga, droga-alergia, droga-enfermedad, droga-laboratorio. Estándares Promover, por parte de los profesionales de la salud, el registro de información estructurada y codificada con conceptos de la Extensión Argentina de SNOMED CT; Implementar las recomendaciones y guías del plan nacional de interoperabilidad para la conversión automática de SNOMED a CIE-10 con fines estadísticos; Generar la capacidad de los sistemas provinciales para intercambiar documentos clínicos a través de estructuras y estándares de comunicación HL7, según especificaciones del programa nacional de interoperabilidad. 4 Registros y facturación Obtener la información requerida por los registros y programas nacionales (vacunas, vigilancia epidemiológica, etc.) automáticamente de la historia clínica electrónica y que la misma se envíe en tiempo real al Ministerio de Salud de la Nación; Generar y reportar, en tiempo real, la información que requiere el sistema nacional de estadísticas en salud (mortalidad, natalidad, internaciones, consultas ambulatorias); Lograr que la información requerida para facturar a SUMAR y recupero de obras sociales sea cargada en 4. El concepto de interoperabilidad implica que sistemas completamente diferentes puedan intercambiar información mediante la utilización de estándares pre-acordados. Se definen los siguientes estándares para la comunicación de información en salud: Identificar a los pacientes mediante un identificador único nacional, que resulta de un proceso estandarizado en el centro de atención que contempla auditoría y controles de calidad Identificar profesionales de la salud, establecimientos de salud, especialidades y farmacias desde los Registros Nacionales de Referencia mantenidos en el Ministerio de Salud de la Nación Representar diagnósticos, síntomas, procedimientos médicos, dispositivos, substancias, productos farmacéuticos y observaciones utilizando códigos de la Edición Argentina de SNOMED CT, seleccionados por el profesional de la salud. Estos códigos pueden ser transformados a CIE-10 y CIE-11 (versiones de la Clasificación Internacional de Enfermedades) para su utilización con fines estadísticos y de salud pública. Generar documentos clínicos estructurados con sets de datos mínimos definidos el Ministerio de Salud de la Nación, utilizando formatos de HL7 CDA y recursos de HL7 FHIR. Comunicar información clínica entre distintos sistemas utilizando metodologías estándar definidas por HL7 FHIR y guías de IHE. Más información sobre estándares: SNOMED CT: CIE-10 y CIE-11: HL7: HL7 FHIR: IHE - Integrating Healthcare Enterprise: 17

17 HOJA DE RUTA PARA PROYECTOS PROVINCIALES ESCALABLES (PPE)CUS forma primaria por los profesionales y se envíe en tiempo real. Estudios complementarios y medicamentos Registrar, por parte de los profesionales, las indicaciones de estudios y prescripciones de medicamentos en el sistema de información en el momento de la consulta, previniendo errores, extravíos, duplicaciones y asegurando su registro longitudinal; Implementar en las farmacias de los centros de atención sistemas de información que permitan monitorear su stock, generen todos los reportes necesarios para CUS medicamentos y otros programas y realicen la dispensa nominalizada en base a las prescripciones registradas en el sistema; Dotar a los laboratorios con equipos y sistemas de información (LIS) que le permitan identificar a los pacientes, recibir las indicaciones médicas informatizadas y generar reportes estructurados y codificados; Dotar a los centros que realizan imágenes con equipos y sistemas (RIS) que permitan la correcta identificación de pacientes, recibir indicaciones médica informatizadas, la adquisición de imágenes digitales y generar reportes de los resultados en forma electrónica; TICs en el punto de atención Implementar aplicaciones de software en el punto de atención de la salud, como historias clínicas electrónicas, sistemas de reportes de estudios, registros de enfermedades, aplicaciones móviles, herramientas de telemedicina, de segunda opinión, etc.; Aplicaciones utilizadas por profesionales de la salud sometidas a revisiones de expertos en usabilidad y experiencia de usuario, probadas con usuarios