BASES HISTOPATOLÓGICAS DE LA COLPOSCOPIA Irene Vico Zúñiga

Transcripción

1 Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granada BASES HISTOPATOLÓGICAS DE LA COLPOSCOPIA Irene Vico Zúñiga INTRODUCCIÓN El primer autor que desarrolló la colposcopia como método diagnóstico de pequeños cánceres invasivos fue Hinselmann a principios de la década de los años veinte en Alemania. Hinselmann describió un espectro completo de cambios superficiales del epitelio escamoso del cuello uterino, que denominó epitelio atípico. En la actualidad, la colposcopia constituye un método aceptado universalmente para el estudio de la fisiología y patología del tracto genital inferior y, en especial, un procedimiento útil no sólo para diagnosticar cualquier lesión invasiva o pre cancerosa precoz, sino también para determinar su localización, tamaño y extensión. Para la correcta realización e interpretación de una colposcopia, es necesario conocer las características celulares del cuello uterino, así como su distribución en los distintos epitelios que se ven modificados en la patología cervical. HISTOLOGÍA DEL CUELLO UTERINO El cuello uterino es la parte distal del útero, compuesto por un tejido fibromuscular separado del cuerpo uterino mediante el orificio cervical interno (OCI). El cérvix se proyecta en la vagina con una porción supravaginal superior y una porción vaginal inferior. Los límites anatómicos, clínicos e histológicos del orificio cervical externo (OCE), no necesariamente se corresponden: a) Anatómicamente: se define donde comienzan a separarse las paredes anterior y posterior del canal cervical. Irene Vico / Luis Manuel Torres 1

2 b) Clínicamente: punto más allá del cual no puede identificarse la mucosa del canal cervical sin ayuda de instrumentos especiales. c) Histológicamente: unión entre el epitelio escamoso y columnar. Se distinguen tres porciones en el cuello uterino, exocérvix, endocérvix y unión escamo-columnar, cada una de ellas con unas características histológicas diferentes, que vamos a analizar a continuación. EXOCERVIX 1. EPITELIO ESTRATIFICADO NO QUERATINIZANTE (epidermoide o malpighiano) en continuidad con el epitelio vaginal y que se une con el epitelio columnar en la denominada unión escamo-columnar o escamo-cilíndrica. Mide aproximadamente 0,5 mm de grosor. La superficie profunda está interrumpida en diversos lugares por papilas estromales derivadas del tejido conjuntivo, éstas constituyen proyecciones en forma de guante que se extienden hacia la superficie del epitelio, pero no más allá de su tercio más profundo. En el epitelio se distinguen 4 capas, que de más profunda a más superficial son: Capa basal o estrato cilíndrico: hilera única a lo largo de la membrana basal de células con poco citoplasma y núcleo ovalado, en las que pueden identificarse mitosis y con un nucléolo claramente visible. Es la capa responsable de la renovación continua de las células epiteliales. Capa parabasal o estrato espinoso profundo: consta de 3-4 hileras de células de mayor tamaño, en las que las mitosis son ocasionales. Capa Intermedia o estrato espinoso superficial: 5-6 hileras de células poliédricas unidas entre sí por puente4s intercelulares. Tienen un pequeño núcleo con abundante citoplasma claro, que contiene gran cantidad de glucógeno. Capa superficial: 6-8 hileras de grandes células con abundante citoplasma y núcleos picnóticos. Estas células pueden experimentar queratinización. Irene Vico / Luis Manuel Torres 2

