Protocolo para el estudio y. manejo de las crisis febriles

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1 Protocolo para el estudio y P r o t o c o l o p a r a e l e s t u d i o y manejo de las crisis febriles m a n e j o d e l a s c r i s i s f e b r i l e s Álvaro Izquierdo Bello, MD Neuropediatra Luz Norela Correa G., MD; Carlos Ernesto Bolaños A., MD; Freddy Alberto Forero, MD; Andrés Ricardo Naranjo, MD Especialistas Neuropediatría Departamento de Neuropediatría Fundación Hospital La Misericordia (Bogotá) Universidad Nacional de Colombia Introducción Las crisis febriles son el trastorno convulsivo más frecuente en la niñez. En general, son de carácter benigno, pero requieren un adecuado enfoque y orientación a los padres, a través de una completa historia clínica y un buen examen general y neurológico. Definición Convulsiones asociadas con fiebre sin infección del SNC o alteración metabólica, entre niños de 3 meses a 5 años; sin convulsión afebril previa. (Liga Internacional contra la Epilepsia, 1993, Conferencia de Consenso en 1980). Recomendación terminológica: denominarla crisis febril y no convulsión febril (Liga Internacional contra la Epilepsia, 2002), pues no todas las crisis tienen movimiento. Epidemiología Es la forma más común de convulsión en la infancia con una incidencia del 2 al 5% de la población. Edad: se presenta usualmente entre los 3 meses y 5 años; pico de frecuencia 18 a 24 m. Un 75% ocurre en menores de 3 años. No existe un límite superior de edad específico. Frecuencia del subtipo febril simple: 60-72%; febril compleja: 27-33%. Un 5% de crisis febriles progresa a estatus febril. De los estatus epilépticos en niños, un 25% son febriles. Fisiopatología Desde hace muchos años, se plantea la posibilidad de que las citoquinas contribuyen a la generación de crisis febriles. También, se propone la hipótesis de que los procesos CCAP Volumen 10 Número 1 37

2 Protocolo para el estudio y manejo de las crisis febriles inflamatorios ayudan en la epileptogénesis de las crisis febriles. Mediadores inflamatorios están intrínsecamente involucrados en la generación de fiebre. La infección produce pirógenos y libera IL-12. Qué papel juega entonces? Los estudios de citoquinas en LCR y suero son contradictorios, unos son positivos y otros no, en LCR, suero, en ambos, o en ninguno. En humanos no podemos inducir crisis febriles ni controlar o aun reconocer algunos de estos factores. En ratas, el modelo de crisis febriles prolongadas debe tener en cuenta edad de desarrollo del hipocampo, edad apropiada, temperatura fisiológica, inducción de crisis mayores al 98%, validación del EEG, control de la duración de la crisis y producción de baja morbilidad y mortalidad. La condición genética programada baja el umbral de crisis. En ratas, la administración de interleukina (IL-1B) puede inducir crisis, aun sin fiebre. En adición a su liberación, la síntesis de IL-1B es inducida por crisis prolongadas, sus niveles están aumentados en tejidos cerebrales de ratas a las 24 horas. Los niveles de IL-1B distinguen a ratas con crisis espontáneas después de estatus epiléptico. Pero esta es la consecuencia de las crisis. Cómo podrían las vías inflamatorias promover epileptogénesis? El daño transitorio de las neuronas resulta de las crisis, no de la fiebre. La pérdida celular no parece acompañar la epileptogénesis en las crisis febriles prolongadas. Las IL-1B y glía reactiva son inducidas, en ausencia de muerte celular, y pueden contribuir en la epileptogénesis. Luego de crisis inducidas por calor en ratas, la excitabilidad hipocampal está permanentemente alterada y el umbral a crisis inducidas