reales, en un proceso interactivo; Incluir requerimientos de estándares de interoperabilidad y usabilidad en los procesos de adquisición de servicios y licencias de aplicaciones de software comerciales; Facilitar la consulta por parte de las provincias en un registro nacional de soluciones de software, con certificaciones de cumplimiento de estándares nacionales. Marco Legal Elaborar el marco regulatorio necesario para la implementación de firma digital, historia clínica electrónica, receta electrónica y telemedicina, bajo normas de seguridad de los datos del paciente. Gestión de información Que el sistema de información cuente con herramientas para la gestión local de información, reportes y aplicaciones de business intelligence ; Que los sistemas de información en salud provinciales reporten en tiempo real a las oficinas de estadística provinciales, y estas al nivel nacional en la Dirección de Estadísticas e Información en Salud (DEIS). AMPLIACIÓN DE LA COBERTURA PRESTACIONAL, MEJORA DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN Y PRIORIZA- CIÓN DE LÍNEAS DE CUIDADO Priorización de líneas de cuidado Seleccionar y priorizar condiciones de salud y trazar su línea de cuidado. Se recomienda considerar la estructura y la producción del último año en el efector, el análisis de situación de salud de la población a 18

18 SUBSECRETARÍA DE COBERTURAS PÚBLICAS SANITARIAS 2018 cargo del mismo, datos geográficos, demográficos, socioeconómicos y sanitarios que permitan definir los eventos de salud prevalentes; Reorientar los servicios hacia un modelo proactivo y planificado, centrado en la persona y su contexto, formando al equipo de salud y dotándolo de herramientas que podrían provenir del MAPEC; Relevar las prestaciones brindadas por el centro de salud; Analizar y optimizar los procesos de atención a las personas, explicitando flujogramas de atención; Realizar educación permanente en servicio sobre temáticas relevantes (promoción de la adherencia a los tratamientos, desarrollo de habilidades en entrevista motivacional, etc.) Fomentar el uso y la implementación de las recomendaciones de las guías de práctica clínica de las líneas de cuidado priorizadas, mejorando la calidad de atención y el correcto seguimiento de las personas; Evaluar la incorporación de alertas y recordatorios basados en las guías de práctica clínica en los sistemas de información o en la HCE; Desarrollar estándares de calidad para el cuidado con relación a promoción, prevención y atención; Formular y llevar a cabo una estrategia de implementación y plan de comunicación; Desarrollar plan de actividades comunitarias y de intervención territorial del equipo de salud; Desarrollar estrategias para fomentar el autocuidado; Implementar estrategias para mejorar la accesibilidad y continuidad de la atención (turnos programados, visitas domiciliarias, seguimientos telefónicos, etc.); Crear un sistema de registro con identificación de subpoblaciones de alto riesgo; Evaluación de los indicadores sanitarios comparando con la línea de base (previo a la puesta en marcha de la estrategia). Pueden ser indicadores sanitarios de proceso y de resultado, por ejemplo, cantidad de pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus cargado en la HCE, y proporción de esos pacientes diabéticos con datos de un resultado de hemoglobina glicosilada en la HCE; Discriminar en cada línea de cuidado las prestaciones a brindar por el CAPS y aquellas que brindará el hospital; Estimular la completitud del registro en la HCE para lograr el correcto reporte de las prestaciones incluidas en las líneas de cuidado. Calidad de Atención Dotar a los efectores de un manual de autodiagnóstico para que las personas involucradas en el proceso de atención en los establecimientos de salud puedan llevar adelante una autoevaluación, generando un diagnóstico de situación en aspectos tales como la atención de la salud, la gestión y la organización; Brindar una guía de buenas prácticas orientada a la resolución de los espacios de mejora en los procesos de atención de los establecimientos vinculados al autodiagnóstico realizado; Sentar las bases para la implementación de un programa de mejora continua para ser aplicado por los propios efectores; Integración del plan de mejora con las estrategias de pago por desempeño, en especial asociados a calidad y seguridad en los establecimientos. 19

