PATOLOGIA PROSTATICA

Transcripción

1 PATOLOGIA PROSTATICA Antes y después de la derivación al Urólogo Dr. Ricardo Susaeta Cantín Profesor Asistente Hospital San Juan de Dios Universidad de Chile 1

2 PROCESOS PATOLOGICOS DE LA PROSTATA TUMORES BENIGNOS MALIGNOS BENIGNOS : HPB O ADENOMA MALIGNOS EPITELIO: ADENOCARCINOMA TUBULOS : CA. DE CEL. TRANS ESTROMA : SARCOMAS 2

3 PROCESOS PATOLOGICOS DE LA PROSTATA INFLAMATORIOS AGUDOS CRONICOS PROSTATITIS AGUDA - ESPECIFICAS ( ETS ) - INESPECIFICAS ( GRAM - ) PROSTATITIS CRONICA - BACTERIANAS - NO BACTERIANAS - GRANULOMATOSAS Detección y manejo antes y despues de la derivación Uropatía obstructiva baja - Hiperplasia prostática benigna Patología Inflamatoria: Prostatitis Cancer de próstata 3

4 Uropatía obstructiva baja Obstrucción mecanica - Litiasis vesical - Tumor vesical - HPB Adenoma Prostático - Estenosis uretral - Meato uretral estrecho - Fimosis Funcional - Vejiga neurogénica Uropatía obstructiva baja Objetivo Principal: Evitar el daño renal 4

5 Uropatía obstructiva baja: Evaluación inicial! Edad: < 45 años : ETS? Estrechez uretral? Trauma previo? Instrumentalización retral? Antec. Infancia Cirugia uretral (Hipospadia) Valvas uretrales? Fimosis Patologia neurológica: Congénita, traumática > 45 años: No descartar las anteriores Hiperplasia Prostática benigna Cancer prostático Patología neurológica: AVE, DM, etc. Uropatía obstructiva baja:! Antecedentes Familiares: - Diabetes Mellitus - Adenoma de próstata - Cancer de Prostata ( Padre, Hermanos, Tios directos)! Antecedentes Médicos: - Diabetes Mellitus - Patología Neurológica ( AVE, Parkinson ) - ITU - Litiasis urinaria - ETS 5

6 Uropatía obstructiva baja:! Historia: - ALTERACIONES DEL VACIAMIENTO : - CALIBRE " - POTENCIA " - MICCIÓN RETARDADA LATENCIA - TENESMO - GOTEO TERMINAL - INTERMITENCIA - ALTERACION DEL ALMACENAMIENTO: - POLAQUIURIA - NICTURIA - URGENCIA - URGE INCONTINENCIA Uropatía obstructiva baja:! Examen Físico: - Secuelas patalogía neurológica, I. Renal Crónica - Ex. Abdominal: Globo vesical Dolor hipogástrico Masa y Dolor lumbar ( PNAg?, Hidronefrosis?) - Ex. Genital: Fimosis Balanopostitis Diabetes? Estenosis de meato uretral, Secreción uretral Cicatrices de cirugías previas: Hipospadia, Testicular Testículos: Epididimitis 6

7 Cuando? Tacto Rectal! Edad: Familiar directo con Ca. Próstata 45 años en adelante SIEMPRE! Sospecha de Prostatitis 40 años en adelante Que busco?! Esfinter anal ( ex neurológico), tamaño prostático, consistencia, sensibilidad.! Examen metódico! Con testigo? Uropatía obstructiva baja (UOB) Plan Detección y manejo inicial de complicaciones 1) ITU:! Prostatitis aguda: CUADRO CLINICO: Historia de UOB, biopsia prostática Fiebre alta, calofrios, mialgias Dolor perineal, genital, hipogástrico Molestias miccionales intensas Retención urinaria TR: Próstata aumentada de volumen, dolorosa y tensa 7

8 Uropatía obstructiva baja:! Manejo inicial de Prostatitis aguda: - Hospitalización vs Manejo ambulatorio - Hgrama/VHS, PCR - Urocultivo y luego Antibióticos (ATB) para gram (-) ( Ej: E. Coli ) - Iniciar TTO: Ciprofloxaxino 500 mg c 12 hrs x dias o Septrin Forte 1 comp c 12 hrs x dias. Control con Antibiograma, Hgrma, PCR - AINE, Antipiréticos - Referir al Urólogo Uropatía obstructiva baja: Detectar complicaciones: Epididimitis aguda Epididimitis aguda! Aumento de volumen de cola epididimaria! Testículo no ascendido! Prehn (+) ( Disminuye el dolor)! Historia de uretritis! I.T.U (+)! Adolescentes y > de 35 años! ECO Doppler: Aumento de flujo sanguineo vs Torsion! Testículo endurecido (torsión precoz : 15% con aumento vol cola! Testículo ascendido! Prehn (-): Aumento del dolor al elevar el escroto! Sin Uretritis! I.T.U (-)! Adolescentes y niños! ECO Doppler: Ausencia de flujo sanguineo 8

