ANEMIA y EMBARAZO. Optativa 2017 Clínica Médica B. Prof. Dr. Leonardo Sosa.

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Francisco Javier Vera Valenzuela
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1 ANEMIA y EMBARAZO Optativa 2017 Clínica Médica B Prof. Dr. Leonardo Sosa.

2 ANEMIA Definición: disminución de la concentración de hemoglobina en sangre. Hb g/l ± 2DE Límite inferior Niños (1 a 12 años) 130 ± Mujeres no embarazadas 140 ± Hombres 150 ± Límites de referencia de la hemoglobina (OMS)

3 ENCARE CLÍNICO DE LA ANEMIA Tipo evolutivo (aguda o crónica) Tolerancia (bien o mal tolerada) Pura o con participación de otras series Severidad (Intensidad de la clínica) Por hemograma: leve > 10 g/dl moderada 7 a 10 g/dl severa < 7 g/dl

4 ENCARE CLÍNICO DE LA ANEMIA Premedular Medular Hiposiderémica Megaloblástica Insuficiencia medular Aplasia o sustitución Mielodisplasia Posmedular Sangrado agudo Hemólisis

5 CLASIFICACIÓN DE LA ANEMIA MORFOLÓGICA Índices eritrocitarios de Wintrobe Volumen corpuscular medio (VCM) = Hematocrito Eritrocitos X 10 Normocíticas VCM 82 a 98 fl Macrocíticas VCM > 98 fl Microcíticas VCM < 82 fl

6 CLASIFICACIÓN DE LA ANEMIA MORFOLÓGICA Índices eritrocitarios de Wintrobe Hb corpuscular media = Hemoglobina X 10 Eritrocitos Valor normal 30 pg Hipocrómicas < 30 pg

7 CLASIFICACIÓN DE LA ANEMIA Regenerativa o arregenerativa? Reticulocitosis corregida = Ret X Hto del pac Hto normal EJEMPLO: reticulocitosis 1% en paciente con Hto de 25%. Reticulocitosis corregida = 1% X 25% 45% 0.55

8 PREVALENCIA MUNDIAL DE LA ANEMIA 41.8% de las embarazadas millones de embarazadas. McLean E, et al. Public Health Nutr

9 GEOGRAFÍA DE LA ANEMIA EN EL EMBARAZO PREVALENCIA DE ANEMIA EN MUJERES NO GESTANTES GESTANTES Allen LH. Am J Clin Nutr Lee AI, Okam MM. Hematol Oncol Clin North Am

11 Las embarazadas no son todas iguales... CHPR MUTUALISTA Godoy R et al. Arch Obstet Ginecol Países subdesarrollados Países desarrollados ANEMIA (OMS) 56% 14% Khalafallah AA, Dennis AE. J Pregnancy

12 CAMBIOS HEMATOLÓGICOS Picciano M. Pregnancy and lactation. In Ziegler E, Filer L. Washington DC, 1996.

13 ANEMIA Y EMBARAZO CAMBIOS HEMATOLÓGICOS FISIOLÓGICOS Volumen plasmático Masa globular Hematocrito Primer trimestre Segundo trimestre Término

14 LOS UMBRALES DE LA ANEMIA EN EL EMBARAZO CDC MMWR 1998.

15 ANEMIA EN EL EMBARAZO DEFINICIÓN DE LA OMS Hemoglobina < 11 g/dl o Hematocrito < 33% WHO 1975.

16 La causa más importante y frecuente de anemia en el embarazo es la carencia de hierro.

17 Cuánto cuesta en hierro todo un embarazo? 1190 mg desde la fecundación hasta el parto. Consumo o pérdidas Ahorros Balance Eritropoyesis materna Eritropoyesis fetal Pérdidas durante el parto Cese de la menstruación durante el embarazo Cese de la menstruación durante la lactancia DEFICIT DE 580 MG: 2 MG DÍA. MÁS LOS 15 MG DÍA DE REQUERIMIENTOS DE TODA MUJER EN EDAD REPRODUCTIVA. Lee A, Okam M. Anemia in pregnancy. Hematol Oncol Clin North Am

18 REQUERIMIENTOS DE HIERRO QUE DEBEN SER ABSORBIDOS Bothwell TH. Am J Clin Nutr

(g/dl) Sideremia (µg/dl) IST (%) Ferritina (µg/l) 12.

19 Reservas férricas durante el embarazo La ferropenia es tan o más importante y frecuente que la anemia Primer trimestre Hb (g/dl) Sideremia (µg/dl) IST (%) Ferritina (µg/l) Término Fenton V et al. Br J Haematol 1977.

20 EVOLUCIÓN DE LA FERRITINA A LO LARGO DEL EMBARAZO Sin suplemento de hierro Con suplemento de hierro Bothwell TH. Am J Clin Nutr

21 En suma: Hb < 11 g/dl o Hto. < 33% = anemia. Con ferritina < 15-30* μg/l = anemia ferropénica. *Si usamos el umbral 30 μg/l aumentamos la sensibilidad al 92% con especificidad de 98%. (Achebe MM, Gafter-Gvili A. Blood ) Qué alternativas diagnósticas se nos plantean si hay anemia pero la ferritina está normal o alta...? Recordar que la ferritina es un reactante de fase aguda y que al término puede aumentar fisiológicamente...

22 En suma: Hb < 11 g/dl o Hto. < 33% = anemia. Con ferritina < μg/l = anemia ferropénica. La lámina sigue siendo importante.

