CURSO DE FORMACIÓN EN SERVICIOS DE ATENCIÓN FARMACÉUTICA: DISPENSACIÓN

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1 CURSO DE FORMACIÓN EN SERVICIOS DE ATENCIÓN FARMACÉUTICA: DISPENSACIÓN Coordinación: Pilar García-Delgado Mª José Faus Dáder MÓDULO 4: ENERO-FEBRERO 2010 Tema 8. Dispensación de antiarrítmicos Módulo 1: 3,9 créditos Para acceder a los cuestionarios de evaluación y a toda la información sobre el curso, ver Módulo 2: 3,9 créditos Módulo 3: 3,9 créditos Actividad acreditada por la Comisión Nacional de Formación Continuada Módulo 4: 3,9 créditos 22

2 Dispensación de antiarrítmicos Inés Azpilicueta Cengotitabengoa Farmacéutica Comunitaria. San Sebastián. Máster en Atención Farmacéutica. Miembro del Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica de la Universidad de Granada. 1. Generalidades de la terapia con antiarrítmicos 1.1. Aspectos generales de las arritmias cardiacas El ritmo normal del corazón es aquel originado en el nódulo sinusal, que se descarga con frecuencias entre 60 y 100 latidos por minuto, de forma regular, conduciéndose a los ventrículos por las vías normales y sin retardo. Cualquier diferencia con lo anterior corresponde a una arritmia cardiaca 1,2. Los trastornos del ritmo cardiaco se originan por dos mecanismos: (1) por alteración en la generación del impulso eléctrico (automatismo) o (2) por la alteración en la conducción del mismo (reentrada) o por ambos mecanismos 3. Básicamente encontramos dos tipos de arritmias: las taquiarritmias y las bradiarritmias. Las taquiarritmias (>100 latidos/minuto) en su mayoría se originan por la alteración en la conducción del impulso, algunas se deben a las mejoras en el automatismo y otras a un funcionamiento anormal del mismo. Las bradiarritmias (<60 latidos/minuto) se producen por una disminución en la función del marcapasos cardíaco (nódulo sinusal) o un bloqueo en la conducción auriculoventricular (AV) o en el sistema His-Purkinje 4. La causa más frecuente de las arritmias es la enfermedad cardiaca, en particular la enfermedad arterial coronaria, las valvulopatías y la insuficiencia cardiaca 5. Los síntomas dependen del tipo de arritmia, pero pueden incluir fatiga, disnea, mareos y síncope 6. Las arritmias a su vez se clasifican en dos categorías: ventriculares y supraventriculares, entre las cuales se distinguen 7,8 : a) Taquiarritmias supraventriculares Extrasistolia auricular Taquiarritmias supraventriculares Taquicardia auricular Taquicardia por reentrada nodal Taquicardia por reentrada por vía accesoria Flúter auricular (común o atípico) Fibrilación auricular b) Taquiarritmias ventriculares Extrasistolia ventricular Ritmo idioventricular acelerado Taquicardia ventricular monomórfica Taquicardia ventricular polimórfica Torsade de pointes (QT largo congénito, adquirido) 23

3 FORMACIÓN ACREDITADA Otras (isquemia, miocardiopatía hipertrófica o dilatada, síndrome de Brugada) Fibrilación ventricular Bradiarritmias Trastornos del automatismo sinusal Enfermedad del nodo sinusal extrínseca Disfunción sinusal extrínseca Trastornos de la conducción auriculoventricular Bloqueo auriculoventricular 1.2. Tratamiento farmacológico Los fármacos utilizados para el tratamiento de las arritmias cardíacas constituyen un grupo muy variado. Algunos de ellos, como los antagonistas de los receptores ß-adrenérgicos, la digoxina, la lidocaína, el magnesio y la fenitoína ejercen efectos importantes además de poseer propiedades antiarrítmicas; por ello, además de utilizarse en el tratamiento de las mismas, presentan también otras aplicaciones clínicas 9. La clasificación más extendida de los fármacos antiarrítmicos es la propuesta por Vaughan Williams y posteriormente modificada por Harrison (tabla 1). Esta clasificación se basa