CONVULSIONES FEBRILES

Transcripción

1 CONVULSIONES FEBRILES Programa Prioritario de Epilepsia Dr. José Fernando Chanona García Coordinador del centro de atención integral de epilepsia No.61

2 INTRODUCCION La convulsión febril, fuera de ser un fenómeno alarmante para la familia, es un trastorno paroxístico benigno que generalmente no requiere más tratamiento que el del proceso infeccioso que lo causa. El Médico General y el Pediatra deben manejar las CF simples, informar adecuadamente a los padres y derivar al especialista cuando sea necesario.

3 DEFINICION Episodio convulsivo asociado a fiebre, sin signos de infección del SNC o enfermedad neurológica aguda o previa, sin trastornos metabólicos asociados Edad de presentación: 6 meses a 5 años de edad Se excluyen: niños con convulsión no febril previa

4 CLASIFICACION ( 80% ) CF simples ( 20% ) CF complejas Duración < 15 minutos Generalizadas Simétricas Periodo post-crisis corto 1 CF en 24 horas Duración > 15 minutos Focales Unilaterales Periodo post-crisis prolongado Más de 1 CF en 24 horas Asociadas a parálisis de Todd Antecedentes convulsiones no febriles en padres o hermanos

5 ETIOLOGIA Causada por cualquier enfermedad o factor ambiental que eleve la temperatura corporal ( 57% ) Más frecuente: infecciones respiratorias altas Otras: infecciones gastrointestinales, gripes, IVU e inmunizaciones (DPT, MMR)

6 ETIOLOGIA Posible umbral convulsivo más bajo de lo habitual Probable sistema gabaérgico inmaduro en < de 5 años (Reducción de GABA en LCR) Trabajos experimentales en ratas sugieren que la temperatura elevaría el glutamato cortical extracelular disminuyendo así el umbral convulsivante

7 EPIDEMIOLOGIA Tipo de convulsión infantil más común ( occidente ) Incidencia: 2-5 % en < de 5 años Leve predominio en hombres y raza negra (% (85 años Entre 6 meses y 5 Más frecuente entre los 18 meses y los 2 años de edad

8 EPIDEMIOLOGIA FACTORES DE RIESGO DE UNA 1ª CF Temperaturas muy elevadas Antecedentes familiares de CF Hospitalización neonatal por más de 28 días Retraso DPM Asistencia a sala cuna o jardín infantil Hiponatremia Anemia?

9 EPIDEMIOLOGIA Recurrencia de 2ª crisis: 33 % Recurrencia de 3ª crisis: 50 % ( precoz Niños con más de 3 CF: 90 % (más probable en inicio PROBABLES FACTORES DE RIESGO DE RECURRENCIA DE CF Menor duración de la fiebre antes de la CF ( C CF con fiebre baja (38 a 38.9 º Antecedentes familiares de CF y no febriles

10 GENETICA Frecuente es el antecedente familiar de CF o epilepsia Exacto mecanismo hereditario es desconocido Patrón hereditario poligénico o autosómico dominante con penetrancia incompleta Algunos autores han encontrado correlación con antígeno HLA-B5

11 GENETICA Alteraciones genéticas familiares: Cromosoma 8q13-21(FEB 1), cromosoma 19p (FEB 2), cromosoma 2q23-24 (FEB 3), cromosoma 5q14-15 (FEB 4), cromosoma 6q22-q24 (FEB 5) y probablemente los cromosomas 21q22 y 18p11.2 transmitidos AD Mutaciones genéticas asociadas a alteraciones en los canales de Na como la beta-1-subunit del cromosoma 19q y la alpha-1-subunit del cromosoma 2q. O la mutación en el gamma-2 sububit del GABA-A receptor

12 CLINICA Más frecuente en lactante mayor ( 75% ) Más frecuente en 1ª 4-6 horas de un proceso febril Generalmente crisis breves tónico-clónicas generalizadas ( atónicas (también: tónicas, clónicas o Mayoría dura < de 6 minutos, sólo 8 % > de 15 minutos

13 CLINICA Puede haber: Grito inicial + perdida de conciencia + hipertonía Apnea Incontinencia esfinteriana Sueño postictal Crisis de mirada fija e hipotonía

14 Anamnesis completa CONVULSIONES FEBRILES DIAGNOSTICO Características de la crisis Factores peri o posnatales de riesgo neurológico (prematuridad, (. etc cardiopatía, encefalitis, asfixia, Drogas que disminuyen umbral convulsivo: teofilina, corticoides y difenhidramina Administración ATB TEC Antecedentes personales o familiares de CF o epilepsia

15 DIAGNOSTICO Examen físico completo Buscar signos de infección del SNC Buscar signos de focalización Buscar foco infeccioso Verificar examen neurológico después de la crisis

16 DIAGNOSTICO Exámenes y procedimientos Exámenes de laboratorio: hemograma, bioquímica sanguínea, análisis de orina o cultivos bacteriológicos cuando sean necesarios

17 DIAGNOSTICO Exámenes y procedimientos Punción lumbar: The American Academy of Pediatrics (AAP) recomienda que se debe realizar PL, en el primer episodio de CF, en las siguientes situaciones: Siempre en menores de 12 meses Considerarla en niños entre 12 y 18 meses > 18 meses no esta recomendada de rutina, pero realizar en presencia de signos y síntomas infección del SNC Considerar en niños de cualquier edad que hayan recibido tratamiento antibiótico

18 DIAGNOSTICO Exámenes y procedimientos Contraindicaciones para la realización de PL: Glasgow <13 Signos de shock séptico Enfermedad meningocóccica invasiva con signos de hemorragia Signos de hipertensión endocraneana

