comunidad. Bienvenido a la Rhode Island RIte Care (incluso Niños con necesidades de salud especiales)

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1 Bienvenido a la comunidad. Rhode Island RIte Care (incluso Niños con necesidades de salud especiales) Carta de bienvenida Evaluación de los Riesgos de Salud en Adultos Evaluación de los Riesgos de Salud para Niños Manual para Miembros Otra información 2014 United Healthcare Services, Inc. Todos los derechos reservados. 916-CST6341 SP 11/14

2 Bienvenido. Bienvenido a UnitedHealthcare Community Plan. Por favor, tómese unos minutos para revisar este Manual para Miembros. Estamos a su servicio para contestar cualquier pregunta que tenga. Simplemente llame a Servicios para Miembros al , TTY: 711, de lunes a viernes de las 8 a.m. a las 7 p.m. También puede visitar nuestro sitio web en UHCCommunityPlan.com.

3 Para empezar. Nosotros queremos que usted obtenga de su plan de salud lo más posible de inmediato. Empecemos con estos tres fáciles pasos: Llame a su Proveedor de Atención Primaria (PCP) y haga una cita para tener una revisión médica. Las revisiones médicas son importantes para mantener una buena salud. El número de teléfono de su PCP debe estar anotado en la tarjeta de identificación como miembro que recibió recientemente por correo. Si usted no conoce el número de teléfono de su PCP o si le gustaría hacer una cita para una revisión médica, llame a Servicios para Miembros al , TTY: 711. Nosotros estamos aquí para ayudarle. Complete su Evaluación de salud. Esta es una forma rápida y fácil de conocer de manera amplia su forma de vivir y el estado de su salud. Esto nos ayuda a relacionar quien es usted con los beneficios y servicios disponibles para usted. Usted encontrará esto en la página 15. Llene el cuestionario y envíelo empleando el sobre con el porte pagado incluido. Conozca su plan de salud. Empiece con la sección que describe las partes principales del Plan de Salud en la página 7 para tener una rápida vista general de su nuevo plan. Y asegúrese de tener este manual a la mano como una futura referencia. 916-CST6342 SP 11/14

4 Gracias por escoger a UnitedHealthcare Community Plan como su plan de salud. Nos agrada mucho tenerle como miembro. Usted se ha unido a millones de personas que son miembros con un seguro médico con UnitedHealthcare Community Plan. Ha escogido el plan correcto para usted y su familia. UnitedHealthcare Community Plan le da acceso a muchos proveedores de los cuidados de salud doctores, enfermeras, hospitales y farmacias para así tener acceso a todos los servicios para la salud que usted necesita. Nosotros cubrimos los cuidados preventivos, las revisiones médicas y los servicios de tratamientos. Nosotros estamos dedicados al mejoramiento de su salud y bienestar. Recuerde, siempre estamos listos para contestar a cualquier pregunta que usted tenga. Solo necesita llamar a Servicios para Miembros al , TTY: 711. Usted también puede visitarnos en nuestro sitio en internet en UHCCommunityPlan.com , TTY: , TTY: , TTY: , TTY: , TTY: 711.

5 Tabla de Contenido 7 Importantes puntos del plan de salud 7 Tarjeta de identificación como Miembro 8 Beneficios en un vistazo 9 Evaluación de su salud 10 Ayuda a los Miembros 12 Empleando sus beneficios de farmacia 15 Evaluación de la salud para un Adulto 17 Evaluación de la salud para Niños 19 Para ir al doctor 19 Su Proveedor de Atención Primaria (PCP) 20 Revisiones anuales 22 Para hacer una cita con su PCP 22 Preparación para su cita con su PCP 23 Remisiones y especialistas 23 Obtener una segunda opinión 24 Autorizaciones previas 24 Continuación de cuidados si su PCP abandona nuestra red 25 CurrentCare (Cuidados actuales) 25 Servicios de transporte 26 Comunidades de cuidados 27 Hospitales y emergencias 27 Cuidados de emergencia 27 Cuidados urgentes 28 Servicios de hospital 28 Cuidados dentales de emergencia 28 Sin cobertura médica fuera de los Estados Unidos. 29 Farmacia 29 Medicamentos de receta 30 Medicamentos de venta libre (OTC) 30 Medicamentos Inyectables 30 Farmacia Única (Pharmacy Home)

6 Tabla de Contenido (continuación) 31 Beneficios 31 Beneficios cubiertos por UnitedHealthcare Community Plan 37 Medicaid de Rhode Island Beneficios cubiertos por RIte Care 37 Beneficios del programa extendido de Planificación familiar 39 Beneficios fuera del Plan 40 Adultos con Serios y Persistentes Casos de Mentally Ill (SPMI) 41 Beneficios cubiertos por RIte Smiles UnitedHealthcare Dental 41 Enfermedad y administración de cuidados 42 Programas para la salud y el bienestar 42 Beneficios para la salud mental y el abuso de sustancias 43 Para las futuras madres y niños 45 Otros detalles del plan 45 Como encontrar a un proveedor dentro de la red 45 Directorio de Proveedores 46 Servicios de interpretación y asistencia con el lenguaje 46 Si usted recibe una factura por servicios 47 Exclusión de la base de Datos de todas las reclamaciones pagadas en Rhode Island 48 Directrices Anticipadas 48 Actualización de su información 49 Fraude y abuso 50 Su opinión cuenta 50 Inscripción y membrecía 51 Administración de Utilización 52 Programa de calidad 53 Seguridad y protección en contra la discriminación 53 Guías de la práctica clínica y tecnologías nuevas 54 Derechos y responsabilidades de los miembros 56 Quejas, quejas por agravio y apelaciones 59 Avisos del plan de salud sobre las prácticas de privacidad