químicamente es disminuido también de manera permanente. El único hallazgo consistente a nivel de patología en ratas es el aumento de la densidad de las fibras mossy en el giro dentado. Estas ratas en la adultez desarrollan crisis límbicas, aun sin esclerosis hipocampal, lo que abre la posibilidad de que crisis aisladas febriles prolongadas en infante humano pudiesen modificar el umbral y predisponer a epilepsia del lóbulo temporal, incluso en ausencia de alteración estructural. Muchos investigadores han propuesto que las crisis febriles prolongadas y la epilepsia que ocasionalmente ocurre posterior a esas crisis puede ser resultado de lesiones previas cerebrales. Riesgo de recurrencia por edades: menores de 12 meses: 50% de recurrencia; meses: 30%; mayores de 3 años: 12% de recurrencia. El riesgo de recurrencia en general es del 30-40% (una o más crisis); solo el 9% tiene 3 o más crisis. Clasificación Simples: representan el 72% de las crisis febriles y se caracterizan por duración mayor de 15 minutos, incluyendo el período posictal; crisis generalizadas; no recurrencia dentro de 24 horas. Otras consideraciones: el examen neurológico es normal en el posictal; su desarrollo psicomotor es normal, no hay antecedente familiar de epilepsia, antecedentes peri y posnatal negativos. Estas últimas consideraciones han demostrado que tienen mayor importancia para asociarse con epilepsia en el futuro. Podrían tener antecedente de crisis febril en la familia. Complejas: son el 27% de las crisis febriles y se definen por duración prolongada (mayor de 15 minutos), incluyendo el período posictal; inicio focal, o recurrencia en 24 horas. Estos niños pueden tener antecedentes de riesgo 38 Precop SCP

3 Álvaro Izquierdo Bello - Luz Norela Correa G. - Carlos Ernesto Bolaños A. - Freddy Alberto Forero - Andrés Ricardo Naranjo neurológico, pero su examen neurológico es normal o levemente alterado; ocasionalmente pueden tener antecedentes de crisis febriles familiares y/o epilepsia en la familia. Secundarias: este término es recomendado por Aicardi para condiciones donde, además de la crisis febril (usualmente compleja), el niño tiene una lesión neurológica previa demostrada por el examen físico, neurodesarrollo notoriamente afectado o neuroimágenes (p. ej.: microcefalia, hemiparesia, secuelas de Torch, malformaciones del SNC, etc.), una enfermedad previa en el SNC o historia de crisis afebriles. Puede tener antecedente de epilepsia en la familia. Convulsiones febriles plus: son crisis asociadas a fiebre que se presentan en un paciente de más de cinco años de edad, con antecedente o no de crisis febriles, y quien puede, adicionalmente, padecer crisis afebriles posteriormente. Herencia: no está aún completamente definida; los estudios iniciales y la epidemiología sugieren que es autosómica dominante. Se ha relacionado con los cromosomas 2, 5, 9, 18, 19. Evaluación (Recomendaciones de las Academias Americanas de Pediatría y Neurología Infantil). Historia clínica detallada 1. Describir claramente la convulsión (duración, inicio focal?, recurrencia). 2. Antecedentes prenatales, perinatales, posnatales y familiares. Examen físico general y neurológico: evaluar estado de conciencia, tono, fuerza, marcha, signos de focalización, buscar signos meníngeos y foco infeccioso. Punción lumbar (PL): a quiénes realizársela? a) Menores de 12 meses: se indica por la ausencia de síntomas de neuroinfección en esta edad. b) 12 a 18 meses: se recomienda por sospecha de meningitis. c) Mayores de 18 meses: es electiva según la clínica (signos de irritación meníngea, alteración de conciencia u otros). d) Niños que llegan en estado posictal, con