Impacto de las garantías explícitas en salud en producción y en gasto en la red asistencial de salud. Informe final

Transcripción

1 Impacto de las garantías explícitas en salud en producción y en gasto en la red asistencial de salud Informe final

2 Este estudio fue convocado por el Ministerio de Salud en 2011, mediante licitación pública, y fue adjudicado a la consultora Bitrán & Asociados Ltda., en Julio de La contraparte de este estudio estuvo a cargo del Departamento de Economía de la Salud (DESAL), perteneciente a la División de Planificación Sanitaria, de la Subsecretaría de Salud Pública. Participaron en el equipo de la contraparte Mónica Aravena Pastén (DESAL), Carla Castillo Laborde (DESAL), Marianela Castillo Riquelme (Consultor externo, DESAL), Alejandra Cordero Rojas (Dpto. Gestión de la Información), Berenice Freile Gutiérrez (DESAL), Alain Palacios Quezada (DESAL), Roberto Tegtmeier Scherer (Superintendencia de Salud), Odette Urrutia Pumeyrau (DEIS). Informe Final Estudio Impacto de las Garantías Explícitas en Salud en Producción y en Gasto en la Red Asistencial Ministerio de Salud de Chile ISBN: Registro de Propiedad Intelectual:

3 Resumen Ejecutivo Motivación En su fase inicial, la reforma de salud conocida como AUGE (Acceso Universal con Garantías Explicitas) o GES (Garantías Explicitas en Salud), otorgó a contar del año 2007 garantías explícitas para 56 problemas de salud (PS) considerados prioritarios por la autoridad sanitaria. La principal novedad de esta reforma fue hacer extensivas las garantías explícitas de salud tanto a los beneficiarios del Fonasa como a los de Isapres. En efecto, aunque ambos sistemas de aseguramiento venían otorgando muchas de las atenciones asociadas a esos 56 problemas de salud con anterioridad a la reforma, se presumía una desigualdad entre los sistemas público y privado, y al interior del sistema privado, en la provisión de esas atenciones. Por ejemplo, el Fonasa hacía ya varios años había implantado programas para el control de la diabetes y la hipertensión y también venía otorgando medicamentos antiretrovirales para el tratamiento de pacientes con VIH (virus de la inmunodeficiencia humana). Asimismo, las Isapres cubrían a través de sus planes regulares muchas de las prestaciones que luego se incluyeron en las garantías. Pero debido a los menores recursos por beneficiario del Fonasa en relación a las Isapres, y a los diferentes planes y coberturas de las Isapres, había razones para presumir, y también había evidencia, para pensar que el acceso a esas atenciones era desigual. Ello atentaba contra la equidad del sistema de salud chileno. El régimen GES fue diseñado para mejorar la equidad en el sistema de salud al igualar los beneficios mínimos legales entre el Fonasa y las Isapres y, además, al otorgar garantías de acceso, calidad, protección financiera y oportunidad, con amparo legal, a todos los beneficiarios. Por lo tanto, a siete años de implementada la reforma (las primeras garantías fueron otorgadas en el 2005), es conveniente evaluar en qué medida se registra un incremento en el consumo de prestaciones de salud vinculadas con los problemas GES. Esta es una de las motivaciones de este estudio y es un asunto que no había sido explorado sistemáticamente con anterioridad. Por otra parte, si es efectivo que la implementación del GES se tradujo en un aumento en el consumo de prestaciones garantizadas para los beneficiarios del Fonasa, entonces también debiera ser cierto que el GES ha acarreado un aumento en el gasto público en salud por ese concepto. Sin embargo, se desconoce en qué medida ha aumentado el gasto público como consecuencia del GES. En efecto, aunque previamente se ha estudiado el costo del GES a través de cuatro estudios de verificación del costo, dichos estudios estimaron el costo total de la reforma en el Fonasa y las Isapres, pero no su costo incremental. Una segunda motivación para este estudio es la estimación del costo incremental del GES para el Fonasa. Una tercera motivación de este estudio es determinar si acaso la implementación del GES tuvo como consecuencia una reducción en el consumo de prestaciones No GES. En otras palabras, en esta investigación también se abordó la hipótesis de que el GES fue i

4 implementado sin desplazar el acceso de lo beneficiarios del Fonasa a prestaciones para problemas de salud fuera del régimen de garantías explícitas. En este estudio se estimó el gasto GES del Fonasa para cada uno de los nueve años del período de análisis ( ). Se denominó prestación GES y gasto GES a todo aquel asociado a prestaciones que a contar del 2005 se incorporaron al régimen de garantías explícitas, ya sea que las prestaciones fueron otorgadas o el gasto incurrido antes o después del En efecto, puesto que antes del 2005 ya existía un importante consumo de prestaciones que luego se incorporarían al GES, a esas prestaciones, y al gasto del Fonasa asociado a la compra de ellas, se los denomina igualmente GES. Objetivos El objetivo general de la investigación es determinar el impacto de la incorporación del régimen GES en el nivel de producción total (GES y no GES) y el gasto para la Red Asistencial Pública de Salud durante el periodo 2001 a Métodos Los objetivos específicos que aborda este informe son los siguientes: I. Realizar una estimación de la producción anual por servicio de salud (período 2001 a 2009), según nivel de atención y separado para problemas GES y no GES y analizar la composición y evolución de la producción con énfasis en la entrada en vigencia de los Decretos Supremos (DS) N 170 (2005), N 228 (2006) y N 44 (2007) y las garantías explícitas. II. Estimar el gasto público en salud anual, GES y no GES, por nivel de atención, en el período pre-ges ( ) y post-ges ( ). III. Estimar el gasto público en salud desagregado por problema de salud. IV. Hacer un análisis integrado de la composición y evolución de la producción y gasto público en salud, con énfasis en la entrada en vigencia de los tres DS y las garantías explícitas. Para estimar el gasto GES en atención primaria y hospitalaria se seleccionó un mínimo de una y un máximo de tres prestaciones trazadoras (PT) para cada uno de los 56 PS GES. Para cada PT y cada año en el período de estudio se extrajo información sobre la cantidad de producción registrada en los Resúmenes Estadísticos Mensuales (REM) del Minsal, los cuales contienen información mensual consolidada para cada uno de los 29 Servicios de Salud del país. Esta información fue consolidada anualmente. Multiplicando esta cantidad de producción por el precio de cada PT establecido en el arancel Fonasa Modalidad de Atención Institucional (MAI) del año respectivo, se obtuvo una estimación del gasto del Fonasa por cada PT, Servicio de Salud y año. Sumando el gasto de todos los servicios se obtuvo una estimación de ese gasto al nivel nacional, para cada PT. Puesto que cada PS GES generalmente contiene muchas más que tres prestaciones, el gasto en un máximo de tres PT por problema salud subestima y no corresponde al gasto total del Fonasa en ese PS. Para inferir el gasto del Fonasa en cada PS GES se amplificó el gasto estimado para la PT respectiva por la participación que esa PT tiene en el gasto en el iii