7 Tarjeta de identificación como miembro Health Plan (80840) Member ID: Member: SUBSCRIBER BROWN PCP Name: DR. PROVIDER BROWN PCP Phone: (999) Administered by UnitedHealthcare of New England, Inc. Nombre de su Proveedor de atención primaria Importantes puntos del plan de salud Información para su farmacista Su tarjeta de identificación como miembro contiene mucha información importante. Le da acceso a sus beneficios cubiertos. Usted debió haber recibido su tarjeta de identificación como miembro, 10 días después de haberse inscrito al UnitedHealthcare Community Plan. Cada miembro de su familia tendrá su propia tarjeta. Revíselas para asegurarse que la información es correcta. Si hay cualquier error, llame a Servicios para Miembros al , TTY: 711. Lleve consigo la tarjeta de identificación a sus citas. Muéstrela cuando obtenga medicamentos de receta. Téngala a la mano cuando llame a Servicios para Miembros; esto nos ayudará a servirle mejor. No permita que alguien más use su(s) tarjeta(s). Eso es contra la ley. Su número de ID del plan Su número de ID como miembro Servicios para Miembros This card does not guarantee coverage. For coordination of care call your PCP. To verify benefits or to find a provider, visit the website or call. Payer ID: For Members: Hard of Hearing 711 Rx Bin: Rx Grp: ACURI Rx PCN: 9999 In an emergency go to nearest emergency room or call 911. Printed: 06/01/11 Mental Health: TDD/TTY For Providers: Medical Claims: PO Box 31361, Salt Lake City, UT Pharmacy Claims: OptumRx, PO Box 29044, Hot Springs, AR For Pharmacist: Servicios de salud mental Perdió su tarjeta de identificación como miembro? Si usted o algún miembro de su familia extravían la tarjeta, contacte a Servicios para Miembros de inmediato y le enviaremos una nueva. Presente ambas tarjetas! Siempre presente su tarjeta de Rhode Island Medicaid (con el ancla impreso) Y su tarjeta de identificación como miembro de UnitedHealthcare cuando obtenga cuidados de salud. Esto asegurará que usted tenga todos los beneficios que están disponibles para usted. También, prevendrá que haya errores en la facturación. 7 Importantes puntos Para ir al doctor Hospitales y emergencias Farmacia Beneficios Otros detalles del plan

8 Importantes puntos del plan de salud Beneficios en un vistazo Como miembro de UnitedHealthcare Community Plan, usted tiene disponible una variedad de beneficios y servicios para los cuidados para la salud. A continuación hay un breve resumen. Usted podrá encontrar la lista completa en la sección de Beneficios. Servicios de Atención Primaria. Usted tiene cobertura para todas las visitas a su Proveedor de Atención Primaria (PCP). Su PCP es el doctor principal con el que consultará para la mayoría de sus cuidados de salud. Esto incluye las revisiones de salud, tratamientos para los refriados y la gripe, sus preocupaciones por la salud y los exámenes médicos de la salud. Una amplia red de proveedores. You can choose any PCP from our large network of providers. Our network also includes specialists, hospitals and drug stores giving you many options for your health care. Find a complete list of network providers at UHCCommunityPlan.com or call , TTY: 771. Servicios de especialistas. Su cobertura incluye servicios de especialistas. Los especialistas son doctores o enfermeras que están especialmente entrenados para dar tratamientos a ciertas condiciones médicas. Posiblemente usted necesite primero de una referencia de su PCP. Lea la página 23. Medicamentos. Su plan cubre medicamentos de receta sin copagos para los miembros de cualquier edad. También cubre: insulina, agujas hipodérmicas, medicamentos anticonceptivos, tabletas de aspirina recubiertas para la artritis, tabletas de hierro, y vitaminas masticables. Servicios de hospital. Usted se encuentre cubierto para sus estadías en hospital. También tiene cobertura para los servicios de paciente ambulante. Estos son los servicios que obtiene en un hospital sin quedar hospitalizado. Servicios de laboratorio. Los servicios que se cubren incluyen pruebas de laboratorio y rayos-x para asistir en conocer las causas de su enfermedad. 8

9 Visitas de bienestar para niños. Su plan cubre todas las consultas de bienestar para niños y vacunaciones. Cuidados de maternidad y del embarazo. Usted tiene cobertura para tener visitas con el doctor antes y después que su bebé nazca. Esto incluye su estadía en el hospital. Si es necesario, también cubriremos las visitas que usted tenga en su hogar después del nacimiento del bebé. Planeación familiar. Usted está cubierto por servicios que le ayudarán a manejar la planeación de sus embarazos. Esto incluye medicamentos anticonceptivos y otros procedimientos. Cuidados de la visión. Los beneficios para su visión incluyen exámenes de rutina y anteojos. Vea la página 33. Evaluación de su salud Una Evaluación de su salud es una encuesta fácil y rápida en la cual se le hacen simples preguntas acerca de su estilo de vida y de su salud. Cuando usted responde el cuestionario y lo remite por correo a nosotros, nosotros podremos conocerle mejor. Esto nos ayudará a tratar de conectarle con los múltiples beneficios y servicios disponibles para usted. Por favor, tome unos minutos y conteste las formas de Evaluación de Salud que se inicia en la página 15. Después, envíelas por correo, usando el sobre con el porte pagado incluido. O llame al para completarlas por teléfono. 9 Importantes puntos Para ir al doctor Hospitales y emergencias Farmacia Beneficios Otros detalles del plan

10 Importantes puntos del plan de salud Ayuda a los miembros Nosotros queremos que usted obtenga lo más posible de su plan de salud y que sea de la manera más simple. Como miembro, usted tiene muchos servicios disponibles, incluyendo servicios de transporte y de interpretación si los necesita. Y si usted tiene cualquier pregunta, hay muchos sitios en donde podrá obtener respuesta. Un sitio en internet le ofrece acceso a los detalles acerca del plan las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Acuda a UHCCommunityPlan.com para inscribirse para tener acceso por internet a su cuenta. En este seguro sitio de internet se guarda, en un solo sitio, toda la información acerca de su salud. Además de los detalles del plan, el sitio incluye herramientas útiles que pueden ayudarle, como: Encontrar un proveedor o una farmacia. Hacer una búsqueda de un medicamento en la Lista de Medicamentos Preferidos. Obtener detalles acerca de los beneficios. Descargar un Manual para Miembros actualizado. Los Servicios para Miembros se encuentran disponibles. Los Servicios para Miembros pueden ayudarle cuando tenga preguntas o preocupaciones. Esto incluye: El entendimiento de cuáles son sus beneficios. Ayuda cuando necesita obtener un reemplazo a su tarjeta de identificación como miembro. Para encontrar a un doctor o a una clínica de Cuidados Urgentes. Llame al , TTY: 711. Programa para la Administración de Cuidados de Salud. Si usted padece de una condición crónica de salud, como el asma o la diabetes, usted podría beneficiarse con nuestro programa para la Administración de Cuidados de Salud. Nosotros podremos ayudarle en un cierto número de cosas, tales como para hacer una cita con un doctor y para mantener informados a todos sus proveedores acerca de los cuidados de salud que recibe. Para conocer más, llame al , TTY: 711, o sin costo al