fundamentalmente en los efectos electrofisiológicos in vitro de los fármacos sobre las células del músculo cardíaco 10,11,12. Muchos fármacos no pueden encuadrarse en una sola categoría al poseer efectos comunes a varias de ellas, como la amiodarona, que posee efectos propios de las cuatro clases, o el sotalol, que posee efectos de las clases II y III Algunos fármacos, como la adenosina y la digoxina, no presentan características que permitan clasificarlas en ninguna de las clases de Vaughan Williams 15. El desarrollo de los métodos de tratamiento antiarrítmico no farmacológico ha limitado de forma extraordinaria la utilidad de los fármacos antiarrítmicos. En todas aquellas arritmias susceptibles de ser tratadas de forma definitiva con la ablación, el tratamiento farmacológico se limita al tratamiento del episodio agudo de la arritmia y al tratamiento preventivo crónico sólo en caso de fracaso de la ablación o rechazo por parte del paciente a la misma. En el tratamiento crónico de las arritmias, los fármacos están indicados para reducir el número de recurrencias en caso de que no se pueda o el paciente no quiera utilizar la ablación como tratamiento curativo. La elección del medicamento empleado en cada paciente deberá depender de la experiencia y conocimiento sobre el fármaco del propio médico, del tipo de arritmia, de las circunstancias de aparición de la misma, de la presencia y clase de cardiopatía estructural y del riesgo de aparición en cada caso de efectos secundarios, especialmente la proarritmia Tratamientos antiarrítmicos no farmacológicos 17 Marcapasos: los marcapasos están indicados en pacientes con disfunción sinusal sintomática, bloqueo auriculoventricular crónico de tercer grado, bloqueos bifasciculares con intervalo PR largo y episodios sincopales, y en general en cualquier bradiarritmia crónica sintomática, aunque existen nuevas indicaciones todavía en estudio. Desfibriladores automáticos implantables: están indicados en todas aquellas situaciones en las que se sospecha que existe un alto riesgo de muerte súbita arrítmica. Cardioversión externa: está indicada de forma urgente en todos aquellos pacientes con arritmias ventriculares que provocan dete- 24

4 Tabla 1 Clasificación de fármacos antiarrítmicos de Vaughan Williams CLASE I - Estabilizantes de la membrana por bloqueo de canales de sodio Clase Ia- Retrasan la repolarización. Alargan la duración del potencial de acción. QUINIDINA PROCAINAMIDA (BIOCORYL ) DISOPIRAMIDA (DICORYNAN ) Prolonga el intervalo QT, QRS. Clase Ib- Aceleran la repolarización. Acortan la duración del potencial de acción. LIDOCAINA No cambios significativos. Clase Ic- Sin efectos sobre la repolarización. Prolongación leve del potencial de acción. FLECAINIDA (APOCARD ) PROPAFENONA (RYTMONORM ) Prolongación de los intervalos PR y QRS. CLASE II - Bloquean la acción cardíaca de las catecolaminas BLOQUEANTES BETA A D R E N É R G I C O S Variable según medicamento. Deprimen la pendiente de la fase IV del potencial de acción. PROPRANOLOL (SUMIAL y SUMIAL RETARD ), ATENOLOL (BLOKIUM, NEANTENOL, TENORMIN y TANSER ), METOPROLOL (BELOKEN y LOPRESOR ) CLASE III - Alargan la duración del potencial de acción SOTALOL 1 (SOTAPOR ) AMIODARONA (TRANGOREX ) Prolongan la repolarización celular y el período refractario efectivo (PRE) de las células cardíacas CLASE IV - Bloquean los canales de calcio DILTIAZEM (ANGIODROX RETARD, CARDISER RETARD y CARRELDON RETARD ) VERAPAMILO (MANIDON y MANIDON HTA ) Prolongación del intervalo PR. Bradicardia sinusal. CLASE V - Otros ADENOSINA DIGOXINA (LANACORDIN ) Prolongación del intervalo PR. Bloqueo cardíaco transitorio. Prolongación del intervalo PR. 1. Sotalol presenta propiedades de clase II y III. Los efectos de clase III aparecen