5 respectivo PS, de acuerdo a los cálculos realizados en el último Estudio de Verificación de Costos por Beneficiario del Ministerio de Salud (2009). Resultados Durante los años 2001 y 2002 el valor de la producción financiada principalmente por el Fonasa y vinculada a problemas de salud que luego serían incluidos en el GES se encontraba en torno a los MM$ , lo que correspondía a un 43,2% del gasto total del Fonasa en atenciones de salud. En los tres años siguientes, aun previo a la implementación del GES esta cifra se ubicaba en torno a los MM$ No obstante, a partir del año 2006, continuó el crecimiento, en términos absolutos, alcanzando poco más de MM$ en el año El gasto GES del Fonasa alcanzó su mayor participación en el gasto de ese asegurador en el año 2007, con un 50,7%, proporción que en los dos años siguientes decayó hasta terminar en un 45,5% en el En ese año, la participación en el gasto de las prestaciones no GES financiadas por el Fonasa alcanzó un 54,5%. Esta fue semejante a la registrada el año de implementación del GES (2005), pero inferior a la calculada para el año 2001, de 56,8%. Al analizar el gasto del Fonasa en moneda de igual valor (es decir, en pesos constantes), se observa que la producción GES experimentó un crecimiento importante en términos de tendencia, con una disminución mínima y puntual sólo en el 2008, que no alteró en lo fundamental su crecimiento. Para el periodo , el crecimiento del gasto GES del Fonasa fue de 98% es decir, casi se duplicó, equivalente a un crecimiento promedio real anual de 8,9%. En contraste, el crecimiento total del gasto no GES del Fonasa en igual período fue de un 80%, equivalente a un crecimiento promedio real anual de 7,6%. En otras palabras, el gasto GES del Fonasa creció más rápidamente que el gasto no GES, aunque ambos crecieron a tasas reales elevadas. Puesto que durante la década en estudio la población beneficiaria del Fonasa experimentó un fuerte crecimiento, algo superior al 20%, fue necesario examinar el gasto GES y no GES del asegurador público calculado como un promedio por beneficiario, también expresado en pesos reales de mediados del Al hacerlo (ver Figura 1), se observó que cuatro años antes de la implementación del GES, el Fonasa ya gastaba aproximadamente $ anualmente por beneficiario en problemas de salud que en el 2005 se incorporarían al régimen GES. En el 2001, esta cifra era inferior al gasto de ese asegurador en problemas de salud no GES, igual a $ Hacia finales de la década, el gasto GES anual por beneficiario del Fonasa había ascendido a $ iv

6 Figura 1 Estimación del gasto por beneficiario, GES y no GES, del Fonasa, Escenario 2, ($ reales de junio de 2009) $ de junio del GES ($) No GES ($) Fuente: Elaboración propia. Es importante contrastar el gasto del Fonasa en el GES aquí estimado con el gasto previamente calculado por estos consultores para el Ministerio de Salud en el 2005, el año de la adopción del régimen GES (Ministerio de Salud, 2006). En ese año estimaron que al ingresar en el 2007 los 56 problemas de salud garantizados por el GES, el gasto del Fonasa por beneficiario sería de $ en pesos del 2005, equivalente a $ en pesos del Esta cifra es semejante, aunque inferior a la estimada en el presente estudio para ese año ($ ). También es útil examinar el gasto incremental del Fonasa asociado al GES. Puesto que con anterioridad al año 2005 el Fonasa ya venía destinando una proporción elevada de su gasto a problemas de salud que luego se incorporarían al régimen GES, el gasto incremental de ese asegurador asociado al GES fue muy moderado visto individualmente (por beneficiario), como se muestra en la figura anterior (el gasto incremental corresponde a la parte de la barra más oscura por encima de la línea punteada, a contar del 2006). No obstante, se debe considerar que dicho gasto debe ser amplificado por el total de beneficiarios del Fonasa, por lo que a nivel agregado dicho gasto incremental resulta importante. Para la mayoría de los PS la variación de la producción promedio anual de sus respectivas prestaciones trazadoras fue positiva después del inicio del régimen GES, ya fuese que en el período pre-ges las tasas promedio de variación fuesen positivas o negativas. Sólo una minoría de las prestaciones trazadoras GES experimentó una caída en su producción luego del v