fiebre y que recibieron A/B previos (pueden ocultar los síntomas) en las últimas 72 horas. Nota: usualmente la crisis febril no es un síntoma aislado de una meningitis; por lo general, el niño tiene síntomas que sugieren compromiso del SNC (alteración de conciencia, focalización, deterioro neurológico) o no hay un foco claro del sitio de la infección. También, nuestro servicio recomienda realizar la PL cuando exista un nivel bajo de experiencia (médicos en formación) o se dificulta el seguimiento del niño. Otros laboratorios No realizar de rutina: cuadro hemático si sospechamos proceso bacteriano, no están indicados electrolitos séricos (Ca, P, Mg) y glicemia. La glicemia sí debe tomarse si se va a realizar estudio de LCR. Neuroimágenes En crisis febril simple, no realizar de rutina. En crisis febril compleja y secundaria, está indicada la resonancia cerebral magnética, la cual se puede realizar en forma ambulatoria. Electroencefalograma (EEG) No efectuar en niño sano con crisis febril simple. El EEG no predice necesidad de tratamiento ni riesgo de recurrencia. CCAP Volumen 10 Número 1 39

4 Protocolo para el estudio y manejo de las crisis febriles Sí está indicado en crisis febril compleja o secundaria (convulsión focal, hallazgos neurológicos focales o episodio inexplicado de pérdida de conciencia). Se realiza en forma ambulatoria. Hasta la fecha, no hay evidencia de que las crisis febriles sean causa de lesión cerebral o déficit cognitivo, pero partimos del hecho de que el niño está bien diagnosticado y tiene un adecuado seguimiento. Diagnóstico diferencial Meningitis, síncope febril, delirio febril, escalofríos, mioclonías, distonías. Tratamiento Manejo inicial para primera crisis: antipiréticos (no previene recurrencia de crisis febriles). Manejo de crisis Evolución El riesgo general para epilepsia es del 2-5%. Factores de riesgo para epilepsia: primera crisis febril compleja, retardo global del desarrollo, antecedente familiar de epilepsia, examen neurológico anormal. 1. Reanimación y anticonvulsivantes en caso de estatus febril (diazepán, fenobarbital o ácido valproico a dosis de estatus). Medicaciones como fenitoína IV no previenen recurrencia de crisis febriles. 2. Observación 24 horas (recomendación de la Academia Americana de Pediatría, 1996). 3. Asesoramiento a los padres: suministrar suficiente y adecuada información (educación). Riesgo de epilepsia de acuerdo con la historia clínica y el examen: Tratamiento a largo plazo del paciente con crisis febril simple a) Crisis febril simple: 2%. b) Crisis febril compleja: i. Un factor de riesgo, 8%; ii. Dos factores de riesgo, 24%; iii. Tres factores de riesgo: 49%. c) Alteración del neurodesarrollo: 33%. d) Historia familiar de epilepsia: 17,7%. Solo el 4% de los niños con crisis febriles tiene tres o más factores de riesgo. Nota: el riesgo general de recurrencia de una crisis afebril es del 50%. Estudios poblacionales no han podido encontrar asociación entre crisis febril y daño cerebral o epilepsia del lóbulo temporal. Los estudios que encuentran estos hallazgos son retrospectivos de pacientes con epilepsia de difícil manejo. No se recomienda terapia anticonvulsivante continua o intermitente en una o más crisis febriles simples. Los antiepilépticos previenen recurrencia de crisis, el no desarrollo de una futura epilepsia. Crisis febril compleja: se estudia con neuroimágenes y EEG. En algunos casos, se puede considerar tratamiento. Crisis febril secundaria: se estudia, y muy probablemente requiera de tratamiento (las crisis febriles secundarias realmente son crisis epilépticas facilitadas por la fiebre). Profilaxis intermitente: el diazepán rectal ha demostrado ser efectivo para terminar las crisis febriles. Diazepán VO o intrarrectal dosis de 0,3-0,5 mg/kg/dosis cada 12 h por 3 días. Clonazepan VO. Cuando se usa terapia profiláctica con diazepán IR, se ha demostrado que la medicación, más que reducir la recurrencia de crisis, limita la duración de esta. 40 Precop SCP

