Manejo de la HBP en Atención Primaria. Raquel Cillero Pérez Centro de salud de Elviña R4 MFyCUD A Coruña

Transcripción

1 Manejo de la HBP en Atención Primaria Raquel Cillero Pérez Centro de salud de Elviña R4 MFyCUD A Coruña

2 INTRODUCCIÓN LUTS (lower urinary tract symptoms) STUI, propuesto por Abrams para describir y clasificar diferentes síntomas del tracto urinario que presentaba el varón y que podían ser debidos a diferentes patologías Atribuido al crecimiento prostático: hiperplasia histológica, agrandamiento prostático y obstrucción En la última década la relación causal entre próstata y patogénesis de LUTS se hapuesto enduda Relación con otros factores como vejiga hiperactiva, hipoactividad del detrusor ó poliuria nocturna Causas multifactoriales

3 CAUSAS DE STUI Cáncer(próstata, uretra, vejiga) Infecciones(tracto urinario bajo, prostatitis, ETS) Patología vesical (litiasis, cistitis intersticial o por radiación) Patología rectal Estenosis de uretra o esclerosis de cuello Fármacos (diuréticos, antih 2, calcioantagonistas, ADT,opiáceos, alfaadrenérgicos) Enfermedades sistémicas: DM Enf. de Parkinson ICC EM Patología de discos intervertebrales lumbosacros Consumo excesivo de líquidos

4 ANATOMÍA DE LA PRÓSTATA Glándula exocrina Producción de líquido seminal, junto con vesículas seminales y glándulas periuretrales de Litre A partir de la pubertad la próstata crece hasta el tamaño del adulto, alcanzando un volumen de 20cc Líquido seminal alcalino, neutraliza acidez del resto componentes del semen, aumentando la motilidad y fertilidad de los espermatozoides Durante eyaculación, la próstata se contrae junto con el conducto deferente y las vesículas seminales, expulsando contenido a la uretra

5 ANATOMÍA DE LA PRÓSTATA ModelozonaldeMcNeal: - Zona anterior: fibromuscular y sin estructuras glandulares - Zona central: atravesada por los conductos eyaculadores. 25% del vol. prostático. 8% adenoca. - Zona de transición y periuretral : rodeando la uretra prostática. 5-10% vol. Prostatico. HBP. 25% de los adenoca. - Zona periférica o perineal: porción post-inf. Gran componente glandular y poco estromal. 70% vol. prostático. 67% ca.prostata. Prostatitis Tejido glandular y fibromuscular, recubriéndose por una cápsula que se continúa en su interior, formando tabiques fibromusculares

6 FISIOPATOLOGÍA 1. Componente estático o mecánico: -Estrechamiento luz uretral debido a hiperplasia de tejido glandular presente en zona de transición 2. Componente dinámico: -Receptores alfaadrenérgicos son estimulados provocando aumento del tono del músculo liso de la cápsula prostática y del cuello vesical 3. Alteración en la contractilidad de la vejiga e inestabilidad del detrusor

7 CLÍNICA: STUI Síntomas de vaciado Síntomas postmiccionales Síntomas de llenado Dificultad al inicio de la micción Disminución de la fuerza y calibre del chorro Micción intermitente y prolongada Retención de orina e incontinencia por rebosamiento Sensación de vaciado incompleto Goteo postmiccional Urgencia miccional Nocturiay polaquiuria diurna Dolor suprapúbico Incontinencia por urgencia miccional

8 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Causas urológicas: -ITU : sdmiccional + leucocituria -Litiasis vesical:sint. irritativos + hematuria - Cistitis intersticial: ITU +sedimento (-) -Cistitis TB:sd miccional + leucocituria. Urocultivo(-) para gérmenes convencionales - Prostatitis: TR muy doloroso -CA próstata:tr y PSA alterados - Vejiga hiperactiva: urg. miccional +/- incont. urinaria - Disinergia del esfínter: próstatas pequeñas y dificultad para el vaciado - Estenosis uretral: patrón característico en curva de flujo

9 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Fármacos: - Antigripales (efedrina, pseudoefedrina): > tono esfínter uretral - ADT: > tono esfínter uretral y producen relajación vesical - Beta-adrenérgicos: relajación vesical - Ca.antag: relajación vesical - Diuréticos: urgencia miccional - AntiH 1ª gen.: < contractilidad vesical -Simpaticomiméticos, levodopa, betabloqueantes y BZD: > resistencia a la salida de la vejiga Causas neurológicas: - Enf. de Parkinson, Enf. vasculocerebral, Shy-Drager, demencia, vejiga neurógena Otras causas: - IC: nocturia - DM: polaquiuria

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11 ANAMNESIS Descartar otro tipo de patologías distintas de HBP que cursen con STUI Establecer gravedad de los síntomas (hematuria, dolor, fiebre, RAO, anuria, alteración de la función renal) y afectaciónde lacalidad de vida. Contraindicaciones para potenciales terapias