7 La variación de la producción total de prestaciones trazadoras GES y no GES está influenciada en parte por el crecimiento de la población beneficiaria del Fonasa, puesto que esta se incrementó en un 20% entre el 2001 y el Es por ello que un análisis más revelador de la evolución de la producción es el que se centra en las tasas de producción por beneficiario (es decir, la cantidad producida en un año dividida por la cantidad de beneficiarios del Fonasa en el mismo año). Sólo un cuarto de las prestaciones trazadoras GES seleccionadas en el estudio exhibió un cambio estadísticamente significativo en esa tasa en los años en estudio y la mayoría de ellas creció. Por otra parte, la mitad de las trazadoras no GES experimentó un cambio estadísticamente significativo en su tasa de producción por beneficiario. Entre las que sí cambiaron significativamente, tres cuartas partes aumentó su producción y sólo un cuarto la disminuyó En las siguientes dos tablas se presenta un listado de las PT GES (Tabla 1) y no GES (Tabla 2) cuya variación en la tasa de producción antes y después del GES cambió en forma estadísticamente significativa. Tabla 1 Prestaciones GES con variación estadísticamente significativa en la producción en períodos pre- y post-ges Prestaciones GES cuya producción disminuyó PS N 1 Insuficiencia renal crónica PT hemodiálisis con bicarbonato con insumos (tratamiento mensual) PS N 2 Cardiopatías congénitas PT base de egresos-cardiopatías congénitas PS N 6 Diabetes mellitus tipo i PT consulta endocrinólogo PS N 16 Esquizofrenia PT base de egresos-esquizofrenia PS N 18 VIH/sida PT base de egresos-vih/sida PS N 20 Neumonía comunitaria adultos mayores PT atención kinesiológica integral ambulatoria - mayores de 65 años PS N 23 Salud oral niño 6 años PT aplicación sellante PS N 26 Colecistectomía preventiva del cáncer de vesícula en personas de 35 a 49 años sintomáticos PT colecistectomía c/s colangiografía operatoria PS N 32 Desprendimiento de retina regmatógeno no traumático PT desprendimiento retinal, cirugía convencional (exoimplantes) PS N 38 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica de tratamiento ambulatorio PT base de egresos-enfermedad pulmonar PS N 39 Asma bronquial moderada y severa en menores de 15 años PT provocación con ejercicio, test de PS N 41 Tratamiento medico artrosis cadera y rodilla leve a moderada en mayores de 55 años PT base de egresos-artrosis Prestaciones GES cuya producción aumentó PS N 4 Cuidados paliativos PT tratamiento integral por cáncer avanzado y cuidados paliativos PS N 5 Infarto agudo del miocardio PT Creatinquinasa ck - mb miocárdica PS N 7 Diabetes mellitus tipo 2 PT población bajo control PS N 8 Cáncer de mamas PT reconstrucción mamaria PS N 11 Cataratas PT facoéresis extra capsular con implante de lente intraocular (incluye el valor de la prótesis) PS N 12 Prótesis total de caderas PT endoprótesis total de cadera (incluye prótesis) PS N 21 Hipertensión arterial 15 y mas años PT población bajo control PS N 25 Trastornos conducción PT implantación marcapasos unicameral vvi PS N 29 Vicios de refracción personas de 65 años y mas PT lentes ópticos PS N 31 Retinopatía diabética PT Vitrectomía c/retinotomía (c/s inyección de gas o silicona) PS N 33 Hemofilia PT factores vii, viii, ix, x, xi, xii, xiii, c/u PS N 34 Depresión en personas de 15 años y más PT consulta de salud mental por otros profesionales PS N 34 Depresión en personas de 15 años y más PT población bajo control PS N 44 Hernia núcleo pulposo lumbar PT hernia núcleo pulposo, estenorraquis, aracnoiditis, fibrosis perirradicular cervical, dorsal o lumbar, trat. Quir. PS N 50 Trauma ocular grave PT herida penetrante corneal o corneo-escleral o dehiscencia de sutura PS N 53 Consumo perjudicial y dependencia de alcohol y drogas en menores de 20 años PT consultas de salud mental-médico PS N 54 Analgesia del parto PT anestesia peridural o epidural continua para partos PS N 56 Hipoacusia bilateral en personas de 65 años y más que requieren uso de audífono PT audífonos Tabla 2 Prestaciones no GES con variación estadísticamente significativa en la producción en períodos pre- y post-ges Prestaciones no GES cuya producción disminuyó PS no GES Hernias PT Inguinal, crural, umbilical, de la línea blanca o similares, recidivada o no, simple o estrangulada s/resección intestinal c/u PS no GES Apendicitis aguda PT Apendicectomía y/o dren. absceso apendicular (proc. aut.) PS no GES Criptorquidia PT Descenso testículo inguinal c/s hernioplastía PS no GES Varicocele PT Varicocele unilateral, trat. quir. PS no GES Esterilidad tubaria PT - Con microcirugía PS no GES Miomas uterinos PT Miomectomía PS no GES Partos PT Parto normal vi

