APERTURA DEL EXPEDIENTE CLÍNICO ELECTRÓNICO Y EXPEDICIÓN DE LA CREDENCIAL DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Transcripción

1 Hoja: 1 de 6 ELECTRÓNICO Y EXPEDICIÓN DE LA CREDENCIAL DE IDENTIFICACIÓN DEL Elaboró: Revisó: Autorizó: Puesto Investigador Jefe del Servicio de Archivo Clínico, Radiológico y Registros Hospitalarios Subdirector de Servicios Auxiliares de Diagnóstico y Servicios Paramédicos Firma

2 Hoja: 2 de 6 1. Propósito 1.1 Integrar un documento en formato digital con valor científico, legal y administrativo que contenga la evolución médica de los pacientes atendidos en el INR, en apego estricto a lo que establece la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA del Expediente Clínico y la NOM-024- SSA relacionada con la integración, manejo y conservación del expediente clínico electrónico dentro del Sistema Automatizado de Información Hospitalaria (SAIH) así como la expedición de la credencial de identificación del paciente. 2. Alcance 2.1El Expediente Clínico electrónico podrá ser consultado por el personal autorizado del área médica y paramédica con fines de investigación, asistencia y enseñanza. 3. Responsabilidades Subdirector de Servicios Auxiliares de diagnóstico y Servicios Paramédicos: Autorizar la aplicación del procedimiento Jefe de Servicio de Archivo Clínico, Radiológico y Registros Hospitalarios: Revisar y gestionar la inscripción del procedimiento en el sistema de Gestión de la Calidad. Auxiliar Administrativo: Ejecutar las actividades especificadas en este procedimiento. 4. Políticas de operación y normas. Toda persona que sea admitida en el Instituto Nacional de Rehabilitación Luis Guillermo Ibarra Ibarra como paciente, debe contar desde su ingreso con un expediente clínico electrónico integrado por: 4.1 Hoja Frontal que incluya los siguientes datos generales del paciente: Nombre, Número de registro, Estado civil, Sexo, Ocupación, Lugar de origen, Dirección, Colonia, Fecha de apertura y Clave Única de Registro Poblacional (CURP) proporcionada por el paciente a partir de una copia fotostática legible de la misma.

3 Hoja: 3 de Historia Clínica Completa que incluya ficha de identificación del paciente, interrogatorio, exploración física, datos antropométricos y signos vitales, diagnóstico o problemas clínicos, así como planes de estudio, tratamiento y pronóstico. 4.3 Carta de consentimiento informado. En donde el paciente, familiar o representante legal otorgue su anuencia para llevar a cabo cada uno y por separado los procedimientos necesarios para su atención en este Instituto, se requerirá de un consentimiento por cada procedimiento, diagnóstico o terapéutico considerado de alto riesgo, así como por cada procedimiento quirúrgico, anestésico o de transfusión de sangre y hemoderivados. 4.4 El paciente, si así lo requiere puede obtener un resumen médico sobre la evolución de su padecimiento el cual deberá ser solicitado al titular del área correspondiente (Dirección Médica o Dirección Quirúrgica) 4.5. Cuando un mismo paciente tiene ya un registro dado de alta en el sistema y se identifique que tiene otro, previa solicitud del médico tratante, al titular del Archivo Clínico y Registros Hospitalarios previo análisis del caso y considerarlo procedente, instruirá al responsable de la Sección de Apertura para gestionar ante la Subdirección de TICS mediante el formato MAAGTICSI la homologación de ambos expedientes para que se unifiquen las notas y prevalezca el que contenga mayor número de ellas, procediendo a inhabilitar el expediente que haya quedado invalidado. 4.6 El día que se realice la historia clínica, personal de Trabajo Social, Archivo Clínico, recepcionista de Consulta Externa del CENIAQ o Urgencias, verificará y en su caso corregirá los datos ingresados previamente al sistema. 4.7 Personal del Archivo Clínico tomará la fotografía que aparecerá en la credencial de identificación que incluye los siguientes datos personales del paciente: Nombre, CURP, Número de Expediente, Fecha de Nacimiento y Fecha de expedición. Los servicios de Urgencias y del Centro Nacional de Investigación y Atención al Paciente Quemado (CENIAQ) deberán realizar la toma de fotografía y expedir la credencial del paciente tan pronto sea posible. 4.8 personal del Archivo Clínico procede a la impresión y entrega de la credencial al usuario interno y dependiendo de los procedimientos de cada servicio pasará con el médico o trabajadora social correspondiente. 4.9 Una vez que se ha elaborado el estudio socioeconómico y determinada la clasificación de pago, la Trabajadora Social del servicio entrega al Archivo Clínico, mediante el formato (F01-PR-

