POLIMIOSITIS. Ana María Bielsa Masdeu Especialista en Medicina Interna e Inmunología Servicio de Medicina Interna Hospital de Cruces 05/10/2010

Transcripción

1 POLIMIOSITIS Ana María Bielsa Masdeu Especialista en Medicina Interna e Inmunología Servicio de Medicina Interna Hospital de Cruces 05/10/2010

2 2/06/2009 Urgencias del H. de Cruces MC: malestar general y astenia. ANTECEDENTES PERSONALES Mujer de 53 años de raza negra procedente de Guinea. Alergia a cloroquina Paludismo Úlcera gástrica No tratamiento habitual.

3 ENFERMEDAD ACTUAL Fiebre, cefalea y dolor abdominal. Tos seca. Pérdida de 6 kg en 8 meses. Astenia y mal estar general. EXPLORACIÓN FÍSICA TA 127/81, FC 70 lpm. Tª 36.5 AP, AC, EEII, SN normales Abdomen: dolor a la palpación en epigastrio.

4 Laboratorio: Hb 11.8, Htº 35.8%, VCM leucocitos 4.700, plaquetas Bioquímica normal salvo PCR 1.2. VSG 108. Coagulación normal. ECG: RS Rx tórax: normal. Mejoría con paracetamol y omeprazol y se deriva a CCEE de MI para estudio de anemia, astenia y malestar general.

5 CC EE de MI ID: Epigastralgia, pirosis, pérdida de peso, Raynaud. Laboratorio: hemograma, VSG, PCR, coagulación normales. Bioquímica: GOT 86, GPT 78, GGT 44, LDH 997. IgG TSH Función renal, iones, resto de perfil hépático, lípidos, FR, T4, metabolimo del hierro, B12, fólico, IgA, IgM, C3, C4 normales. Sedimento de orina normal. ANA + 1/800 moteado. Anti-U1RNP + (anti-dna, resto anti-ena negativos). Serologías: HBcAc +, HBcM -, HBsAg -. HCAc -. ECO ABDOMINAL: Alteración de la ecogenicidad del hígado compatible con hepatopatía. GASTROSCOPIA: gastritis crónica, test de la ureasa positivo. ECOCARDIO: derrame pericárdico ligero. IT ligera fisiológica. CAPILAROSCOPIA: dilataciones, megacapilares, hemorragias y ausencias en menos de un 33%: patrón precoz. Se indica tratamiento erradicador, se solicitan otras pruebas complementarias. Se va a Guinea (3/11/2009).

6 CAPILAROSCOPIA: dilataciones, megacapilares, hemorragias y ausencias en menos de un 33%: patrón precoz.

7 Urgencias 20/08/2010 MC: fiebre de 39ºC intermitente (3 días febril, 4-5 afebril), cefalea, astenia, mialgias, artralgias, pirosis, pérdida de 15 kg, de 4 meses de evolución (periodo en el que estuvo en Guinea). AP: alergia a cloroquina. Paludismo (cuando va a su país la tratan con Quinimax (QUININA + QUINIDINA + CINCONINA + CINCONIDINA) Gastritis crónica

8 Exploración física: normal Laboratorio: hemograma, bioquímica, PCR, coagulación, sedimento de orina normales. Rx tórax: normal. Rx abdomen: normal.

9 Gota gruesa con Giemsa (parásito intra-eritrocitario) Plasmodium OD: MALARIA INGRESO EN INFECCIOSAS

10 INFECCIOSAS OD: malaria Ttº: sulfato de quinina 650 mg/12h x 7 días + doxiclina 100 mg/12 h x 7 días (se resuelve la fiebre). HC M. Interna por Sd. general el último año Datos del estudio previo en CCMI ANA +, anti-rnp+ Capilaroscopia patológica Gastroscopia con HP+ ECO abdominal: hepatopatía crónica

11 M. INTERNA Raynaud ocasional Disfagia progresiva y RGE en los últimos 6 meses Disnea de esfuerzo en los últimos 3 meses Se reinterroga y cuenta debilidad muscular en los últimos meses PC Lab: CK PPD: 7 mm Traslado a M. Interna