12 ANAMNESIS 1. Antecedentes familiares: patología prostática o vesical - Componente genético de la HBP(próstatas grandes) 2. Antecedentes personales patológicos: - DM, IC, enfermedades neurológicas, ETS, disfunción sexual, enfermedad vesical (neoplasia, litiasis, vejiga hiperactiva), enfermedad rectal (hemorroides, fisuras), traumatismos previos, instrumentalizaciones 3. Ingesta de fármacos 4. Sintomatología: de vaciado, de llenado o postmiccionales y cómo afectan a su calidaddevida

13 IPSS Índice Internacional de Síntomas Prostáticos Nivel de evidencia III, grado de recomendación B Método de valoración de la intensidad y gravedad de los síntomas Valora la necesidad de tratamiento Impacto de la sintomatología en la calidad de vida del paciente No sustituye en ningún caso a la historia clínica

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15 EXPLORACIÓN FÍSICA Exploración general: -Presencia/ ausencia de edemas (IC, patología renal) -Fiebre o afectación sistémica -ITU -Afectación renal (PPR) Abdomen: -Descartar masas o megalias y globo vesical Periné: -Tono muscular -Sensibilidad -Alteraciones en la inervación (reflejos anal superf. y bulbocavernoso) Escroto: -Tamaño, consistencia y sensibilidad de los testículos -Presencia de hidrocele, varicocele y masas induradas

16 TACTO RECTAL Exploración urológica fundamental Nivel de evidencia III, grado de recomendación C Sensibilidad 50% y especificidad 80% Útil para valorar tamaño prostático (ayuda a descartar presencia de cáncer prostático o prostatitis) -Decúbito supino -De pie -Decúbito lateral Tacto normal no descarta cáncer de próstata

17 TACTO RECTAL Tono del esfínter anal Sensibilidad(muy dolorosa si prostatitis) Tamaño - I/IV (20-29cc) - II/IV (30-49cc) - III/IV (50-80cc) - IV/IV (>80cc) Consistencia Límites Movilidad Estado de la mucosa rectal, descartar fisuras, valorar presencia de hemorroides

18 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Tira reactiva de orina, sistemático de orina, sedimento: -Nivel de evidencia IV, grado de recomendación C -Descartar presencia de nitritos, leucocitos, proteinas y microhematuria -Muy sensible, pero poco específica Creatinina plasmática -Nivel de evidencia IV, grado de recomendación C -Si crea >1,5 solicitar ecografía (descartar uropatía obstructiva) -Prevalencia de IR en pacientes con HBP es baja (<1%) Glucemia

19 PSA Antígeno prostático específico - Nivel de evidencia III, grado de recomendación B - Glicoproteína producida por la glándula prostática - Disolución del coágulo seminal - Marcador de tejido prostático, no específico de cáncer de próstata (aumenta en ITU, HBP, prostatitis, edad) - Indicador de volumen prostático (PSA de 1,5ng/ml 30cc, factor de progresión) - Combinación con tacto rectal es el método más efectivo para detección precoz del CaP - 2 isoformas: Complejilado: unido mayoritariamente a alfa1-antiquimotripsina Libre

20 PSA Debe solicitarse: >50 años + STUI años + antecedentes familiares de CaP * Normal: <4ng/ml * 4 10ng/ml cociente PSA libre/total y/o velocidad del PSA * Cociente PSA libre/ total >0,2 sugiere HBP * Cociente PSA libre/ total <0,2 sugiere CaP Biopsia * Velocidad > 0,75 ng/ml/año (>20%) sugiere CaP * PSA >10 ng/mlbiopsia No se recomienda en >70 años o esperanza de vida< 10 años

21 FACTORES QUE MODIFICAN EL PSA Aumentan: - Edad, raza afroamericana, RAO, eyaculación (evitarla 48 h antes), prostatitis (se normaliza a las 6-8 sem), biopsia prostática (se normaliza a las 2-4 sem), RTU (se normaliza a las 2-4 sem), masaje prostático (se normaliza alos3días) Disminuyen: - Cirugía, fármacos (inh.5alfa-reductasa reducen a la mitad a partir del 6º mes) No modifican: - Ejercicio físico, cistoscopia, ecografía transrectal, tacto rectal, sondaje vesical atraumático, hemodiálisis

22 ECOGRAFÍA SUPRAPÚBICA Nivel de evidencia III, grado de recomendación B Vejiga llena y tras la micción Vía transabdominal Tamaño de la próstata : -Normal: 10-15g -HBP > 30g Residuo postmiccional( RPM) volumen elipsoide 0,52 x A x B x C RPM > 150 ml:indicativo de obstrucción infravesicalo contracción insuficiente del detrusor Complicaciones o patología concomitante

23 TRATAMIENTO Objetivos: Disminuir la sintomatología Mejorar la calidad de vida Evitar aparición de complicaciones Prevenir la progresión de la enfermedad Opciones terapéuticas: Vigilancia/ medidas higiénico-dietéticas Tratamiento médico Tratamiento quirúrgico