9 Uropatía obstructiva baja: Manejo inicial de la Epididimitis aguda! Diag diferencial con torsión testicular: DUDA S. Urgencia ANTES DE 6 HORAS Urólogo! Epididimitis: - Reposo con suspensión testicular - AINE - TTO ATB: Ciprofloxaxino 500 mg c 12 hrs x 15 días o Septrin Forte 1 comp c 12 hrs x 15 dias. - ECO Doppler Testicular - Derivacion al Urólogo: Absceso epididimario Isquemia y Atrofia testicular 2) HEMATURIA: Uropatía obstructiva baja: Complicaciones ITU Generalmente leve Litiasis Adenoma de Prostata Tumor Urotelial: Cancer de vejiga o Urotelial alto Hipernefroma asociado Deben descartarse otras etiologías DIAGNOSTICO: U.O.B y HEMATURIA EN ESTUDIO 9

10 HEMATURIA! Adenoma Prostático - Microscópica o Macro leve Estudio inicial Hematuria: Eco renal y V. Prostática + Pielo de eliminación = UROTAC Al Urólogo para continuar evaluación (Cistoscopía) - Macro severa: Anemia, Compromiso HD, Hemovejiga ( globo vesical con coágulos) Traslado a servicio de Urgencia o Urólogo Lavado vesical y Sonda Foley Uropatía obstructiva baja: Complicaciones 3) RETENCIÓN COMPLETA DE ORINA! Expresión máxima de la UOB Manejo: Cateterismo con sonda nélaton Sonda Foley: 200 cc Pinzar 200cc Evita Hematuria Ex vacuo! Paciente Incontinente Micción por rebalse Globo vesical! Inadvertida en pacientes postrados! Mal Interpretada: Abdomen agudo! Pacientes Diabéticos con vejiga flácida 10

11 Uropatía obstructiva baja: Examenes:! Función Renal: Creatininemia, N. Ureico Insuf. Renal Hidronefrosis alza creatinina! Sed. Orina/ Urocultivo Hematuria: Eco renal y V. Prostática + Pielo de eliminación = UROTAC Derivar para continuar evaluación (Cistoscopía) ITU: Prostatitis?, Pn aguda? Examenes: Uropatía obstructiva baja: Hidronefrosis antecede el alza de la creatininemia Ecografia Renal y Vesico-Prostática Adenoma Prostático con lóbulo medio 11

12 Antigeno Prostático Específico! APE secretada +++ Líquido seminal! Bajas concentraciones en plasma Unido a antiproteasas: Complejo Libre! Vida media suero 2-3 dias cuatro semanas para no detectarlo post resección del tejido prostático! No es cancer específico Antígeno Prostático Específico Factores que alteran el APE: Lo elevan:! Hormonas: Detectable en pubertad! Edad, raza, Volumen Prostático (HPB)! Disrupción de la arquitectura prostática circulación - HPB - Cancer Prostático - Prostatitis - Manipulación Prostática ( Masage prostático, Biopsia) - Retención Urinaria (Isquemia)! Eyaculación: En pacientes > 50 años 48 hrs abstinencia sexual Existe el Cancer de Próstata con APE Normal 12

13 Antígeno Prostático Específico APE: Valor predictivo positivo más alto por si solo 25% hombres con Ca Prostata: APE< 4 ng/ml APE sin TR No recomendable Catalona: APE solo: 18% CANCER no diagnosticado TR solo: 45% Cancer no diagnosticado Antígeno Prostático Específico Lo disminuyen:! Disminución del volumen prostático: Cirugia prostática: HPB Adenomectomía Prostatectomía Radical Radioterapia! Disminución de la producción de APE Hormonoterapia: Finastride (5mg) (-) 5 alfa-reductasa TTO HPB : 50% APE Orquiectomía médica o quirúrgica TTO Ca avanzado Finasteride ( 1mg): TTO Calvicie Menor que dosis de 5 mg 13