12 M. INTERNA Laboratorio: CK: 3453 (N ). Aldolasa 22.8 (N 1-7.6). LDH 505 (N ). C3, C4 y RFA normales. PFR: normal. Tránsito esófago-gástrico: normal. TAC T-A: pequeñas lesiones nodulares pulmonares inespecíficas. ECOCARIO: ausencia de HTP. EMG: hallazgos compatibles con miopatía difusa intensa de carácter crónico. No datos de PNP. RMN pierna: severos cambios de miopatía-miositis bilateral y simétrica, de predominio proximal que afecta a ambos lados. Compartimento anterior y posterior con atrofia siendo los músculos más afectados los rectos anteriores de ambos muslos. Biopsia muscular del recto anterior derecho: Secciones de tejido muscular estriado que muestra leve infiltrado inflamatorio linfocitario con plasmáticas que rodean las fibras musculares, acompañada de ligera fibrosis. Agregados de infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario perivascular. Imagines aisladas y focales de degeneración y regeneración muscular. DIAGNÓSTICO FINAL: CAMBIOS HISTOLÓGICOS COMPATIBLES CON MIOSITIS.

13 Tratamiento Metrilprenisolona 125 mg iv/24 horas (3 días) Prednisona 15 mg/día Evolución: Mejoría clínica Descenso de enzimas musculares

14 LDH Aldolasa CK 03/07/ /11/ , /08/ /08/ /08/ , /09/ /09/ , /09/ , /09/

15 MIOPATIAS INFLAMATORIAS Enfermedades autoinmunes sistémicas Grupo heterogéneo de trastornos musculares con manifestaciones clínicas comunes: Debilidad muscular proximal, progresiva y simétrica que se acompaña de disminución de la resistencia muscular y fatiga. AP muscular: Necrosis de células musculares Infiltrados inflamatorios: células redondas macrófagos linfocitos

16 Músculo normal Miopatía inflamatoria DERMATOMIOSITIS (DM) POLIMIOSITIS (PM) MIOSITIS POR CUERPOS DE INCLUSIÓN (MCI) FORMAS ATÍPICAS DM amiopática Forma juvenil Cuerpos de inclusión

17 ÓRGANO DIANA: Músculo estriado esquelético. Otros órganos: Pulmones Tubo digestivo Corazón Piel

18 EPIDEMIOLOGÍA INCIDENCIA anual media: / años Mujeres Se asocian a otros trastornos autoinmunes: sd. de solapamiento o superposición Esclerosis sistémica LES EMTC S. Sjögren PAN Asociación con cáncer

19 ETIOPATOGENIA Radiación solar DM: mayor prevalencia cuanto más próximo al ecuador Méjico y Guatemala >> Estocolmo y Montreal AUTOINMUNIDAD: 50% autoanticuerpos específicos o asociados. HLA: DRB1*0301 DQA1*0501 Diferencias entre los infiltrados inflamatorios y enfermedad DM: LT CD4+ y LB perivascular y perimisial Disminución de capilares (destrucción capilar mediada por el complejo de ataque a la membrana del complemento C5b9-) Atrofia perifascicular (microisquemia por disminución de capilares) PM y MCI LT CD8+ IL 1, TNF-α

20 MANIFESTACIONES CLÍNICAS Debilidad muscular Lesiones cutáneas Afección pulmonar Otras

21 MANIFESTACIONES CLÍNICAS Debilidad muscular Predominio proximal cintura escapular y pelviana (dificultando subir escaleras, tender la ropa, peinarse) flexora del cuello (impide levantar y aguantar la cabeza) respeta la cara Simétrica Mialgias: raro <10% Afectación de la musculatura cricofaríngea inferior: DISFAGIA Miositis orbitaria idiopática: muy raro

22 MANIFESTACIONES CLÍNICAS Fiebre Pérdida de peso Poliartritis inflamatoria no erosiva Fénomeno de Raynaud 25% VSG normal 50% FR +: 20%

23 MANIFESTACIONES CLÍNICAS Lesiones cutáneas Patognomónicas de DM Exantema en heliotropo Pápulas de Gottron heliotropo

24 MANIFESTACIONES CLÍNICAS Lesiones cutáneas Patognomónicas de DM Exantema en heliotropo Pápulas de Gottron Sd. Antisintetasa (afectación pulmonar intersticial, artritis, fiebre, Raynaud y manos de mecánico) Manos de mecánico (hiperqueratosis en la cara lateral de los dedos de las manos)