3 2. MEMBRANA BASAL: debajo del epitelio escamoso se identifica una red de fibras de reticulina que separa el epitelio escamoso del estroma subyacente 3. TEJIDO CONJUNTIVO: el epitelio escamoso se halla sustentado por tejido conjuntivo fibroso con buen suministro sanguíneo. Consiste en abundante sustancia básica que contiene vasos, células de tejido conjuntivo, colágeno y fibras de reticulina dispersas de manera extensa. En la unión entre el estroma y el epitelio existe una red capilar bien desarrollada, con proyecciones digitiformes ocasionales en el epitelio. La estructura difiere en superficie y profundidad. En la superficie el tejido es esponjoso y contiene glándulas y numerosos vasos de pequeño calibre. En la profundidad es compacto, rico en fibras, intensamente vascularizado y sin glándulas. Los constituyentes del tejido conjuntivo varían con la edad. ENDOCERVIX La cavidad uterina está unida la vagina a través del conducto endocervical, que es fusiforme y mide aproximadamente 3 cm de longitud y 8 mm de diámetro. Está recubierto de EPITELIO COLUMNAR de origen mulleriano que consta de una capa de células cilíndricas mucosecretoras. Los núcleos son redondeados u ovales y están situados en el tercio inferior de la célula, con un gran citoplasma vacuolizado lleno de pequeñas gotas mucinosas. En él puede localizarse alguna citoqueratinas de bajo peso molecular. Además se pueden observar algunas células ciliadas, cuya función principal guarda relación con la movilización de moco. El epitelio columnar reviste la superficie y las estructuras estromales subyacentes de tipo glandular, que en realidad constituyen hendiduras profundas del epitelio superficial, con numerosas colaterales ciegas a modo de túnel. Se une con el epitelio escamoso a nivel de la unión escamo-columnar. Irene Vico / Luis Manuel Torres 3

4 UNIÓN ESCAMO COLUMNAR (UEC) Es el punto en el que el epitelio escamoso se reúne con el columnar. Experimenta una serie de cambios histológicos a lo largo de la vida de la mujer. En general, está situado en el exocérvix en la mujer joven y en el endocérvix después de la menopausia. Desde el punto de vista citológico, pueden identificarse tres grupos de células derivadas de este epitelio: Basales y parabasales, que forman la primera y segunda capas; células intermedias, que forman la tercera capa, y células cornificadas, que se originan a partir de la capa cuarta. En general, la unión entre los epitelios columnar y escamoso se sitúa en la porción cervical, y menos frecuentemente, a nivel real del orificio externo anatómico; sin embargo, puede localizarse en cualquier parte del ecto o endocérvix, e incluso en la vagina. Entre la capa de células columnares y la membrana basal, a la altura de la unión escamo-columnar, se identifican pequeñas células cuboidales con un gran núcleo y escaso citoplasma, a menudo vacuolizado. Son las llamadas células de reserva (sten cells), a partir de las cuales puede regenerarse la mucosa. Se les ha atribuido un papel importante en la génesis de la displasia. Estas células poseen la capacidad de transformarse en células columnares o escamosas. ZONA DE TRANSFORMACIÓN (ZT) Se define colposcópicamente como el área de epitelio escamoso situada entre los epitelios columnar y escamoso originario. La extensión periférica definitiva de los orificios glandulares, a los que se hace referencia como última glándula, señala los límites tanto histológicos como colposcópicos de la ZT, delineando el área que ha experimentado reepitelización o metaplasia y que constituye la extensión más lateral de dicha ZT. La sustitución del epitelio columnar por nuevo epitelio escamoso puede producirse por dos mecanismos: Irene Vico / Luis Manuel Torres 4

5 1. Reepitelización por contigüidad. Es un efecto fisiológico y permanente. Los islotes de epitelio columnar que persisten en el interior del epitelio escamoso mantienen su capacidad para segregar moco; cuando están sepultados bajo el epitelio escamoso pueden desarrollarse quistes glandulares o de Naboth. 2. Sustitución del epitelio columnar por epitelio escamoso mediante hiperplasia de las células de reserva y posterior transformación en epitelio escamoso: metaplasia. Desde un punto de vista colposcópico, puede identificarse como una transformación aislada dentro del área del epitelio columnar. La metaplasia se inicia principalmente por la exposición del epitelio columnar originario al ph vaginal ácido con la destrucción del moco que protege a las células columnares. El epitelio escamoso es más resistente. Otros factores son el coito, la inflamación y el embarazo. El proceso metaplásico pude evolucionar de forma normal hacia una diferenciación escamosa con maduración progresiva de sus estratos celulares. Su expresión colposcópica sería la ZTN y sus diferentes etapas de maduración constituyen la zona de transformación inicial, avanzada o antigua. Cuando la metaplasia se conduce de forma atípica, se verá afectada la maduración celular, expresando una zona de transformación anormal. En condiciones normales la zona de transformación contiene epitelio estratificado maduro, metaplasia escamosa y una serie de estigmas metaplásicos (orificios glandulares, quistes de retención o de Naboth) y vasos sanguíneos normales con patrones arboriformes o reticulares finos. Las células escamosas normales, bajo influjo estrogénico, están repletas de glucógeno y contienen poca proteína. La acción de factores oncogénicos, especialmente el VPH, condicionan la aparición de células metaplásicas atípicas caracterizadas por el pleomorfismo, atipia nuclear y desorganización del patrón de estratificación normal del epitelio escamoso, confiriendo un nuevo aspecto a la zona de transformación que se denomina anormal (ZTA). Irene Vico / Luis Manuel Torres 5

