Alternativas de tratamiento de las metástasis hepáticas. Albert Abad Servei Oncologia. UCCO. Campus CIMA. Sanitas. Barcelona

Transcripción

1 Alternativas de tratamiento de las metástasis hepáticas Albert Abad Servei Oncologia. UCCO. Campus CIMA. Sanitas. Barcelona

2 Historia clínica antecedentes Paciente varón de 61 años. Fumador de 1 paq/dia. Intervenciones: apendicectomía, fisura anal, hernia umbilical No otros AP de interés.

3 Historia clínica oncológica 1 Primer SÍNTOMA: Diciembre de 2008 : Estreñimiento + dolor abdominal + rectorragias de 3 meses de evolución. Primer DIAGNOSTICO: Febrero FCS (02/02/09): Se practica colonoscopia hasta fondo de saco cecal apreciandose a 28cm del margen anal una neoformación vegetante y ulcerada que ocupa la mitad de la circunferencia y de la que se toman biopsias para confirmación histológica. AP: Adenocarcinoma infiltrante.

4 Historia clínica oncológica 2 Estudio extensión TC ABDOMINAL (11/02/09): Adenopatía de tamaño significativo en seno cardiofrénico anterior derecho. Nódulos de bajo coeficiente de atenuación en segmentos IV A y B, a los que afectan en su práctica totalidad y segmentos VIII y V compatibles con metástasis hepáticas. Amplio comtacto con la bifurcación portal. Dilatación de vía biliar intrahepática izquierda y derecha. Adenopatías retroperitoneales paraaórticas izquierdas, paracavales e intercavoaórticas de pequeño tamaño. Masa de densidad de partes blandas de 19x27 mm, situada anterior a aorta a la altura de la bifurcación sugestiva de conglomerado adenopático. Engrosamiento mural de sigma (en las proximidades de colon descendente) que disminuye la luz del mismo.

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7 Pregunta 1 El paciente está asintomático en el momento de ser recibido en el comité terapéutico. Que tratamiento indicaría? Cirugía del T primario y posterior quimioterapia paliativa Quimioterapia paliativa Quimioterapia de inducción o reducción considerando el T primario y las adenopatías como enfermedad extrahepática resecable Quimioterapia de conversión

8 Evolución 1 Se indicó quimioterapia con intención de conversión. Se consideró la enfermedad ganglionar retroperitoneal no significativa de M1 y el tumor primario y la masa paraaórtica como enfermedad extrahepática resecable, pero el compromiso vascular que presenta es criterio de irresecabilidad.

9 Pacientes y resecabilidad: irresecables Insuficiente parénquima residual después de la cirugía. (mínimo 20-25%) Infiltración de ambas ramas de la porta Infiltración portal y venosa Afectación de las 3 venas hepáticas Infiltración de las 2 arterias hepáticas. Enfermedad extrahepática no resecable Enfermedad hepática grave subyacente

10 Pregunta 2 qué esquema de quimioterapia indicaría pendiente del resultado de Kras? Combinación de fluoropirimidinas + oxaliplatino + bevacizumab Algún esquema Folfox e introducir Cetuximab si Kras WT Esperar al resultado de Kras antes de indicar la quimioterápia

11 Evolución 2 En este caso se inició tratamiento con FUOX (esquema TTD) +bevacizumab En junio de 2009 despues de 6 ciclos de tratamiento los síntomas locales eran muy intesos. La PET-TC confirmó metástasis hepáticas con mucha necrosis y dado el incremento de los sintomas locales se planteó: 1.- cirugía del colon 2.- metastectomía. Hepática.

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13 Evolución 3 El 21/07/09 se procede a hemicolectomia izquierda con resección completa de mazacote adenopático a nivel mesentérica inferior que se halló abcesificado. La M hepática con afectación vascular bifucación portal no resecable. AP: Colon izquierdo adenocarcinoma sin componente mucinoso.bajo grado.límites libres. No invasión venosa ni perineural. Mazacote adenopático: No evidencia de células neoplásicas.

14 Evolución 4 El paciente siguió con FUOX + bevacizumab (buena respuesta anterior) Después de 6 ciclos postoperatorios de FUOX la RM mostraba: No se aprecian cambios significativos en la metástasis hepática que ocupa el s. IV y se extiende a s. VIII con leve afectación del segmentos V y I estenosis del hepático común izquierdo, amplio contacto con la bifurcación portal y afectación de suprahepáticas media e izquierda. Por toxicidad neurológica a oxaliplatino se cambió tratamiento a FUIRI+cetuximab (paciente kras nativo).