25 MANIFESTACIONES CLÍNICAS Lesiones cutáneas Patognomónicas de DM Exantema en heliotropo Pápulas de Gottron Sd. Antisintetasa (afectación pulmonar intersticial, artritis, fiebre, Raynaud y manos de mecánico) Manos de mecánico (hiperqueratosis en la cara lateral de los dedos de las manos) Lesiones de fotosensibilidad En V sobre el escote En chal sobre los hombros

26 MANIFESTACIONES CLÍNICAS Lesiones cutáneas Telangiectasias periungueales Hipertrofia cuticular Lesiones subungueales hemorrágicas en llamarada o astilla y en cutículas Úlceras en EEII (sobre todo si F. de Raynaud y alteraciones capilaroscópicas) Paniculitis Calcinosis cutis

27 MANIFESTACIONES CLÍNICAS Afectación pulmonar 45% de los pacientes Neumopatía intersticial (se asocia a Ac antisintetasa) Afectación de la musculatura respiratoria Diafragma (hipoventilación, parada respiratoria) 5%: insuficiencia respiratoria aguda rápidamente progresiva tipo Hamman-Rich (antisintetasa negativos, neumomediastino, pronóstico ominoso)

28 MANIFESTACIONES CLÍNICAS MENOS FRECUENTES Aparato digestivo Pérdida del tono de la musculatura faringo-esofágica. (Manometría: baja amplitud o ausencia de contracciones faríngeas y descenso de la presión del esfínter esofágico superior). Debilidad lingual, flacidez de las cuerdas vocales, paresia del paladar, acúmulo de secreciones en hipofaringe. Disfagía para sólidos y líquidos. Voz nasal, disfonia, regurgitación y neumonía por aspiración. Review article: the gastrointestinal complications of myositis. Ebert EC. Aliment Pharmacol Ther Feb 1;31(3):

29 MANIFESTACIONES CLÍNICAS MENOS FRECUENTES Aparato digestivo Pseudoobstrucción intestinal (vasculopatía asociada y lesión de la musculatura lisa o del plexo mientérico) Malabsorción Asociación frecuente con celiaquía incluso sin síntomas (la dieta exenta de gluten puede curar la DM) Can J Gastroenterol Jun;20(6): Dermatomyositis associated with celiac disease: response to a gluten-free diet. Song MS, Farber D, Bitton A, Jass J, Singer M, Karpati G.

30 MANIFESTACIONES CLÍNICAS MENOS FRECUENTES Aparato circulatorio Disfunción diastólica Valvulopatía Miocarditis aguda (s.t. si anti-srp +)

31 ESTUDIOS DE LABORATORIO Aumento de enzimas musculares: CK, aldolasa, LDH, transaminasas. No se corresponden siempre con la actividad de la enfermedad. 5-40% pueden tener encimas normales con actividad de la enfermedad.

32 ESTUDIOS DE LABORATORIO AUTOANTICUERPOS Anticuerpos específicos de miositis (AEM): 30% Anti-aminoacil-tRNA sintetasas: 22-30%. Frecuentemente asociados a anti-ro. Anti Jo1: o PM: 57%. o DM: 14%. o Sd antisintetasa Anti-PL7 Anti-PL12 Anti-OJ Anti-Ej Anti-KS Anti-Mi2: DM: 27%, altamente específico (95%). No se ha encontrado a asociado a otros autoanticuerpos. No suele acompañarse de enfermedad pulmonar ni de otras manifestaciones de conectivopatías. Anti-SRP: PM, grave, resistente al tratamiento, biopsia muscular con escasa inflamación, afectación cardiaca.

33 ESTUDIOS DE LABORATORIO AUTOANTICUERPOS Anticuerpos asociados a miositis (AAM): 48% Anti-U1RNP: 7-15%. Anti-U3RNP: 14%, se puede asociar a anti-ku. Anti-Ro52: 30% (PM y DM). Frecuentemente asociado a un Ac anti-sintetasa. Anti-Ro60: 22% Anti-PmScl: 2-11%, el 80% tienen miositis. Anti-Ku: 1-23%, frecuentemente asociado a anti-u3rnp, anti-ro o anti-jo1. Anti-p155: ( DM asociada a cáncer 75%. DM en adultos 21%. DM juvenil 29%. ETC juvenil asociada a miositis 33%. ETC del adulto asociada a miositis 15%. LES (raro).

