Evaluación de la Motivación de los equipos de salud con la estrategia de gerenciamiento propuesto por el Plan Nacer

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1 Evaluación de la Motivación de los equipos de salud con la estrategia de gerenciamiento propuesto por el Plan Nacer Análisis del desempeño del Modelo Innovador de Inversión de Fondos por los propios Establecimientos en el marco del Plan Nacer documento de divulgación de resultados 2013

2 Evaluación de la motivación de los equipos de salud con la estrategia de gerenciamiento propuesto por el Plan Nacer Análisis del desempeño del Modelo Innovador de Inversión de Fondos por los propios Establecimientos en el marco del Plan Nacer - Divulgación de Resultados Autoridades presidenta de la nación Dra. Cristina Fernández de Kirchner ministro de salud de la nación Dr. Juan Luis Manzur secretario de promoción y programas sanitarios Dr. Máximo Andrés Diosque coordinador nacional del Programa SUMAR Dr. Martín Horacio Sabignoso coordinadores generales Coordinador Nacional del Programa SUMAR, Dr. Martín Sabignoso y Coordinador Nacional del Área Planificación Estratégica del Programa SUMAR, Lic. Humberto Silva. miembros del equipo del Programa SUMAR que participaron en el diseño, seguimiento y divulgación del estudio (en orden alfabético): Lic. Jésica Azar, Lic. Fernando Bazán, Lic. Lucila Belsanti, Lic. Carla Bonahora, Lic. Ramiro Flores Cruz, Lic. Elio Grillo, Lic. Maia Magnetto, Lic. César Nacucchio, Lic. Luciano Pezzuchi, Gabriel Quiroga, Lic. Marcelo Salas, Lic. Carlos Vallejos, Lic. Leonardo Zanazzi, Lic. María Clara Zerbino. Este informe ha sido realizado por el Plan Nacer / Programa SUMAR, Ministerio de Salud de la Nación junto a la Universidad I-Salud, Consultoria I Gestió y Analogías. 2

3 Índice de contenidos Glosario 4 Capítulo 1: Introducción al Plan Nacer Antecedentes Diseño y componentes de los servicios y el financiamiento Monitoreo y auditorías La autonomía de los establecimientos en la utilización de los recursos como factor determinante de la motivación de sus equipos 9 Capítulo 2: Realización del estudio Origen y marco de la investigación Objetivos Abordaje metodológico 12 Capítulo 3: Resultados Estructura de análisis Modelo operativo de uso de fondos Satisfacción con el Modelo de Uso de Fondos (MUF) Empoderamiento y jerarquización de los equipos de salud 18 Capítulo 4: Conclusiones y emergentes Construcción de una visión común y estratégica como motor del cambio 20 3

4 Glosario caps muf nea noa pbs Centros de Atención Primaria de la Salud Modelo de Uso de Fondos Provincias del Noreste Argentino (Chaco, Corrientes, Formosa y Misiones) Provincias del Noroeste Argentino (Catamarca, Jujuy, Salta, Santiago del Estero y Tucumán) Paquete Básico de Salud pismip Proyecto de Inversión en Salud Materno Infantil Provincial rrhh Recursos Humanos smip sps Seguros de Salud Materno Infantil Provinciales Seguro Provincial de Salud ugsp Unidad de Gestión del Seguro Provincial 4

5 Capítulo 1 Introducción al Plan Nacer Antecedentes La profunda crisis económica y política que hizo eclosión en diciembre de 2001 generó la reducción en los ingresos de vastos sectores sociales y el aumento de la pobreza en todo el país. Esto se tradujo en el deterioro de varios indicadores de salud, en particular, se observó una reversión de la tendencia a la disminución de la mortalidad infantil, que en 2003 llegó a valores de 16,5/1000 nacidos vivos a nivel nacional. La drástica caída en el empleo, además, provocó que alrededor del 60% de la población estuviera fuera del sistema de seguro de salud, aumentando considerablemente la carga de prestación de los servicios de este sector sobre los gobiernos provinciales, responsables de la atención pública de la salud en sus jurisdicciones. En particular, en el año 2000, dos tercios de las muertes infantiles en el país eran neonatales. A su vez, 6 de cada 10 defunciones de niños recién nacidos correspondían a causas evitables mediante un adecuado control del embarazo, una atención adecuada del parto, y un diagnóstico y tratamiento precoz. En todas las jurisdicciones provinciales por lo menos la mitad de las muertes de niños respondían a causas evitables. Frente a este escenario, a partir del año 2004 el Gobierno Nacional implementó el Proyecto de Inversión en Salud Materno Infantil Provincial (PISMIP), conocido como Plan Nacer, para mejorar los resultados de salud materno infantil en consonancia con las metas globales del Milenio. Partiendo de la visión de contribuir a garantizar el ejercicio del derecho a la salud, la misión era implementar un modelo innovador de gestión en salud, que fortaleciera los sistemas de salud. Sintéticamente, los objetivos del Plan Nacer consistían en incrementar el acceso y la calidad en servicios priorizados, con equidad y contribuir al descenso de la morbimortalidad materno infantil. Para ello, se definió una estrategia de priorización de prestaciones, grupos poblacionales y financiamiento basado en resultados, con el objeto de reforzar la cobertura universal del derecho a la salud proclamado en la Constitución Nacional. Esta estrategia otorgó particular relevancia a las recomendaciones de la OMS, en especial en lo referente a la importancia de medir la efectividad de las políticas públicas implementadas y a la búsqueda de esquemas alternativos de financiamiento de la salud. 5