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17 Evolución 5 La RM abril 2010: El estudio no muestra cambios significativos en la metástasis hepática que ocupa el s. IV y se extiende a s. VIII con leve afectación del segmentos V y I estenosis del hepático común izquierdo, amplio contacto con la bifurcación portal y afectación de suprahepática media y probablemente de la izquierda. Valorado como. Enfermedad estable por lo que se continúa el mismo tratamiento hasta mayo 2010 en que dada la estabilización del proceso en un paciente con K de 100 y después de 15 meses de tratamiento se reconsideran las alternativas de tratamiento

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20 Pregunta 3 Qué tratamiento propondría? Reconsiderar la resección quirúrgica Ablación por radiofrecuencia (ARF) o otras técnicas similares como crioterapia Consideraría la radioterapia estereotáxica

21 Cirugía Contraindicada por : amplio contacto con la bifurcación portal y afectación de suprahepática media y probablemente de la izquierda. irresecable

22 ARF Resultados metástasis hepáticas No. of patients 1 year 3 years 5 years Solbiati et al. [22] Lencioni et al. [23] Gillams et al. [24] Machi et al. [25] Jackobs et al. [26] Sorensen et al. [27] Veltri et al. [28] Solbiati L, Livraghi T, Goldberg SN, et al. Percutaneous radio-frequency ablation of hepatic metastases from colorectal cancer: long-term results in 117 patients. Radiology. 2001;221: Lencioni R, Crocetti L, Cioni D, et al. Percutaneous radiofrequency ablation of hepatic colorectal metastases. Technique, indications, results, and new Promises. Invest Radiol. 2004;39: Gillams AR, Lees WR. Radio-frequency ablation of colorectal liver metastases in 167 patients. Eur Radiol. 2004;14: Machi J, Oishi AJ, Sumida K, et al. Long-term outcome of radiofrequency ablation for unresectable liver metastases from colorectal cancer: evaluation of prognostic factors and effectivenessin first- and second-line management. Cancer J. 2006;12: Jackobs TF, Hoffmann RT, Trumm C, et al. Radiofrequency ablation of colorectal liver metastases: mid-term results in 68 patients. Anticancer Res. 2006;26: Sorensen SM, Mortensen FV, Nielsen DT. Radiofrequency ablation of colorectal liver metastases: long-term survival. Acta Radiol. 2007;48: Veltri A, Sacchetto P, Tosetti I, Pagano E, Fava C, Gandini G. Radiofrequency ablation of colorectal liver metastases: small size favorably predicts Technique effectiveness and survival.cardiovasc Intervent Radiol. 2008;31:

23 ARF recurrencias Cirugía: 3,8-10,4 % ARF: 2%-40% Factores: Tamaño Control completo 78% para igual o menor 2,5 cm 32% para 4 cm o más Número de lesiones Quirúrgica o percutánea Flanders VL and Gervais DA. Ablation of liver metastases: current estatus J Vasc Interv Radiol 2010; 21: Otto G et al. Radiofrequency ablation as first-line treatment nin patinets with early colorectal liver metastases amenable to surgery. Ann Surg :

24 Disease free survival Comparative analysis of radiofrequency ablation and resection for resectable colorectal liver metastases Sanghwa Ko, Hongjae Jo, [...], and Hyung-Il Seo. World J Gastroenterol 2014; 20:

25 Overall survival Comparative analysis of radiofrequency ablation and resection for resectable colorectal liver metastases Sanghwa Ko, Hongjae Jo, [...], and Hyung-Il Seo. World J Gastroenterol 2014; 20:

26 Comparative analysis of radiofrequency ablation and resection for resectable colorectal liver metastases Sanghwa Ko, Hongjae Jo, [...], and Hyung-Il Seo. World J Gastroenterol 2014; 20:

27 Comparative analysis of radiofrequency ablation and resection for resectable colorectal liver metastases Sanghwa Ko, Hongjae Jo, [...], and Hyung-Il Seo. World J Gastroenterol 2014; 20:

28 ARF indicaciones/contraindicaciones Pacientes no quirúrgicos con metástasis aisladas en hígado. Enfermedad extrahepática resecable. El número de lesiones no debe considerarse contraindicación absoluta si es posible la ablación de todas las lesiones, aunque es un factor de riesgo de recurrencia. En la mayoría de centros se limita a 5 lesiones El tamaño no debe exceder a los 3 cm para alcanzar una competa ablación con la tecnología disponible. Crocetti L and de Baere T. Quality Improvement Guidelines for Radiofrequency Ablation of Liver Tumours- Cardiovascular Interv Radiol 2010; 33: 11-17