8 PS no GES Partos PT Parto distócico vaginal PS no GES Quiste sinovial PT Quistes sinoviales de vainas flexoras, bursas PS no GES control fertilidad PT Regulación fecundidad - Médico PS no GES control climaterio PT Control climaterio (con y sin EMPA) - Médico PS no GES control climaterio PT Control climaterio (con y sin EMPA) - Matrona Prestaciones no GES cuya producción aumentó PS no GES Sd Túnel carpiano PT SINDROME DEL TUNEL DEL CARPO O DEL TARSO U OTRO, TRAT. QUIR. PS no GES Ca tiroideo PT Tiroidectomía bilateral subtotal PS no GES Ca tiroideo PT Tiroidectomía total ampliada con disección radical PS no GES Infarto agudo miocardio PT Angioplastía Intraluminal coronaria uno o múltiples vasos (incl. proc. rad; balón, rotablator, Stent o similar) PS no GES Várices PT Safenectomía interna y/o externa, unilateral PS no GES Litiasis renal PT Litiasis renal trat. por onda de choque (litotripsia extracorpórea) PS no GES Prolapso uterino PT Prolapso ant y/o post c/s incontinencia vía extravaginal PS no GES Prolapso uterino PT Prolapso (PAD) PS no GES Sd. Manguito rotador PT Ruptura manguito rotadores, trat qco c/s acromectomía PS no GES Artrosis rodilla PT Endoprótesis total (cualquier técnica) PS no GES Meniscopatía PT Menisectomía PS no GES Escoliosis PT intervención quirúrgica integral escoliosis PS no GES Artrosis cadera PT intervención quir. integral con prótesis de cadera total PS no GES Bruxismo PT Plano alivio oclusal PS no GES Dislipidemia adultos PT Población bajo control PS no GES control fertilidad PT Regulación fecundidad - Matrona PS no GES Sd Túnel carpiano PT Síndrome del túnel del carpo o del tarso u otro, trat. quir. PS no GES Ca tiroideo PT Tiroidectomía bilateral subtotal PS no GES Ca tiroideo PT Tiroidectomía total ampliada con disección radical PS no GES Infarto agudo miocardio PT Angioplastía Intraluminal coronaria uno o múltiples vasos (incl. proc. rad; balón, rotablator, Stent o similar) Para concluir, la adopción del GES no parece haber desplazado de forma relevante la producción ni el gasto del Fonasa en prestaciones y problemas de salud no GES. En la década estudiada, el gasto total del Fonasa se incrementó de manera importante, en términos nominales y reales, y creció en un 50% real por cada beneficiario. El advenimiento del GES no alteró las proporciones del gasto público en salud dirigido a prestaciones GES y no GES. Este es un hallazgo revelador, por cuanto era razonable esperar que las garantías explícitas del GES hicieran que el gasto público se dirigiese en proporciones crecientes hacia las prestaciones garantizadas, pero ello no parece haber sido el caso. La expansión del gasto público en salud a través del Fonasa parece haber prestado igual atención a las prestaciones garantizadas como a las demás. Este estudio ha empleado una metodología particular que reposa sobre numerosos supuestos para realizar sus estimaciones. Primeramente se basa en la selección de prestaciones trazadoras GES y no GES, método que presume que el comportamiento de las prestaciones trazadoras seleccionadas es semejante al de las prestaciones omitidas. Ello podría no siempre ser el caso. Segundo, para estimar el gasto de salud GES y no GES se partió del gasto estimado en las prestaciones trazadoras y se expandió dicho gasto asumiendo que la estructura de costos observada en los estudios previos de verificación del costo GES del Minsal era la correcta (Ministerio de Salud, 2010). Tercero, se supuso que el arancel del Fonasa en Modalidad de Atención Institucional refleja el verdadero costo de la atención, supuesto cuestionado en estudios anteriores por cuanto se ha demostrado que el dicho arancel subestima los verdaderos costos de provisión del Fonasa (Ministerio de Salud, 2006). Este supuesto fue relajado, sin embargo, al realizar una simulación en el presente estudio que usó aranceles corregidos del Fonasa obtenidos en el último estudio de verificación de costos (Ministerio de Salud, 2010). Cuarto, los registros REM utilizados presentaron desafíos para su correcta lectura y hay información que claramente es deficiente. vii

9 Por todos los motivos anteriores, los resultados del presente estudio son exploratorios y constituyen un primer paso en el análisis de esta materia. En la medida que mejore la información estadística sobre la provisión de atenciones GES y que se corrija los aranceles del Fonasa para reflejar el verdadero costo de producción será posible ir mejorando estas primeras estimaciones. vii

10 Índice 1. Intr oducción Antecedentes Selección de prestaciones trazadoras Trayectorias de la producción de prestaciones GES Impacto del GES en la producción Objetivos Resultados Estimación de la producción anual, período 2001 a 2009, según nivel de atención, problemas GES y no GES Variación de la producción de trazadoras GES y no GES en períodos pre- y post-ges al nivel nacional Variación de la producción de trazadoras GES y no GES en períodos pre- y post-ges al nivel territorial: Análisis por servicio de salud Análisis del comportamiento de la producción de trazadoras GES por problema de salud, Análisis del comportamiento de la producción de trazadoras no GES por problema de salud, Criterios epidemiológicos que afectan la demanda efectiva de servicios GES Análisis estadístico de las variaciones en la producción Estimación del gasto público en salud desagregado por problema de salud Introducción Reforma GES e impacto en el gasto público Procedimiento de cálculo Estimación del gasto público en salud anual, GES y no GES, por nivel de atención, en el período pre-ges ( ) y post-ges ( ) Conclusiones Anexos viii

11 Lista de Tablas Tabla 1 Prestaciones GES con variación estadísticamente significativa en la producción en períodos pre- y post-ges... v Tabla 2 Prestaciones no GES con variación estadísticamente significativa en la producción en períodos pre- y post-ges... v Tabla 3 Problemas de salud que se incorporaron a las garantías GES en cada año y costo esperado por beneficiario, ($ del 2005)... 7 Tabla 4 Presentación de resultados sobre la variación de la producción en período pre- y post-ges... 9 Tabla 5 Atención hospitalaria PS GES: Variación porcentual en la producción de prestaciones trazadoras períodos pre- y post-ges Tabla 6 Atención hospitalaria PS no GES: Variación porcentual en la producción de prestaciones trazadoras períodos pre- y post-ges Tabla 7 Atención primaria PS GES: Variación porcentual en la producción de prestaciones trazadoras períodos pre- y post-ges Tabla 8 Atención primaria PS no GES: Variación porcentual en la producción de prestaciones trazadoras períodos pre- y post-ges Tabla 9 Resumen del comportamiento de la producción de prestaciones trazadoras GES, hospitalarias y de atención primaria, en períodos pre-y post-ges Tabla 10 Resumen del comportamiento de la producción de prestaciones trazadoras No GES, hospitalarias y de atención primaria, en períodos pre-y post-ges Tabla 11 Composición de la producción por SS de la PT Factores VII, VIII, IX, X, XI, XII, XIII, c/u, PS N 33 Hemofilia, (%) Tabla 12 Variación porcentual de la producción por SS de la PT Creatinquinasa CK - MB miocárdica, PS N 5 Infarto agudo del miocardio, Tabla 13 Variación porcentual de la producción por SS de la PT Audífonos, PS N 5 hipoacusia bilateral en personas de 65 años y más que requieren uso de audífono, Tabla 14 Producción PT: Código: Fístula arteriovenosa derivación externa por servicio de salud, PS 1 Insuficiencia renal crónica, Tabla 15 Variación anual de demanda estimada según Estudio de Verificación de Costos 2009 (%) Tabla 16 Prestaciones trazadoras GES con variación estadísticamente significativa en la producción entre períodos pre- y post-ges, según prueba de Wilcoxon, Tabla 17 Prestaciones trazadoras no GES con variación estadísticamente significativa en la producción entre períodos pre- y post-ges, según prueba de Wilcoxon, Tabla 18 Tasas de utilización de prestaciones trazadoras GES y no GES por cada 1000 beneficiarios del Fonasa ( ) y significancia estadística de las diferencias entre el período pre- y post-ges Tabla 19 Participación en la prima GES de 56 PS inicialmente garantizados (MM$ del 2009 y %) Tabla 20 Porcentaje de ajuste de gasto de PS según utilización de canasta antes del año de ingreso del GES Tabla 21 Estimación del gasto por PS GES, (MM$ de cada año) Tabla 22 Gasto público total GES y no GES según nivel de atención, Escenario Base (MM$ de cada año) Tabla 23 Gasto público total GES y no GES según nivel de atención, Escenario 1 (MM$ de cada año) Tabla 24 Gasto público total GES y no GES según nivel de atención, Escenario 2 (MM$ de cada año) ix