a dosis > 160 mg. Modificado de: Comisión de Farmacia y Terapéutica, Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. Guía Básica Farmacoterapéutica [monografía en Internet]*. La Coruña: 5ª Edición; 2002 rioro hemodinámico, y en quienes una vuelta inmediata al ritmo sinusal es imperativa. Estimulación eléctrica programada: la utilización de estímulos eléctricos introducidos durante un episodio de taquicardia por reentrada permite la captura del circuito eléctrico y, en general, la terminación de la arritmia. Esta técnica puede emplearse en caso de un episodio agudo de arritmia por reentrada supraventricular o ventricular, bien tolerada, no requiriendo cardioversión eléctrica externa y en la cual ha fallado o no puede utilizarse un tratamiento farmacológico. Cirugía: actualmente la cirugía queda reservada para casos rebeldes a la ablación con radiofrecuencia y a algunos casos de taquicardia ventricular asociada a aneurisma ventricular resecable quirúrgicamente. Ablación con radiofrecuencia: representa, sin duda alguna, el mayor avance terapéutico en el campo de las arritmias cardíacas. Se basa en el principio de que cada arritmia precisa de un sustrato arritmogénico con- 25

5 FORMACIÓN ACREDITADA creto. La localización y destrucción de este sustrato permiten la curación de la arritmia. La ablación puede utilizarse en todas aquellas arritmias que presenten un sustrato bien definido, con una zona indispensable para la perpetuación de la arritmia y que sea abordable endocárdicamente. 2. Información básica para la primera dispensación de fármacos antiarrítmicos Precauciones: Postinfarto de miocardio. Reacciones de hipersensibilidad; desarrollo de síndrome lúpico en pacientes acetiladores lentos. Pacientes con insuficiencia medular previa o citopenia de cualquier tipo. Intoxicación previa por digitálicos. Bloqueo cardiaco de primer grado: se recomienda ajustar la dosis. En predigitalización en pacientes con fluter auricular o fibrilación auricular. Insuficiencia cardiaca y cardiopatía isquémica aguda o cardiomiopatía. Insuficiencia renal: se recomienda ajustar la dosis. Miastenia grave: puede empeorar los síntomas de esta enfermedad. Niños: está contraindicada en pacientes menores de 18 años. Lactancia: la procainamida es compatible con la lactancia materna, aunque sus efectos a largo plazo son desconocidos. Embarazo: categoría C de la FDA. La procainamida atraviesa la placenta. Existe riesgo de acumulación del fármaco e hipotensión materna que puede dar lugar a insuficiencia uteroplacentaria y arritmias ventriculares Antiarrítmicos de Clase I Antiarrítmicos de Clase IA 18 PROCAINAMIDA 19,20,21 Características farmacoterapéuticas: Indicación: Tratamiento de arritmias ventriculares amenazantes para la vida. Contraindicaciones: Bloqueo cardiaco de tercer grado. Hipersensibilidad a la procainamida o algunos de los componentes de la formulación, y en pacientes sensibles a la procaína o a otros anestésicos locales de tipo éster. Lupus Eritematoso Sistémico. Torsade de Pointes. Interacciones relevantes (tabla 2) Proceso de uso: Posología y pauta: Vía oral, adultos: dosis inicial diaria total de hasta 50 mg/kg en varias dosis a intervalos de 3, 4 ó 6 horas según respuesta individual. La dosis de mantenimiento se calculará según la respuesta clínica, peso, edad, función renal, acetilación hepática, estado cardíaco y estado general. Usualmente en personas de kg, 1 g/12 h; de kg, 1,5 g/12 h; de kg, 2 g/12 h; más de 100 kg, 2,5 g/12 h. Insuficiencia renal y/o hepática y pacientes de edad avanzada: se recomienda utilizar dosis inferiores o prolongar los intervalos de dosificación. 26

