RD 625/2014, de 18 de julio. Por el que se regulan distintos aspectos de la gestión y control IT durante 365 días

Transcripción

1 RD 625/2014, de 18 de julio Por el que se regulan distintos aspectos de la gestión y control IT durante 365 días

2 INTRODUCCIÓN La IT posee una especial complejidad gestión y control Implica a distintos sujetos: SPS (INGESA), entidades gestoras (INSS e ISM), mutuas y empresas Posee una doble vertiente: asistencia sanitaria y prestación económica Difiere notablemente según naturaleza del riesgo: común o profesional 2

3 INTRODUCCIÓN La IT es la prestación que más modificaciones ha experimentado, incidiendo una y otra vez en los mecanismos de gestión y control Contención del gasto Atajar uso indebido o fraudulento Creciente mayor protagonismo sujetos que gestionan la prestación económica 3

4 INTRODUCCIÓN El RD 625/2014 constituye una nueva vuelta de tuerca en materia de gestión y control IT. Contenido Sustituye RD 575/1997, de 8 de abril Introduce modificaciones parciales en otras normas reglamentarias RD 1430/2009, de 11 de septiembre RD 295/2009, de 6 de marzo RD 1993/1995, de 7 de diciembre RD 1630/2011, de 14 de noviembre 4

5 NORMAS RELATIVAS GESTIÓN Y CONTROL IT EN SUSTITUCIÓN RD 575/1997 La relativa novedad del RD 625/2014 Ámbito de aplicación Gestión y control IT durante primeros 365 días Exclusión regímenes especiales MUFACE, MUGEJU, ISFAS Entrada en vigor 1 septiembre 2014 Ciertas medidas o plazos se demoran 3 meses (1 diciembre 2014), 6 meses (1 marzo 2015) o sine die 5

6 NORMAS RELATIVAS GESTIÓN Y CONTROL Contenidos IT EN SUSTITUCIÓN RD 575/1997 Partes baja, confirmación baja y alta. Informes complementarios y de control Competencias emitir partes e informes Tramitación Seguimiento y control prestación económica y situación IT Cooperación y coordinación entes públicos y mutuas 6

7 NORMAS RELATIVAS GESTIÓN Y CONTROL IT EN SUSTITUCIÓN RD 575/1997 Requerimientos trabajadores reconocimientos médicos Propuestas altas médicas mutuas IT CC.CC 7

8 1. Partes de baja, confirmación baja y alta. Parte de baja Informes complementarios y de control Tras el reconocimiento médico del T que permita determinar objetivamente la IT para trabajo habitual Es el acto que origina las actuaciones conducentes al reconocimiento derecho al subsidio Contenido Datos personales trabajador Fecha baja y contingencia causante Código de diagnóstico 8

9 1. Partes de baja, confirmación baja y alta. Informes complementarios y de control Código nacional de ocupación del trabajador Duración estimada proceso IT Fecha siguiente reconocimiento médico Si es recaída, indicación fecha baja proceso originario Tablas duración óptima proceso IT Atendiendo patología, edad y ocupación Con el fin de que las actuaciones médicas cuenten con el mayor respaldo técnico 9

10 1. Partes de baja, confirmación baja y alta. Informes complementarios y de control 4 grupos de procesos Duración estimada inferior 5 días naturales Se emitirán parte de baja y alta mismo acto médico El trabajador podrá solicitar que se le realice un reconocimiento el día fijado como de alta. Podría emitirse parte confirmación baja Duración estimada entre 5 y 30 días naturales 1º parte confirmación dentro 7 días naturales siguientes baja Partes confirmación sucesivos: dentro 14 días naturales siguientes 10

11 1. Partes de baja, confirmación baja y alta. Informes complementarios y de control Duración estimada entre 31 y 60 días naturales 1º parte confirmación dentro 7 días naturales siguientes baja Partes confirmación sucesivos: dentro 28 días naturales siguientes Duración estimada 61 o más días naturales 1º parte confirmación dentro 14 días naturales siguientes baja Partes confirmación sucesivos: dentro 35 días naturales siguientes 11