11 Servicios de transporte disponibles. Como un miembro de RIte Care, usted y su familia pueden calificar para un pase de autobús para ser empleado en su transporte a sus citas médicas. Para aquellos miembros de RIte Care con una discapacidad o quienes vivan más de media milla de una parada de autobuses o de la oficina del doctor, un servicio de camionetas o taxis se encuentra disponible. Para conocer más detalles, vea la página 25 o llame a LogistiCare al Nosotros hablamos su idioma. Si usted habla un idioma que no sea inglés, podemos proporcionar materiales impresos traducidos. O podemos proporcionar un intérprete que puede ayudar a entender estos materiales. Encontrará más información acerca de servicios de interpretación y asistencia lingüística en la sección Otros Detalles del Plan. También puede llamar a Servicios para Miembros al , TTY: 711. Emergencias. En caso de una emergencia, llame Otros números de teléfono importantes. Dental RIte Smiles , TTY: 711 LogistiCare Optum Behavioral Health , TTY: 711 Departamento de Salud de Rhode Island Servicios legales de Rhode Island Rhode Island Public Transit Authority (RIPTA) Línea de información de RIte Care Importantes puntos Para ir al doctor Hospitales y emergencias Farmacia Beneficios Otros detalles del plan

12 Importantes puntos del plan de salud Usted puede empezar a usar sus beneficios de farmacia de inmediato. Su plan cubre una amplia lista de medicamentos con y sin receta. Las medicinas que se cubren se encuentran anotadas en la Lista de Medicamentos Preferidos. Su doctor usa esta lista para asegurar que los medicamentos que usted necesita están cubiertos por su plan. Usted puede obtener la Lista de Medicamentos Preferidos en internet en UHCCommunityPlan.com. Usted también puede buscar el nombre del medicamento en internet. Es fácil poder obtener que le surtan sus medicamentos. Esta es la manera de hacerlo: 1 Están sus medicamentos incluidos en la Lista de Medicamentos Preferidos? Sí. Si sus medicamentos están incluidos en la Lista de Medicamentos Preferidos, usted no tiene ningún problema. Asegúrese de mostrar al farmacéutico su nueva tarjeta de identificación como miembro cada vez que sus medicamentos le sean surtidos. No. Si sus medicamentos no están incluidos en la Lista de Medicamentos Preferidos, haga una cita con su doctor dentro de los siguientes 30 días. Los doctores le ayudarán a cambiar de medicamentos a uno que se encuentre dentro de la Lista de Medicamentos Preferidos. Su doctor también puede ayudarle a que se haga una excepción en su caso si el doctor piensa que usted necesita un medicamento que no se encuentra en la lista. No está seguro? Acuda a internet para revisar la Lista de Medicamentos Preferidos en UHCCommunityPlan.com. Usted también puede llamar a Servicios para Miembros. Nosotros estamos aquí para ayudarle. 12

13 2 3 Tiene usted una receta para un medicamento? Cuando usted tenga una receta para un medicamento que le extendió un doctor o usted necesita surtir de nuevo un medicamento de receta, acuda a una farmacia que sea parte de nuestra red. Muestre al farmacéutico su tarjeta de identificación como miembro. Usted puede encontrar una lista de las farmacias de nuestra red en el Directorio de Proveedores en internet en UHCCommunityPlan.com. Usted también puede llamar a Servicios para Miembros. Necesita usted surtir de nuevo un medicamento que no se encuentra en la Lista de Medicamentos Preferidos? Si usted necesita que le surtan de nuevo medicamentos que no figuran en la Lista de Medicamentos Preferidos, usted puede obtener un suplemento temporal para 5 días. Para hacer esto, visite una de las farmacias que pertenecen a nuestra red y enseñe su tarjeta de identificación como miembro. Si usted no tiene su tarjeta ID, puede enseñar al farmacéutico la información abajo anotada. Hable con su doctor acerca de sus opciones de medicinas de receta. Attention Pharmacist Please process this UnitedHealthcare Community Plan member s claim using: BIN: Processor Control Number: 9999 Group: ACURI If you receive a message that the member s medication needs a prior authorization or is not on our formulary, please call OptumRx at for a transitional supply override. 13 Importantes puntos Para ir al doctor Hospitales y emergencias Farmacia Beneficios Otros detalles del plan

14 Ayúdenos a conectarle a usted con los beneficios y servicios disponibles Complete y remita hoy mismo. Para completar su Evaluación de Salud (HRA). Por favor, complete una evaluación por persona en su familia que se ha inscrito en el UnitedHealthcare Community Plan. Usted encontrará una Evaluación de Salud para Adultos y para Niños en las siguientes páginas. Si usted necesita más formas de Evaluación de Salud, usted puede: Hacer copias antes de completar la forma. Llamar al para solicitar más formas o completar la Evaluación de Salud por teléfono. Remita las formas en el sobre incluido con el porte pagado. O envíelo por correo a: UnitedHealthcare Community Plan HARC Department 1001 Brinton Road Pittsburgh, PA Tiene preguntas acerca de las Evaluaciones de Salud? Llame al de lunes a jueves de las 8:00 a.m. a las 7:00 p.m. y viernes de las 8:00 a.m. a las 4:30 p.m. 14