6 Tabla 2 Interacciones relevantes de procainamida Medicamento Amiodarona, amitriptilina, disopiranida, flecainida Fluoxetina, eritromicina, haloperidol, imipramina, levofloxacino, quetiapina, sotalol, trimetoprim, ziprasidona Efecto Aumento de la cardiotoxicidad (prolongación del intervalo QT, Torsade de Pointes y paro cardíaco) Aumento de la cardiotoxicidad (prolongación del intervalo QT, Torsade de Pointes y paro cardíaco) Recomendación Administración concomitante de antiarrítmicos de Clase Ia con antiarrítmicos de Clase III no recomendada Administración concomitante de antiarrítmicos de Clase Ia y medicamentos que prolongan el intervalo QT no recomendada. En ciprofloxacino además monitorizar hipokalemia, hipomagnesiemia y tener en cuenta afectaciones cardiacas congénitas Forma de administración: Ingerir las formas orales enteras con un poco de agua. No abrirlas, masticarlas o machacarlas. En caso de omitir una toma, tomar la dosis omitida lo antes posible, a no ser hayan transcurrido más de 2 horas (4 horas en el caso de formas farmacéuticas de liberación prolongada). En tal caso, no tomar el medicamento hasta la siguiente toma habitual. No duplicar la dosis. Controles de la evolución del tratamiento: Indicadores de Efectividad: Control periódico de la frecuencia y ritmo cardiaco (electrocardiograma). En caso de monitorización de los niveles plasmáticos de la procainamida en adultos, éstos deberán encontrarse entre 4-12 mcg/ml Indicadores de Seguridad: Realización de un electrocardiograma para la monitorización del ensanchamiento del complejo QRS, la prolongación de los intervalos QR o QT y la toxicidad miocárdica. Determinación de anticuerpos IgG para la detección de Lupus Eritematoso Sistémico inducido por la procainamida. Monitorización de la función renal, especialmente en pacientes de edad avanzada. Realización de recuentos hematológicos completos durante los 3 primeros meses de tratamiento y de forma periódica en etapas posteriores. Determinación de la creatinina sérica o nitrógeno ureico y de los anticuerpos antinucleares. Efectos adversos más frecuentes: frecuencia cardiaca irregular, dolor torácico, disnea, rash cutáneo, fiebre, escalofríos, dolor de garganta, dolor o inflamación articular, cansancio, debilidad y hemorragias y hematomas sin motivo aparente. DISOPIRAMIDA 22,23,24 Características farmacoterapéuticas: Indicación: Tratamiento o prevención de alteraciones del ritmo cardíaco: Taquicardia ventricular. Arritmia cardiaca de origen auricular y consecutivo a infarto de miocardio. Extrasístoles supraventriculares. Precauciones: Insuficiencia renal y/o hepática: ajustar la dosis. 27

7 FORMACIÓN ACREDITADA Tabla 3 Interacciones relevantes de disopiramida Medicamento Amiodarona, amitriptilina, procainamida Cisaprida, claritromicina, eritromicina, haloperidol, imipramina, levofloxacino, quetiapina, sotalol, ziprasidona Efecto Aumento de la cardiotoxicidad (prolongación del intervalo QT, Torsade de Pointes y paro cardíaco) Aumento de la cardiotoxicidad (prolongación del intervalo QT, Torsade de Pointes y paro cardíaco) Recomendación Administración concomitante de antiarrítmicos de Clase Ia con antiarrítmicos de Clase III no recomendada Administración concomitante de antiarrítmicos de Clase IA y medicamentos que prolongan el intervalo QT no recomendada. Monitorizar hipokalemia, hipomagnesemia y tener en cuenta afectaciones cardiacas congénitas Ajustar la dosis en pacientes con antecedentes de miocardiopatía o posible descompensación cardiaca. Cardiomegalia o insuficiencia cardiaca Hiper e hipokalemia: la presencia de hipokalemia hace disminuir la efectividad de la disopiramida. La hiperkalemia aumenta su toxicidad. Vigilar la glucemia, especialmente en pacientes con descompensación cardiaca, insuficiencia hepática, pacientes de edad avanzada y en casos de desnutrición. Niños: la seguridad y la eficacia