34 ESTUDIOS DE LABORATORIO AUTOANTICUERPOS 80% de los pacientes presenta uno o más Ac. 33% presentan al menos 2 Ac, algunos pacientes hasta 6 especificidades. Anti-Ro + anti-jo1+ predispone a una EPI más severa, con peor respuesta al tratamiento que si los anti-ro son negativos Revisado en Autoanticuerpos. Guía rápida. Osakidetza

35 CAPILAROSCOPIA DM-PM Alterada en 70% Patrón de esclerodermia con capilares arboriformes Sd. Antisintetasa: Capilares arboriformes Polimiositis: Patrón precoz de esclerodermia: dilataciones y megacapilares con escasas ausencias

36 Nailfold capillary microscopy in adults with inflammatory myopathy. Selva-O'Callaghan A, Fonollosa-Pla V, Trallero-Araguás E, Martínez-Gómez X, Simeon Aznar CP, Labrador-Horrillo M, Vilardell-Tarrés M. Semin Arthritis Rheum Apr;39(5):

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38 BIOPSIA MUSCULAR Diagnóstico definitivo Seleccionar un músculo apropiado (moderadamente débil que no haya sido explorado por EMG) ESTUDIO ELECTROFISIOLÓGICO Característico y sugestivo de conectivopatía en el 50% Marcada actividad espontánea Potenciales de acción motora de baja amplitud, polifásicos y reclutamiento precoz.

39 DIAGNÓSTICO Criterios clínicos e histológicos Autoanticuerpos: permite agrupar a los pacientes en distintos grupos de pronóstico clínico. DM y MCI: AP diagnóstico inequívoco PM: por exclusión

40 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS (Bohan y Peter, 1975) 1. Debilidad muscular simétrica 2. Elevación de enzimas musculares 3. Biopsia muscular 4. Electromiograma 5. Rasgos cutáneos patognomónicos Polimiositis Definido: 4 Probable: 3 Posible: 2 Dermatomiositis Definido: 3 Probable: 2 Posible: 1 Criterio cutáneo

41 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS (Bohan A, Peter JB. Polymiositis and dermatomyositis. N Eng J Med 1975; 292: , ). Polimiositis DEBILIDAD MUSCULAR PROXIMAL Y SIMETRICA. Afección en la mayoría de los casos de cintura escapular y pelviana. En casos agudos o de larga evolución puede existir también debilidad distal. ELEVACION DE ENZIMAS MUSCULARES. Marcadores de lesión muscular: CPK, LDH, GOT, GPT y Aldolasa ALTERACIONES ELECTROMIOGRAFICAS COMPATIBLES. Aumento de la actividad de inserción con presencia de actividad en reposo, manifestada por fibrilaciones y ondas agudas positivas (diente en sierra). Potenciales de unidad motora de características miopáticas con disminución de la amplitud y duración y aumento de la polifasia. Descargas peculiares repetitivas de alta frecuencia (pseudomiotónica) BIOPSIA MUSCULAR COMPATIBLE.-Presencia de fibras degeneradas y necróticas, junto a un infiltrado inflamatorio formado por linfocitos y macrófagos con algunas células plasmáticas y ocasionalmente PMN en fases iniciales. El infiltrado se localiza perivascular y perifascicularmente. Polimiositis definida : 4 criterios. Polimiositis probable : 3 criterios. Polimiositis posible : 2 criterios. Dermatomiositis Todos los casos deben incluir la Erupción Típica: 1.- Erupción eritematosa de color rojo violáceo moteada o difusa, localizada en párpados superiores (eritema heliotropo), mejillas, puente de la nariz, zona superior del tórax y proximal de los brazos. 2.- Pápulas de Gottron que son pápulas o placas eritematosas violáceas que aparecen sobre prominencias óseas, especial-mente sobre articulaciones metacarpofalángicas, interfalángicas proximales y distales, pero también sobre los codos, rodillas o maleolos. Dermatomiositis definida : 3 criterios. Dermatomiositis probable : 2 criterios. Dermatomiositis posible : 1 criterio. Excluyendo: Enfermedad neurológica central o periférica. Infecciones del músculo. Ingesta de fármacos o tóxicos. Enfermedades musculares metabólicas. Rabdomiolisis de causa conocida. Enfermedades endocrinas. Historia familiar sugestiva de distrofia muscular. Presencia de granulomas arcoideos en la biopsia.