15 Evaluación de Salud para Adulto Su salud es importante para nosotros en UnitedHealthcare Community Plan. Queremos que usted se mantenga tan sano como sea posible y que obtenga lo más posible de su plan de salud. Por eso es importante que usted llene esta evaluación y regrésela tan pronto como sea posible. Esto nos ayudará a conectarle a usted con los servicios y beneficios que se tienen disponibles. Estas respuestas no reducirán de ninguna manera la cobertura de sus cuidados de salud. Gracias por ser un miembro de UnitedHealthcare Community Plan. Esperamos con anticipación poder servirlo en las necesidades de los cuidados de salud que necesite. Por favor, haga que cada adulto en su familia que sea miembro de UnitedHealthcare Community Plan complete esta encuesta. Nombre Número de Identificación Dirección Ciudad, Estado, Código postal Fecha de nacimiento Teléfono Fecha de hoy Le han dicho que usted tiene o ha tenido alguna de las siguientes condiciones médicas? Enfermedades cardiacas Insuficiencia cardiaca Enfisema (COPD) o asma Actualmente en diálisis Anemia falciforme Actualmente bajo tratamiento VIH/SIDA Diabetes o trastornos del azúcar del cáncer Bipolaridad Esquizofrenia Depresión No lo sé Ninguna Si usted ha sido informado que padece de alguna otra(s) condición(es) que no esté(n) anotada(s) en esta lista, por favor anótela(s): Se encuentra embarazada en este momento? Sí No Toma usted medicamentos de receta? Sí No No lo sé Cuántos medicamentos de receta toma usted cada día? 15 Importantes puntos Para ir al doctor Hospitales y emergencias Farmacia Beneficios Otros detalles del plan

16 Cuál de las siguientes frases describe mejor su situación actual de salud? Debo permanecer en cama la mayoría del tiempo en cama Debo permanecer dentro de la casa todo o casi todo el tiempo Necesito la ayuda de otra persona para moverme dentro y fuera de la casa Necesito ciertos tipos especiales de ayuda, como bastones o sillas de ruedas para moverme dentro o fuera de la casa No necesito la ayuda de ninguna otra persona o de equipo especial pero tengo problemas para moverme libremente No estoy limitado(a) por ninguna de las razones arriba mencionadas No lo sé Necesita ayuda en su casa debido a los problemas de salud y no puede encontrar ayuda? Sí No En los pasados 12 meses ha sido hospitalizado por la noche? Sí No No lo sé Cuántas veces? 1 vez 2 3 veces 4 o más veces En los pasados 6 meses, cuántas veces ha acudido a una sala de emergencia o a un Centro para Cuidados Urgentes? Ninguna 1 visita 2 visitas 3 visitas o más Está usted actualmente bajo tratamiento o ha tenido serios episodios de pérdida de la memoria? Sí No No lo sé En las pasadas 2 semanas, qué tan a menudo ha tenido los siguientes problemas? Demostrado poco interés o placer Sentirse desinteresado, deprimido en hacer cosas: o sin esperanzas: No, para nada No, para nada Por algunos días Por algunos días Más de la mitad de los días Más de la mitad de los días Casi todos los días Casi todos los días Bebe usted a veces alcohol y/o usa drogas? Sí No Cuántas veces a la semana? Gracias por completar su Evaluación de Salud! Por favor devuelva este formulario en el sobre con franqueo pagado adjunto. Si prefiere hablar con alguien para completarlo por teléfono, llame al de lunes a jueves de las 8:00 a.m. a 7:00 p.m. y viernes de las 8:00 a.m. a 4:30 p.m. 16

17 Evaluación de los Riesgos de Salud para Niños Estimado Padre/Madre o Guardián: La salud de su hijo es importante para nosotros en UnitedHealthcare Community Plan. Queremos que su hijo se mantenga tan sano como sea posible y que obtenga lo más posible de su plan de salud. Por eso es importante que usted llene esta evaluación y regrésela tan pronto como sea posible. Esto nos ayudará a conectarle a su hijo con los servicios y beneficios que se tienen disponibles. Estas respuestas no reducirán de ninguna manera la cobertura de sus cuidados de salud. Nos da mucho gusto que su hijo se encuentre inscrito en el UnitedHealthcare Community Plan y esperamos con anticipación poder servirlo en sus necesidades de los cuidados de salud. Por favor, complete una encuesta para cada niño en su familia que sea miembro de UnitedHealthcare Community Plan. Nombre del niño Número de identificación Dirección Ciudad, estado, código postal Fecha de nacimiento Fecha de hoy Recibe su hijo atención médica regular de parte de un doctor para cosas como exámenes para el bienestar del niño, vacunaciones y pruebas de la visión y de la audición? Sí No No lo sé En los pasados 12 meses ha sido su hijo hospitalizado como paciente por la noche en un hospital? Sí No No lo sé Cuántas veces? 1 vez 2 3 veces 4 o más veces Fue una de esas hospitalizaciones en la Unidad de Cuidados Intensivos para Neonatos NICU? Sí No Ha sido su niño atendido en una sala de emergencia 3 o más veces en los últimos 6 meses? Sí No Hay alguna actividad que su niño no es capaz de hacer y que otros niños de su edad usualmente hacen? Sí No Necesita usted de ayuda en su casa para cuidar de su hijo debido a sus problemas de salud y usted no puede obtener quien le ayude? Sí No 17 Importantes puntos Para ir al doctor Hospitales y emergencias Farmacia Beneficios Otros detalles del plan

18 Se le ha dicho a usted que su hijo tiene alguna de las siguientes condiciones médicas? En caso afirmativo, ponga una flecha junto a esas condiciones. Asma Diabetes o trastornos con el azúcar Bipolar VIH/SIDA Cáncer Esquizofrenia Parálisis cerebral/retraso en el desarrollo Anemia falciforme Deformidades congénitas/ Nacimiento Otras condiciones por favor describa: con un corazón anormal Depresión Recibe su hijo actualmente beneficios del Seguro Social (SSI)? Sí No Tiene su hijo problemas en los sentidos? Esto puede incluir problemas con la visión que no pueden corregirse con anteojos o discapacidades de audición que no pueden corregirse con aparatos para la sordera o con otros servicios especiales. Sí No No lo sé Recibe su hijo cualquiera de los siguientes servicios? (Marque todos los que recibe) Servicio de enfermería privada horas Terapia ocupacional extendidas de cuidados de enfermería Terapia del habla Terapia física Otro tipo de terapia por favor describa: Asistente de cuidados de salud en casa/ Asistente para los cuidados de salud personal Recibe su hijo servicios de Equipo Médico Duradero (DME)? (Marque todas que apliquen) Oxígeno Otros servicios de DME por favor describa: Monitor de apnea Silla de ruedas Está su hija embarazada? Sí No No lo sé Necesita su hijo (o ya recibe) tratamiento o asesoramiento para cualquier clase de problemas emocionales, del desarrollo o del comportamiento? Sí No Gracias por completar la Evaluación de Salud de su hijo! Por favor devuelva este formulario en el sobre con franqueo pagado adjunto. Si prefiere hablar con alguien para completarlo por teléfono, llame al de lunes a jueves de las 8:00 a.m. a 7:00 p.m. y viernes de las 8:00 a.m. a 4:30 p.m. 18