del uso de este fármaco en niños no han sido establecidas. Lactancia: se recomienda interrumpir la lactancia materna o suspender la administración de este fármaco. Embarazo: categoría C de la FDA. La disopiramida puede estimular las contracciones uterinas. Contraindicaciones: Absolutas: Bloqueo cardiaco de tercer grado. Shock cardiogénico. Insuficiencia cardiaca descompensada. Edema pulmonar agudo. Relativas: Bloqueo parcial de rama y bloqueo unilateral, de acuerdo al estado general y a la edad del paciente y en ausencia de modificaciones del intervalo PR y de hipertrofia cardiaca. Adenoma de próstata. Glaucoma. Interacciones relevantes (tabla 3) Proceso de uso: Posología y pauta: Vía oral: inicialmente, 100 mg/6 h, aumentando o disminuyendo según la respuesta clínica. Dosis usual, mg/6 h. Si se precisan dosis superiores se recomienda la monitorización del paciente. Forma de administración: Ingerir las formas orales enteras con un poco de agua. No abrirlas, masticarlas o machacarlas. En caso de omitir una toma, usar la dosis omitida lo antes posible, a no ser hayan transcurrido más de 4 horas. En tal caso, no tomar el medicamento hasta la siguiente toma habitual. No duplicar la dosis. Controles de la evolución del tratamiento: Indicadores de Efectividad: Control periódico de la frecuencia y ritmo cardiaco (ECG). En caso de monitorización de los niveles 28

8 plasmáticos de disopiramida en adultos, éstos deberán encontrarse entre 2-6 mcg/ml Indicadores de Seguridad: Realización de un electrocardiograma para la monitorización del ensanchamiento del complejo QRS y trastornos en la conducción. Determinación de los valores de glucemia. Medida de los valores de presión arterial y frecuencia cardiaca para detectar bradicardias o pulso irregular. Niveles > 9 mcg/ml suelen ser tóxicos, sin embargo, niveles de 4 a 5 mcg/ml podrían causar síntomas de toxicidad. Un aumento de dosis no debería producir un aumento proporcional de la fracción libre de la disopiramida y, por lo tanto, no se puede predecir la toxicidad Efectos adversos más frecuentes: frecuencia cardiaca irregular, dolor torácico, disnea, visión borrosa, retención urinaria, rash cutáneo, prurito, fiebre, escalofríos, dolor de garganta, inflamación de extremidades inferiores o aumento de peso e ictericia. Antiarrítmicos de clase IC FLECAINIDA 25,26,27 Características farmacoterapéuticas: Indicación: En pacientes sin cardiopatía de base está indicado en: La profilaxis de Taquicardia Paroxística Supraventricular (TPSV). Taquicardia auriculoventricular: por reentrada nodal. Síndrome de Wolff-Parkinson-White y condiciones similares con vías accesorias de conducción anterógrada o retrógrada. Fibrilación (flutter) supraventricular paroxístico sintomático: las arritmias de inicio reciente responden más rápidamente. En: Arritmias ventriculares que según juicio clínico pongan en peligro la vida del paciente: Extrasístoles Ventriculares y/o Taquicardias Ventriculares no sostenidas y sintomáticas: resistentes a otras terapias o cuando no se toleran otros tratamientos. Taquicardia Ventricular Sostenida sintomática. En: Alteración del ritmo sinusal: para el mantenimiento del ritmo sinusal tras la recuperación de las crisis agudas de fibrilación auricular (vía oral). Precauciones: Cardiomiopatía e insuficiencia cardiaca. Insuficiencia hepática y/o renal. Suspensión del tratamiento: se aconseja que se lleve a cabo en ámbito hospitalario. Arritmias ventriculares que no amenazan la vida del paciente. Síndrome de Bradicardia-Taquicardia: deberá usarse con extrema precaución dada la posibilidad de aparición de bradicardia sinusal o paro cardiaco. Produce enlentecimiento de la conducción cardiaca con incrementos dosis dependientes de los intervalos PR, QRS y Q-T. Hiper e hipokalemia. Niños: la seguridad y eficacia de la flecainida no han sido establecidas en niños. Puede ser útil para el tratamiento de taquicardias paro- 29