23 Y también cobran valor otros reactantes de fase aguda como la PCR y otros biomarcadores como el receptor soluble de transferrina (stfr) El stfr se correlaciona inversamente con el contenido total de hierro en el cuerpo y presenta una alta sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de la deficiencia de hierro durante el embarazo. Lee A, Okam M. Anemia in pregnancy. Hematol Oncol Clin North Am

24 Hepcidina: la dama del hierro La hepcidina determinaría la biodisponibilidd del hierro materno para el feto. Cuanto menor es su nivel más se transfiere al feto. Achebe MM, Gafter-Gvili A. Blood

25 Hepcidina: la dama del hierro La hepcidina tiene una relación inversa con la absorción del hierro.

26 El parásito perfecto...? TfR1: receptor 1 de transferrina. DMT1: transportador 1 de metales divalentes. Corrales Agudelo LV et al. Moléculas que participan en el transporte maternofetal de hierro: importancia del receptor 1 de transferrina y de la ferroportina en la placenta humana. Iatreia 2011.

27 RECOMENDACIONES ACTUALES Recommendations WHO 2012.

28 RECOMENDACIONES ACTUALES Recommendations CDC Recomendaciones MSP 2014.

29 SUPLEMENTACIÓN CON HIERRO EN EMBARAZADAS NO ANÉMICAS En la semana 28 hubo: 11% de hemoconcentración en el grupo de suplementación diaria y 2% en el de suplementación semanal (p <0.05). Esta hemoconcentración se asoció con un RR de 6.2 (IC 95% = ,5) de bajo peso al nacer y un RR de 7.8 (IC 95% = 2,4 a 24,7) de parto prematuro. Casanueva E et al. Arch Med Res

30 La U tiene dos vertientes... Garn SM et al. Am J Clin Nutr Brabin L et al. Nutr Rev

Hemoglobina vs. bajo peso al nacer y pretérminos Datos de 115 262 mujeres blancas embarazadas. Steer P et al.

31 Hemoglobina vs. bajo peso al nacer y pretérminos Datos de mujeres blancas embarazadas. Steer P et al. Relation between maternal haemoglobin concentration and birth weight in different ethnic groups. BMJ

32 Las razones de la paradoja Estrés oxidativo...

33 Las razones de la paradoja Estrés oxidativo... Los suplementos de hierro podrían aumentar el riesgo de diabetes gestacional...(?) Zhuang T et al. Iron, oxidative stress and gestational diabetes. Nutrients El aumento del hierro y la ferritina se asocian a preeclampsia... Siddiqui IA et al. Iron status parameters in preeclamptic women. Arch Gynecol Obstet

34 Pseudoanemia de los atletas 1100 atletas de diferentes países: el 85% de las mujeres y el 22% de los atletas varones tuvieron valores de Hto < 44%. Mairbäurl H. Red blood cells in sports: effects of exercise and training on oxygen supply by red blood cells. Front Physiol

35 La hemodilución del entrenamiento Boyadjiev N, Taralov Z. Br J Sports Med

36 Uds. ven muchas mujeres embarazadas entrenando? No. El embarazo las convierte en atletas!

37 SUPLEMENTACIÓN RUTINARIA? Se recomienda suplementar con 30 mg de hierro elemental a partir de las 12 semanas. CDC MMWR Todas las mujeres embarazadas en zonas de alta prevalencia de desnutrición deben recibir rutinariamente suplementos de hierro y ácido fólico, junto con la dieta adecuada, para prevenir la anemia. OMS Tener en cuenta el contexto socio-económico

38 IMPACTO DE LA ANEMIA EN EL EMBARAZO Fatiga, palidez, mareos, taquicardia, disnea, intotolerancia al ejercicio, rendimiento laboral subóptimo, depresión posparto, pobre interacción materno-infantil, deterioro de la lactancia, bajo peso al nacer, parto prematuro, restricción del crecimiento intrauterino, aumento de la mortalidad fetal y neonatal... Lee A, Okam M. Anemia in pregnancy. Hematol Oncol Clin North Am

39 TRATAMIENTO Anemia leve a moderada (Hb > 8 - < 11 g/dl) Tratamiento v/o Se deben aportar de 160 a 200 mg de hierro elemental por día.

40 TRATAMIENTO Anemia severa (Hb 8 g/dl) Tratamiento La anemia se debe corregir a la brevedad: Hierro endovenoso Transfusión de glóbulos rojos Eritropoyetina más hierro y metabolitos esenciales

41 Hierro a inyectar en mg = 15 (Hb g/dl) Hb del paciente X peso corporal (Kg) X 3

42 Hierro a inyectar en mg = 11 (Hb g/dl) Hb de la paciente X peso corporal (Kg) X 3 Hierro sacarato 100 a 200 mg en infusión i/v cada 48 a 72 horas.

43 ANEMIA Y EMBARAZO Mujer de 28 años, sin antecedentes patológicos a destacar, tercigesta, 2 partos vaginales normales. Cursando embarazo de 32 semanas de edad gestacional. Se queja de astenia por las mañanas y siente palpitaciones de comienzo y finalización progresivas cuando realiza las tareas del hogar. Examen normal.

44 ANEMIA Y EMBARAZO HEMOGRAMA: Glóbulos rojos 4 x /L Hemoglobina 11.5 g /dl Hematocrito 34 % VCM 85 fl HCM 29 pg CHCM 33 %

45 ANEMIA Y EMBARAZO Mujer de 32 años con antecedente de anemia en anteriores embarazos, multigesta multípara. Cursa 36 semanas de edad gestacional. Embarazo mal controlado. Asintomática. Trae hemograma que muestra: HEMOGRAMA: Glóbulos rojos 3 x /L Hemoglobina 8 g /dl Hematocrito 24 % VCM 80 fl HCM 27 pg CHCM 33 %

46 ANEMIA Y EMBARAZO Se debe corregir con premura toda anemia con hemoglobina 8 mg/dl.

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