19 Para ir al doctor Su Proveedor de Atención Primaria (PCP) Nosotros le llamamos al doctor principal con quien consulta Proveedor de Atención Primaria o PCP. Cuando usted consulta varias veces con el mismo PCP, es fácil que se desarrolle una relación con ese doctor. Cada miembro de la familia puede tener su propio PCP o usted puede escoger que todos consulten con el mismo doctor. Usted visitará a su PCP para: Cuidados de rutina, incluyendo revisiones médicas. Coordinar cuidados de salud con un especialista. Tratamientos para la gripe o para un catarro. Otras condiciones de salud que le preocupen. Usted tiene opciones. Usted puede escoger entre los muchos tipos de proveedores dentro de nuestra red para que sea su PCP. Algunos de los PCP incluyen: Doctores de Familia (llamados también Doctores de Medicina en General) ellos dan tratamiento a niños y adultos. Ginecólogos (GYN) dan tratamiento a mujeres. Doctores de Medicina Interna (también llamados Internistas) dan tratamiento a los adultos. Enfermera Practicante (NP) dan tratamiento a niños y adultos. Obstetras (OB) dan tratamiento a mujeres embarazadas. Pediatras - dan tratamiento a niños. Asistentes de Doctor (PA) dan tratamiento a niños y adultos. Qué es un proveedor de la red? Los proveedores de la red tienen un contrato con UnitedHealthcare Community Plan para darles los cuidados de salud a nuestros miembros. Usted no necesita llamarnos antes de consultar con uno de estos proveedores. Puede haber algunas ocasiones en donde usted tenga que obtener servicios por fuera de nuestra red. Llame a Servicios para Miembros para conocer si esos servicios están cubiertos. Es posible que usted tenga que pagar por ellos si no lo están. Para escoger a su PCP. Si usted ha consultado con un doctor antes de inscribirse como miembro en UnitedHealthcare, revise si su doctor es parte de nuestra red. Si usted está pensando en escoger a un nuevo PCP, considere escoger a un doctor que se encuentre cerca de su casa o de su trabajo, esto le facilitará ir a sus citas. 19 Importantes puntos Para ir al doctor Hospitales y emergencias Farmacia Beneficios Otros detalles del plan

20 Para ir al doctor Hay tres maneras que puede emplear para encontrar al PCP correcto para usted. 1. Consulte nuestro directorio impreso de Proveedores. 2. Use la herramienta de búsqueda a Find-A-Doctor en UHCCommunityPlan.com. 3. Llame a Servicios para Miembros al , TTY: 711. Nosotros podremos contestar a sus preguntas y ayudarle a encontrar a un PCP cerca de usted. Una vez que ha escogido a un PCP, llame a Servicios para Miembros e infórmenos. Nosotros son aseguraremos que sus records están al día. Si usted no quiere escoger a un PCP, UnitedHealthcare puede escoger alguno por usted, basándonos en su localización y en el idioma que usted hable. Conozca más acerca de los doctores de la red. Usted puede obtener información acerca de los doctores en la red, tales como sus certificaciones y que idiomas ellos hablan, acudiendo a UHCCommunityPlan.com o llamando a Servicios para Miembros. Para cambiar de PCP. Es importante que a usted le guste y que le tenga confianza a su PCP. Usted puede cambiar de PCP en cualquier momento que lo desee. Llame a Servicios para Miembros y nosotros le ayudaremos a que haga el cambio. Revisiones anuales La importancia de su revisión anual. Usted no tiene que estar enfermo para acudir a un doctor. En realidad, las revisiones anuales con su PCP le ayudarán a mantenerse sano. Además de revisar su salud en general, su PCP estará seguro de que usted obtenga las pruebas, revisiones y vacunas que necesita. Y si hay cualquier otro problema, usualmente es mucho más fácil darle tratamiento si se descubren de manera temprana. A continuación se mencionan algunas importantes revisiones de salud. Que tan a menudo a usted se le dan estas revisiones está basado en su edad y en los factores de riesgo que tenga. Consulte con su doctor para conocer cuál es lo correcto en su caso. Para las mujeres. Prueba de Pap (Papanicolau) ayuda a detectar el cáncer cervical. Examen de las mamas/mamografías ayuda a detectar el cáncer de los pechos. Para los hombres. Examen de los testículos ayuda a detectar el cáncer testicular. Examen de la próstata ayuda a detectar el cáncer de próstata. 20

21 Exámenes de bienestar para niños. Las citas para revisar el bienestar del niño son hechas para que su PCP evalúe como su hijo va creciendo y desarrollándose. Así mismo, durante estas visitas le darán otras pruebas necesarias, como la evaluación del habla y la audición y se le aplicarán las vacunaciones. Estas visitas de rutina son también una buena oportunidad para que usted haga todas las preguntas que tenga acerca del comportamiento y de la salud en general de su hijo, incluyendo: Su alimentación. Sus hábitos de dormir. Su comportamiento. Su socialización. Sus actividades físicas. Horario de los exámenes médicos. Es importante hacer para sus exámenes de bienestar para las siguientes edades: de 3 a 5 días al mes de nacido a los 2 meses a los 4 meses a los 6 meses a los 9 meses a los 12 meses a los 15 meses a los 18 meses a los 24 meses a los 30 meses a los 3 años a los 4 años una vez al año después de la edad de 5 años Las vacunas que el doctor comúnmente se da a su hijo y la forma en que éstas lo protegen son las siguientes: Hepatitis A & Hepatitis B: previenen a dos infecciones comunes del hígado. Rotavirus: protege contra un virus que produce diarrea severa. Difteria: previene en contra de infecciones peligrosas de la garganta. Tétanos: previene en contra de una peligrosa enfermedad de los nervios. Tosferina: protege en contra de esta enfermedad de las vías respiratorias. HiB (Haemophilus influenza tipo B): previene la meningitis por Haemofilus en la niñez. Meningococical: previene la meningitis bacteriana. Polio: previene que el virus de la poliomielitis cause parálisis. MMR: previene el sarampión, las paperas y la rubeola. Varicela: previene la varicela. Influenza: protege en contra del virus de la influenza. Vacuna neumocócica: previene en contra de las infecciones de los oídos, de la sangre, neumonía y meningitis bacteriana. HPV (vacuna del virus del papiloma humano): protege en contra de enfermedades transmitidas sexualmente que pueden producir el cáncer cervical en las mujeres y verrugas genitales en los hombres. 21 Importantes puntos Para ir al doctor Hospitales y emergencias Farmacia Beneficios Otros detalles del plan