6 El aspecto celular específico de la ZTA es la presencia de células anáplásicas, basaloides, con crecimiento nuclear y reducción del citoplasma. Estas alteraciones epiteliales inducen cambios en las células endoteliales de los capilares adyacentes, mediante fenómenos de angiogénesis que provocan alteraciones de la red vascular. Los vasos sanguíneos aumentan, se comprimen, se tornan tortuosos o con trayectos totalmente anárquicos, alcanzando estratos más superficiales del epitelio por lo que resulta más fácil su observación mediante colposcopia. En definitiva, los patrones colposcópicos de la ZTA reflejan la desorganización o alteración tanto de la arquitectura epitelial como del estroma. Las características semiológicas distintivas de la zona de transformación anormal incluyen: epitelio acetoblanco, patrones vasculares y epiteliales anormales (mosaico y punteado), vasos atípicos, queratosis o leucoplasia y ulceraciones. PATRONES COLPOSCÓPICOS Semiológicamente tras la aplicación de ácido acético podemos distinguir imágenes colposcópicas anormales denominadas imágenes acetoblancas (tabla 1). Cuando además de la reacción acetoblanca se manifiesta el patrón vascular se clasifican como imágenes de mosaico, punteado y vasos atípicos. El actual sistema de clasificación colposcópica subclasifica como cambios mayores al epitelio acetoblanco denso, el mosaico grueso, el punteado grueso, zona yodo negativa amarillenta, los vasos atípicos y la reacción acetoblanca persistente de papilas glandulares. Existen además otras lesiones colposcópicas que no se catalogan como cambios mayores sino como grupo misceláneo (leucoplasia y erosión) pero que merecen atención puesto que ocasionalmente pueden asociarse a lesiones de alto grado. Irene Vico / Luis Manuel Torres 6

7 Tabla 1: Correlación de imágenes colposcópicas COLPOSCOPIA Cuello uterino normal Ectopia ZTN Colpitis Pólipo HISTOLOGÍA Epitelio escamoso Epitelio columnar E. columnar reemplazado por e. escamoso originario Inflamación que afecta tanto a los tejidos conjuntivos como al epitelio escamoso (con descamación) Pólipo Queratosis (leucoplasia) Paraqueratosis-hiperqueratosis Descamación del epitelio escamoso e infiltración difusa Erosión inflamatoria; infiltración del tejido conjuntivo, carcinoma invasivo. Condilomatosis Infección por VPH, CIN asociada a VPH Área yodo(-), acético (-) Paraqueratosis, metaplasia Epitelio acético (+) Metaplasia (CIN I) Mosaico fino Infección por VPH, metaplasia, (CIN I) Punteado I CIN I Epitelio denso acético (+) CIN (I)- II- III Mosaico grueso CIN II III, Carcinoma microinvasivo Punteado grueso (CIN-III), ca microinvasivo, ca invasivo Vasos atípicos Ca microinvasivo, ca invasivo Dentro de la nomenclatura de las imágenes colposcópicas, podemos definir: EPITELIO ACETO-BLANCO: El epitelio aceto-blanco no se aprecia en el cérvix sin preparación haciéndose ostensible únicamente tras la aplicación de ácido acético al 3-5% en forma de área opaca y blanquecina. Según la intensidad de la reacción podemos distinguir cambios menores (epitelio blanco delgado, débil, evanescente, con superficie regular y bordes bien definidos) y cambios mayores (epitelio blanco grueso, nacarado, persistente, con superficie irregular y bordes mal definidos). Desde el punto de vista histológico, los cambios menores pueden corresponder a una metaplasia madura o inmadura o a una lesión escamosa intraepitelial de bajo grado. Cuando existe un epitelio aceto-blanco cambios mayores, la histología subyacente suele corresponder a una lesión de alto grado. Irene Vico / Luis Manuel Torres 7