19 HOJA DE RUTA PARA PROYECTOS PROVINCIALES ESCALABLES (PPE)CUS Redes explícitas de atención Construir un mapa de establecimientos y recursos de la red; Desarrollar una cartilla de red; Establecer una coordinación operativa de la red con capacidad de definir y garantizar cuáles son los procesos de referencia y contrarreferencia, y qué es lo que tiene que hacer cada actor y cada servicio de salud para dar cumplimiento a esa guía; Poner a disposición información referida a las redes explícitas de complejidad creciente que permita resolver la necesidad de consultas con especialistas, estudios complementarios, etc., de cada nivel de atención; Certificar redes de atención. 3 PLAN DE TRABAJO 3.1. CONFORMACIÓN DEL EQUIPO DE TRABAJO Para la implementación de la CUS es necesario formular un esquema de trabajo que impacte en sus ejes estratégicos, y que articule las acciones que se vienen implementando en terreno por los programas nacionales (SUMAR-REDES-PROTEGER). El Plan a implementarse debe contribuir, por un lado, a potenciar el modelo de gestión y de atención en los efectores de la red y, por otro, a fortalecer la implementación de dichos programas. Para ello se recomienda tomar en consideración los siguientes elementos: 1. Definir un líder de proyecto, designación por parte de la máxima autoridad sanitaria de la provincia del Referente del PPE para la CUS, comunicada por medio de nota formal firmada por el Ministro de Salud de la Provincia. Su función será la de trabajar en conjunto con el equipo de Nación, generando un diagnóstico y posterior plan de trabajo de implementación. Será su responsabilidad gestionar los medios y articular con las distintas instancias del Ministerio de Salud provincial, de los programas provinciales y nacionales, y de los equipos técnicos para la ejecución del plan elaborado. Informará periódicamente sobre el estado de avance de su implementación. 2. Composición del equipo: conformar un equipo que incluya un líder de implementación en terreno, implementadores y representantes de los programas. Se realizarán recomendaciones para que el equipo cuente con los perfiles adecuados y asegure la disponibilidad de conocimiento específico de todos los programas y direcciones involucrados, complementando la formación en aspectos específicos para el proyecto de sistemas de información. Se recomienda que el equipo implementador que lleve adelante las acciones en terreno sea interdisciplinario, ya que los cambios propuestos en los efectores incluyen aspectos clínicos, administrativos, informáticos y de gestión. Su trabajo en los efectores deberá estar orientado a: Sensibilizar, informar y capacitar a los equipos de salud, acerca del modelo de gestión y atención centrado en la persona. Acompañar y guiar de manera continua a los equipos de salud en el proceso de cambio de modelo de gestión y atención. 20

20 SUBSECRETARÍA DE COBERTURAS PÚBLICAS SANITARIAS 2018 Colaborar con identificación de las barreras y dificultades en los procesos de atención de los efectores, contribuyendo en la implementación de intervenciones que permitan reorientar los servicios hacia un modelo proactivo y planificado. Motivar e involucrar al personal de salud en la elaboración de propuestas para el cambio en el modelo de atención. Aportar datos generados durante la implementación, con el fin de monitorear para evaluar el proceso de implementación de la CUS FASES DE LA PLANIFICACIÓN La provincia en conjunto con la Nación realizará el diagnóstico, sobre el cual se elaborará el proyecto. 