29 ARF indicaciones/contraindicaciones Localización Superficiales : requieren experiencia por alto riesgo de complicaciones. Contraindicado si está adyacente al tracto GI Lesiones adyacentes al hilio hepático: contraindicación relativa NO contraindicación en lesiones en contacto con vasos hepáticos. El flujo sanguíneo protege de la hipertermia a la pared del vaso. Crocetti L and de Baere T. Quality Improvement Guidelines for Radiofrequency Ablation of Liver Tumours- Cardiovascular Interv Radiol 2010; 33: 11-17

30 ARF nuestro caso Contraindicada Tamaño de 8 cm

31 Radioterapia estereotáxica SBRT Poca experiencia. Series cortas Indicada en pacientes sin posibilidad de cirugía o otros tratamientos ablativos Tamaño hasta 6 cm en los estudios publicados

32 Radioterapia estereotáxica SBRT Schefter et al (1) 2005 FASE I 6(18) 6 cm NO DTL Gy 3 frac Periodo Nº p Nº/tamaño SLP SM m tox Dosis Gy Hoyer et al (2) (64) 1-4/6cm 19% (86%) 2 a 18 50% 45 en 3 frac Wulf et al (3) ? 23 PTV 50 cm % 2 a - 14% < G2 10x3f 12,5x3f 26x1f Kavanagh et al (4) 2006? (36) 1-3/6cm 93% 18 m - 0% en 3f Lee et al (5) ,2 ml V medio 71% 1 a 17,6 3% en 3 f La mayoría QT pre 1. Schefter et al. A phase I trial of stereotactic body radiation therapy (SBRT) for liver metastases. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005; 62: Hoyer et al. Phase II study on stereotactic body radiotherapy of colorectal metastases. Acta Oncol 2006; 45: Wulf et al. Stereotactic radiotherapy of primary liver cancer and hepatic metastases. Acta Oncol 2006; 45: Kavanag et al. Interim analysis of a prospective phase I/II trial of SBRT for liver metastases. Acra Oncol 2006; Lee et al. Phase I Study of individualized stereotactic body radiotherapy of liver metastases. J Clin Oncol 2009; 27:

33 Overall survival of (A) all patients and (B) by diagnosis. Lee M T et al. JCO 2009;27: by American Society of Clinical Oncology

34 Radioterapia estereotáxica SBRT Tipo/periodo Nºp/ (N) Nº/tamañ o CL SUP Tox 3-4 Dosis Gy Goodman et al 2010 Fase I M (26) =/<5cm 77% 1 a 28,6 m (50% 2a) 0 G Kang et al 2010 Retrospectivo Mult. Loc 1-4/7cm 19%* 5 a 29%* 5 a 3% G 4 42 en 3f (media) Chang et al 2011 Pooled Stanford University Princess Margaret University of Colorado Denver 65/ (102) 1-4/? 66% (43%) 2 a 38% a 2 a (45% sólo M hep) 17% 41,7 (20-60) * mejores resultados en lesiones pequeñas y NL pelvicos Goodmn et al. Dose scalation study of single-fraction stereotactic body radiotherapy for liver malignancies. Int J Rad Oncol Biol Phys 2010; 78: Kang et al. Oligometastases confined one organ from colorectal cancer treated by SBRT. Clin Exp Metastasis 2010; 27: Chang DT, Swaminath A, Kozak M, et al. Stereotactic body radiotherapy for colorectal liver metastases: a pooled analysis. Cancer. 2011;117:

35 Stereotactic body radiotherapy for colorectal liver metastases Cancer Volume 117, Issue 17, pages , 22 MAR 2011 DOI: /cncr

36 SBRT nuestro caso Esquemas clásicos 15 Gy x 3f: dosis total45 Gy/ dosis biológica 90 Gy 12,5 Gy x4f: dosis total 50 Gy/ dosis biológica 80Gy Adecuando a volumen T y Dosis/volumen órganos de riesgo 10 Gy x5f 7,5 Gy x 7f 5 Gy x 10f Nuesto caso: 5 Gy x 10f Recaída local a los 2 años

37 Radioterapia estereotáxica SBRT Resultados Revisado Control local 2 a SM m SG 2 a toxicidad 71-86% m 50% baja Análisis de recaídas* N p M nuevas Mismo órgano Otros (acumulativo) Estudios prospectivos 77 73% 82% 79% *Milano et al. Patterns of recurrence after curative-intent radiation for oligometastases confined to one organ. Am J Clin Oncol 2010; 33:

38 Mensajes para guardar El cáncer de colon metastático es curable (28%). El equipo multidisciplinar es fundamental para alcanzar este objetivo. Es necesario definir con precisión ante que tipo de paciente nos encontramos. La quimioterapia juega un papel de gran importancia en la estrategia de tratamiento La erradicabilidad va más allá de la resecabilidad y en los casos no quirúrgicos hemos de considerar otros tratamientos como la ARF y la SBRT