6 1.2 Diseño y componentes de los servicios y el financiamiento La estrategia aplicada por el Plan Nacer, y continuada en la actualidad por el Programa SUMAR 1 para fortalecer el sub-sector público de salud se inició con la formación de Seguros de Salud Materno Infantil Provinciales (SMIP), destinados a otorgar cobertura en salud a mujeres embarazadas, puérperas y niños y niñas menores de 6 años sin cobertura explícita de salud. Para definir a la población objetivo se evaluaron estadísticas vitales, estudios de carga de enfermedad, estadísticas epidemiológicas, y encuestas de salud, entre otras fuentes. Como resultado del análisis, se priorizó la población materno infantil focalizada en las nueve provincias del Noreste y Noroeste argentino 2, las jurisdicciones que presentaban los indicadores sociales y de salud más desfavorables. La implementación del Plan Nacer se concibió a partir de tres elementos distintivos: La formulación de un plan de servicios de salud explícito dirigido inicialmente a la población materna infantil, centrada en los servicios preventivos y de baja complejidad, conocido como Paquete Básico de Servicios (PBS). La introducción de incentivos monetarios y no monetarios y el pago por desempeño para estimular la provisión de las prestaciones priorizadas por parte de los establecimientos públicos de salud. El monitoreo y evaluación de los resultados logrados. El Plan Nacer promovió la creación e implementación de Seguros Provinciales de Salud en las 9 jurisdicciones, que actúan como unidades de compra del PBS en los establecimientos que conforman las redes de cuidado de la salud. Los seguros, así como las transferencias de recursos entre la Nación y las provincias, se definieron en base a un esquema de pago por desempeño, orientados a garantizar la cobertura efectiva y maximizar la calidad de los servicios priorizados del PBS. El 100% del financiamiento de la cápita del Plan Nacer estuvo a cargo, inicialmente, de la Nación para pasar luego a ser cofinanciado bajo un sistema incremental y gradual por las provincias, manteniendo siempre una mayor participación en el cofinanciamiento por parte de la Nación, permitiéndole conservar su rol de conducción en la estrategia iniciada por el Plan Nacer. Articulando la estrategia de fortalecimiento 1 El Plan Nacer se financió a través de un Programa de Préstamos Adaptable: la primer etapa en las provincias del NEA y NOA (Fase I) constituyó el APL I BIRF AR de US$ 135,8 millones, mientras que la segunda etapa, para el resto del país, constituida por el APL II (Fase II) fue financiada a través del préstamo BIRF AR 7409 por US$ 300 millones. Por su parte, el Programa SUMAR, la ampliación y continuación del Plan Nacer, es financiado por el préstamo BIRF AR-8062 por un monto de US$ 400 millones, a la vez que desde la Nación se desembolsan US$ 40 millones. Se estima que las provincias en el marco del Programa SUMAR invertirán la suma de US$ 35 millones. 2 Catamarca, Chaco, Corrientes, Formosa, Jujuy, Misiones, Santiago del Estero, Salta y Tucumán. 6