9 FORMACIÓN ACREDITADA Tabla 4 Interacciones relevantes de flecainida Medicamento Duloxetina Sertralina Efecto Aumento de la cardiotoxicidad (prolongación del intervalo QT, Torsade de Pointes y paro cardíaco) Aumento de la toxicidad de la flecainida (arritmias cardiacas) Recomendación Monitorización de niveles de flecainida y realizar electrocardiograma para detectar síntomas de cardiotoxicidad o cambio de tratamiento Monitorización mediante electrocardiograma y deberá reducirse la dosis de sertralina xísticas supraventriculares refractarias. Uso no recomendado en menores de 18 años. Lactancia: este medicamento se excreta en cantidades significativas con la leche materna, alcanzando unas concentraciones en leche hasta 4 veces mayores que las séricas maternas. En cada caso habrá que valorar el beneficio/riesgo para la madre y el hijo respectivamente. Embarazo: categoría C de la FDA. No se han realizado estudios adecuados y bien controlados en humanos, por lo que el uso de este medicamento sólo se acepta en caso de ausencia de alternativas terapéuticas más seguras. Contraindicaciones: Bloqueo cardiaco de segundo y tercer grado o bloqueo bifascicular Shock Cardiogénico o hipersensibilidad conocida. Insuficiencia cardiaca descompensada. Edema pulmonar agudo. Insuficiencia cardiaca. Infarto agudo de miocardio o postinfarto de miocardio excepto cuando la arritmia ventricular amenace el pronóstico. Fibrilación auricular de larga evolución en la que no se ha intentado la conversión a ritmo sinusal y en pacientes con valvulopatía clínicamente significativa. Interacciones relevantes (tabla 4) Proceso de uso: Posología y pauta: Adultos: arritmias supraventriculares: inicial 50 mg (medio comprimido)/12 horas. Después de 3-5 días de tratamiento, la dosis puede aumentarse en 50 mg/12 horas cada 3-5 días, según la respuesta terapéutica, hasta alcanzar la dosis máxima de 300 mg al día. Arritmias ventriculares: inicial, 100 mg/12 horas. Después de 3-5 días de tratamiento, la dosis puede aumentarse en 50 mg/ 12 horas cada 3-5 días, según la respuesta terapéutica, hasta alcanzar la dosis máxima de 400 mg al día. Pacientes de edad avanzada: historia o síntomas sugestivos de insuficiencia cardiaca, con insuficiencia renal severa (aclaramiento de creatinina 35 ml/min), la dosis inicial no debe sobrepasar los 50 mg/12 horas (100 mg/24 h). La dosis puede aumentarse o disminuirse en 50 mg al día, teniendo en cuenta que es necesario un periodo mínimo de 4 a 5 días para establecer los niveles plasmáticos en el nuevo estado estacionario tras cada modificación. Insuficiencia renal: en pacientes con aclaramiento de creatinina inferior a 35 ml/min la dosis máxima inicial no deberá ser superior a 100 mg día (50 mg/12 horas). En estos pacientes se recomienda 30

10 la monitorización de niveles plasmáticos. Niños: su uso debería de estar supervisado por un cardiólogo habituado al manejo de arritmias en la población pediátrica. Efectos adversos más frecuentes: frecuencia cardiaca irregular, dolor torácico, disnea, rash cutáneo, prurito, fiebre, escalofríos e ictericia. Forma de administración: Ingerir las formas orales enteras con un poco de agua. No abrirlas, masticarlas o machacarlas. Si la pauta indicada es de 2 veces al día y se ha omitido una dosis, ésta debe tomarse lo antes posible, a no ser que hayan transcurrido más de 6 horas. En este caso la flecainida deberá tomarse en la siguiente toma habitual. Controles de la evolución del tratamiento: Indicadores de Efectividad: Control periódico de la frecuencia y ritmo cardiaco (electrocardiograma) para la detección de