12 1. Partes de baja, confirmación baja y alta. Informes complementarios y de control Modificación o actualización diagnóstico Se emitirá parte de confirmación que recoja la duración estimada del proceso patológico emitiéndose los ulteriores en función duración estimada Informes complementarios IT superior a 30 días naturales Coincidiendo 2º parte confirmación, actualizándose cada 2 12

13 1. Partes de baja, confirmación baja y alta. Informes complementarios y de control Procesos inicialmente estimados sin superar 30 días naturales, pero que de hecho los superen Coincidiendo con 1º parte confirmación posterior a la superación 30 días naturales, actualizándose cada 2 Contenido Dolencias padecidas T, evolución dolencias e incidencia capacidad trabajo, tratamiento médico prescrito y pruebas médicas 13

14 1. Partes de baja, confirmación baja y alta. Informes complementarios y de control Informes de control Trimestralmente a contar desde fecha baja inicial Contenido: Deberá pronunciarse expresamente sobre todos los extremos que justifiquen desde el punto de vista médico la necesidad de mantener proceso IT Parte alta Tras reconocimiento médico trabajador 14

15 1. Partes de baja, confirmación baja y alta. Informes complementarios y de control Extingue proceso IT (puede continuar asistencia sanitaria) y determina obligación T reincorporarse puesto mismo día que surte efectos Contenido Causa alta: curación, mejoría realizar trabajo habitual Código diagnóstico definitivo Fecha baja inicial 15

16 1. Partes de baja, confirmación baja y alta. Informes complementarios y de control Está pendiente desarrollo reglamentario nuevos modelos partes: gestión informatizada y código CSE Obligación establecida sine die Mientras tanto mantendrán validez los actualmente vigentes tramitados de acuerdo normativa anterior 16

17 2. Competencia para emitir partes e informes Competencia para emitir partes baja, confirmación baja y alta. Regla general IT CC.CC: médicos del SPS IT CC.PP: Concertado con la entidad gestora: médicos SPS Concertado con una mutua: médicos mutua Supuestos especiales Altas expedidas por los inspectores médicos SPS o entidades gestoras durante primeros 365 días. Recaídas 17

18 2. Competencia para emitir partes e informes Superados 365 días: solo entidades gestoras Prórroga expresa IT: ordinaria (hasta 545 días) y excepcional (hasta 730 días) Alta médica curación, incomparecencia injustificada o propuesta IP Recaídas 18

19 2. Competencia para emitir partes e informes Informes complementarios y de control Solo los médicos SPS (en relación con los informes de control, la inspección médica o el facultativo bajo la supervisión de aquélla) Tanto en CC.CC como en CC.PP a cargo entidades gestoras 19

20 3. Tramitación El SPS o la mutua remitirán al INSS los partes de baja, confirmación baja y alta Vía telemática Plazo: de manera inmediata y, en todo caso, dentro del 1º día hábil siguiente a su emisión El INSS remitirá al ISM o a las mutuas los partes de IT por CC.CC que gestionen Vía telemática y en el mismo plazo anterior a contar desde recepción 20

21 3. Tramitación Cuando se trate del alta la mutua deberá comunicar a la empresa la extinción del derecho, su causa y la fecha de efectos El facultativo que expida los partes de baja, confirmación o alta entregará al trabajador 2 copias (1 para entregar a la empresa, o a la entidad gestora o mutua en caso extinción contrato trabajo) Partes baja y confirmación baja: 3 días a contar desde su expedición 21

22 3. Tramitación Partes de alta: dentro de las 24 horas siguientes a su expedición, incorporándose al trabajo en el mismo plazo Las empresas remitirán al INSS los partes que les presenten los trabajadores cumplimentados con los datos de la empresa A través del sistema RED Plazo: con carácter inmediato y, en todo caso, en el plazo máximo de 3 días hábiles 22