7 de la atención primaria de la salud del Ministerio de Salud de la Nación, el Plan Nacer promueve el desarrollo de la red de atención, en especial el primer nivel de atención (CAPS) y las maternidades, a partir de: Generar la posibilidad de transferir recursos financieros a los efectores en proporción a la facturación de las prestaciones priorizadas por el Programa. Proporcionar la oportunidad para que los miembros de los efectores puedan recibir incentivos de tipo pecuniarios, en función de lo autorizado por cada provincia, a partir de los fondos que reciben del Plan Nacer. Empoderar a los propios efectores para que sean ellos, en forma prioritaria, los ordenadores del gasto. En el proceso de generación, distribución y transferencia de estos recursos adicionales provistos por el Plan Nacer, pueden identificarse dos tipos de relaciones del tipo principal-agente entre actores que determinan los flujos de fondos. En primer lugar, entre el Gobierno Nacional y las provincias, donde la Nación transfiere, bajo la modalidad del Plan Nacer, recursos a las provincias mediante una cápita de aproximadamente 4 US$ per cápita o $17 pesos argentinos por mes. El 60% de ese monto se transfiere por identificación e inscripción de la población beneficiaria, y el 40% restante se integra a partir del cumplimiento de una serie de resultados sanitarios medidos a partir de indicadores de desempeño denominados trazadoras. Esta serie de indicadores permitan monitorear y evaluar, de forma integral, el desempeño del Proyecto en los diferentes grupos sobre los cuáles trabaja el Programa. Originalmente, la matriz de trazadoras estaba compuesta por 10 indicadores hasta extenderse hasta 15 en la actualidad, midiendo y evaluando la efectividad en la detección y cuidado del embarazo, control del niño sano y vacunación, entre otras situaciones y condiciones de salud. Las transferencias de las cápitas de la Nación hacia las provincias son depositadas en la cuenta exclusiva del Seguro Provincial de Salud creada en cada una de las jurisdicciones. Las provincias a su vez utilizan estos recursos para pagarle a los establecimientos las prestaciones priorizadas en el PBS. Por otra parte, las provincias han firmado un convenio con el Gobierno Nacional en el cuál se comprometen a que los fondos adicionales aportados por el Plan Nacer no pueden reemplazar los recursos públicos provinciales invertidos previamente en salud, como consecuencia de la incorporación de esta nueva fuente, sino que deben ser complementarios. La segunda relación, en la que también se utiliza un mecanismo de Pago por Desempeño, es la relación entre el Seguro Provincial de Salud (SPS) y los establecimientos de salud. Los Seguros Provinciales transfieren fondos a los efectores en función de las prácticas incluidas en el PBS que brindan a la población a cargo. Los SPS compran servicios del PBS a un precio que es definido por cada una de las provincias, utilizando como parámetro el equilibrio entre los recursos recibidos desde 7

8 el nivel nacional con la facturación de los establecimientos. La fijación de precios funciona también como una herramienta para incentivar la prestación de los servicios del PBS que resultan más relevantes para el seguro. De esta manera, a través del Plan Nacer los Seguros Provinciales de Salud trasfieren recursos a los efectores bajo la modalidad de pago por prestación. Las provincias pagan a los prestadores públicos por las prestaciones que éstos otorgan mediante un sistema de pago por servicio; esos ingresos son adicionales a los que los prestadores reciben en su presupuesto histórico y son pensados para cubrir las brechas de cobertura efectiva identificadas. La decisión de aplicación de estos fondos obtenidos por desempeño, son definidos por los recursos humanos que forman parte de los establecimientos de salud. A partir de diferentes modelos participativos, la decisión se toma en función de sus prioridades y necesidades específicas, respetando los lineamientos generales definidos por la autoridad sanitaria de la cual dependen, y aplicando los fondos en las categorías acordadas por las provincias y municipios. Ilustración 1: Esquema de transferencias del Plan Nacer ESTABLECIMIENTO DE SALUD Resultados Sanitarios Seguros Provinciales de Salud $17 El Centro de Salud decide la utilización de los fondos Millones Invertidos 2005/ Millones de Prestaciones Financiadas. Acuerdos Marcos AUDITORÍA EXTERNA Compromisos de Gestión AUDITORÍA EXTERNA 1.3 Monitoreo y auditorías El Plan Nacer se ha caracterizado por instrumentar un sistema de registros, auditoría y evaluación, que permite asegurar la rendición de cuentas y el establecimiento de responsabilidades claramente definidas. Cada factura emitida por los establecimientos de salud contiene los datos personales del beneficiario del servicio, y solo pueden facturarse los servicios incluidos en el PBS provistos a las personas inscritas en el programa. El Plan implementó un sistema de auditorías a los prestadores con el objetivo de asegurar que lo reportado se corresponde con los servicios brindados. 8