22 Para ir al doctor Para hacer una cita con su PCP Llame a la oficina de su doctor directamente. El número debe aparecer en su tarjeta de identificación como miembro. Cuando usted llame para hacer una cita, asegúrese de informar a la oficina cuál es la razón por la cual está haciendo esa cita. Esto asegurará que usted obtenga el tipo de cuidados de salud que necesita, cuando usted lo necesita. Este es el tiempo de espera para obtener una cita: Cuánto se tomará para que pueda ver a su PCP? Para emergencia Para urgencias (pero sin que sea una emergencia) De rutina De prevención, vistas para el bienestar del niño o visitas regulares Inmediatamente o ser referido a una sala de emergencias. Dentro de 1 día o 24 horas. Dentro de 1 semana o 7 días. Dentro de un mes. Preparación para su cita con su PCP Antes de la cita. 1 Acuda a la cita conociendo que es lo que quiere en esa visita (obtener tratamiento para los síntomas que tiene, una referencia a un especialista, información específica, etc.). 2 Haga una nota de cualquier nuevo síntoma que tenga y de cuándo empezó. 3 Haga una lista de los medicamentos o vitaminas que usted tome regularmente. Durante las visita. Cuando usted vea al doctor, no tenga timidez en: Preguntarle lo que sea. Tomar notas, si esto le ayuda a recordar lo que se diga. Pedirle al doctor que hable más despacio o que le explique cualquier cosa que usted no entienda. Pedirle más información acerca de medicamentos, tratamientos o acerca de su condición. 22

23 Las remisiones y los especialistas Una remisión es cuando su PCP le indica que usted necesita ir a otro médico que se especializa en la atención de ciertas partes del cuerpo o ciertas condiciones. Este otro médico se denomina especialista. Debe visitar a su PCP antes de ver a un especialista. Si su médico quiere que visite a un especialista que usted no desea ver, puede pedirle a su PCP que le dé el nombre de otro especialista. Los ejemplos de especialistas incluyen: Cardiólogo problemas de corazón. Neumólogo problemas de pulmones o de la respiración. No necesita una remisión de su PCP para: Servicios de emergencia. Atención de salud mental debe llamar a Optum Behavioral Health al , TTY: 711 para que coordinemos su atención. Abuso de sustancias -- debe llamar a Optum Behavioral Health al , TTY: 711 para que coordinemos su atención. Pruebas y tratamiento para enfermedades de transmisión sexual (ETS) -- incluye hasta 1 examen anual y 5 visitas ginecológicas (GYN) por año. Exámenes de la vista de rutina. Clases de educación, incluso clases para padres, para dejar de fumar y sobre el nacimiento. Obtener una segunda opinión Una segunda opinión es cuando usted desea visitar un segundo médico por el mismo problema de salud. Usted puede recibir una segunda opinión respecto de todos los servicios cubiertos. Esta es su opción. No se le exige a usted que reciba una segunda opinión. 23 Importantes puntos Para ir al doctor Hospitales y emergencias Farmacia Beneficios Otros detalles del plan

24 Para ir al doctor Autorizaciones previas En algunos casos su proveedor tiene que obtener permiso del plan de salud antes de proporcionarle un servicio. Esto se denomina autorización previa. Esto es la responsabilidad de su proveedor. Si no obtienen una autorización previa de nosotros, usted no podrá recibir esos servicios. No se necesita autorización previa para los servicios avanzados de toma de imágenes que se llevan a cabo en las salas de emergencia, las unidades de observación, instituciones de cuidados urgentes o durante la hospitalización del paciente no requieren de previa autorización. No se necesita una autorización previa para las emergencias. Se puede necesitar una autorización previa. Algunos servicios que requieren autorización previa incluyen: Admisión a hospitales. Cuidados de salud en el hogar. Ciertos procedimientos de toma de imágenes en pacientes ambulatorios, incluyendo escaneos de MRIs, MRAs, CTs y PETs. Estudios de sueño. Tampoco no se necesita una autorización previa para ver a un proveedor de atención médica para de mujer para servicios de atención médica de mujer o si está embarazada. Continuación de los cuidados de salud si su PCP abandona nuestra red A veces un PCP se retira de nuestra red. Si esto sucede con su PCP, usted recibirá una carta de nosotros informándole acerca de ello. En algunas ocasiones, UnitedHealthcare Community Plan pagará por servicios que estén cubiertos que sean brindados por los doctores por un corto período después que ellos han abandonado a nuestra red. Usted podría aún continuar obteniendo cuidados de salud y tratamientos cuando su doctor deja nuestra red si usted continúa bajo tratamiento por un serio problema médico. Por ejemplo, usted podría calificar si está recibiendo quimioterapia para el cáncer o se encuentra por lo menos 6 meses embarazada al tiempo en que su doctor decide dejar nuestra red. Para conocer más acerca de esto, por favor llame a su doctor. Pida que soliciten una autorización para continuar con el cuidado y tratamientos que usted recibe de UnitedHealthcare. 24

25 CurrentCare (Cuidados actuales) CurrentCare es un servicio sin costo, desarrollado por la comunidad de cuidados de salud de Rhode Island, el cual le da a cada uno de los proveedores de confianza un rápido acceso a cualquier información médica importante de parte de los doctores, hospitales, farmacias y laboratorios de análisis médicos que usted haya visitado. Esta es una manera fácil para que los doctores u otros proveedores tengan toda la información que ellos necesiten para darle a usted cuidados seguros, en una forma rápida y correcta. Para inscribirse en CurrentCare o para obtener más información, visite CurrentCareRI.org o llame al Servicios de transporte Como miembro de RIte Care, usted puede calificar para recibir un pase de autobús para que usted y su familia puedan llegar hasta sus citas médicas. Usted necesitará llamar a LogistiCare al para solicitar un pase para autobús por lo menos 7 días hábiles antes de su cita. Infórmeles de la fecha y de la hora de su cita médica así como del nombre de su proveedor y se le enviará un pase para autobús por correo. Por favor, trate de obtener ayuda para su transporte de su familia y amigos antes de llamar a LogistiCare. No todas las citas califican para este servicio. Obteniendo transporte a las citas médicas. Se puede coordinar para que una camioneta o taxi lleve a un miembro de RIte Care que tenga una discapacidad médica o que viva a más de media milla del servicio de autobuses y del consultorio de su médico. Para arreglar transporte, llame a LogistiCare al Importantes puntos Para ir al doctor Hospitales y emergencias Farmacia Beneficios Otros detalles del plan