12 Lista de Figuras Figura 1 Estimación del gasto por beneficiario, GES y no GES, del Fonasa, Escenario 2, ($ reales de junio de 2009)...iv Figura 2 Posibles trayectorias de las prestaciones GES a través del tiempo... 3 Figura 3 Producción GES afecta negativamente producción no GES... 4 Figura 4 Producción GES no afecta producción no GES... 4 Figura 5 Gasto GES no desplaza gasto en no GES... 4 Figura 6 Gasto GES desplaza gasto en no GES... 4 Figura7 Hitos relevantes para el estudio de impacto del GES... 5 Figura 8 Producción de trazadora para PS 1: Insuficiencia Renal Crónica, Figura 9 Producción de trazadora para PS 2: Cardiopatías congénitas, Figura 10 Producción de trazadora para PS 3: Cáncer Cervicouterino, Figura 11 Producciónde trazadora para PS 4: Cuidados paliativos, Figura 12 Producción de trazadora para PS 5: Infarto agudo del miocardio, Figura 13 Producción de trazadora para PS 6: Diabetes Mellitus Tipo 1 miocardio, Figura 14 Producción de trazadora para PS 7: Diabetes Mellitus Tipo 2, Figura 15 Producción de trazadora para PS 8: Cáncer de mamas, Figura 16 Producción de trazadora para PS 9: Disrafias, Figura 17 Producción de trazadora para PS 10: Escoliosis, Figura 18 Producciónde trazadora para PS 11: Cataratas Figura 19 Producción de trazadora para PS 12: Prótesis total de caderas Figura 20 Producción de trazadora para PS 13: Paciente Fisurado Figura 21 Producciónde trazadora para PS 14: Cáncer infantil Figura 22 Producción de trazadora para PS 15: Esquizofrenia, Figura 23 Producción de trazadora para PS 16: Cáncer testículo, Figura 24 Producción de trazadora para PS 17: Cáncer linfoma, Figura 25 Producción de trazadora para PS 18:VIH/SIDA, Figura 26 Producción de trazadora para PS 19: IRA menores de 5 años Figura 27 Producción de trazadora para PS 20: Neumonía comunitaria adultos mayores Figura 28 Producción de trazadora para PS 21: Hipertensión arterial 15 y más Años Figura 29 Producción de trazadora para PS 22: Epilepsia no refractaria en niños desde 1 año y menores de 15 años Figura 30 Producciónde trazadora para PS 23: Salud oral niño 6 Años Figura 31 Producciónde trazadora para PS 24: Prematurez, Figura 32 Producción de trazadora para PS 25: Trastornos Conducción, Figura 33 Producción de trazadora para PS 26: Colecistectomía preventiva del cáncer de vesícula en personas de 35 a 49 años sintomáticos Figura 34 Producción de trazadora para PS 27: Cáncer gástrico Figura 35 Figura 36 Producción de trazadora para PS 28: Cáncer de próstata en personas de 15 años y más Producción de trazadora para PS 29: Vicios de refracción personas de 65 años y más, Figura 37 Producción de trazadora para PS 30: Estrabismo en menores de 9 años Figura 38 Producción de trazadora para PS 31: Retinopatía diabética, Figura 39 Producción de trazadora para PS 32: Desprendimiento de retina regmatógeno no traumático Figura 40 Producción de trazadora para PS 33: Hemofilia, Figura 41 Producción de trazadora para PS 34: Depresión en personas de 15 años y más x