8 PAPILA: unidad fundamental del epitelio columnar. Es ligeramente reactiva al ácido acético, pero no al yodo. ORIFICIO GLANDULAR: Proceso metaplásico fisiológico de sustitución del epitelio columnar las lenguas del nuevo epitelio escamoso confluyen y forman orificios glandulares o criptas, a través de los cuales pueden observarse las papilas del epitelio glandular. QUISTE: cuando los islotes de tejido glandular son recubiertos por epitelio escamoso y continúa con su actividad secretora. EL epitelio no suele captar la tinción de yodo, pero el patrón vascular suele ser regular con vasos dilatados típicos. Los quistes de Naboth y los orificios glandulares constituyen una característica básica de la ZTN. MOSAICO: La presencia de imágenes acetoblancas redondeadas, ovales o poligonales circunscritas por tabiques de tejido conjuntivo vascular constituye la imagen elemental del patrón en MOSAICO. Pueden ser planas o prominentes; reaccionan al ácido acético, pero no al yodo. Tras la aplicación del ácido acético, el epitelio patológico toma un color muy blanco en el lugar correspondiente a la excrecencia, donde el epitelio es más grueso, y el corión queda totalmente oculto. Entre las excrecencias, el epitelio es más delgado y el corión se ve por transparencia. Al examen colposcópico, tras la aplicación de acético adquiere aspecto de empedrado o adoquinado, con campos o losetas de epitelio blanco delimitadas por bordes rojizos, correspondientes a vasos que discurren paralelamente a la superficie en el interior de tabiques de tejido conectivo. Tras la aplicación del Lugol, el epitelio pavimentoso patológico se vuelve amarillento, yodo negativo. Según la intensidad de estas modificaciones aquí también distinguimos entre mosaico fino o cambios menores y el mosaico grueso o cambios mayores. El mosaico fino suele ser una lesión focal, donde las losetas adoptan una forma poligonal u Irene Vico / Luis Manuel Torres 8

9 oval, con una morfología uniforme, al mismo nivel que el epitelio normal, el calibre de los vasos es regular. El mosaico grueso se trata de una lesión con losetas de tamaño y forma variables. Éstas se encuentran separadas por grandes ribetes rojos, con capilares dilatados e irregulares. La lesión suele ser sobre elevada y con frecuencia se asocia a otras imágenes anormales como el epitelio acetoblanco grueso y punteado grueso. Histológicamente se asocia frecuentemente con lesiones epiteliales de alto grado. PUNTEADO: alteraciones de la estructura del epitelio escamoso, con modificaciones de su grosor y de su relación con el estroma. En el punteado las dos caras del epitelio escamoso son más o menos paralelas, pero la cara profunda presenta zonas deformadas por los ejes conjuntivovasculares del corión, o papilas estromales, que se dirigen en forma de dedo de guante hacia la superficie. En el extremo de cada eje conjuntivovascular, el epitelio es muy delgado y el corión se transparenta bajo la forma de un PUNTO rojo al examen colposcópico. Hay que diferenciar entre dos tipos de punteado, fino y grueso. o El PUNTEADO FINO (cambios menores): lesión focal en la que están presentes capilares delgados no sobre elevados y densamente espaciados, equidistantes, de calibre pequeño y uniforme, con una escasa reacción al acético del epitelio escamoso. Se correlacionan con un diagnóstico histológico de metaplasia o lesiones epiteliales de bajo grado. Es necesario diferenciar el punteado fino de la colpitis, lesión difusa que se extiende sobre una base eritematosa que afecta cuello y vagina (colpitis roja). El test de Schiller permite el diagnóstico en caso de duda, ya que el punteado se asienta en un área Lugol negativa, que contrasta con el epitelio normal, mientras el punteado de la colpitis se pone de manifiesto sobre un epitelio normal que toma el Lugol. Irene Vico / Luis Manuel Torres 9