19 DIAGNOSTICO Exámenes y procedimientos EEG y Neuroimágen: La AAP recomienda que el EEG y estudios de neuroimágen no deben ser realizados en la evaluación neurológica de un niño con un primer episodio de convulsión febril simple Estudios sanguíneos: La AAP recomienda que la determinación de electrolitos plasmáticos, calcio, fósforo, magnesio y glicemia no deben ser realizados en la evaluación neurológica de un niño con un primer episodio de convulsión febril simple

20 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Meningitis Encefalitis GE por Shigella ( HHVS-6 ) Exantema súbito Deshidratación hipernatrémica Hiponatremia Hipoglicemia cetótica Epilepsia 1ª o 2ª Otros síndromes convulsivos (Dravet, CCF Plus)

21 MANEJO DE LA CF AGUDA Oxigenoterapia V V P ABCD Anticonvulsivantes de acción rápida: Diazepam vía ev o rectal en dosis 0.25 mg/kg o Midazolam 0.25 mg x k Antitérmicos Tratamiento de la causa, una vez estabilizado el paciente, en forma ambulatoria u hospitalizado según corresponda Vía rectal con sonda de alimentación 8 F cortada a 14 cm del extremo distal

22 MANEJO DEL STATUS CONVULSIVO Diazepam 0.25 a 0.5 mg/kg vía IV o rectal hasta 3 veces (40mg dosis total) Fenitoína 20 mg/kg vía Midazolan en infusión Anestesia con tiopental Manejo del edema cerebral

23 MANEJO DE LA CF No hospitalizar: si está claro el diagnostico de CF, sólo tratamiento ambulatorio de la fiebre y de su causa Informar y explicar a los padres como proceder en caso de una nueva crisis Hospitalizar en caso de: Sospecha infección SNC Padres poco confiables Crisis múltiples o prolongadas

24 EDUCACION DE PADRES Uso de antipiréticos en forma precoz, lo que implica que los padres deben andar siempre con el medicamento y en todo lugar Si el niño convulsiona llevar a servicio de urgencias

25 MANEJO DE LA CF Derivar a Neuropediatra 2ª CF simple 1ª CF complejas Menor de 6 meses o mayores de 5 años CC prolongada Parálisis de Todd

26 TRATAMIENTO PROFILACTICO INTERMITENTE Se pueden aplicar durante el proceso febril ( h (especialmente en 1ª 48 Se recomienda en pacientes con al menos dos episodios o alto riesgo de recurrencia. Diazepam a 0,6 mg/kg/dosis rectal o 0,15-0,3 mg/kg/dosis oral, 2-3 veces al día mientras persista la fiebre, o bien clonazepam 0,03 mg/kg/dosis oral cada 8-12 h. Clobazam 0.3-1mg/k/día Uso mientras están hospitalizados y ambulatorio en casos seleccionados

27 TRATAMIENTO PROFILACTICO Anticonvulsivantes contínuos profilácticos (especialista): CF compleja Más de 2 episodios de CF simples y factores de riesgo Convulsiones múltiples en niños pequeños Parálisis focal postcrisis Pacientes que viven alejados de centros asistenciales

28 TRATAMIENTO PROFILACTICO Anticonvulsivantes contínuos profilácticos (resorte del especialista): Fenobarbital 4 5 mg/kg/día 1 o 2 dosis RAM: hiperactividad, trastornos del rendimiento intelectual secundarios Acido valproico15 30 mg/kg/día a en 2 o 3 dosis

29 TRATAMIENTO PROFILACTICO Anticonvulsivantes contínuos profilácticos (especialista): Suspender con 2 años sin crisis y mayor de 4 años

30 TAC cerebral CONVULSIONES FEBRILES ESTUDIO DE CF EEG: descarta alteraciones funcionales o estructurales neurológicas Indicada en CF complejas o CF simple repetida con factores de riesgo Deben ser seriadas En vigilia, sueño y con foto-estimulación Pueden encontrarse paroxismos anormales (descargas ( focales múltiples, prolongadas o

31 ESTUDIO DE CF No hay correlación entre la presencia de alteraciones EEG y el desarrollo posterior de convulsiones no febriles Un trazado normal inicial no descarta la posibilidad de una futura epilepsia

32 PRONOSTICO Estudios demuestran ausencia de mortalidad, retardo mental, déficit neurológicos y trastornos del aprendizaje Parálisis de Todd en 0,5 % 3-5% de los pacientes con CF presentaran epilepsia ( 2% (incidencia población general 1- El 10% de las convulsiones febriles complejas.

33 PRONOSTICO Importante derivar a neurología infantil para estudio, tratamiento y seguimiento si corresponde Convulsiones frecuentes en pocas horas, así como CF prolongadas (superior a minutos), pueden causar daño cerebral constatado, especialmente en áreas temporales El 10% de las convulsiones febriles complejas.

34 PRONOSTICO FACTORES DE RIESGO DE CONVULSIONES AFEBRILES LUEGO DE CF 1. Retardo del DSM previo 2. 1ª CF compleja 3. Antecedentes de hermanos o padres con convulsiones no febriles Con 2 o mas factores de riesgo tienen un 13% de riesgo de tener convulsiones no febriles (trece veces ( general mayor que la población La duración de las crisis también es factor de riesgo

35 PRONOSTICO FACTORES DE BUEN PRONOSTICO EN CF 1. Desarrollo neurológico normal 2. No tener antecedentes familiares de CF y no febril

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37 CURSO FAMILIARES Y PACIENTES APRENDIENDO A VIVIR CON EPILEPSIA AUDITORIO DEL CENTRO CULTURAL OLIMPO SABADO 30 DE MAYO DE 2009 DE 9 A 12 HRS ENTRADA LIBRE

38 Programa Prioritario de Epilepsia