Manejo Inicial del Paciente con Enfermedad Vascular Cerebral Dr. Carlos Espinoza Casillas

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María Pilar González Coronel
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1 Manejo Inicial del Paciente con Enfermedad Vascular Cerebral Dr. Carlos Espinoza Casillas Servicio de Neurología Médico-Quirúrgica Centro Médico ISSEMyM

2 EVC agudo es una URGENCIA Tratamiento Restablecer la perfusión cerebral Preservar zona de penumbra Tratar complicaciones neurológicas y extraneurológicas

3 Evaluación n inicial Identificación Patología concomitante que ponga en riesgo la vida Tipo de EVC Localización Etiología Presencia de signos de mal pronóstico Hacke W; et al. Cerebrovasc Dis, 2000;10(suppl 3):22-33

Localización Etiología Presencia de signos de mal

4 Clínica (Infarto o Hemorragia) Evolución Inicio súbito o rápido Alcanza su máxima intensidad en 24 hrs Puede ocurrir empeoramiento gradual o escalonado

5 Clínica (Infarto o Hemorragia) Signos y síntomas s neurológicos focales Alteraciones cognitivas (p.ej. afasia, negligencia) Debilidad o falta de coordinación de extremidades Paresia facial Hipoestesia de extremidades y/o cara Paresia de nervios craneales

afasia, negligencia) Debilidad o falta de coordinación de

6 Signos y síntomas s globales Cefalea Náusea y vómito Estado mental alterado Síncope Crisis convulsivas Coma Manejo Inicial de la EVC Clínica (Infarto o Hemorragia)

7 Clínica (Infarto o Hemorragia) Otros Hipertensión y signos vitales anormales Rigidez de nuca (hemorragia subaracnoidea)

8 Clínica (Hemorragia Intracraneal) Alteración del estado de despierto temprana y prolongada Cefalea, náusea y vómito de manera prominente Hemorragia retiniana Rigidez de nuca Signos focales que no se encuadran en el territorio de un vaso único

manera prominente Hemorragia retiniana Rigidez de nuca

9 Clínica (Infarto cerebral) Deterioro progresivo o escalonado Sígnos y síntomas que disminuyen con el paso del tiempo Alteración neurológica focal que traduce afección de un solo vaso sanguíneo Signos de lesión focal cortical o subcortical

tiempo Alteración neurológica focal que traduce afección de

10 Infarto Cerebral

11 Hemorragia Intracerebral

12 HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA Fisher CM; et al. Neurosurgery,1980;6:1-9

13 ABC de la reanimación Manejo Inicial de la EVC Evaluación n inicial Vía a aéreaa Oxígeno. Retirar si no hay alteración ventilatoria Alteración de vía aérea Hipoxemia severa, hipercarbia, patrón respiratorio patológico, riesgo de aspiración: Intubación Evitar maniobra Valsalva (eleva PIC) Alegría MC; et al. Rev Investigación Clínica, 2002; 54:

Retirar si no hay alteración ventilatoria Alteración de vía aérea Hipoxemia severa,

14 Perfusión n cerebral Endotelio intacto mantiene PPC con PAM mmhg Control de la presión arterial No administrar antihipertensivos, a menos que la PAM =>130 mmhg No se recomienda calcio-antagonistas sublinguales

administrar antihipertensivos, a menos que la PAM

15 Control de Presión n arterial Sugerencias Captopril oral, parenteral Labetalol 5-20 mg IV Urapidil mg IV, inf. 4-8 mg/h Clonidina mg IV o SC Dihidralazina 5mg IV-Metoprolol 10 mg Nitroglicerina μg/kg/min Nitroprusiato sódico μg/kg/min Hacke W; et al. Cerebrovasc Dis, 2000;10(suppl 3):22-33

16 Soluciones isotónicas Evitar soluciones glucosadas Incremento de agua libre Empeora edema cerebral Mantener normovolemia Manejo Inicial de la EVC Precaución con la terapia osmótica Control de líquidosl Egido JA; et al. Neurología.2002, 17(supl 3):43-60