taquicardias ventriculares durante el tratamiento. Los niveles plasmáticos basales están comprendidos entre 0,2 y 1,0 g/ml (200 a 1000 ng/ml). Indicadores de Seguridad: Niveles basales superiores a ng/ml pueden favorecer la aparición de efectos adversos, especialmente cardiacos. Se recomienda monitorizar los niveles plasmáticos en aquellas circunstancias donde se prevea un deterioro de las vías de eliminación del fármaco: insuficiencia hepática y renal severa, y en pacientes con historia o síntomas sugestivos de insuficiencia cardiaca. Realización de un electrocardiograma para la monitorización de taquicardias ventriculares, fibrilación ventricular y en pacientes de edad avanzada. PROPAFENONA 28,29,30 Características farmacoterapéuticas: Indicación: Sindrome de Wolff-Parkinson-White y taquiarritmias asociadas. Precauciones: Hipotensión Insuficiencia cardiaca Postinfarto de miocardio Taquicardia ventricular. Insuficiencia hepática y/o renal: deberá realizarse un ajuste de dosis. Hipokalemia: reduce la efectividad de los antiarrítmicos de clase I. No se aconseja la conducción de vehículos, ni el manejo de maquinaria peligrosa o de precisión durante las primeras semanas de tratamiento. Pacientes de edad avanzada: en pacientes con insuficiencia hepática, la dosis y frecuencia de administración de propafenona deben modificarse según el grado de incapacidad funcional. Niños: no se han descrito problemas específicos en este grupo de edad, por lo que su uso está aceptado. Lactancia: la propafenona se excreta en cantidades poco significativas con la leche materna. Se recomienda suspender la lactancia materna o evitar la administración de este medicamento. Embarazo: categoría C de la FDA. No hay estudios adecuados y bien controlados en 31

11 FORMACIÓN ACREDITADA Tabla 5 Interacciones relevantes de propafenona Medicamento Digoxina Duloxetina, Fluoxetina Efecto Aumento de la toxicidad de la digoxina (náuseas, vómitos y arritmias cardiacas) Aumento de la cardiotoxicidad (prolongación del intervalo QT, Torsade de Pointes y paro cardíaco). Recomendación Monitorizar niveles de digoxina al inicio o interrupción del tratamiento así como en un cambio de dosis durante el tratamiento concomitante con propafenona Monitorización de niveles de propafenona y realizar ECG para detectar síntomas de cardiotoxicidad o cambio de tratamiento humanos, por lo que el uso de este medicamento sólo se acepta en caso de ausencia de alternativas terapéuticas más seguras. caso, no tomar el medicamento hasta la siguiente toma habitual. No duplicar la dosis. Controles de la evolución del tratamiento: Contraindicaciones: Alergia al medicamento. Bloqueo cardiaco de segundo y tercer grado. Síndrome de bradicardia-taquicardia. Interacciones relevantes (tabla 5). Proceso de uso: Posología y pauta: Adultos: 150 mg/8 horas o 300 mg/12 horas, ocasionalmente puede ser necesario aumentar la dosis a intervalos de 3 o 4 días hasta alcanzar un máximo de 300 mg tres veces al día. Pacientes de edad avanzada y pacientes con un peso inferior a 70 Kg requieren dosis inferiores. Niños: mg/kg/día, repartidos en 3-4 tomas. Indicadores de Efectividad: Medida de la frecuencia y función cardiaca (electrocardiograma), así como la medida de la presión arterial. Indicadores de Seguridad: Medida de la función hepática antes de comenzar el tratamiento y transcurrido un mes en pacientes con insuficiencia hepática. Monitorización de síntomas de hepatotoxicidad. Efectos adversos más frecuentes: frecuencia cardiaca irregular, dolor torácico, disnea, visión borrosa, retención urinaria, rash cutáneo, prurito, hinchazón de pies y manos, inflamación de garganta, cansancio y debilidad, fiebre, escalofríos, dolor de garganta, inflamación de extremidades inferiores o aumento de peso e ictericia Antiarrítmicos de Clase II Forma de administración. Ingerir las formas orales enteras con un poco de agua. No abrirlas, masticarlas o machacarlas. En caso de omitir una toma, usar la dosis omitida lo antes posible, a no ser hayan transcurrido más de 4 horas. En tal GENERALIDADES DE LOS BETA-BLOQUEANTES 31 Características farmacoterapéuticas: Los beta-bloqueantes aplanan la inclinación de la fase 4 de las células automáticas 32