14 Antígeno Prostático Específico! 80-90% de Cancer detectado por APE son significativos en términos de tamaño y el grado de malignidiad! Epstein: Patrón patológico de agresividad de Cancer T1c: APE anormal + Tacto normal Similar a Cancer detectado por TR Antígeno Prostático Específico APE como instrumento de detección precoz Mejorar Sensibilidad (Identificar cancer en poblacion con la enfermedad) Mejorar Especificidad (Identificar pacientes sin cancer en poblacion sin la enfermedad ) 14

15 Antígeno Prostático Específico Como lograr un balance entre la mayor detección del Cancer de Prostata, disminuyendo la Mortalidad y evitando exámenes inecesarios? 1) Rango de Normalidad mas estricto < 4 ng/ ml < 2.5 ng/ml Catalona: Ca Prostata en 22% de Biopsias Prostáticas en rango 2,6 4 ng/ml Prostatectomía radical: 81% organo confinado pero significativos en cuanto a malignidad Antígeno Prostático Específico 2) Velocidad de APE - Existen cambios fisiológicos de APE - Aumento de APE por HPB ( 4 10 ng/ml) Carter el al: Suero congelado años antes del Diagnostico Indice de cambio del APE > 0.75 ng/ml/año Marcador especifico de Ca de Próstata 15

16 Antígeno Prostático Específico 3) Relacion APE total y libre Cancer prostático: > APE complejo y menor APE libre APE Libre: >25% APE Libre: < 10% Alta probabilidad de HPB Alta probabilidad de Cancer APE Libre 10 25% : Zona gris Estudios: 18% como limite Uropatía obstructiva baja:! TRATAMIENTO INICIAL - Paciente sin complicaciones - Sintomas iniciales de UOB Bloqueadores alfa adrenergicos selectivos:! Tamsulosina 0,4 mg/día (1 comp/día): Ej: Secotex, Prostal, Omnic, Gotely, etc. AL UROLOGO 16

17 ! Manejo Médico: Uropatía obstructiva baja: Después de la derivación al Urólogo - Control con APE ( Velocidad, %APE libre ), Ex de orina - Mantener Comunicación con Urólogo - Vigilar aparición de complicaciones de la UOB - Contraindicación quirúrgica: Uso de (-)5 alfa reductasa: - APE controlado x 2 ( UROLOGO) Finasteride (Proscar) Dutasteride (Avodart) RESECCION TRANSURETRAL 17

18 ADENOMECTOMIA SUPRAPUBICA TRANSVESICAL Láser KTP de alto poder ( 80 W ) Tissue 18

19 Láser KTP de alto poder ( 80 W )! Ventajas: - No hay absorción de líquido de irrigación - Sin riesgo de síndrome dilucional - Sangramiento mínimo o inexistente - Alta precoz o ambulatorio - Menor riesgo de ITU Láser KTP de alto poder ( 80 W )! Ventajas: - Pueden ser intervenidos pacientes en tratamiento anticoagulante - Corto tiempo de cateterización - No requiere irrigación vesical 19

20 Láser KTP de alto poder ( 80 W )! Desventajas: - Procedimiento más lento que RTU (0.3 grs/min contra 1 gr/min) - No hay posibilidad de obtener muestra para biopsia - Requiere de fibra de alto costo (US$ 1000) - Riesgo de daño de óptica - Síndrome irritativo más frecuente que RTU Uropatía obstructiva baja: Despues de la derivación al Urólogo! Manejo post quirúrgico - Detectar complicaciónes: - Estrechez de meato: Micción en regadera, Ex físico: Obs. Meato uretral - Estrechez uretral post RTU o Sonda Foley - Hematuria post RTU: 3 semanas post op - ITU post op: - Síntomas irritativos, fiebre. - algia testicular : Epididimitis - HPB operada: APE basal post op 20

21 CANCER DE PROSTATA Cancer de Próstata! Segunda causa de muerte, en hombres, por cancer en USA! Cuarta cancer más comun en hombres! 1990 en adelante: - Screening, TTO Cambio en Incidencia, estadio y mortalidad 21

22 Cancer de Próstata Detección del Cancer de próstata Quienes? > 40 años con antec. familiares > años Generalmente no da síntomas UOB, Hematospermia, Impotencia Dolor Oseo, Edema EEII Ca Avanzado Cancer de Próstata Sospecha Diagnostica Sospecha inicial: APE alterado y/o Tacto Rectal alterado ECO Transrectal : Valor predictivo bajo Tacto rectal - Técnica adecuada: Decúbito dorsal, Decúbito lateral, Obesos Posición plegaria maometana De pie con tronco flectado - Buscar nódulo duro y superficie irregular - Recorrer base y apex prostático bilateral: Metódico 22