Manejo Inicial de la EVC Precaución con la terapia osmótica

17 Las alteraciones severas son raras secundarias a EVC per se Hiponatremia Electrolitos Sx secreción inapropiada hormona antidiurética o exceso de péptido natriurético auricular Hacke W; et al. Cerebrovasc Dis, 2000;10(suppl 3):22-33

hormona antidiurética o exceso de péptido natriurético

18 Glucosa Hipoglicemia Puede causar signos neurológicos focales Si es severa causa daño irreversible Hiperglicemia >400 mg/dl peor pronóstico Acidosis tisular Mayor permeabilidad barrera hematoencefálica Adams HP, et al. Stroke, 2003;34:

>400 mg/dl peor pronóstico Acidosis tisular Mayor

19 Temperatura corporal La fiebre incrementa el tamaño del infarto (experimental) Mal pronóstico Proceso infeccioso De Origen Central. Rara Hipertensión endocraneal severa, infarto extenso Alegría MC; et al. Rev Investigación Clínica, 2002; 54:

20 Alteraciones cardíacas acas Arritmias más frecuentes en lesión de hemisferio derecho Depresión ST, Prolongación QT, ondas T invertidas Puede coexistir infarto miocárdico Adams HP, et al. Stroke, 2003;34:

Prolongación QT, ondas T invertidas Puede coexistir

21 Neumonía Responsable del 15-25% muertes Movilización Uso de sonda nasogástrica Infecciones urinarias Relación con sonda de Foley Nutrición Catabolismo aumentado Iniciar de manera temprana Manejo Inicial de la EVC Complicaciones

22 Trombosis venosa Vendaje compresivo Uso de heparina fraccionada o no fraccionada Complicaciones

23 Complicaciones Crisis convulsivas No se recomienda empleo profiláctico

24 Terapia osmótica Osmolaridad mosm/l Manitol al 20% Bolo 1 g/kg 0.25 g/kg cada 6 hrs Evitar deshidratación Sol salina 3% 40 ml/hr Glicerol 10% Hipertensión endocraneal Alegría MC; et al. Rev Investigación Clínica, 2002; 54:

25 Hipertensión endocraneal Hipotermia Moderada entre 32 y 33 o C menor mortalidad Experimental Dificultades técnicas Schwab S; et al. Stroke, 1998;29:

26 Hipertensión endocraneal Craniectomía descompresiva Infarto maligno de la arteria cerebral media 10% de EVCs isquémicos 80% mortalidad con tratamiento conservador Cuadro clínico Somnolencia temprana, desviación mirada conjugada, afasia global Steiner T;et al.neurology,2001;57(suppl 2):S61-S-68

27 INFARTO CEREBRAL Maligno

28 Esteroides No mejoran edema Mayor frecuencia de hiperglicemia e infecciones Nimodipina en infarto cerebral Uso IV aumento de mortalidad Uso oral sin efecto alguno Sólo en Hemorragia subaracnoidea Contraindicado... Horn J; et al. Stroke, 2001;32:

29 Enfermedad Vascular Cerebral Tratamiento específico Depende del tipo Infarto Cerebral. Trombolisis rtpa 0.9 mg/kg Kg,, máximo m 90 mg <3 hrs Hemorragia Intracerebral Casos selectos cirugía Hemorragia subaracnoidea Oclusión n del aneurisma Tratamiento del vasoespasmo

30 Cuidado sistemático tico Unidad de Ictus Enfoque inicial similar a Unidad Coronaria Resultados irregulares Unidad de cuidados intermedios Posibilidad de monitorización Cuidados de enfermería estrechos Diez-Tejedor E; et al. Rev Neurol, 1995;23:

31 Cuidado sistemático tico Unidad de Ictus Meta-análisis Stroke Unit Trialist s Collaboration Reducción de mortalidad 18%, mortalidad o dependencia 29%, muerte e institucionalización 25% Reducción de costos A partir de 4 camas Kaste M; et al. Cerebrovasc Dis 2000;10(suppl 3):1-11 Indredavil B. Cerebrovasc Dis, 2003;15 (suppl 1):19-20

32 Unidad de Ictus Gubitz G; et al. BMJ 2000;320:692 6

33 Conclusiones Agilización en evaluación e ingreso Ofrecer terapia de reperfusión Con o sin ésta, los cuidados generales modifican la evolución

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