1. Diagnóstico: Relevamiento del estado de situación de los siguientes procesos e infraestructura en la provincias: Población a cargo de equipos de salud familiar y comunitaria - Características de los CAPS (conformación del equipo de salud, infraestructura edilicia, prestaciones y servicios ofrecidos, tamaño del área de responsabilidad, etc.). - Grado de definición de las áreas de responsabilidad de los efectores de manera exhaustiva, unívoca y dinámica. - Existencia de registros de atención en las diferentes áreas. - Identificación de pacientes en riesgo. - Existencia de Sistema de Turnos. - Características del hospital de referencia (con- formación del equipo de salud, infraestructura edilicia, prestaciones y servicios ofrecidos, etc.). Sistemas de Información Interoperables y aplicaciones - Existencia de Agenda provincial de e-salud. - Conectividad disponible y equipamiento informático en los centros de atención. - Identificación de pacientes en cada centro de atención, siguiendo recomendaciones nacionales. - Otorgamientos de turnos a pacientes en los centros de atención. - Referencia y contrarreferencia entre el primer nivel de atención y el segundo nivel de atención. - Historia clínica electrónica en los establecimientos o estrategia para la incorporación de la historia clínica electrónica en los centros. La estrategia debe incluir el alcance de la intervención de proveedores externos o agencias gubernamentales externas a los ministerios de salud. - Disponibilidad de equipamiento médico conectado a las historias clínicas. - Utilización de terminología estándar. - Recupero de prestaciones mediante facturación al resto de los subsistemas y al SUMAR. - Prescripción y dispensa de medicamentos, stock de farmacia, gestión de sistemas de LIS y RIS/PACS. - Desarrollo y uso de la Red de Telemedicina. - Aplicaciones móviles disponibles destinadas al ciudadano y a los profesionales. - Flujo de datos entre los centros de atención y las direcciones de estadística. 21

21 HOJA DE RUTA PARA PROYECTOS PROVINCIALES ESCALABLES (PPE)CUS - Flujo de datos entre el centro de atención y los programas sanitarios u otras dependencias jurisdiccionales. - Estado de situación de las oficinas de estadísticas en cuanto al uso de tecnología para recolectar datos, procesarlos y publicarlos. - Marco Legal disponible - Integración del sistema de información con los prestadores privados y obras sociales. - Programas de formación en informática en salud a nivel universitario, terciario, etc. Mejora de la calidad de atención y priorización de líneas de cuidado - Organización y gestión de los RRHH. Certificación profesional y educación. Salud ocupacional. - Grado de capacitación de los equipos de salud. - Infraestructura edilicia y equipamiento médico. - Existencia de un sistema de recolección de datos socioeconómicos, demográficos y sanitarios. - Utilización de estrategias para fomentar automanejo. - Existencia de guías de práctica clínica y de mecanismos para facilitar que sus recomendaciones se apliquen (sistema de recordatorios o alertas). - Desarrollo de sistemas de búsqueda activa de pacientes. - Ronda sanitaria optimizada, con acciones preventivas, orientadas a la identificación y seguimiento de población vulnerable, y a la detección de determinantes sociales de la salud, de manera regular, sistemática y completa de la población a cargo del efector. - Sistema de seguimiento de exámenes complementarios. - Derechos y necesidades del paciente. Acción comunitaria. - Existencia de sistema de registros médicos con identificación de subpoblaciones de riesgo. - Utilización de sistemas de monitoreo e indicadores sanitarios. - Existencia de redes explícitas de complejidad creciente. Se sugiere realizar una jornada de trabajo conjunta en la provincia, o planificar las videoconferencias necesarias para alcanzar el objetivo. Esta etapa no debería tener una duración superior a un mes de trabajo. 2. Análisis de brecha: Se formalizará dicho análisis entre Nación y Provincia mediante minuta de reunión. Desarrollar en conjunto con la provincia ejercicio de priorización y planificación para la implementación según relevamiento realizado; 3. Plan de implementación. Implica elaborar un Plan que comprenderá, como componentes, las dimensiones estipuladas en el análisis de brechas de capacidades. El detalle a incluir en el plan será acorde a la priorización definida para la implementación de cada uno de los componentes y deberá contemplar: Objetivos. Actividades que incluyan procesos o sistemas afectados. Cronograma de trabajo. Responsables. Alcance territorial. Fases de implementación. Metodología de trabajo. 22