42 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Targoff et al. (Curr. Opin Rheum Vol 9, N 6 Nov. 1997) 1. Debilidad muscular proximal y simétrica 2. Elevación de CPK, Aldolasa, GOT/GPT, LDH 3. Cambios miopáticos en el EMG 4. Cambios anatomopatológicos: miositis 5. AC específicos: ANTI JO1, ANTI Mi2, ANTI SRP 6. Lesión cutánea típica: eritema en heliotropo, signo de Gottron Posible: 2 criterios Probable: 3 criterios Definida: 4 criterios Los pacientes que presenten el criterio 6 serán clasificados como DM Los pacientes con PB miositis con cuerpos de inclusión serán clasificados como MCI La presencia por RM muscular de cambios compatibles con inflamación muscular, puede sustituir a cualquiera de los criterios 1 o 2.

43 Criterios diagnósticos de dermatomiositis Rheum Dis Clin N Am 2002 Rasgos característicos Manifestaciones clínicas Inicio subagudo (semanas a meses) en la infancia y la edad adulta Lesiones cutáneas características: signo de Gottron/exantema heliotropo Calcinosis subcutánea (especialmente en formas juveniles) Debilidad muscular: difusa, de predominio proximal Afección sistémica (disfagia, sinovitis, neumopatía intersticial) Alteraciones de laboratorio Elevación de las enzimas musculares (creatincinasas y otras), aunque pueden ser normales Alteración electrofisiológica miopática con descargas espontáneas Biopsia muscular Necrosis y regeneración de fibras musculares Microinfartos Atrofia perifascicular Infiltrado de células mononucleares (perimisial y perivascular); especialmente linfocitos B y T CD4+ Depósito vascular de inmunoglobulinas y complejo de ataque de membrana (complemento) Depleción capilar; inclusiones tubulorreticulares en las células endoteliales Expresión muscular de los antigenos de clase I del sistema HLA Trastornos asociados Entrecruzamiento con esclerodermia u otras enfermedades del tejido conjuntivo Cancer asociado (especialmente en mayores de 50 años) Raros: sarcoidosis, VIH, toxoplasmosis Categorías diagnósticas Dermatomiositis definida Cambios cutáneos característicos junto con un patrón de debilidad muscular y confirmación histológica. Si la biopsia es concluyente, no son necesarios más datos Dermatomiositis probable Lesiones cutáneas atípicas junto con evidencia clínica y de laboratorio de miositis y confirmación histológica Dermatomiositis posible Lesiones cutáneas indicativas de dermatomiositis junto con evidencia clínica y electromiográfica de miositis, pero biopsia normal o inespecífica Dermatomiositis amiopática Lesiones cutáneas características, pero sin evidencia clínica o de laboratorio de miositis HLA: antígenos leucocitarios humanos; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

44 Criterios diagnósticos de polimiositis Rheum Dis Clin N Am 2002 Rasgos característicos Manifestaciones clínicas Inicio subagudo en la edad adulta (raramente antes) Debilidad muscular difusa de predominio proximal Manifestaciones sistémicas en algunos casos (disfagia, afección intersticial) Alteraciones de laboratorio Elevación de enzimas musculares Electromiograma (EMG) Potenciales miopáticos de unidad motora con descargas espontáneas o no Biopsia muscular Mionecrosis (patrón de fibra única) y regeneración. Polifásica y multifocal Infiltrado endomisial de células mononucleares: linfocitos T CD8+ Invasión de fibras no necróticas por células mononucleares: macrófagos y linfocitos T CD8+ Expresión de antigenos del MHC de clase I en las fibras musculares Trastornos asociados Conectivopatías (EMTC, ESP, LES, AR, SS) Otros trastornos autoinmunitarios Ocasionalmente infección por VIH o HTLV-I Cáncer (asociación más débil que en la dermatomiositis) Categorias diagnósticas Polimiositis definida Clínica característica con biopsia confirmatoria. Otros hallazgos de laboratorio no son imprescindibles si la biopsia es confirmatoria Polimiositis probable (una de las 2 siguientes) Clínica característica, hallazgos en EMG y elevación de enzimas musculares con criterios incompletos de biopsia muscular (cambios inflamatorios mínimos poco específicos ) Clínica atípica, con EMG compatible, elevación de enzimas musculares y evidencia de miopatía inflamatoria necrosante en la biopsia Polimiositis posible Clínica y EMG compatible, con elevación de enzimas musculares, pero biopsia normal o inespecífica AR: artritis reumatoide; EMTC: enfermedad mixta del tejido conectivo; ESP: espondiloartropatías; HTLV: virus linfotrópico de linfocitos T del ser humano;