26 Para ir al doctor Comunidades de Cuidados de Salud (Communities of Care) El programa de Comunidades de Cuidados de Salud es un programa diseñado para ayudar a los miembros en sus consultas con sus médicos regulares o en los centros de cuidados urgentes, así dejando a las salas de emergencias para las personas que son gravemente lesionados o seriamente enfermos. Communities of Care es para personas que: Tienen cobertura de Medicaid a través de RIte Care. Han utilizado la sala de emergencias (Emergency Room, ER) cuatro veces o más durante el año pasado. Usted recibirá una carta o una llamada por teléfono si el programa Communities of Care es un programa que le puede ayudar. Como miembro del programa Communities of Care, usted puede aprender acerca de servicios que le pueden mantener saludable. Usted puede hablar con un Guía de Navegación, quien está familiarizado con ambos sistemas, el sistema de los Cuidados de Salud y los servicios que están disponibles dentro de su comunidad. Para obtener más información. Para conocer más, por favor llame al or

27 Cuidados de emergencia Las salas de un hospital de emergencias están para poderle ofrecer tratamientos de emergencia por trauma, serias lesiones y síntomas que pongan en peligro la vida. Algunas razones para acudir a una sala de emergencias incluyen: Una enfermedad seria. Fracturas de huesos. Ataque cardiaco. Envenenamiento. Cortaduras o quemaduras severas. UnitedHealthcare Community Plan cubre cualquiera de los cuidados de emergencia que usted necesite dentro de los Estados Unidos y de sus territorios. Dentro de las primeras 24 horas después de su visita a una sala de emergencia, llame a Servicios para Miembros al , TTY: 711. Usted debe llamar también a su PCP para informarle acerca de esta vista para que usted pueda recibir los cuidados de seguimiento si los necesita. Cuidados urgentes Hospitales y emergencias Las clínicas de cuidados urgentes, están ahí para las situaciones en donde usted tiene que ver a un doctor para cualquier condición que no es de vida o muerte, pero su PCP no se encuentra disponible o es fuera de las horas de oficina de su clínica. Las condiciones de salud que son las indicadas para tratar de obtener cuidados urgentes son: Un dolor de garganta. Gripe. Una infección en el oído. Fiebre menor. Cortaduras o quemaduras menores. Torceduras. NO se demore. Si usted tiene una emergencia, llame al 911 o acuda al hospital más cercano. Para planear con anticipación. Es bueno si usted sabe en donde se localiza la clínica de cuidados urgentes más cercana. Usted puede encontrar una lista de clínicas de cuidados urgentes en su Directorio de Proveedores. También puede llamar a Servicios para Miembros al , TTY: Importantes puntos Para ir al doctor Hospitales y emergencias Farmacia Beneficios Otros detalles del plan

28 Hospitales y emergencias Si usted o sus hijos tienen un problema que es urgente, llame a su PCP primero. Su doctor puede ayudarle a obtener los cuidados correctos. Su doctor también podrá indicarle si necesita acudir a una sala de cuidados urgentes o una sala de emergencias. Servicios de hospital En ocasiones puede ser necesario para su salud que se requiera que usted acuda a un hospital. En un hospital hay servicios para pacientes ambulantes y para pacientes que sean hospitalizados. Los servicios para pacientes ambulantes incluyen rayos-x, pruebas de laboratorio y cirugías menores. Su PCP le indicará si necesita servicios ambulantes. La oficina de su doctor puede ayudarle hacer una cita. Para ir al hospital. Usted debe acudir a un hospital solamente si requiere tratamiento de emergencia o si así se lo indico su doctor. Los servicios de hospitalización requieren que usted permanezca en el hospital durante la noche. Esto puede incluir una enfermedad seria, cirugía o parto. Los servicios de hospitalización requieren que usted sea admitido (a lo que se le llama admisión de hospitalización) al hospital. El hospital contactará a UnitedHealthcare Community Plan y solicitará la autorización para bridarle los cuidados de salud. Si el doctor que le admite en el hospital no es su PCP, usted debe llamar a su PCP e informarle que lo están hospitalizando. Cuidados dentales de emergencia El plan cubre servicios de emergencias dentales para el control del dolor, sangrado o infecciones. Sin cobertura médica fuera de los Estados Unidos Si se encuentra fuera de los Estados Unidos y necesita atención médica, cualquier servicio médico que reciba no será cubierto por UnitedHealthcare Community Plan. Medicaid no puede pagar los servicios médicos que reciba fuera de los Estados Unidos. 28

29 Farmacia Medicamentos de receta Sus beneficios incluyen medicamentos de receta. UnitedHealthcare Community Plan cubre cientos de medicamentos de receta que pueden surtirse en cientos de farmacias. La lista completa de los medicamentos cubiertos está incluida en la Lista de Medicamentos Preferidos. Usted puede surtir sus medicamentos de receta en cualquier farmacia que esté dentro de nuestra Red. Todo lo que necesita hacer es mostrar su tarjeta de identificación como miembro. Qué es la Lista de Medicamentos Preferidos? Medicamentos genéricos y de nombre. La Asamblea General de Rhode Island aprobó una ley que requiere que todos los miembros de RIte Care usen medicamentos genéricos. Los medicamentos genéricos tienen los mismos ingredientes que los medicamentos de nombre estos medicamentos a menudo cuestan menos, pero ambos actúan de la misma manera. En algunos casos, se cubre un número limitado de medicamentos de nombre. Estos medicamentos están limitados a ciertas clases (o tipos de medicamentos). Para algunos de ellos es necesario tener previa autorización de parte de UnitedHealthcare Community Plan. Cambios a la Lista de Medicamentos Preferidos. Esta es una lista de los medicamentos que están cubiertos bajo su plan. Usted puede encontrar la lista completa en su formulario o en internet en UHCCommunityPlan.com. La lista de los medicamentos cubiertos es revisada periódicamente por el Departamento de Servicios Humanos y puede cambiar cuando medicamentos genéricos se encuentran disponibles. Hay algunos miembros que pueden tener que pagar una pequeña cantidad de dinero (llamado copago) por sus medicamentos recetados. Si usted tiene un copago, las cantidades se anotan en su tarjeta de identificación como miembro. 29 Importantes puntos Para ir al doctor Hospitales y emergencias Farmacia Beneficios Otros detalles del plan