10 o PUNTEADO GRUESO (cambios mayores): lesión focal que contiene capilares sinuosos, dilatados, sobre elevados y ampliamente espaciados, de forma y tamaño variables. El epitelio escamoso reacciona intensamente blanqueándose con el ácido acético y sobreelevándose. El área de punteado grueso tiene una apariencia global más eritematosa debido a la congestión localizada del tejido conectivo. La lesión se halla ligeramente sobre elevada con una superficie irregular, debido a la presencia de vasos dilatados que le dan un aspecto micropapilar. El área se traumatiza fácilmente y experimenta hemorragia. No capta la tinción con yodo. Histológicamente, se corresponde con lesiones de alto grado y con lesiones microinvasivas. RELIEVE PAPILAR (proyecciones): poseen entre 4 y 5 mm de diámetro, con un eje vascular visible sin preparación pero que resulta menos evidente después de la aplicación de ácido acético. Las asperezas reaccionan intensamente a la solución de acético, pero sólo de forma parcial a la captación de yodo. Pueden ser únicas o múltiples, y constituyen la imagen elemental de la infección condilomatosa por VPH. PUNTEADO INVERTIDO: área conglomerada de finos puntos en cabeza de alfiler, ligeramente sobre elevada, reactiva al ácido acético y con mala captación al Lugol. Constituye el aspecto básico de la colpitis. También se asocia a infección por VPH (colpitis blanca). PETEQUIA: pequeña área subepitelial hemorrágica puntiforme y múltiple, de color rojo parduzco, redondeada u ovalada, sin reacción específica al ácido acético y todavía ligeramente visible después de la aplicación de Lugol. Es característica de la atrofia. VASO: La irrigación con suero fisiológico y la observación mediante filtro verde hacen que los vasos del cuello uterino resulten más prominentes. Irene Vico / Luis Manuel Torres 10

11 Después de la aplicación de ácido acético se produce vasoconstricción, lo cual provoca que los vasos sean menos visibles pero destaque cualquier epitelio anormal. El Lugol hace desaparecer el aspecto vascular. La presencia de vasos atípicos (cambios mayores) constituye un signo de agravamiento de las lesiones intraepiteliales, pues la progresión a cáncer microinvasivo requiere la expresión de factores angiogénicos. Hay cuatro patrones de vascularización normales: o Capilares vellosos: ramas finas, ascendentes y descendentes o Capilares reticulares: caracterizados por una delgada red de capilares finos, identificados típicamente en la portio durante el embarazo o Capilares dicóticos: capilares vellosos con dos crestas o Capilares ramificados: vasos ramificados y regulares con disminución progresiva de calibre; no suelen identificarse en el cuello uterino normal, pero cubren típicamente la superficie de los quistes de Naboth. EROSIÓN: descamación de capas superficiales del epitelio escamoso, mientras que la úlcera afecta también a al tejido conectivo más profundo. Es yodo y Lugol negativa. La erosión puede encontrarse formando parte de distintos cuadros colposcópicos benignos: inflamación, atrofia, traumatismos, etc. En el cervix son frecuentes las erosiones traumáticas, bien por la cervicitis, el propio espéculo o la propia actividad coital. Se distinguen por el enrollamiento epitelial que se puede observar en alguno de sus bordes. Sin embargo, la erosión que más nos debe interesar es la que está motivada por una maduración anormal del epitelio escamoso con pérdida de la adhesividad intercelular. Este epitelio frágil y fácilmente erosionable sugiere una lesión significativa que morfológicamente se denomina erosio vera y se distingue de la anterior en que no es evidente el enrollamiento Irene Vico / Luis Manuel Torres 11