24 MEDIDAS HIGIÉNICO-DIETÉTICAS Evitar el sedentarismo Restricción de líquidos por la noche Evitar consumo de café, alcohol, comidas picantes Evitar uso de medicamentos que actuan sobre la fibra muscular lisa: neurolépticos, anticolinérgicos. Modificar hábitos miccionales: orinar antes de una reunión, no conducir más de 2-3 horas seguidas Ejercicios suelo pélvico Prevenir y/o tratar el estreñimiento

25 MEDIDAS HIGIÉNICO-DIETÉTICAS Nivel de evidencia Ia, grado de recomendación C Recomendada: -IPSS <8 -Clínica sin complicaciones (hematuria, infecciones, RAO) Seguimiento y evaluación anual: -TR -Tira de orina: si alterada sedimento -Bioquímica: glucemia, creatinina, PSA -Eco urológica si micro/ macrohematuria o infección recurrente

26 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Agentes fitoterápicos (extractos de plantas): Estudios con limitaciones en el diseño Se desconoce cuales son sus mecanismos de acción, gran controversia sobre la eficacia clínica No hay evidencia sobre la eficacia de ninguno de ellos No han mostrado prácticamente diferencias respecto a placebo *Serenoa repens 160 mg /12h (Permixón) *Pygeum africanum 50 mg /12h Actualmente no está indicada la fitoterapiapara el tratamiento de los síntomas secundarios a HBP

27 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Alfa-bloqueantes: Nivel de evidencia Ia, grado de recomendación A Receptores alfa 1: vejiga, cuello vesical y próstata ; y receptores alfa 2 Subtipos:A,B,DyL Estimulación simpática provoca un aumento en la resistencia uretral y en el cuello vesical, dificultad en el vaciamiento vesical Bloqueo se traduce en una relajación de la fibra muscular lisa que disminuye la resistencia uretral ala salida dela orina Su acción beneficiosa comienza a partir de la 2ª-4ª semana

28 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Alfa-bloqueantes: Reducen tono simpático de musculatura del cuello vesical y de la próstata Mejoran la sintomatología y el flujo urinario No disminuyen el volumen de la próstata, no alteran la evolución natural de la enfermedad Dos tipos: 1.Uroselectivos:alfuzosina, tamsulosina, silodosina. Efectos secundarios: astenia, cefalea, rinitis, congestión nasal, eyaculación retrógrada 2.No uroselectivos:doxazosina, terazosina. Efectos secundarios: hipotensión ortostática, mareos, cefalea Dosis: Alfuzosina: 5 mg/12 Tamsulosina:0,4 mg/día. Retirar 15 días antes de cirugía de cataratas!!! Síndrome del iris fláccido Silodosina: 8 mg/día

29 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Inhibidores de la 5-alfa reductasa: Nivel deevidencia Ia ygradoderecomendacióna Bloquean enzima del paso de testosterona a dihidrotestosterona (metabolito activo que origina el crecimiento prostático) Disminuyen el tamaño prostático Efecto lento (3-6 meses) Disminuyen PSA en un 50% del valor inicial (antes del tratamiento) Efectos secundarios: disfunción eréctil, disminución de la líbido, alteraciones en la eyaculación *Dutasterida: 0,5mg/24 h. Inh. isoenzima I y II. En próstatas >30cc. *Finasterida:5mg/24 h. Inh. isoenzima II (más frec en la próstata) En próstatas >40cc

30 TERAPIA FARMACOLÓGICA Recomendada: Pacientes sintomáticos que no presentan indicación absoluta de cirugía 1. IPSS 8-19 sin criterios de progresión: *alfa-bloqueantes 2. IPSS 8-19, con criterios de progresión: volumen prostático > 30cc ó TR > II/IV PSA > = 1,5 ng/ml * Tratamientocombinadocon alfa- bloqueantes e inhibidores de la 5 alfa-reductasa Valorar tolerancia/ efectos adversos al mes Valorar efectividad a los 3 meses Seguimiento anual

31 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Síntomas moderados o graves que no mejoran después de tratamiento médico Pacientes que no desean un tratamiento médico pero solicitan una intervención activa Indicación clara para la cirugía: -Insuficiencia renal -Litiasis vesical -Retención urinaria refractaria -Infección urinaria recurrente -Hematuria recurrente refractaria al tratamiento médico con inhibidores de la 5- alfa reductasa 1. Incisión transuretral:< 30 cc y sin lóbulo medio 2. RTU: 30-80cc 3. Prostatectomía radical o adenomectomía abierta: >60-80cc

32 CRITERIOS DE DERIVACIÓN A UROLOGÍA Tacto rectal patológico IPSS grave > 19 con mala calidad de vida PSA > 10 ng/ml PSA >4 ng/ml y PSA libre< 20% Edad <50 y STUI con sospecha de HBP Creatinina >1,5 ng/ml Urolitiasis Divertículos Uropatía obstructiva Residuo postmiccional>150 RAO No mejoría clínica

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