30 Farmacia Medicamentos de venta libre (OTC) UnitedHealthcare Community Plan también cubre muchos de los medicamentos de venta libre (over-the-counter u OTC). Un proveedor de nuestra red debe escribir una receta por un medicamento de venta libre. La cantidad suministrada se limita a 30 días. Usted tiene que llevar esa receta y su tarjeta de identificación como miembro a cualquiera de las farmacias de nuestra red para que le surtan el medicamento. OTC incluyen: Medicamentos contra el dolor. Medicamentos para la tos. Cremas de primeros auxilios. Medicamentos para el catarro. Anticonceptivos. Para conocer la lista complete de medicamentos OTC cubiertos, acuda en internet a UHCCommunityPlan.com o llame a Servicios para Miembros al , TTY: 711. Medicamentos inyectables Los medicamentos inyectables son medicamentos que se aplican por inyección y son beneficios cubiertos. Su médico puede solicitar que le envíen el medicamento inyectable al consultorio médico o al hogar de usted. En algunas circunstancias, su médico le hará una receta para medicamentos inyectables (como insulina) que puede recibir en una farmacia. Farmacia Única (Pharmacy Home) Algunos miembros de UnitedHealthcare Community Plan son asignados a una Farmacia Única. En este caso, los miembros deben obtener sus medicamentos de receta hasta por un tiempo de dos años en una farmacia designada para ello. Esto se basa en el uso previo de ciertos medicamentos, incluyendo el caso de uso excesivo de los beneficios de farmacia, de narcóticos, de localidad de la farmacia y de otra información. A los miembros de este programa se les enviará una carta con el nombre de la farmacia que deben emplear. Si usted recibe esta carta, tiene 30 días a partir de la fecha en la carta para solicitar un cambio de farmacia. Para cambiar de farmacia durante este tiempo, llame a Servicios para Miembros al , TTY: 711. Después de 30 días a partir de la fecha en la carta, usted necesitará solicitar el cambio de farmacia por escrito. Mande su solicitud a: UnitedHealthcare Community Plan Pharmacy Department P.O. Box Philadelphia PA

31 Beneficios cubiertos por UnitedHealthcare Community Plan Como miembro de UnitedHealthcare Community Plan, usted tiene cobertura para los siguientes servicios. (Recuerde siempre mostrar su tarjeta de identificación de miembro cuando recibe servicios. La tarjeta confirme su cobertura.) Si un proveedor le dice que UnitedHealthcare no cubre un servicio y aun así quiere recibirlo, usted podría ser responsable del pago. Siempre puede llamar a Servicio para Miembros al , TTY: 711 para realizar preguntas sobre beneficios. Beneficios Servicios de aborto Servicios para adultos durante el día Tratamiento por abuso de sustancias y de alcohol Beneficios Cobertura No cubiertos, salvo para preservar la vida de la mujer o en caso de violación o incesto. Cubiertos cuando los ordene un médico de la red. Pacientes hospitalizados: Cubiertos. Incluye tratamiento de día, hospitalización parcial y tratamiento residencial, excepto para tratamientos residenciales para niños que fueran ordenado por el Department of Children, Youth and Families (DCYF) y excepto por el tratamiento por abuso de sustancias en residencia para niños de 13 a 17 años de edad. Los servicios de tratamiento residencial cubiertos no incluyen habitación ni alimentación. (Se puede acudir a Butler Hospital para recibir servicios). Pacientes ambulatorios: Cubiertos. Incluye mantenimiento de metadona, detoxificación de metadona en pacientes ambulatorios, visitas colaterales y servicios ordenados por la corte, provistos por un proveedor de la red. 31 Importantes puntos Para ir al doctor Hospitales y emergencias Farmacia Beneficios Otros detalles del plan

32 Beneficios Beneficios Cirugía estética Atención dental Atención dental para niños Diabetes Diálisis Medicamentos (recetados y de venta libre) Equipos médicos duraderos (Durable Medical Equipment, DME) Cobertura No cubierta, salvo que sea una cirugía médicamente necesaria para tratar una enfermedad o lesión, a fin de restaurar o brindar una función. Se cubre la reconstrucción de senos después de una mastectomía. Emergencia: Cubierto. Tratamiento de emergencia para controlar dolor, hemorragia, infección o lesión accidental. Rutina: Cubierto. Chequeos y tratamiento por medio de su tarjeta de Medicaid o su tarjeta de RIte Smiles (para los niños nacidos a partir del 1 de mayo de 2000). Cubre limpiezas, exámenes, tratamiento con fluoruro, radiografías, empastes y coronas a través de RIte Care. Para los niños elegibles para Medicaid nacidos a partir del 1 de mayo de Algunos servicios no están cubiertos bajo este plan, pero usted podría obtenerlos de otras agencias. UnitedHealthcare Community Plan puede ayudar a coordinar los servicios. Cubre educación, visitas y suministros (medidores de glucosa, tiras reactivas, bisturís, dispositivos para inyectar insulina, jeringas y zapatos ortopédicos). Cubiertos. Cubiertos. Sustitutos genéricos requeridos, salvo que el proveedor de la red indique lo contrario. Algunos medicamentos recetados requieren autorización previa. Muchos de los medicamentos de venta libre están cubiertos, incluso aquellos para dejar de consumir nicotina. Los medicamentos para tratar la disfunción sexual o eréctil no están cubiertos. Cubiertos cuando los solicita un médico de la red. Incluye implantes quirúrgicos, dispositivos protésicos, dispositivos ortopédicos, tecnología asistencial y suministros médicos si son cubiertos por el programa de Medicaid. 32