23 3. Tramitación Incumplimiento Infracción leve art LISOS Posibilidad de que el Ministerio deje en suspenso la colaboración obligatoria empresas en el pago delegado a propuesta entidad gestora o mutua. La suspensión acordada será comunicada a éstas y a la TGSS (art TRLGSS-2014) 23

24 3. Tramitación El INSS dará el trámite que corresponda a los partes médicos destinados a él mismo y, a su vez, reenviará, de manera inmediata y, en todo caso, dentro del 1º día hábil siguiente a su recepción, los partes destinados al ISM o a la mutua 24

25 3. Tramitación El INSS facilitará a la TGSS los datos de los trabajadores en IT, con o sin derecho a prestación económica, con el fin de que la TGSS lleve a cabo las actuaciones necesarias para que en la liquidación de cuotas se compensen las cantidades satisfechas a los trabajadores en concepto de pago delegado Cuando el empresario no se hubiere podido compensar podrá solicitar ante el INSS o la mutua el reintegro de las cantidades abonadas en concepto pago delegado 25

26 3. Tramitación Particularidad en los procesos que vayan a superar 365 días Coincidiendo con el último parte confirmación baja facultativo SPS o mutua deberá comunicar al interesado en el acto de reconocimiento médico que superados los 365 días la gestión corresponde en exclusiva a la entidad gestora, dejando de emitir nuevos partes de confirmación También deberán comunicar el agotamiento 365 días al INSS de manera inmediata y, en todo caso, durante el 1º día hábil siguiente 26

27 3. Tramitación Particularidad en los procesos que no superen 365 días cuya alta sea expedida por los inspectores médicos adscritos a las entidades gestoras Una copia al SPS (para su conocimiento) y otra a la mutua (para que dicte acuerdo declarando extinguido el derecho por causa de alta, con indicación motivos y efectos, el cual deberá ser comunicado a la empresa) Plazo: de manera inmediata y, en todo caso, dentro del 1º día hábil siguiente expedición 27

28 3. Tramitación 2 copias al trabajador: una para él y otra con destino a la empresa, expresándole la obligación de incorporarse al trabajo al día siguiente de la expedición A partir 1 diciembre 2014 se tienen que haber arbitrado las medidas necesarias para que las mutuas puedan comunicarse por vía informática con el INSS y con el ISM 28

29 4. Cooperación y coordinación entes públicos y mutuas A través de acuerdos, que se pueden desarrollar en convenios específicos Se promoverá el perfeccionamiento y la utilización en común de la información con el fin de hacer más eficaz el seguimiento y control IT, estableciéndose debidas garantías del derecho fundamental protección datos carácter personal Tales acuerdos y convenios requerirán la autorización de la DGOSS 29

30 5. Seguimiento y control prestación económica y situación IT Desde la emisión misma de los partes de baja, las entidades gestoras y las mutuas, a través de su personal sanitario y no sanitario, ejercerán el seguimiento y control de la prestación económica, pudiendo realizar las actividades que tenga por objeto comprobar el mantenimiento de los hechos que originaron el derecho al subsidio 30

31 5. Seguimiento y control prestación económica y situación IT Los actos de comprobación deberán basarse en los datos que se desprendan de los partes de baja y confirmación baja, informes médicos complementarios y de control, pruebas y diagnósticos, todo lo cual forma parte del proceso IT El acceso a los datos de la historia clínica de atención primaria y especializada queda reservado a los inspectores médicos SPS o entidades gestoras, preferentemente vía telemática Disposición Final 5ª: facultativos ISM 31

32 5. Seguimiento y control prestación económica y situación IT El acceso a los datos y su tratamiento queda sujeto a la Ley Orgánica 15/1999, 13 septiembre, de protección de datos de carácter personal No fines distintos ni, mucho menos, discriminatorios o en perjuicio trabajador. Deber secreto y confidencialidad El personal no sanitario solo podrá acceder datos estrictamente necesarios cumplimiento sus fines También IGSS podrá realizar las consultas estrictamente necesarias ejercicio funciones control interno Se procederá al cifrado de datos mediante su codificado 32