45 Criterios diagnósticos de miositis por cuerpos de inclusión Rheum Dis Clin N Am 2002 Rasgos característicos Manifestaciones clínicas Duración de la enfermedad más de 6 meses Edad de inicio > 30 años Debilidad y atrofia muscular lentamente progresiva; afección selectiva del cuádriceps femoral y flexores de los dedos. Puede ser asimétrica Disfagia frecuente Alteraciones de laboratorio Enzimas musculares moderadamente elevadas. Pueden ser normales Patrón electromiográfico de tipo miopático o mixto con potenciales de unidad motora de larga y corta duración Biopsia muscular Necrosis de fibra muscular y regeneración Invasión de fibras musculares no necróticas por células mononucleares: linfocitos T CD8+ Infiltrado endomisial por células mononucleares (variable) Fibras musculares con vacuolas (vacuolas en anillo) Fibras musculares COX-negativas (excesivas por edad) Inclusiones de ubiquitina positiva y depósito de amiloide en las fibras musculares Inclusiones nucleares o citoplasmáticas tubulofilamentosas de nm Expresión de antígenos del MHC de clase I en las fibras musculares Trastornos asociados La miositis por cuerpos de inclusión suele presentarse de forma aislada, pero puede asociarse a: Otros trastornos autoinmunitarios, conectivopatías, sarcoidosis Infección por VIH o HTLV-I Cáncer (débil asociación) Muy infrecuente: toxoplasmosis

46 Criterios diagnósticos de miositis por cuerpos de inclusión Rheum Dis Clin N Am 2002 Categorias diagnósticas Miositis por cuerpos de inclusión definida Clínica característica y confirmación por biopsia: miopatia inflamatoria con células T autoagresivas, vacuolas en anillo, fibras musculares COX-negativas, inclusiones tubulointersticiales y depósito de amiloide. No se precisa otros hallazgos de laboratorio si la biopsia es diagnóstica Patrón atípico de debilidad muscular y atrofia con biopsia muscular diagnóstica Miositis por cuerpos de inclusión probable Clínica y laboratorio característico pero criterios morfológicos incompletos Miositis por cuerpos de inclusión posible Clínica atípica y biopsia incompleta HTLV: virus linfotrópico de linfocitos T del ser humano; MHC: complejo mayor de histocompatibilidad; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

47 Clasificación de las miopatías autoinmunes según los autoanticuerpos Frecuencia de autoanticuerpos en 100 pacientes con miositis autoinmune en Canadá Koenig M. Arthritis Research &Therapy 2007

48 Koenig M. Arthritis Research &Therapy 2007

49 Koenig M. Arthritis Research &Therapy 2007

50 Koenig M. Arthritis Research &Therapy 2007

51 Koenig M. Arthritis Research &Therapy 2007

52 Autoanticuerpos y clínica Anti-Jo 1 Enfermedad pulmonar intersticial Artritis Fiebre Insuficiente respuesta a corticoides (necesidad de 2ª línea de tratamiento) Anti-fibrilarina (U3-RNP) Esclerodactilia Afectación pulmonar Anti-U1 RNP Miositis monofásica Anti-Ro Buena respuesta a prednisona Koenig M. Arthritis Research &Therapy 2007

53 Anticuerpos y neoplasia Anti-P155 DM asociada a cáncer 75%. DM en adultos 21%. DM juvenil 29%. ETC juvenil asociada a miositis 33%. ETC del adulto asociada a miositis 15%. LES (raro).

