APLICACION del EARLY HEAD START

Transcripción

1 Lutheran Social Services of the Virgin Islands Estimado Candidato: APLICACION del EARLY HEAD START El programa de Early Head Start se diseña para las mujeres embarazadas y el nacimiento de los niños a tres años de edad. Nuestra meta fundamental es proporcionar los servicios completos que dan a niños la oportunidad de explotar su potencial. Los niños reciben los servicios de asistencia educativos y de desarrollo en nuestro programa basado de centro o con el programa basado hogar. El programa es gratuito a la familia y proporciona las actividades que animan todos los familiares a asistir. Gracias por tu interés en el programa de Early Head Start. Abajo esta una lista de documentación que sea necesitada por el programa de Early Head Start para procesar tu aplicación. Por favor trae a estos artículos con la aplicación terminada a cualquiera una de las siguientes ubicaciones de Early Head Start: El campus de Queen Louise Home: 71 Estate Concordia en Frederiksted, St. Croix o 2L & 2M Estate Concordia en Kingshill, St. Croix. Si tienes cualesquiera preguntas, no dude en entrarnos en contacto con por favor en: Ext. 39 o Ext. 3. *La aplicación no será procesada hasta que se reciban los artículos requeridos* APLICACION TERMINADA PRUEBA DE INGRESOS Ano anterior W2 / 1040 Forma o (2) Diciembre comprueba los trozos que muestran ingresos del ano hasta la fecha Carta del Departamento de Servicios Humanos (si procede) Carta de la ayuda (si procede) Forma del la verificación de ingresos (proporcionado a petición si ninguno del antedicho se aplica) PRUEBA DE LA IDENTIFICACION Certifico de nacimiento para el niño Identificación del gobierno para el padre o el guarda PRUEBA DE LA RESIDENCIA Arriendo actual o contrato de alquiler Factura de Servicios Actual (WAPA) Nota: Si la facture de servicios públicos donde vives no está en tu nombre, debes también presentar una letra anticuada y firmada del dueño de la residencia que reconoce que vives allí. PRUEBA DE LA INCAPACIDAD (Si procede) PRUEBA DE EMBARAZO (cuando solicitando el Programa de las Mujeres embarazadas) 1

2 LUTHERAN SOCIAL SERVICES APLICACION del EARLY HEAD START Staff Use Only Date Received: Date Enrolled: Other: Termina por favor todas las secciones de la aplicación para la opción del programa que estas solicitando para asegurar la aplicación te procesas exactamente. OPCION DEL PORGRAMA: Marca que mejores ajustes de la opción tus necesidades. Programa de las Mujeres Embarazadas El Centro Baso Programa El Hogar Baso Programa Nombre: PROGRAMA DE LAS MUJERES EMBARAZADAS / / Edad: Género: Si menor, nombre del guarda legal: / / Género: Dirección física: Dirección de envió, si es diferente: Pertenencia Étnica: Nivel de la educación más alta: Estas en la escuela? Si No Si si, donde? Tiempo Completo Tiempo Parcial Información Medica: Fecha Expectante: / / Tu embarazo se considera de alto riesgo? Si No Nombre del Medico: Nombre de la Oficina o Clínica: Número de Teléfono de la Oficina: Cuantas veces te han visito? Fecha de aproximación de la visita pasada? Lengua primaria: Número de teléfono de casa: Numero Celular: Otro Numero: Tienes Transporte? Necesitaras ayuda del transporte de participar en acontecimientos de la socialización? 2

3 EL CENTRO BASO PROGRAMA/EL HOGAR BASO PROGRAMA INFORMACIO DEL NINO Y DE LA FAMILIA El nombre del niño: Nombre de la madre: Vives con el niño? Si No Nivel de la educación más alta: Alistado en la escuela o formación laboral? Si No / / / / Género: Estado Civil: Solo Casado Divorciado Separado Nombre del padre: Vives con el niño? Si No Nivel de la educación más alta: Alistado en la escuela o formación laboral? Si No Pertenencia Étnica:: / / Lengua primaria: Estado Civil: Solo Casado Divorciado Separado Dirección física del niño: Dirección de envío, del niño, si es diferente: Número de teléfono de casa: Numero Celular: Otro Numero: Enumero por favor al individuo que conserva las derechos parentales legales Tú o un familiar en el hogar tiene transporte confiable? Si No Como tu niño llegara a la escuela? 3

4 INFORMACION DE LA RENTA: Candidato o cabeza de situación de empleo del la familia: (Comprueba cual se aplica) Empleado Donde? Precio por hora?: Parados Recibe el desempleo? Si No Cuanto? Ingresos anuales gruesos: $ La otra ayuda que recibe actualmente? Si No Si si, que del siguiente? Seguridad Social Manutención del menor Acogida Vivienda de protección oficial Bonos de racionamiento MAP WIC TANF Subvención global Ganancias de la lotería Ingresos netos de rentas Becas del Colegio o Universidad y/o subvenciones Pensión alimenticia Apoyo regular de un miembro ausente de la familia que no está en el hogar Otro? Enumera cualquier servicio pendiente: LA OTRA INFORMACION DE LA FAMILIAM (Todas las opciones del programa) Uno de los situaciones siguientes se aplican a ti actualmente o en el último ano? Violencia en el hogar Encarcelamiento de un o ambo padres El padre o el niño esta acogida? Otro niños están en acogida Servicios recibidos para el abuso de sustancia Desamparados o vivas en un refugio Ayuda recibida del departamento de servicios humanos Ayuda recibida de la coalición de las mujeres Ayuda recibida de servicios señalados por la corte Ayuda recibida de otra no organizaciones del beneficio El padre tiene una incapacidad: Si si, enumera la agencia que proporciona: El candidato tiene una incapacidad? Si si, enumera la agencia que proporciona: Cuantas veces has movido en el ano pasado? Eres cualquier persona al veterano? Si No Si si, que división del servicio: Que ubicación de Early Head Start prefieres? Centro del Oeste o Centro del Este 4

5 OTRO FAMILIARES EN HOGAR (Todas las opciones del programa): Apellido Nombre Relación Edad Genero Nivel de la educación Certifico que la información proporcionada en esta aplicación es exacta y sincera según mí entender. Entiendo que la información incorrecta dada por mí en esta forma puede llevar a mi despido o al despido de mi niño del programa. Limito por la presente todas las demandas que puede darme contra el seguro de Lutheran Social Services/Early Head Start. Entiendo que debo proporcionar la prueba de la renta antes de que mi niño o yo pueda ser considerado para el programa. Firma del candidato/del padre o del guarda Fecha Firma del Early Head Start personal Fecha 5

6 Lutheran Social Services of the Virgin Islands Certificación Del La Elegibilidad Del Programa Nombre del padre/del guarda Fecha / / El nombre del niño / /, estoy buscando los servicios ofrecidos por Early Head Nombre Start. Certifico según mi entender que los documentos y la información que estoy proporcionando refiriéndose a elegibilidad son exactos y verdades. Entiendo que cualquier información encontrada para estar en haber falsificado exacta o falso hará mi aplicación en elegible para los servicios proporcionados por Early Head Start. También entiendo que si me seleccionan recibir los servicios proporcionados por Early Head Start que cualquier información encontrada para estar en haber falsificado exacta o falso durante el año escolar descalificara en cualquier momento a mi niño de recibir los servicios de Early Head Start. Firma Fecha / / 6