33 6. Requerimientos trabajadores para reconocimientos médicos El INSS o el ISM podrán disponer que los trabajadores que se encuentren en IT sean reconocidos por sus inspectores médicos Igual facultad compete a las mutuas en relación con los beneficiarios de la prestación económica IT CC.CC incluidos en su ámbito de gestión Citación para reconocimiento médico Plazo: con una antelación mínima 4 días hábiles 33

34 6. Requerimientos trabajadores reconocimientos médicos Se deberá informar al trabajador de las consecuencias no comparecencia y de la falta de justificación de la misma: suspensión cautelar (art TRLGSS-2014) o extinción derecho (art. 131 bis TRLGSS-2001) Si hasta la fecha prevista para el reconocimiento el trabajador justificara las razones que le impiden comparecer se podrá fijar una fecha posterior 34

35 6. Requerimientos trabajadores para reconocimientos médicos Falta de personación. Consecuencias y procedimiento Suspensión cautelar subsidio Desde día siguiente al fijado para el reconocimiento Se comunicará de inmediato al interesado indicándole, de nuevo, las consecuencias de la falta justificación de la incomparecencia La entidad gestora o la mutua comunicarán por vía telemática la suspensión a la empresa y a la TGSS 35

36 6. Requerimientos trabajadores para reconocimientos médicos Justificación incomparecencia plazo 10 días hábiles siguientes fecha fijada reconocimiento Se dejará sin efecto suspensión cautelar y se procederá a rehabilitar pago prestación con efectos fecha suspensión En el plazo 15 días ss la entidad gestora o la mutua: pago directo subsidio periodo suspensión Se comunicará a la empresa y a la TGSS la resolución o el acuerdo por el que se deja sin efecto la suspensión, informándole fecha en la que se activa pago delegado 36

37 6. Requerimientos trabajadores para reconocimientos médicos Transcurso del plazo sin aportarse justificación suficiente incomparecencia Extinción derecho prestación económica con efectos desde el día inicio suspensión cautelar Se notificará al interesado y, vía telemática, al SPS, TGSS y empresa Las entidades gestoras podrán emitir alta médica por incomparecencia (disposición adicional 52ª TRLGSS- 2010) 37

38 6. Requerimientos trabajadores para reconocimientos médicos La incomparecencia se considera justificada cuando El trabajador aporte informe emitido por el médico del SPS que le dispensa la asistencia sanitaria en el que se señale que la comparecencia era desaconsejable conforme situación clínica paciente La citación se hubiere producido con menos 4 días hábiles antelación El beneficiario acredite imposibilidad asistencia por otra causa suficiente 38

39 7. Propuestas altas médicas mutuas IT CC.CC Cuando se considere que el trabajador puede no estar impedido para el trabajo A la vista de las actuaciones de seguimiento y control realizadas y con los informes y pruebas que en su caso realice la mutua Prima facie, se formulan ante la inspección médica SPS Simultáneamente, la mutua lo comunicará al trabajador afectado 39

40 7. Propuestas altas médicas mutuas IT CC.CC La inspección médica SPS remitirá la propuesta inmediatamente al facultativo SPS, pudiendo éste Atender la propuesta: parte alta Rechazar la propuesta: confirma la baja emitiendo informe con el diagnóstico, tratamiento médico, causas discrepancia e indicación de atenciones y controles médicos que se consideran necesarios [No contestar] 40

41 7. Propuestas altas médicas mutuas IT CC.CC Actuaciones posteriores inspección médica SPS Falta contestación facultativo o discrepancia con el informe mantenimiento baja: puede emitir alta médica efectiva e inmediata Conformidad con el informe facultativo: lo remite a la mutua en el plazo de 5 días a contar desde la propuesta motivada de alta Hasta 28 febrero 2015: 11 días 41