54 Diagnóstico diferencial Enfermedades neurológicas Distrofias musculares Enfermedades desmielinizantes Enfermedades de la unión neuromuscular (miastenia gravis) Neuropatías Neoplasias y síndrome paraneoplásico Miopatías por drogas o tóxicos Alcohol, cocaina, colchicina, estatinas, fibratos, glucocorticoides, cloroquina, hidroxocloroquina, antipsicóticos, penicilamina, antiretrovirales Miositis infecciosa Triquinosis Toxoplasmosis Piomiositis bacteriana, miositis de Lyme Hongos VIH, influenza, para influenza, Coxachie, CMV, echovirus, adenovirus, EBV Miopatías metabólicas Enfermedades por depósito de Glucógeno, déficit de miofosforilasa, enf. De McArdle Lipidosis Miopatías mitocondriales Miopatías endocrinas Hiper o hipotiroidismo Hipercortisolismo Trastornos electrolíticos Hipopotasemia Hipocalcemia Hipofosfatemia Hipo e hipernatremia Rabdomiolisis Traumatismos, convulsiones, cirugia vascular, hipertermia maligna Miscelánea Amiloidosis, sarcoidosis, fibromialgia IMPRESCINDIBLE LA BIOPSIA MUSCULAR PARA EL D/D

55 Tratamiento No existen ensayos controlados aleatorizados (enfermedad de baja incidencia) Pocos estudios y con pocos pacientes

56 Tratamiento Glucocorticoides Tratamiento inicial Pulso de metilprednisolona 1 gr-500 mg / 3 días o Prednisona 1 mg/kg/día (máx. 80 mg) 4-5 semanas Disminuir 10 mg/s hasta los 40mg Disminuir 5 mg/s hata los 20mg Disminuir 2.5mg/s hasta los 10mg Disminuir 1 mg/2s hasta los 5mg Si no responden o requieren dosis altas de corticoides: MTX (7.5 mg/s + ácido fólico) (también en pneumopatía intersticial) o Azatioprina (1mg/kg/día) Calcio y vitamina D Fotoprotección UpToDat e

57 Tratamiento 2ª línea (dependiente de o resistentes a corticoides) 1. Añadir MTX o AZA o MTX + AZA 2. Ciclosporina A (5 mg/kg/día) o Tacrólimus (0.1 mg/kg/día) 3. IGIV (0.4gr/kg/día-5días cada mes durante 6 meses) DM o PM refractaria Miositis con disfagia Contraindicación para el uso de inmunosupresores 4. Hidroxicloroquina (200 mg/día) (previo examen oftalmológico y control anual)

58 Tratamiento Nuestra paciente Metilprednisolona 125 mg/día iv 3 días 15 mg/día de prednisona día Tras los pulsos (3 días) Reducción del 50% de las enzimas musculares (pese a haberse realizado la biopsia muscular) Mejoría clínica: menor debilidad muscular

59 Novedades en test de determinación de autoanticuerpos de miopatías autoinmunes Diagnostic performance and validation of autoantibody testing in myositis by a commercial line blot assay. Ghirardello A, Rampudda M, Ekholm L, Bassi N, Tarricone E, Zampieri S, Zen M, Vattemi GA, Lundberg IE, Doria A. Rheumatology (Oxford) Aug 19 Blot en linea: Myositis Profile Euroline ( Euroinmun)

60 Miositis-Polimositis y Cáncer Cancer risks of dermatomyositis and polymyositis: a nationwide cohort study in Taiwan. Chen YJ, Wu CY, Huang YL, Wang CB, Shen JL, Chang YT. Arthritis Res Ther. 2010;12(2):R70. DM: pacientes. PM: 643 pacientes Periodo: cánceres en DM (9.4%) RIE: cánceres en PM (4.4%) RIE: 2.15 La mayoría se detectaron en el primer año, a los 5 años mismo riesgo de cáncer que la población sin miositis. DM: mismo riesgo en todos los grupos de edad PM: mayor riesgo en jóvenes DM: elevado riesgo de cáncer de nasofaringe, pulmón y hematológicos. RIE: razón de incidencia estandarizada