9 A su vez, el esquema de monitoreo y evaluación rigurosa permite observar los resultados alcanzados y servicios efectivamente obtenidos. El mecanismo de desembolso a partir del concepto de pago por resultados permite monitorear y supervisar la evolución del Programa, mediante diversos indicadores de monitoreo. Los dispositivos de auditoría y monitoreo implican a su vez una herramienta de gestión, ya que generan datos a nivel región, provincia, departamento y efector; permitiendo el seguimiento nominado de la atención que recibe la población bajo programa. 1.4 La autonomía de los establecimientos en la utilización de los recursos como factor determinante de la motivación de sus equipos Una de las herramientas con las que cuenta el Plan Nacer para promover el cambio y la mejora en la gestión de la salud pública, es el empoderamiento de los establecimientos de salud, permitiendo que la decisión de aplicación de los fondos obtenidos por desempeño, sean definidos por los recursos humanos del mismo en base a distintos modelos participativos. Esta disposición no implica transacciones puntuales con retribución inmediata, sino que la decisión de los prestadores se encuentra regulada por normas y lineamientos de gestión, respetando los escenarios institucionales de cada provincia y dirigidas a alcanzar las metas del Programa. El modelo de uso de fondos diseñado por el Programa está orientado a definir las necesidades de la población y programar los servicios, con el objetivo de satisfacer estas demandas. Los efectores deciden sobre los insumos y servicios requeridos por la población, conociendo sus características demográficas y sanitarias. El diseño operativo del modelo de uso de fondos responde a una serie de objetivos: Mejorar el desempeño de los efectores otorgándoles instrumentos, tales como incentivos monetarios y no monetarios, y dispositivos de monitoreo, que pueden ser utilizados para incrementar la eficacia, eficiencia y sensibilidad de los servicios de salud ante las necesidades de la población. Satisfacer las necesidades de salud de la población y las expectativas de los usuarios, involucrándolos en los procesos de decisión sobre la asignación de recursos. Descentralizar y reducir las rigideces administrativas generadas por modelos jerárquicamente estructurados de comando y control. Las responsabilidades financieras asumidas y la aplicación del modelo de uso de fondos incorporado a los establecimientos, es parte de la función gerencial del Programa. Estas actividades se encuentran dentro de la función de rectoría que ejerce 9

10 la Nación en la transferencia de recursos, ya que la aplicación eficaz y eficiente de una estrategia de decisión y aplicación de fondos por parte de los efectores se vincula a la actividad regulatoria que pueda ejercerse sobre ellas. El Programa se desarrolla en un sistema político federal complejo, caracterizado por una cadena de relaciones institucionales, frente a las cuales se plantea como desafío evaluar y fortalecer, no sólo sus propias capacidades institucionales, sino también las capacidades de los niveles de decisión inferiores. La función de compra en el modelo de uso de fondos incorpora, dentro del diseño del programa, la relación entre los distintos niveles gubernamentales como un factor estratégico en la implementación de la política pública. Es por ello que el Plan Nacer, como política pública que promueve resultados en salud con equidad, ha identificado en la transferencia de fondos a los establecimientos que brindan las prestaciones priorizadas por el Programa como el disparador crítico de tales resultados. Los procesos de transferencia de recursos a los establecimientos públicos y el uso de fondos definido por los equipos de salud de manera participativa, son una novedad en el sector de salud pública en la Argentina, como en el ámbito internacional. Es por ello que para promover los procesos de empoderamiento y descentralización en la toma de decisiones, para estimular un cambio en la cultura organizacional de los efectores del sector salud, resulta necesario profundizar el conocimiento sobre los mecanismos de transferencias y uso de fondos instrumentados en los establecimientos, como también para analizar cómo es que estas modalidades inciden en los niveles de motivación de los recursos humanos. 10

11 Capítulo 2 Realización del Estudio 2.1 Origen y marco de la investigación A lo largo de su implementación, el Plan Nacer se caracterizó por un proceso continuo de evaluación y divulgación de su experiencia. Esto posibilitó un análisis crítico de las decisiones implementadas y la generación de una base sólida para afrontar los desafíos pendientes. Con el objetivo de profundizar la generación de información y conocimiento sobre la salud en Argentina, y con la meta de identificar oportunidades para el perfeccionamiento del diseño e implementación del Programa, se llevó a cabo un estudio para analizar y evaluar los distintos modelos participativos de utilización de recursos que introdujo el Plan Nacer para los equipos de salud. La investigación fue concebida como una herramienta estratégica para incidir en los niveles motivacionales de los equipos de salud, optimizar la producción y calidad en la provisión de las prestaciones priorizadas, y generar mejoras perdurables en el modelo de organización y atención. Ante la diversidad de entornos institucionales y las diferentes relaciones que cada provincia establece con sus efectores, durante el año 2011 se llevó a cabo el Estudio de Financiamiento e Inversión del Plan Nacer en los Efectores Públicos de las Provincias del NEA y NOA. La investigación, realizada junto a la Universidad ISALUD, la firma Analogías y la Consultoria i Gestió (Consorci Hospitalari de Catalunya), tuvo el propósito de indagar la forma en que las provincias de la Fase I, instrumentan los mecanismos de transferencias y uso de fondos, como también evaluar cómo las diversas modalidades inciden en los niveles de motivación de los recursos humanos. 2.2 Objetivos El estudio se ubica como un primer paso innovador en la dirección de analizar aspectos centrales del proceso de uso de fondos por parte de los efectores contratados en el marco del Plan Nacer, en las provincias de las Regiones NEA y NOA. En este sentido, la investigación se propuso específicamente: Evaluar el modelo implementado para el proceso de decisión de uso de fondos por los efectores, aplicado en las diferentes provincias de NEA-NOA. Indagar el alcance de la política de inversión de fondos en la motivación de los Recursos Humanos del establecimiento. Identificar las oportunidades de mejora de la planificación y monitoreo en el uso de fondos en cada jurisdicción, permitiendo una más efectiva supervisión. 11