23 Cancer de Próstata Sospecha diagnóstica Antígeno Prostático Específico! APE: > 2.5 ng/ml en paciente con próstata normal! Velocidad APE > 0.75 ng/ml/año! APE libre < 10% Ej: Prostata G3 adenomatosa, APE total 4.0 APE libre 8%! Confirma el diagnostico: Biopsia transrectal - Ex coagulación - ATB profilaxis Ej: Ciprofloxacino - Idealmente Eco dirigida - 2 muestras por sextante Cancer de Próstata UROLOGO 23

24 Cancer de Próstata UROLOGO! Biopsia: Difereniación celular: - Gleason 1 a 5 - Score hasta 10! Tacto rectal! APE! Edad fisiológica! Cintigrama Oseo (APE >10)! Scanner Abd-Pelviano (?) Determinar Estadío y decidir Tratamiento Cancer de Próstata UROLOGO Tratamiento! Cancer Localizado: Prostatectomía Radical Radioterapia/Hormonoterapia Braquiterapia! Cancer Metastásico Hormonoterapia 24

25 Cancer de Próstata Despues de la derivación al Urólogo! Generalmente manejado por el Urólogo! Rol de atención primaria - Detectar complicaciones - Complemento con el Urólogo Cancer de Próstata Despues de la derivación al Urólogo Prostatectomía Radical - Resección completa de la Próstata - Resección de Vesículas seminales - Linfadenectomía Ilio-obturatriz - Anastómosis Uretro-Vesical 25

26 Cancer de Próstata Despues de la derivación al Urólogo Prostatectomía Radical! Detección de Complicaciones: - UOB: Estenosis de anastómosis Uretro- vesical - Incontinencia Urinaria Por rebalse UOB I. de Esfuerzo Daño esfinteriano - Disfunción Erectil Cancer de Próstata Despues de la derivación al Urólogo! Seguimiento post Tratamiento Quirúrgico APE post operatorio esperado: cero (0,009) Aumento del APE Presencia de Tejido Prostático TTO complementario (Hormonoterapia o Radioterapia)! Seguimiento post tratamiento no quirúrgico: Hormonoterapia: Descenso a cero o mantención de nivel bajo en el tiempo Radioterapia: Descenso sin llegar a cero y mantención en el tiempo 26

27 Casos Clínicos Paciente de 65 años Sintomas de UOB +++, ITU en 2 oprtunidades Hematuria con coágulos en 1 oportunidad Próstata G 3 adenomatosa, sin nódulos APE total: 4,7 ng/ml APE libre: 28% Diagnóstico probable: Uropatía Obstructiva baja, Adenoma Prostático G3 Hematuria en estudio Casos Clínicos Paciente de 60 años Sintomas de UOB hace 6 meses Hace 2 dias con Polaquiuria y Tenesmo vesical, fiebre y calofrios Hemograma: Leucocitosis y desviación izq., PCR: 98 APE: 50ng/ml TR: Prostata G 3, tensa y dolorosa Diagnóstico: Prostatítis Aguda 27

28 Casos Clínicos Paciente de 52 años APE (2005): 3.5 ng/ml, APE (2004) : 3.0 ng/ml Tacto rectal: Próstata pequeña y de consistencia normal, sin nódulos. Manejo: A) OBS y APE en 1 año B) OBS y APE en 6 meses C) Al Urólogo para biopsia Respuesta: C) Al Urólogo para biopsia Casos Clínicos Paciente de 90 años UOB y retencion de orina completa ( S Foley) Dolor oseo lumbar Tacto rectal: Prostata G2, nodulo petreo a der APE: 2.4 ng/ml Manejo: - Aine + Tamsulosina 0,4 mg/ día - Mantener S.Foley y APE en 6 meses - Al Urólogo con sospecha de Ca. de próstata avanzado? 28

29 Casos Clínicos Paciente de 50 años Sintomas leves de UOB hace 1 año, sin complicaciones TR: Próstata G 3 adenomatosa APE: 3,0 ng/ml Manejo: - Al Urólogo para biopsia - Tamsulosina 0,4 mg/ día y APE en 1 año Respuesta: Tamsulosina 0,4 mg/ día y APE en 1 año 29

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