13 Figura 42 Producción de trazadora para PS 35: Tratamiento quirúrgico de la hiperplasia benigna de la próstata en personas sintomáticos Figura 43 Producción de trazadora para PS 36: Órtesis (O Ayudas Técnicas) para personas de 65 años y más Figura 44 Producción de trazadora para PS 37: Accidente cerebrovascular isquémicoen personas de 15 años y más Figura 45 Producción de trazadora para PS 38: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica de tratamiento ambulatorio Figura 46 Producción de trazadora para PS 39: Asma bronquial moderada y severa en menores de 15 años Figura 47 Producción de trazadora para PS 40: Síndrome de dificultad respiratoria en el recién nacido Figura 48 Producción de trazadora para PS 41: Tratamiento médico artrosis cadera y rodilla leve a moderada en mayores de 55 Años Figura 49 Producción de trazadora para PS 42: Hemorragia subaracnoidea secundaria a ruptura de aneurismas cerebrales Figura 50 Producción de trazadora para PS 43: Tratamiento quirúrgico tumores primarios del sistema nervioso central en personas de 15 años y más Figura 51 Producción de trazadora para PS 44: Hernia núcleo pulposo lumbar Figura 52 Producción de trazadora para PS 45: Leucemia en personas de 15 años y más Figura 53 Producción de trazadora para PS 46: Urgencia odontológica ambulatoria Figura 54 Producción de trazadora para PS 47: Salud oral integral del adulto de 60 años Figura 55 Producción de trazadora para PS 48: Politraumatizado grave Figura 56 Producción de trazadora para PS 49: Atención de urgencia del traumatismo cráneo encefálico moderado o grave Figura 57 Producción de trazadora para PS 50: Trauma ocular grave Figura 58 Producción de trazadora para PS 51: Fibrosis quística Figura 59 Producción de trazadora para PS 52: Artritis reumatoidea Figura 60 Producción de trazadora para PS 53: Consumo perjudicial y dependencia de alcohol y drogas en menores de 20 años Figura 61 Producción de trazadora para PS 54: Analgesia del parto Figura 62 Producción de trazadora para PS 55: Gran quemado Figura 63 Producción de trazadora para PS 56: Hipoacusia bilateral en personas de 65 años y más que requieren uso de audífono Figura 64 Producción de trazadora para PS: TBC, Figura 65 Producción de trazadora para PS: Osteoporosis, Figura 66 Producción de trazadora para PS: Hidrocefalia, Figura 67 Producción de trazadora para problema de salud: Sd Túnel Carpiano, Figura 68 Producción de trazadora para problema de salud: Ectropion, Figura 69 Producción de trazadora para problema de salud: Tratamiento Quirúrgico Ambulatorio Estrabismo Menores De 9 Años, Figura 70 Producción de trazadora para problema de salud: Vicios De Refracción, Figura 71 Producción de trazadora para problema de salud: Adenoiditis Crónica, Figura 72 Producción de trazadora para problema de salud: Amigdalitis Crónica, Figura 73 Producción de trazadora para problema de salud: Epistaxis/ Obstrucción Nasal, Figura 74 Producción de trazadora para problema de salud: Desviación Septal, Figura 75 Producción de trazadora para problema de salud: Ca Tiroideo, Figura 76 Producción de trazadora para problema de salud: Cardiopatías Adultos, xi

14 Figura 77 Producción de trazadora para problema de salud: Infarto Agudo Miocardio, Figura 78 Producción de trazadora para problema de salud: Várices, Figura 79 Producción de trazadora para problema de salud: Cardiopatías Adultos, Figura 80 Producción de trazadora para problema de salud: Bulas Torácicas, Figura 81 Producción de trazadora para problema de salud: Hernias, Figura 82 Producción de trazadora para problema de salud: Apendicitis Aguda, Figura 83 Producción de trazadora para problema de salud: Colelitiasis, Figura 84 Producción de trazadora para problema de salud: Hemorroides, Figura 85 Producción de trazadora para problema de salud: Criptorquidia, Figura 86 Producción de trazadora para problema de salud: Varicocele, Figura 87 Producción de trazadora para problema de salud: Fimosis, Figura 88 Producción de trazadora para problema de salud: Litiasis Renal, Figura 89 Producción de trazadora para problema de salud: Embarazo Tubario, Figura 90 Producción de trazadora para problema de salud: Esterilidad Tubaria, Figura 91 Producción de trazadora para problema de salud: Miomas Uterinos, Figura 92 Producción de trazadora para problema de salud: Prolapso Uterino, Figura 93 Producción de trazadora para problema de salud: Aborto Retenido, Figura 94 Producción de trazadora para problema de salud: Esterilización, Figura 95 Producción de trazadora para problema de salud: Partos, Figura 96 Producción de trazadora para problema de salud: Quiste Sinovial, Figura 97 Producción de trazadora para problema de salud: Sd. Manguito Rotador, Figura 98 Producción de trazadora para problema de salud: Artrosis Rodilla, Figura 99 Producción de trazadora para problema de salud: Meniscopatía, Figura 100 Producción de trazadora para problema de salud: Hallux Valgus, Figura 101 Producción de trazadora para problema de salud: Escoliosis, Figura 102 Producción de trazadora para problema de salud: Artrosis Cadera, Figura 103 Producción de trazadora para problema de salud: Pie Bot, Figura 104 Producción de trazadora para problema de salud: Prolapso Uterino, Figura 105 Producción de trazadora para problema de salud: Bruxismo, Figura 106 Producción de trazadora para problema de salud: Dislipidemia Adultos, Figura 107 Producción de trazadora para problema de salud: Control Climaterio, Figura 108 Producción de trazadora para problema de salud: Control Fertilidad, Figura 109 Esquema de cálculo de demanda para problemas GES Figura 110 Cambio estructura en el comportamiento de una variable y test de Chow Figura 111 Población beneficiaria del Fonasa, Figura 112 Evolución del valor de la Producción neta en atención primaria y hospitalaria (MM$ de junio de 2009) Figura 113 Participaciones relativas de la atención primaria y hospitalaria, (%) Figura 114 Evolución del valor de la Producción neta por beneficiario del Fonasa en atención Figura 115 primaria y hospitalaria ($ de junio de 2009) Procedimiento de cálculo del gasto del Fonasa en PS GES a partir de información sobre prestaciones trazadoras GES Figura 116 Estimación del gasto total, GES y no GES, del Fonasa, Escenario 2, (MM$ de cada año) Figura 117 Estimación del gasto total, GES y no GES, del Fonasa, Escenario 2, (MM$ reales de junio de 2009) Figura 118 Estimación del gasto por beneficiario, GES y no GES, del Fonasa, Escenario 2, ($ reales de junio de 2009) Figura 119 Análisis del Gasto Incremental GES por Beneficiario xii