12 2.3 Abordaje metodológico Se diseñó un estudio multi-etápico con metodología cuali-cuantitativa compuesto por: Caracterización del Plan Nacer en el Escenario Provincial. Revisión institucional de las 9 provincias del NEA y NOA a partir de entrevistas con autoridades ministeriales y Coordinadores del Plan Nacer. Revisión normativa y conformación de una base de información detallada sobre uso de fondos. Análisis de la opinión y motivación de los Recursos Humanos. Encuestas a los recursos humanos de los efectores orientada a identificar percepciones del proceso de uso de fondos y aspectos de satisfacción laboral y motivacionales. Total: establecimientos relevados y encuestas efectivas con representatividad provincial. Focus Groups con personal de los efectores en las provincias de Catamarca, Chaco y Misiones. Total: 3 Focus Groups Encuesta de satisfacción de usuarios del Plan Nacer. Encuestas a la población con cobertura del Plan Nacer orientada a conocer sus percepciones acerca de las mejoras en la atención de los efectores. Total: encuestas efectivas 12

13 Capítulo 3 Resultados 3.1 Estructura de análisis La articulación de las herramientas metodológicas y el análisis realizado sobre el impacto motivacional, arrojó una serie de resultados sobre el proceso y forma de utilización de los fondos recibidos por parte de los efectores. Estos elementos permitirán generar estrategias para mejorar aspectos de diseño del Programa, en especial en lo que hace al monitoreo, efectividad del gasto y transparencia. A partir del análisis de los elementos y etapas que intervienen en el proceso de decisión sobre el uso de los fondos, se diseñó un esquema para graficar los pasos secuenciales del flujo de trabajo. La interacción entre los distintos componentes genera efectos en la calidad y eficiencia de los servicios brindados: Ilustración 2: Modelo de gestión implementado por el Plan Nacer Fondo por el pago de prestaciones al efector Pago de incentivos Satisfacción Clima Laboral Efectos CALIDAD EFICIENCIA Compra de insumos e inversiones Motivación Modelo operativo Fuente: Universidad I Salud, Consultoria I Gestió y Analogías A partir de este planteo, se configuró el Modelo Operativo de Uso de Fondos (MUF) que recoge los distintos mecanismos involucrados en proceso de generación y utilización de recursos y está integrado por 4 dimensiones centrales: Valoración del proceso de asignación de recursos y fondos. Evaluación de la modalidad aplicada en la distribución de incentivos monetarios. Evaluación del modelo de control de gastos (supervisión, auditoría). Evaluación de las etapas que conforman la gestión de compra. 13

14 El análisis de las dimensiones permitió que pudieran determinarse los principales atributos de cada una de ellas, en lo que hace a las formas normativas y operativas que se dan en la realidad del establecimiento. Estas dimensiones y los indicadores que las componen, fueron utilizadas para caracterizar los modelos de uso de fondos que las provincias han elegido implementar, dentro del marco de flexibilidad que otorgó el diseño del Plan Nacer. 3.2 Modelo operativo de uso de fondos Cada provincia plantea un esquema institucional distinto, del mismo modo la participación efectiva de los efectores en las decisiones de asignación de recursos encuentra distinciones según se trate de establecimientos de mayor tamaño o Centros de Atención Primaria de la Salud (CAPS): Cat Cor Cha For Juj Mis Sal SdE Tuc CAPS Alta Alta Alta Muy alta Muy baja Alta Alta Muy Alta Muy Alta CAPS Alta Muy alta Alta Muy alta Muy alta Muy alta Alta Muy Alta Muy Alta Todas las provincias adoptaron las normas del Plan Nacer para definir el universo de conceptos posibles para el uso de los fondos: La orientación del gasto se realiza preferentemente a partir de la definición de gastos no admisibles, quedando definido así el universo de compras posibles. En Corrientes, Santiago del Estero y Maternidades y Hospitales de Misiones no se dan indicaciones específicas. En Chaco, Tucumán y CAPS de Misiones se establecen prioridades. Salvo algunas excepciones, estas indicaciones y definiciones no están explicitadas en normativas específicas Incentivos y su incidencia en el esquema motivacional El Plan Nacer otorgó a las provincias la posibilidad de que los efectores utilicen hasta el 50% de los fondos recibidos en incentivos pecuniarios al personal aportados por el Plan Nacer siempre que la provincia, o el municipio de corresponder, lo autorice. Esta opción, no fue utilizada por las provincias de Jujuy, Salta, Tucumán y Santiago del Estero. Cabe destacar que ésta última, aunque por ley no permite el pago de incentivos, destina la mayoría de sus fondos a la contratación de horas adicionales de personal estable, generando un esquema similar de incentivos. El resto de las provincias utilizó los fondos, en diversos períodos, para algún tipo de incentivo pecuniario. Las provincias que más utilizaron el mecanismo de incentivos al personal son Corrientes, Chaco y Misiones. En el caso de Formosa, se implementó un sistema de incentivos por única vez en un trimestre de Si bien esta decisión 14