12 epitelial. Algunos aspectos que refuerzan esta posibilidad son: 1) situación cercana al orificio anatómico del cuello, 2) superficie irregular por la existencia de una vascularización atípica del corion, 3) asociación con imágenes colposcópicas anormales en el epitelio circundante. QUERATOSIS: toda área epitelial de color blanco, apreciable a simple vista y que no se modifica tras aplicar ácido acético, anteriormente llamada leucoplasia Suelen tener bordes bien definidos y delimitados del epitelio normal, presentes como una lesión aislada o en forma de grupos. La superficie suele ser rugosa, irregular y ligeramente sobre elevada. La leucoplasia puede ser gruesa o delgada. La vascularización estromal nunca es visible debido a la gruesa capa de queratina. Estas áreas pueden desprenderse con relativa facilidad mediante el raspado con la espátula. La aplicación de Lugol muestra como la mucosa anormal se encuentra desprovista de glucógeno y sólo se tiñe de un tono ligeramente amarillento. Histológicamente, la queratosis traduce simplemente un proceso de hiper o paraqueratosis sin cambios patológicos en el epitelio. El color blanco se debe al reflejo de la luz sobre una capa celular densa formada por un epitelio cornificado. Es frecuente observar leucoplasia después de algunos tratamientos locales como la electrodiatermocoagulación y especialmente en las situaciones de prolapso de cervix vaginal por la exposición a la desecación del epitelio. Aunque algunos carcinomas pueden presentar hiper o paraqueratosis con imágenes colposcópicas de leucoplasia, es prácticamente imposible que se presente un carcinoma sin otros signos sospechosos por sí mismos. Cuando la leucoplasia se encuentra dentro de la zona de transformación y especialmente si se acompaña de otras imágenes anormales debe biopsiarse en todos los casos, mientras que si se da como única imagen anormal casi siempre corresponde histológicamente a distrofia. Irene Vico / Luis Manuel Torres 12

13 Por lo tanto, podemos resumir diciendo que el aspecto del cérvix observado mediante colposcopia depende tanto de las características del epitelio como del estroma. Por parte del epitelio intervienen los siguientes factores: 1. El tipo de epitelio: escamoso, cilíndrico o metaplásico. 2. La superficie: lisa, papilar, irregular o ulcerada. 3. El grosor: normal, atrófico o acantósico. 4. La maduración superficial: hiperqueratosis o paraqueratosis. 5. El grado de diferenciación o densidad nuclear. Por parte del estroma intervienen: 1. El tipo de interfase epitelio-estroma: lisa o papilar. 2. Las características de la vascularización: capilar, aumentada, ectásica o atípica. 3. La infiltración inflamatoria. Las imágenes colposcópicas anormales dependen de los siguientes factores: - Mayor densidad nuclear - Cambios en la maduración epitelial que comporta modificaciones en el contenido de glucógeno y proteínas, con precipitación transitoria de las mismas al aplicar ácido acético. - Cambios en el grosor epitelial - Cambios en la morfología de la vascularización del tejido conectivo. Los parámetros colposcópicos más importantes que nos permiten valorar dichas anormalidades son: Superficie: lisa o rugosa en cuyo caso suele ser indicativo de mayor gravedad lesional Reacción al acético: los epitelios inmaduros o anormales contienen mayor proporción de proteínas celulares y menor cantidad de glucógeno citoplasmático por lo que se convierten en más opacos o blanquecinos tras aplicar ácido acético. En general, a mayor reacción aceto-blanca, mayor gravedad lesional. Irene Vico / Luis Manuel Torres 13

14 Reacción al Lugol: la tinción se relaciona con la cantidad de glucógeno. Las lesiones más atípicas, poseen poco glucógeno, y por tanto son Lugol negativas. Bordes lesionales: en general, los bordes irregulares y difusos sugieren lesión mayor y los bien definidos lesión menor. Patrón vascular: en general las imágenes de punteado, mosaico y vasos atípicos sugieren displasia. CLASIFICACIÓN COLPOSCÓPICA Los hallazgos encontrados durante la exploración colposcópica deben ser registrados de forma clara y precisa en formularios y gráficos Tabla 2: CLASIFICACIÓN COLPOSCÓPICA, IFCPC 1 estandarizados. Además es preciso aportar iconografía de la exploración, ya sea mediante un diagrama o una fotografía. Ha habido varias clasificaciones del examen colposcópico, siendo la más actual la presentada en Barcelona en el X Congreso Mundial de la Federación Internacional para la Patología Cervical y Colposcopia (IFCPC), que se muestra en la tabla 2. La combinación de diferentes patrones es frecuente, pero cuanto más heterogéneas son las características colposcópicas, más probable es la gravedad del grado de displasia. Aunque tradicionalmente se ha considerado que la histología es el I. Normal II. Anormal - Epitelio escamoso original - Epitelio columnar - Zona de transformación normal - Epitelio acetoblanco fino - Epitelio acetoblanco grueso* - Mosaico fino - Mosaico grosero* - Punteado fino - Punteado grosero - Parcialmente positivo al Yodo - Yodo negativo* - Vasos atípicos* III. Características colposcópicas sugestivas de cáncer invasivo IV. Colposcopia insatisfactoria V. Hallazgos misceláneos * Cambios mayores - Unión escamoso-columnar no visible - Asociación con inflamación o atrofias severas, trauma - Cuello no visible - Condilomas - Queratosis - Erosión - Inflamación - Atrofia - Deciduosis - Pólipos Irene Vico / Luis Manuel Torres 14

