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2 Versión: 1.0 Página 2 de 7 1. PROPÓSITO 1.1 La sujeción terapéutica consiste en la aplicación de dispositivos que limitan los movimientos de una parte o de todo el cuerpo del paciente para evitar que se produzcan situaciones que pongan en riesgo la integridad del paciente o la de su entorno así como cumplir con el propósito del estándar para la Certificación de Hospitales, Atención de Pacientes (COP). DIRECTOR MEDICO Este documento es propiedad de

3 Versión: 1.0 Página 3 de ALCANCE 2.1 A nivel interno: la Dirección General Adjunta Médica planea, coordina y evalúa las actividades de atención a pacientes, la Dirección Médica y la Dirección Quirúrgica son responsables de la operación de los servicios de atención a pacientes, y la Subdirección de Enfermería coordina las intervenciones relacionadas con el cuidado de los pacientes. DIRECTOR MEDICO Este documento es propiedad de

4 Versión: 1.0 Página 4 de POLÍTICAS DE OPERACIÓN, NORMAS Y LINEAMIENTOS 3.1 La sujeción terapéutica solo se indicará y justificará como último recurso y ante el fracaso de otras alternativas (verbal y farmacológica), por el médico responsable del paciente. 3.2 El paciente se mantendrá en sujeción terapéutica hasta que las condiciones de salud se hayan controlado. 3.3 En el caso de pacientes pediátricos en estado de incapacidad transitoria o permanente, el familiar responsable podrá otorgar su autorización en el formato correspondiente ( Carta de consentimiento bajo información para sujeción terapéutica). 3.4 Es responsabilidad del Médico tratante: Informar al paciente o familiar la finalidad, riesgos y consecuencias del procedimiento de sujeción terapéutica. Requisitar la Carta de consentimiento bajo información para sujeción terapéutica de acuerdo a la normativa institucional, especificando la hora de inicio del procedimiento. Notificar al personal de Enfermería la hora de inicio de la sujeción terapéutica. Autorizar el procedimiento de sujeción terapéutica únicamente en caso de urgencia o en caso de que el paciente se encuentre en estado de incapacidad transitoria o permanente, y de no contar con la presencia del familiar o su representante legal, dejando constancia en el expediente clínico. 3.5 Es responsabilidad del personal de Enfermería: Solicitar al médico tratante la elaboración de la Carta de consentimiento bajo información para sujeción terapéutica. Confirmar que la carta de consentimiento bajo información para sujeción terapéutica este requisitada de acuerdo a la normativa institucional. Registrar en el Formato de Registro Clínicos de Enfermería el procedimiento de sujeción terapéutica. Valorar la continuidad de la sujeción terapéutica de acuerdo a la condición de paciente. 3.6 Es responsabilidad del Jefe de Servicio: Verificar la implementación de este procedimiento Gestionar los recursos para la sujeción terapéutica del paciente 3.7 El personal de Enfermería responsable de realizar el procedimiento debe apegarse en su ámbito de competencia, a: Meta Internacional de Seguridad del Paciente 6. Reducir el daño al paciente por causa de caídas, elemento medible (EM) 4. Como resultado de la evaluación y reevaluación del riesgo de caídas, se implementan las medidas necesarias tendientes a mitigar el riesgo de caídas. Estándar Derechos del Paciente y su Familia (PFR): - PFR 2.1 El establecimiento informa a los pacientes y sus familiares acerca del proceso de cómo les comunicarán el estado de salud, diagnóstico de certeza y el tratamiento planeado, así como de DIRECTOR MEDICO Este documento es propiedad de

5 Versión: 1.0 Página 5 de 7 la manera en que pueden participar en las decisiones sobre su atención, en la medida que deseen participar. E.M. 3. Los pacientes y sus familiares entienden cuándo debe de ser solicitado un consentimiento informado y el proceso para otorgarlo. - PFR. 2.2 El establecimiento informa a los pacientes y sus familiares sobre sus derechos y responsabilidades relacionados con el rechazo o la suspensión del tratamiento. E.M. 1. El establecimiento informa a los pacientes y sus familiares sobre su derecho a rehusarse a recibir tratamiento o a suspenderlo. - PFR.6 El consentimiento informado del paciente se obtiene mediante un proceso definido en el establecimiento y lo lleva a cabo personal capacitado. E.M. 3. Los pacientes otorgan su consentimiento informado conforme a las políticas y procedimientos. - PFR.6.4 Se obtiene un consentimiento informado antes de: una cirugía, la aplicación de anestesia o sedación, el uso de sangre y hemoderivados y demás tratamientos y procedimientos de alto riesgo. E.M. 4. Se obtiene el consentimiento antes de otros procedimientos y tratamientos de alto riesgo. E.M. 6. El consentimiento informado debidamente firmado se integra al expediente clínico. - PFR El establecimiento enumera las categorías o tipos de tratamiento y procedimientos que requieren un consentimiento informado especial. Estándar Atención de Paciente (COP) - COP.2.3 Los procedimientos realizados se anotan en el expediente clínico del paciente. - COP.3.7 Las políticas y procedimientos guían la atención de pacientes en quienes se utiliza la sujeción en los procesos de atención. DIRECTOR MEDICO Este documento es propiedad de

6 Versión: 1.0 Página 6 de 7 DESCRIPCION DEL PROCESO Responsable Personal de enfermería No. De Act 1 Descripción de Actividades Valora si la condición del paciente requiere sujeción terapéutica. Documento o Anexo Se requiere sujeción terapéutica? 2 No: Continua tratamiento actual del paciente y termina procedimiento. Medico tratante/ medico responsable 3 4 Si: Comunica al médico responsable de paciente. Valora la condición del paciente, Explica al paciente y/o familiar la finalidad, riesgos y consecuencias del procedimiento de sujeción terapéutica y solicita la autorización del procedimiento. Carta de consentimiento Se autoriza sujeción terapéutica? 5 No: Explica nuevamente la finalidad y termina procedimiento. 6 Si: Requisita Carta de consentimiento bajo información para sujeción terapéutica conforme a la normativa, especificando la hora de inicio del procedimiento. Hoja de indicaciones medicas 7 Solicita al paciente y/o familiar la firma de la Carta de consentimiento, indica por escrito la sujeción terapéutica del paciente anotando en la hoja de indicaciones médicas y notifica al personal de Enfermería la hora de inicio. DIRECTOR MEDICO Este documento es propiedad de

7 Versión: 1.0 Página 7 de 7 Personal de enfermería 8 Verifica la indicación médica y que la Carta de consentimiento bajo información para sujeción terapéutica, esté requisitada correctamente. Carta de consentimiento Se encuentra la carta requisitada correctamente? 9 No: Informa al médico responsable del paciente y regresa a la actividad 6. Hoja de indicaciones medicas 10 Si: Realiza la sujeción terapéutica y anota en el formato de Registros Clínicos de Enfermería la intervención y actividades de enfermería realizadas. Registros de enfermería 11 Revalora periódicamente la continuidad de la sujeción terapéutica. TERMINA DIRECTOR MEDICO Este documento es propiedad de