15 fue discontinuada, la experiencia resultó muy favorable para las autoridades, dado que fueron implementados hacia un objetivo específico en la primera etapa del Programa: aumentar la inscripción y aumentar el registro de la producción de servicios. Los incentivos no pecuniarios no son una política explícita en las provincias. No obstante, las mejoras conseguidas en las condiciones de trabajo se entienden como un incentivo no pecuniario por excelencia, y una motivación de por sí Procesos de erogación Esta dimensión se encuentra compuesta por las tareas de planificación, autorización y gestión de la compra. Los referentes provinciales entrevistados señalaron la necesidad de adoptar un proceso sistemático para la planificación de las compras, ya que actualmente éstas se realizan en función de las necesidades inmediatas, o a partir de una programación de muy corto plazo. Los hospitales cuentan en su mayoría con un departamento que les permite efectuar las compras, mientras que los CAPS dependen de un tercer actor para autorizar y gestionar las compras. Como marco general, en todas las provincias, los procesos de compra se rigen por las normas provinciales de administración financiera y los tiempos de adquisiciones responden al cumplimiento de estas normativas. Las compras por montos menores suelen efectuarse en tiempos muy reducidos mientras que las que se realizan a través de procesos licitatorios son más largos Control de gastos El rol de orientación, supervisión y control del gasto corresponde principalmente al Ministerio de Salud provincial. En particular el control del gasto, no es una tarea que corresponda por definición al Seguro Provincial de Salud, cuya principal tarea es la contratación y compra de servicios de salud, en el marco teórico-conceptual definido por el Plan Nacer que separa la función de compra con la función de provisión. Sin perjuicio de ello, las Unidades de Gestión del Seguro Provincial colaboran en la supervisión y control de la ejecución de los fondos por los efectores. En efecto, los controles ejercidos por estas unidades de gestión se concentran esencialmente en el cumplimiento de las normas del Programa, es decir, la pertinencia de los conceptos comprados, especialmente en los casos en que actúan en el control ex ante. En los casos de control ex post se suelen revisar otros aspectos como los precios pagados y el cumplimiento de normas de administración financiera. 3.3 Satisfacción con el Modelo de Uso de Fondos (MUF) A partir de las evaluaciones realizadas sobre las dimensiones que componen el MUF, basadas en la percepción y opinión integral de recursos humanos de los establecimientos de salud, se construyó el Índice de Satisfacción. Este indicador genera una mirada sintética y estadística de los elementos que componen la satisfacción 15