61 Miositis-Polimositis y cáncer Malignancy is associated with dermatomyositis but not polymyositis in Northern New England, USA. Antiochos BB, Brown LA, Li Z, Tosteson TD, Wortmann RL, Rigby WF. J Rheumatol Dec;36(12): pacientes con MIOPATÍAS INFLAMATORIAS 16 % cáncer (75% DM) 85% en el primer año Mama, pulmón, páncreas y cólon Varones > de 45 años

62 Miositis-Polimositis y cáncer Conventional cancer screening versus PET/CT in dermatomyositis/polymyositis. Selva-O Callaghan A, Grau JM, Gámez-Cenzano C, Vidaller-Palacín A, Martínez-Gómez X, Trallero-Araguás E, Andía-Navarro E, Vilardell- Tarrés M. Am J Med Jun;123(6): pacientes - 3 años de seguimiento Estudio de cáncer oculto con PET/CT y estudio convencional (TAC, mamografía, estudio ginecológico, ECO ginecológica y marcadores tumorales) 9 pacientes con neoplasia PET/TC Positivo en 7 pacientes (1 falso +) Negativo en 44 pacientes (2 falsos -) Dudoso en 4 pacientes VPP: 85.7%, VPN: 93.8% Estudio convencional Positivo en 9 pacientes (2 falsos +) Negativo en 46 pacientes (2 falsos -) VPP: 77.8%, VPN: 95.7% CONCLUSIÓN: los resultados de estudio de neoplasia en miositis con PET/CT (única prueba) y estudio convencional (múltiples pruebas) son semejantes.

63 Miositis-Polimositis y cáncer Malignancy and myositis: novel autoantibodies and new insights. Selva-Ocallaghan A, Trallero-Araguás E, Grau-Junyent JM, Labrador- Horrillo M. Curr Opin Rheumatol Sep 4.

64 Miositis-Polimositis y Cáncer MIOSITIS DM (1) PM MCI (2) P155(+ ) P155( -) PET/CT (3) PET/CT (4) No cribado PET/CT PET/CT (3) (4) 1. Incluye formas amiopáticas, frecuentemente asocian cáncer 2. Raramente asocian cáncer 3. Anualmente durante 3-5 años (los anti-p155 no son útiles en PM) 4. Una vez al diagnóstico Malignancy and myositis: novel autoantibodies and new insights. Selva-Ocallaghan A, Trallero- Araguás E, Grau-Junyent JM, Labrador-Horrillo M. Curr Opin Rheumatol Sep 4.

65 Nuestra paciente Polimiositis Debilidad muscular proximal en cintura pelviana simétrica: dificultad para levantarse de la silla y subir escaleras Aumento de enzimas musculares EMG compatible RMN muscular compatible BIOPSIA muscular compatible Sd. General Disfagia alta con esofagograma normal y buena evolución con IBP Raynaud Capilaroscopia alterada: patrón precoz de esclerodermia Anti-U1 RNP (es de esperar que sea monofásica, buena respuesta a corticoides) Anti-tTg negativa Excelente y rápida respuesta a minipulsos de corticoides.

66 Conclusiones DM y PM son enfermedades de baja incidencia y prevalencia La biopsia muscular es imprescindible para el diagnóstico La capilaroscopia orienta en el diagnóstico y pronóstico y puede estar alterada incluso sin F. de Raynaud Los autoanticuerpos se asocian con formas clínicas, gravedad y neoplasia oculta Ya hay disponible un blot en línea para el estudio de estos anticuerpos (no incluye el anti-p155 el Servicio de Inmunología del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau lo determina) Se recomienda determinar anticuerpos de celiaquía (con dieta exenta de gluten puede mejorar la miopatía si fueran positivos) Se asocian a cáncer, sobre todo la DM (incluye la amiopática), sobre todo el primer año. A partir del 5º año desaparece el exceso de riesgo. El uso de PET/TC para el despistaje de neoplasia parece igual de eficaz que el estudio estándar con múltiples pruebas. El algoritmo de estudio usando el anticuerpo anti-p155 y PET/TC parece una opción rápida y segura. El tratamiento con corticoides se utiliza de forma generalizada pero no hay estudios que demuestren cual es la mínima dosis eficaz Nuestra paciente con polimiositis ha tenido evolución favorable con minipulsos y dosis bajas de corticoides