15 Abreviaciones APS Atención Primaria de Salud AUGE Acceso Universal con Garantías Explicitas BE Base egresos CEP Costo esperado promedio CSS Cuentas Satélites de Salud DESAL Departamento de Economía de la Salud EPOC Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica EVC Estudio de Verificación de Costo Fonasa Fondo Nacional de Salud GES Garantías Explicitas en Salud GPP Grupo de Prestaciones Sanitarias, llamadas también Intervenciones Sanitarias (IS) IC Intervalo de confianza IS Intervención Sanitaria Isapre Instituciones de Salud Previsional MAI Modalidad de Atención Institucional Minsal Ministerio de Salud n.a. No aplica n.s.e. No significativa estadísticamente PAD Pago asociado a diagnóstico PAM Programa del adulto mayor PBC Población bajo control POA Programa de oportunidades de atención PPC Programa de prestaciones complejas PPI Programa de Prestaciones Institucionales PPV Programa de Prestaciones Valorizadas PS Problema de Salud PSF Plan de Salud Familiar PT Prestación trazadora RA Retorno anormal REM Resumen Estadístico Mensual RGES Régimen de Garantías Explicitas de Salud SdS Superintendencia de Salud SIGGES Sistema de Información de Gestión de Garantías Explícitas en Salud SIL Subsidio de Incapacidad Laboral s/c Sin código TBC Tuberculosis TIS Tipos de Intervenciones Sanitarias xiii

16 1. Introducción 1.1 Antecedentes El 3 de septiembre de 2004, se publicó la Ley que establece el Régimen General de Garantías en Salud. Esta ley permite que, mediante un decreto, se defina un conjunto priorizado de problemas de salud y las garantías explícitas que tienen los beneficiarios respecto de las prestaciones de salud asociadas a esos problemas. Tales garantías son iguales para los beneficiarios del Fondo Nacional de Salud (Fonasa) y de los aseguradores privados (Instituciones de Salud Previsional, Isapre) de salud. La ley consagra como derechos de los beneficiarios las garantías explícitas relativas a acceso, calidad, oportunidad y protección financiera con que deben ser otorgadas las prestaciones asociadas a un conjunto de programas, problemas o condiciones de salud, en adelante, PS o problemas de salud. El 1º de julio de 2005, entró en vigencia el primer decreto de las Garantías Explícitas en Salud, GES, (Decreto Supremo Nº 170 de 2004, del Ministerio de Salud [Minsal]). Hacia mediados del 2007 ya había ingresado al régimen de garantías un total de 56 problemas de salud GES. Actualmente hay 69 problemas de salud dentro del Régimen de Garantías Explícitas (RGES). A medida que transcurren los años luego de la implementación de la reforma, la población beneficiaria ha ido aumentando su conocimiento de sus derechos respecto del GES y ello ha resultado en una demanda creciente por algunas prestaciones GES. Así también ha ocasionado varias situaciones de incumplimientos de las garantías GES por parte del Fonasa, situación que esa institución buscó resolver con la estrategia del llamado Bono AUGE. Por otra parte, la implementación del GES ha llevado acompañado el sistema de pago por prestaciones valorizadas (PPV) que inyecta recursos adicionales en el sistema público de provisión, confiriendo así incentivos económicos para la satisfacción de la demanda por parte de los prestadores de la red pública. Ese sistema de pagos diferenciados, GES y no GES, puede dar origen a incentivos desiguales en los prestadores públicos, que podrían privilegiar la entrega de atenciones GES en desmedro de las no GES. Este es una situación que subyace en este estudio. A la fecha el Minsal ha comisionado cuatro estudios para conocer el costo del GES, los cuales han estimado el costo total asociado al cumplimiento de las garantías GES para el Fonasa y las Isapres. Puesto que muchas de las prestaciones asociadas a esas garantías ya se otorgaban antes del inicio de la reforma, el verdadero costo de la reforma equivale al costo incremental de las prestaciones GES por encima de las que ya se otorgaban con anterioridad al año Ninguno de los trabajos previos ha estimado el costo incremental de la reforma; por esta razón el estudio aquí realizado intenta, en uno de sus objetivos, obtener una primera aproximación del gasto adicional del Fonasa atribuible al GES. Pese a ello debe considerarse como una estimación preliminar, susceptible de mejoras en la medida en que se disponga de nuevas y mejores fuentes de información primaria. Por otra parte, la ley establece que la provisión de las garantías GES por el Fonasa y las Isapres no debiera ir en desmedro de la provisión de prestaciones no GES. Con el estudio actual es posible detectar si se ha cumplido con esa condición en el sector público. En efecto, este trabajo analiza la evolución en el tiempo de las prestaciones y el gasto GES de Fonasa. Con esa 1

17 información es posible inferir si ha habido un desplazamiento de la demanda y el gasto no GES y cuantificar la magnitud de ese posible fenómeno en el sector público. 1.2 Selección de prestaciones trazadoras Existen cientos de prestaciones de salud involucradas en el cumplimiento de las garantías GES, puesto que cada problema de salud GES puede tener numerosas prestaciones de salud asociadas. Sería impracticable un estudio que siguiera la trayectoria en el tiempo de todas las prestaciones vinculadas a problemas de salud GES al ser ellas muy numerosas son varios cientos. Por ello, en este estudio se ha optado por seleccionar un subconjunto de prestaciones, denominadas aquí trazadoras, tanto para problemas de salud GES como para problemas de salud no GES. En los informes anteriores de este estudio se describe las propiedades de una buena trazadora y se presenta el conjunto de trazadoras que se seleccionó para este trabajo. 1.3 Trayectorias de la producción de prestaciones GES Existen varias situaciones posibles con respecto a la trayectoria que puede seguir una prestación asociada a un problema GES. En la Figura 2 se ilustran tres trayectorias posibles de un conjunto mayor de posibilidades (muchas de las cuales son ilustradas más abajo en este informe con información empírica para las PT de este estudio). El caso 1 corresponde a una prestación que el Fonasa ya financiaba y otorgaba antes del advenimiento del GES pero que, por restricciones presupuestarias y debido a la carencia de garantías, presentaba un volumen de provisión relativamente bajo, inferior a la demanda. Al implantarse el GES y sus garantías, la provisión aumentó considerablemente y de manera progresiva. A modo de hipótesis, tal podría ser el caso de la esquizofrenia. En el caso 2 también se trata de una prestación con sub-provisión y demanda contenida antes del GES, pero al adoptarse el GES, la demanda aumentó explosivamente en un inicio porque existía mucha demanda insatisfecha acumulada, la cual se expresó de manera intensa en los primeros años del GES. Luego de ello, la demanda bajó hasta estabilizarse en niveles cercanos o iguales a la demanda y a la necesidad. La cirugía de cataratas podría tener un comportamiento como el descrito en el caso 2. En el caso 3 se ilustra una situación en la cual el Fonasa venía haciendo un esfuerzo por aumentar la provisión de la prestación con antelación al GES, de modo que al adoptarse la reforma el incremento en la provisión no fue importante. Este podría ser el caso del tratamiento de los cánceres en menores de 15 años. 2