16 con el Modelo de Uso de Fondos diseñado por el Plan Nacer. Total Cat Cor Cha For Juj Mis Sal SdE Tuc Índice de Satisfacción con MUF 6.7 6,2 7,1 6,4 7,3 6, ,4 6,7 El nivel de satisfacción con el Modelo de Uso de Fondos diseñado por el Plan Nacer alcanza en las provincias de la región norte, un puntaje de casi 7 puntos sobre 10, en la evaluación de los responsables de establecimientos. Entre los equipos profesionales, el Nivel de Satisfacción General con el Plan Nacer asciende al 72%. Sobre los motivos mencionados, 8 de cada 10 profesionales destaca los beneficios directos para la población que genera el Programa Valoración del proceso de Asignación de Recursos Uno de los aspectos salientes del diseño del Plan Nacer fue la formulación de un empoderamiento explícito a los efectores, independientemente de su tamaño o de su rol en la red de servicios. Esto tuvo como meta generar una mayor descentralización en la asignación del gasto, y contribuir al esquema de incentivo y motivación a través del empoderamiento de los Recursos Humanos. De aquí, la importancia estratégica de profundizar este aspecto de su funcionamiento. Los Coordinadores de las provincias del NEA y NOA señalaron que más de 70% de las decisiones sobre la asignación de los recursos son tomadas por el establecimiento de salud. Mientras que los equipos de salud destacan el protagonismo que han adquirido a partir de participar activamente en las decisiones de uso de fondos en beneficio de su lugar de trabajo. Casi el 65% de los Directores/Responsables de los establecimientos destacaron que los fondos recibidos por el Plan Nacer son distribuidos en toda la Institución, contribuyendo con insumos, instrumental y equipamiento médico para la atención de toda la población Evaluación de la modalidad aplicada en la distribución de Incentivos Monetarios, Motivación y desempeño La motivación de los recursos humanos es un valor estratégico, y el estudio evidencia la ausencia de tendencias unívocas en el modelo de aplicación. La mayoría están vinculados al presentismo o al cumplimiento de metas como determinantes del monto de los incentivos. Este tipo de incentivos calculados con parámetros asimilables al salario pierden eficacia en la medida que se diluyen dentro del monto del salario habitual. El 89% de los Directores/Responsables está de acuerdo con el pago de incentivos al personal por tratarse de un reconocimiento al trabajo y esfuerzo, que promueve además la satisfacción laboral y la motivación en el establecimiento. Vale destacar que el incentivo monetario no tracciona percepciones de motivación para el desarrollo del trabajo cotidiano, pero su ausencia se traduce en niveles de insatisfacción. 16

17 Junto con el aporte de los incentivos pecuniarios, se destaca la contribución de los incentivos no monetarios para promover la motivación y el desempeño. 8 de cada 10 Directores/Responsables concuerda con este tipo de incentivos, señalando como especialmente valiosas las capacitaciones financiadas con los recursos del Programa para los equipos de salud. Las contribuciones del modelo de gestión y financiamiento del Plan Nacer más valorados por los equipos de salud son los siguientes: mejora en la organización de trabajo; mejora en la práctica profesional; más insumos y equipamiento; aumento de cobertura de la población atendida; mejora del ambiente físico de trabajo (8%) Evaluación del Modelo de Control de Gastos (supervisión, auditoría) El control en el uso de los fondos se relaciona directamente con algunas de las aristas de la autonomía. La disponibilidad de los fondos y de su utilización sobre la base de un mecanismo de decisiones dentro del efector, es una parte importante en el esquema de motivación del personal involucrado en las prestaciones. El Plan Nacer promueve, y procura facilitar el control oportuno y sistemático por parte de los organismos naturales de control como los Tribunales de Cuentas provinciales y municipales para verificar la legalidad de las compras y contrataciones de los establecimientos de acuerdo a la normativa locales vigentes. Al evaluar la satisfacción con la supervisión y control realizada sobre el uso de los fondos, 7 de cada 10 Directores/Responsables se encuentran satisfechos. Esta etapa del proceso es un componente fundamental en el ciclo de generación y uso de fondos, con el objetivo que se traduzcan a su vez en un aprendizaje sobre el proceso de gasto, y la generación de mejoras en la gestión de salud Evaluación de las etapas que conforman la Gestión de Compra Por tratarse de un país federal que respeta la autonomía de cada jurisdicción, cada provincia presenta un escenario particular en lo que se refiere a los procesos de adquisición. Teniendo en cuenta este contexto, la modalidad de compras obtiene un puntaje de 7 sobre 10, según los Directores y Responsables de establecimientos. Análisis sobre las formas y modalidad de trabajo en el establecimiento a partir del Programa El aspecto que más destacan los equipos de salud es la mejora introducida en la organización del trabajo, gracias al conjunto de prestaciones priorizadas por el Plan Nacer que se erigen como un factor ordenador en el modelo de atención. El 66% de los equipos de salud encuestados destacan que gracias a la priorización de prestaciones trabajan mejor y más organizados en cuanto a su modelo de atención: 17