4 Hoja: 4 de 6 SDP-07 REV 0), los documentos de soporte curp, copia de identificación, domicilio, ingresos etc., para ser escaneados y vinculados a sus respectivos expedientes clínicos electrónicos El expediente clínico electrónico es propiedad del Instituto y dado su carácter confidencial, la información contenida en él solo podrá ser proporcionada en los casos que contempla la normatividad vigente en materia de protección de datos personales En caso de daño, robo o extravió de la Credencial de Identificación, el paciente deberá solicitar la reposición de la misma y cubrir en caja el pago correspondiente. 5. Descripción del procedimiento: N RESPONSABLE ACTIVIDAD 1 Personal de Archivo Clínico *El día de la cita para historia clínica se recibe la nota de preconsulta en la que el paciente ha sido aceptado para su tratamiento en el INR. *Valida la información capturada durante la preconsulta, verifica los datos en el Sistema Automatizado de Información Hospitalaria (SAIH) y espera a que el sistema asigne el número de expediente definitivo del paciente. En caso de identificar errores los corrige. *Toma fotografía, de la cara con vista al frente en caso de que el paciente no pueda ser fotografiado por encontrarse con la cara vendada, en proceso de cicatrización o sea recluso, se capturara la imagen plasmada en cualquier identificación oficial e imprime credencial de identificación y la entrega al paciente 2 Médico Elabora historia clínica en el Sistema Automatizado de Información Hospitalaria (SAIH) 3 Trabajadora Social Realiza el estudio socioeconómico en el SAIH y establece nivel 4 Trabajadora Social Entrega al archivo clínico mediante el formato F 01-PR- SDP-07 REV 0 debidamente requisitado los documentos que serán escaneados y vinculados a sus respectivos expedientes clínicos electrónicos. TERMINA PROCEDIMIENTO 6. Documentos de referencia:

5 Hoja: 5 de 6 DOCUMENTO NMX-CC-9001-IMNC-2008IS Sistema de Gestión de Calidad-Requisitos Manual de Gestión de la Calidad NOM-004-SSA Manual de Operación del Archivo Clínico NOM-024-SSA Manual del Expediente Clínico Electrónico Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Información Pública Gubernamental CODIGO MGC-DG-01 MOP-SDP-07 REGISTRO Procedimiento para la apertura del Expediente Clínico Electrónico y Credencial de identificación del paciente Credencial de identificación TIEMPO DE CONSERVACIÓN Permanente en el Sistema de información de Registros Electrónicos en Salud Mientras se encuentre bajo tratamiento médico e n el I.N.R RESPONSABLE DE CONSERVACIÓN Subdirección de TICS El paciente CODIGO F-01-PR-SDP Glosario Apertura: Procedimiento mediante el cual se genera el registro del expediente clínico electrónico de una persona que ha sido aceptada como paciente por reunir los criterios de admisión establecidos por el Instituto Nacional de Rehabilitación Luis Guillermo Ibarra Ibarra. Credencial de Identificación del paciente: Documento que acredita la personalidad del usuario de los servicios del I.N.R, mediante el cual gestionará su atención médica. NOM-024-SSA3-2012: Norma Oficial Mexicana que facilita la provisión ágil y eficiente del servicio d atención médica a la vez que proporciona una estructura y establece parámetros de medición en el almacenamiento de información médica, epidemiológica, estadística y de infraestructura para la planeación, la gerencia, medición del desempeño y desarrollo de las unidades médicas públicas y privadas y de las instituciones del Sistema Nacional de Salud. Paciente: Beneficiario directo de la atención médica. Reposición: Renovación o reexpedición de un documento, en este caso la credencial de identificación.

6 Hoja: 6 de 6 8. Control de cambios Revisión Descripción del cambio Fecha 01 Actualización de la Normatividad Noviembre Actualización de la Normatividad Mayo Actualización de la imagen institucional JUN 15