42 7. Propuestas altas médicas mutuas IT CC.CC Cuando la propuesta alta no fuese resuelta y notificada en plazo, la mutua podrá instarla ante la inspección médica INSS o ISM. DA 52ª TRLGSS-2010 Resuelve en los 4 días siguientes solicitud Hasta 28 febrero 2015: 8 días El alta se remitirá de manera inmediata y, en todo caso, dentro del 1º día hábil siguiente al SPS y a la mutua Entregará dos copias al trabajador, una con destino empresa, indicándole la obligación de reincorporarse 42

43 7. Propuestas altas médicas mutuas IT CC.CC Se faculta al INSS y al ISM para realizar un seguimiento nuevo procedimiento, en especial sobre El grado de motivación clínica propuestas alta mutuas Las respuestas inspección médica SPS El grado cumplimiento plazos establecidos Si se detectan retrasos significativos se propondrán medidas para asegurar celeridad en el desarrollo del procedimiento 43

44 MODIFICACIONES RD 1430/2009 Afectan a 3 cuestiones Nuevo procedimiento administrativo de determinación de la contingencia. Se añade el art. 6 al RD 1430/2009 y se recogen algunas previsiones en el RD 625/2014 (art. 3) Prolongación de efectos de la IT y agotamiento de la misma. Se añade el art. 7 al RD 1430/2009 Se modifican los plazos del procedimiento especial de revisión de las altas médicas expedidas por las mutuas (art. 4 RD 1430/2009) 44

45 1. Procedimiento administrativo determinación contingencia INSS A partir emisión parte baja De oficio: Por propia iniciativa INSS Previa petición motivada ITSS, SPS o ISM A instancia de El trabajador o su representante legal Las mutuas Las empresas colaboradoras 45

46 1. Procedimiento administrativo determinación contingencia INSS Posibles supuestos (art. 3 RD 625/2014) SPS, ISM o mutua que hayan emitido el parte baja El facultativo de la mutua que asista al trabajador, previo reconocimiento médico preceptivo y tras las pruebas que corresponda, podrá considerar que la patología es de carácter común, remitiendo al trabajador al SPS con un informe médico Contenido: descripción patología, diagnóstico, motivos que justifiquen la consideración contingencia como común e informes relativos a las pruebas practicadas en su caso 46

47 1. Procedimiento administrativo determinación contingencia INSS El parte de baja CC.CC SPS produce plenos efectos, pudiendo instar el procedimiento tanto el beneficiario como el facultativo SPS Las solicitudes serán motivadas, debiendo acompañarse de toda la documentación necesaria para poder determinar la contingencia incluidos, en su caso, los informes y pruebas médicas realizadas 47

48 1. Procedimiento administrativo determinación contingencia INSS El INSS comunicará la iniciación procedimiento al resto sujetos interesados Regla general: 4 días hábiles formular alegaciones motivadas Trabajador: 10 días hábiles El INSS podrá solicitar los informes y realizar cuantas actuaciones considere necesarias para resolver Informe preceptivo EVI 48

49 1. Procedimiento administrativo determinación contingencia INSS Resolución Plazo: 15 días hábiles desde aportación documentación partes interesadas o desde agotamiento plazos fijados para ello Contenido: Determinación contingencia, con indicación de si el proceso es o no recaída de otro anterior Efectos que correspondan cuando coincidan en el tiempo dolencias derivadas distintas contingencias Sujetos responsables prestaciones económicas y sanitarias 49

50 1. Procedimiento administrativo determinación contingencia INSS Efectos cuando la resolución determine carácter profesional contingencia supuestos baja CC.CC emitida facultativo SPS CC.PP a cargo mutua: Abonará al beneficiario la diferencia que resulte a su favor Abonará al SPS el coste de la asistencia sanitaria En su caso, reintegrará a la entidad gestora la prestación abonada a su cargo por CC.CC mediante las compensaciones que procedan CC.PP a cargo entidad gestora: Abonará al interesado la diferencia que resulte a su favor 50