18 El Plan Nacer hace que uno tenga que ordenarse más porque hay supervisión, y es una tarea que hacemos entre todos, los chicos de Plan Nacer que nos aconsejan (Testimonio del equipo de salud - Centro de Atención Primaria, provincia de Chaco). La disponibilidad de mayor cantidad insumos y equipamiento, el aumento de la cobertura de la población atendida y el mejoramiento del ambiente físico de trabajo optimiza la práctica y realización profesional: Trabajar junto a Plan Nacer generó otra dinámica en el establecimiento, aparte del incentivo económico, favoreció a que nos integremos y capacitemos como equipo, trabajando todos juntos por el mismo objetivo (Testimonio del equipo de salud - Centro de Salud, provincia de Misiones). 3.4 Empoderamiento y jerarquización de los equipos de salud A partir del relevamiento realizado en los establecimientos, las entrevistas con directores y los focus groups es posible advertir que el desempeño de los equipos encuentra su desarrollo potencial tanto en las capacidades y destrezas personales, como en la disponibilidad de recursos y las características del ambiente de trabajo en el cual se desenvuelven. Es por ello que resulta relevante poner un especial énfasis en aquellos componentes que afectan positivamente la predisposición al esfuerzo y tiene un impacto directo en la motivación. Estos factores inciden en las tareas que los recursos humanos realizan día a día y el desempeño potencial que impactan en el esfuerzo, generando una presencia más activa en el trabajo, mayor productividad, y repercutiendo también en la calidad de atención: Ilustración 3: Factores que explican desempeños de los RRHH Capacidad y destrezas de los RRHH Recursos/ambiente de trabajo (ejemplo: disponibilidad de insumos) Motivación lo que pueden hacer lo que harán El grado de motivación impacta en... Predisposición al esfuerzo Presencia y productividad en el trabajo Calidad en la atención Preferencias Supervisión y monitereo (ambiente de control) Incentivos monetarios y no monetarios Fuente: Elaboración propia 18

19 El Plan Nacer, en su diseño y aplicación, genera y promueve los espacios de decisión y participación en los equipos de los establecimientos de salud como estrategia para fomentar la motivación y mejorar los desempeños. Al incorporar la opinión de los recursos humanos, la estructura de incentivos monetarios y no monetarios, y un sólido esquema de supervisión y monitoreo, fomenta la motivación, impactando en el esfuerzo, la presencia y productividad en el trabajo y la calidad de atención. En el esquema de financiamiento por desempeño implementado por el Programa, están incorporados la promoción de los espacios de participación, las actividades de capacitación y las herramientas de e-learning 3, como estrategias para alcanzar resultados a partir del impacto en la motivación de los equipos de salud, mejorando su predisposición y trabajo cotidiano. Estas señales e instrumentos aplicados por el Plan Nacer, permiten trabajar e incidir en la motivación de los equipos de salud, mejorando la calidad de trabajo, impactando en el modelo de atención y el modelo de gestión de salud, a favor de toda la población. 3 Programa de Capacitación a Distancia del Programa SUMAR, capacitacionsumar.msal.gov.ar/ 19

20 Capítulo Conclusiones y emergentes La construcción de una visión común y estratégica como motor del cambio Los procesos de toma de decisión y empoderamiento de los equipos de salud incorporados en el diseño del Plan Nacer buscan promover una nueva forma de gestionar la salud. La conformación de una nueva cultura organizacional y pautas de trabajo implican cambios que deben ser conocidos, aceptados e incorporados a la rutina cotidiana. Estos procesos, requieren un tiempo de adopción, en particular aquellos que involucran la construcción compartida de espacios de decisión participativos. Los resultados obtenidos en el estudio con la evidencia generada en los establecimientos, permiten advertir el efectivo compromiso de los equipos de salud con la mejora de los servicios y las necesidades de salud de las poblaciones a cargo a partir de la implementación del Plan Nacer. En este escenario, resulta necesario continuar trabajando en el proceso de descentralización en las decisiones, empoderando a recursos humanos que integran las líneas de cuidado y están en contacto con la población. El Plan Nacer, como factor de cambio, es una herramienta para la construcción de las capacidades de gestión y el empoderamiento en los establecimientos. A partir del estudio realizado y con los resultados arrojados, es posible identificar los condicionamientos que intervienen en el desempeño de los recursos humanos, y reflexionar sobre la forma de potenciar la motivación a partir de la estrategia de gerenciamiento diseñada por el Plan Nacer. Con la información recolectada y el análisis de los testimonios, el Programa continúa trabajando en el fortalecimiento de las capacidades y destrezas instaladas, así como también, contribuir a la motivación y mejorar los desempeños, promoviendo la salud pública, tanto en su modelo de atención como de organización. En este escenario, el Plan Nacer se ha propuesto como estrategia para mejorar los desempeños y aumentar la cobertura de salud, un conjunto de instrumentos a partir de los incentivos monetarios y no monetarios, las herramientas de gestión como información nominada, auditorías, planificación, el empoderamiento y la construcción de liderazgos. Esto permite trabajar día a día con una visión a largo plazo, consolidando e institucionalizando las buenas prácticas a partir de las herramientas de gestión, promoviendo un estilo cooperativo, en favor de la salud pública y para toda la ciudadanía. 20