5 Álvaro Izquierdo Bello - Luz Norela Correa G. - Carlos Ernesto Bolaños A. - Freddy Alberto Forero - Andrés Ricardo Naranjo Profilaxis a largo plazo: carbamazepina y fenitoína no están recomendadas. Puede considerarse en algunas condiciones especiales como niños con alto riesgo de crisis prolongadas o múltiples, o aquellos que viven lejos de centros de atención médica. Fenobarbital 5 mg/kg/día. Ácido valproico mg/kg/día. Clobazan 0,5-2 mg/kg/día. Para medicar en forma continua, deben evaluarse beneficios versus efectos secundarios y toxicidad. Después de crisis especialmente prolongadas, el médico puede estar inclinado a medicar. Lecturas recomendadas 1. Guidelines for epidemiologic studies on epilepsy. Commission on Epidemiology and Prognosis, International League Against Epilepsy. Epilepsia 1993;34(4): Proposal for revised classification of epilepsies and epileptic syndromes. Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy. Epilepsia 1989;30(4): Fejerman JM. Pediatrics 1989;66: Arzimanoglou A, Guerrini R, Aicardi J. Febrile convulsions. Chapter 14. Epilepsy in children. 3rd ed. Lippincott Williams & Wilkins; Annegers JF, Hauser WA, Shirts SB, Kurland LT. Factors prognostic of unprovoked seizures after febrile convulsions. N Engl J Med 1987;316(9): Lewis D, Shinnar S. Febrile status epilepticus. Chapter 63. In: Engel J, Pedley T. Epilepsy: a comprehensive textbook. 2nd ed. Lippincott Williams & Wilkins; Casasbuenas O, Hernández Z. Convulsiones febriles. En: Espinosa E, Dunoyer C. Neuropediatría. 2ª ed.; p Berg AT, Shinnar S. Complex febrile seizures. Epilepsia 1996;37(2): DeLorenzo RJ, Hauser WA, Towne AR, Boggs JG, Pellock JM, Penberthy L, et al. A prospective, population-based epidemiologic study of status epilepticus in Richmond, Virginia. Neurology 1996;46(4): Shinnar S, Pellock JM, Moshé SL, Maytal J, O Dell C, Driscoll SM, et al. In whom does status epilepticus occur: age-related differences. Epilepsia 1997;38(8): Bender RA, Dubé C, González-Vega R, Mina EW, Baram TZ. Mossy fiber plasticity and enhanced hippocampal excitability, without hippocampal cell loss or altered neurogenesis, in an animal model of prolonged febrile seizures. Hippocampus 2003;13(3): Shinnar S, Glauser TA. Febrile seizures. J Child Neurol 2002;17 Suppl 1:S Berkovich SF, Scheffer IE. Febrile seizure: genetics and relationship to order epilepsy syndromes. Curr Opin Neurol 1998;11(2): Continuum. Lifelong Learning in Neurology 2000;6(4). 15. Pediatric neurology part A. Program of the American Academy of Neurology and American Academy of Pediatrics practice parameter: long-term treatment of child with simple febrile seizure. Pediatrics 1999;103(6). 16. Camfield P, Camfield C, Gordon K, Dooley J. What types of epilepsy are preceded by febrile seizures? A population-based study of children. Dev Med Child Neurol 1994;36(10): Ellenberg JH, Nelson KB. Febrile seizures and later intellectual performance. Arch Neurol 1978;35(1): O Dell C, Shinnar S, Ballaban-Gil KR, Hornick M, Sigalova M, Kang H, et al. Rectal diazepam gel in the home management of seizures in children. Pediatr Neurol 2005;33(3): Dubé C, Richichi C, Bender RA, Chung G, Litt B, Baram TZ. Temporal lobe epilepsy after experimental prolonged febrile seizures: prospective analysis. Brain 2006;129(Pt 4): CCAP Volumen 10 Número 1 41