15 factor definitivo en el diagnóstico de las lesiones pre cancerosas del cuello uterino, pueden plantearse dificultades diagnósticas significativas debido a aspectos técnicos y falta de acuerdo en la interpretación, Por ello el diagnóstico final debe establecerse con la correlación entre colposcopia, citología e histología en condiciones ideales evaluadas por profesionales con experiencia. INDICACIONES DE LA COLPOSCOPIA 1. Valoración de las pacientes con una citología anormal o atípica: segundo nivel de screening. Constituye la indicación principal de la colposcopia, a la que deben someterse todas las pacientes cuya citología muestre alteraciones compatibles con lesión intraepitelial o sospecha de cáncer invasor o con infección HPV. 2. Confirmación diagnóstica de pacientes sintomáticas que acuden o son remitidas de servicios externos ginecológicos u oncológicos. 3. Diagnóstico de lesiones benignas y orientación en la elección de su tratamiento más adecuado. 4. Selección de las pacientes con CIN para ser hacer tratamientos ablativos o exeréticos y el seguimiento de las mismas. La introducción de los procedimientos de exéresis electroquirúrgica designada en la literatura anglosajona como ver y tratar, que permite el diagnóstico y tratamiento en una sola sesión ambulatoria. Ha de ser muy restrictiva a casos muy especiales y siempre bajo el criterio de una dilatada experiencia colposcópica. 5. Control de la CIN durante el embarazo, valorando la evolución de la lesión - descartando invasión- y demorando su tratamiento definitivo hasta después del parto. Siendo que citología más colposcopia proveen la mayor sensibilidad y especificidad en el proceso de prevención del cáncer de cervix uterino, su coste sin embargo imposibilita esta opción en la mayoría de las situaciones. Irene Vico / Luis Manuel Torres 15

16 BIBLIOGRAFÍA Baliga, B. Shakuntala, Terminologia y aspecto del cuello uterino en la colposcopia, en: Principios Y Práctica De La Colposcopia, Mc Graw Hill 1ed, 2007, cap 5, pp:53-54 Cuzick J, Szarewski A, Mesher D, Cadman L, Austin J, Perryman K, Ho L, Terry G, Sasieni P, Dina R, Soutter WP, Long-term follow-up of cervical abnormalities among women screened by HPV testing and cytology-results from the Hammersmith study, Int J Cancer, 2008 May 15; 122(10): Duncan L, Jacob S, Hubbard E, Evaluation of p16inh4a as diagnostic tool in the triage of Pap smears demosntrating atypical aquamous cells of undetermined significance. Cancer, 2008 feb 25; 114(1): Hamou J, Montevechi L, Mioni S, Ojeda J, Castillo H. Simposio De Microcolpohisteroscopia En XII World Congress Cervical Pathology & Colposcopy, Cancún, México Junio Palo G, Dexeus S, Chanen W, Cuello uterino, en: Patología y tratamiento del tracto genital inferior, Elsevier Masson, 2ºed, 2007, cap1 pp:1-41. Pretorius RG, Peterson P, Azizi F, Burchette RJ, Subsequent risk and presentation of cervical intraepitelial neoplasia (CIN) 3 or cáncer after a colposcopic diagnosis of CIN 1 or less. Am J Obstet Gynecol, 2006 Nov; 195(5): ProSEGO, Colposcopia, en: Protocolos de Ginecología Oncológica y Mastología, Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología, Torné A. Zona de transformación anormal. Cambios mayores y menores. XVIII Congreso de la AEPCC - Granada, de noviembre 2006, Curso de colposcopia. Walter, P, Dexeus, S, De Palo G, Barrasso R, Campion M, Girardi F, Jacob C, Roy M, de la nomenclatura del Comité of the IFCPC. Internacional Terminology of Colposcopy: An updated Report from the IFCPC. Obstet Gynec 2003:101:175-7 Irene Vico / Luis Manuel Torres 16