51 1. Procedimiento administrativo determinación contingencia INSS Efectos cuando la resolución determine carácter común contingencia supuestos baja CC.PP emitida mutua Cuando ambas contingencias estuvieran cubiertas mutua, realizará las correspondientes compensaciones sus cuentas Sino, la mutua deberá ser reintegrada por la EG y por el SPS de los gastos generados por las prestaciones económicas y de asistencia sanitaria hasta la cuantía que corresponda a dichas prestaciones por su carácter común 51

52 1. Procedimiento administrativo determinación contingencia INSS La resolución será comunicada a los distintos sujetos interesados, preferentemente vía telemática La resolución tendrá los efectos atribuidos a la resolución de una reclamación previa a la vía judicial 52

53 2. Prolongación efectos IT y agotamiento misma Se refiere al supuesto previsto art. 131 bis TRLGSS Cuando subsidio IT se extinga por el transcurso plazo 545 días, y continuando la necesidad de tratamiento médico por expectativa de recuperación o mejoría con vistas a su reincorporación, resulte aconsejable demorar la calificación del trabajador hasta el máximo 730 días 53

54 2. Prolongación efectos IT y agotamiento misma La competencia es del INSS o del ISM Informe preceptivo EVI Resolución expresa Previa audiencia mutua plazo máximo 7 días hábiles Se comunicará a las empresas de forma telemática Hasta que se implante el nuevo sistema se podrá adelantar mediante correo electrónico, sin perjuicio comunicación posterior a través de otro soporte 54

55 3. Modificación plazos procedimiento especial revisión altas médicas mutuas El plazo de solicitud de revisión por el interesado pasa a ser de 10 días hábiles En lugar de los 4 días naturales anteriores El plazo para que la mutua aporte documentación e informe pasa a ser de 4 días hábiles En lugar de los 2 días hábiles anteriores 55

56 MODIFICACIONES RD 295/2009 Se modifica contenido informe maternidad casos fallecimiento Contenido: fallecimiento del hijo tras la permanencia seno materno al menos 180 días Antes: fecha parto Se suprime el informe maternidad en los demás supuestos 56

57 MODIFICACIONES RD 295/2009 Presunción estar al corriente pago (autónomos) prestaciones maternidad, paternidad, riesgo embarazo y riesgo lactancia natural A efectos reconocer el derecho al subsidio, cotizaciones mes del HC y los dos meses previos a aquél, cuyo ingreso aún no conste en los sistemas información SS, se presumirán ingresadas. Efectuadas las comprobaciones, de no ser así, se procederá a la suspensión inmediata prestación y al reintegro cantidades indebidas 57

58 MODIFICACIONES RD 295/2009 Se requiere la acreditación período mínimo cotización exigible sin computar esos 3 meses. De lo contrario, deberá justificarse el ingreso cotizaciones que aún no consten en los sistemas información SS para que se le pueda reconocer el derecho al subsidio 58

59 MODIFICACIÓN REGLAMENTO COLABORACIÓN MUTUAS Obligación mutuas disponer libro de reclamaciones en todos sus centros con independencia servicios Se dará conocimiento público de su existencia estando disponibles para los interesados Las mutuas las remitirán a la DGOSS dentro de los 10 días siguientes presentación, adjuntando informe Se podrán formular quejas ante la DGOSS a través sede electrónica o de acuerdo LRJPAC Plazo 3 meses habilitar sede electrónica a estos efectos 59

60 MODIFICACIÓN RD 1630/2011 Los convenios y acuerdos colaboración entre las mutuas y las administraciones públicas sanitarias de las CC.AA para la utilización recíproca de los recursos sanitarios y recuperadores respectivos deberán someterse a la aprobación DGOSS Antes bastaba con la comunicación en el plazo 1 mes desde su formalización 60