18 Figura 2 Posibles trayectorias de las prestaciones GES a través del tiempo Producción Caso 3 Caso 2 Caso Inicio GES Año 1.4 Impacto del GES en la producción La priorización de los recursos públicos hacia la producción de prestaciones GES podría, en algunas situaciones, resultar en un desplazamiento de la producción de prestaciones no GES. Esto se ilustra en la Figura 3 y puede producir como resultado la aparición de listas de espera por problemas de salud no GES. En la práctica ha habido listas de espera para el tratamiento de diferentes problemas de salud no GES, en distintas especialidades médicas, y algunas de esas esperas podrían ser atribuibles al desplazamiento de la producción por el GES, que es el fenómeno recién descrito. En la actualidad en Minsal posee un sistema de información que registra pacientes en espera según especialidad médica. Este sistema permite conocer la magnitud y localización del problema, y contribuye a formular estrategias para su solución. El tratamiento garantizado de las cataratas bajo el GES podría desplazar producción de otras prestaciones oftalmológicas, como por ejemplo el tratamiento de vicios de refracción. Pero no siempre la provisión de prestaciones GES debe interferir con la producción no GES. Se presume que en muchos casos el GES no afecta la producción no GES. Esa situación se ejemplifica en la Figura 4 y podría corresponder, a modo de hipótesis, a la situación del tratamiento de la depresión en mayores de 15 años (bajo GES) y en menores de 15 años (no GES). 3

19 Figura 3 Producción GES afecta negativamente producción no GES Producción Figura 4 Producción GES no afecta producción no GES Producción Prestación No GES Prestación No GES Prestación GES Prestación GES Inicio Inicio GES GES Año Año El incremento de la producción de prestaciones GES y el efecto que ello puede tener en la producción de prestaciones no GES tiene consecuencias sobre el gasto del Fonasa. En la Figura 5 se ejemplifica una situación en que la llegada del GES habría venido acompañada por un aumento del gasto del Fonasa, para poder cumplir con la garantía respectiva, sin por ello reducir el gasto del Fonasa en problemas no GES de algún modo vinculado con el problema GES. Esta podría ser la situación de la depresión para diferentes grupos de edad, ya ilustrada para el caso de la producción en la Figura 4. En contraste en la Figura 6 se presenta un caso en el cual la priorización del gasto hacia problemas y prestaciones de salud GES podría desplazar gasto público en prestaciones no GES, como por ejemplo para el tratamiento de las cataratas (GES) y otros problemas oftalmológicos (no GES). Figura 5 Gasto GES no desplaza gasto en no GES Gasto Gasto Figura 6 Gasto GES desplaza gasto en no GES Gasto no GES Gasto total Gasto no GES Gasto total Gasto GES Gasto GES Año Año Explorar las consecuencias que el advenimiento de la reforma GES ha tenido en la producción y el gasto del Fonasa en prestaciones GES y no GES, y también en problemas de salud GES, es precisamente el objetivo de este trabajo. 4

20 Antes de pasar a presentar las prestaciones trazadoras seleccionadas, y la evolución de la producción y del gasto GES y no GES, es necesario hacer algunos alcances respecto de los hitos relevantes para el estudio. Éstos se diagraman en la Figura 7. Figura 7 Hitos relevantes para el estudio de impacto del GES Ingreso de garantías de siguientes 15 problemas de salud GES No hay registros REM disponibles Ingreso de garantías de primeros 25 problemas de salud GES Ingreso de garantías de siguientes 16 problemas de salud GES Persisten algunos problemas de información en registros REM Inicio período referencia estudio Inicio reforma GES Sólo a contar de este año hay registros PPV Fin período referencia estudio Pre-GES Post-GES Año Primero, el período en estudio es la década El GES fue implementado precisamente al medio de esta década, en el año 2005, aunque no todos los problemas GES fueron garantizados ese año. En el 2005 entraron a las garantías GES 25 problemas de salud, en el 2006 ingresaron otros 15 problemas adicionales, y en el 2007 otros 16 para completar un total de 56 problemas GES garantizados (Tabla 3). Para estudiar la variación del gasto del Fonasa en prestaciones GES y no GES, se definió el período llamado pre-ges, que para muchos efectos de este estudio fue el período , inclusive. El período post-ges fue Esta es una simplificación pues, como se explicó, los problemas garantizados se incorporaron al régimen GES en forma progresiva, no instantánea, en el mismo año. Por ello, para efectos de analizar la evolución de la producción, en la sección respectiva de este informe se definió como período pre-ges al comprendido entre el 2001 y el año en que ingresó al GES la respectiva garantía, 2005, 2006 o Así, dependiendo del problema de salud en cuestión, el 5

21 periodo pre-ges tuvo una extensión que osciló entre los 5 años ( ) y los 7 años ( ), dependiendo de cuándo ingresó la garantía. En consecuencia, el período post-ges tuvo una duración variable, desde 2 años ( ) a 4 años ( ). Finalmente, cabe señalar que la información de producción se capturó desde los Registros Estadísticos Mensuales (REM). Estos registros contienen la información de la producción de ciertas atenciones de salud otorgadas por el Sistema Nacional de Servicios de Salud. Esta información es recolectada mensualmente por el DEIS. Es importante mencionar que el estudio enfrentó problemas de disponibilidad de información, ya que la información contenida en los REM del año 2009 presenta algunas anomalías que son discutidas en las secciones destinadas al análisis de la producción en este estudio. 6