12 disminuyendo la frecuencia sinusal y suprimiendo los marcapasos ectópicos. La reducción de la frecuencia es tanto más marcada cuanto mayor es el tono simpático. Contrarrestan todos los efectos proarritmogénicos de las catecolaminas, que son consecuencia de un aumento de la entrada de Ca2 + a través de canales tipo L estimulada por el agonismo beta-adrenérgico. Disminuyen la conducción y prolongan el periodo refractario del nodo auriculoventricular (tejido Ca2 + -dependiente). Precauciones: Cirugía: se debe interrumpir al menos 24 horas antes. Asma u otras enfermedades broncoespásticas: pueden favorecer el bronconcoespasmo, aunque puede estar aceptada la utilización de determinados betabloqueantes cardioselectivos en ausencia de una alternativa terapéutica. Depresión: se recomienda precaución en este tipo de pacientes. Diabetes: pueden enmascarar los principales síntomas asociados a un cuadro de hipoglucemia, lo que podría impedir la adopción de medidas compensatorias. Además, pueden provocar directamente hiperglucemia, al estimular la glucogenolisis hepática. Hipertiroidismo: el bloqueo beta adrenérgico tiende a revertir con rapidez muchos de los síntomas de hipertiroidismo, enmascarando, por tanto, sus síntomas. Insuficiencia renal: dado que se excreta mayoritariamente por vía renal, deberá ajustarse la posología de acuerdo al grado funcional renal. Psoriasis: los beta-bloqueantes pueden exacerbarla. Embarazo: aunque el uso de beta-bloqueantes parece seguro durante el embarazo, se aconseja no usar durante el primer trimestre, emplear las menores dosis, interrumpir al menos 2 o 3 días antes del parto (si es posible), y usar aquellos con cardioselectividad, actividad simpaticomimética intrínseca o actividad alfa-bloqueante. El uso de propranolol se considera relativamente seguro, aunque es preferible el atenolol. Contraindicaciones: Bloqueo cardíaco de segundo y tercer grado: se empleará bajo vigilancia clínica en pacientes con bloqueo cardiaco de primer grado. Bradicardia intensa: (< bpm). Fallo cardiaco no controlado. Feocromocitoma no tratado. Acidosis metabólica: el bloqueo de los receptores beta puede provocar una disminución del tono simpático necesario para conservar las funciones vitales. Tabla 6 Interacciones relevantes de los beta-bloqueantes Medicamento Verapamilo Amiodarona Lidocaina Salmeterol Terbutalina Efecto Hipotensión, bradicardia Hipotensión, bradicardia y fallo cardíaco Depresión cardiaca, fallo cardíaco Disminuye la efectividad del betabloqueante y del beta-agonista Recomendación Monitorizar la función cardíaca Monitorizar la función cardíaca Monitorizar niveles de lidocaína Ajustar la velocidad de infusión de lidocaína. Evitar esta asociación 33

13 FORMACIÓN ACREDITADA Tabla 7 Interacciones relevantes de atenolol Medicamento Amiodarona Efecto Efectos depresores aditivos en la conducción y efectos ionotrópicos negativos Recomendación Monitorizar la función cardíaca Tabla 8 Interacciones relevantes de metoprolol Medicamento Amiodarona Insulina Barbitúricos Fluoxetina Paroxetina Efecto Hipotensión, bradicardia o fallo cardíaco Hipoglucemia, hiperglicemia o hipertensión Se reduce la eficacia de metoprolol Bradicardia, hipotensión, fallo cardíaco agudo Recomendación Monitorizar la función cardiaca Monitorizar la glucemia cuando sea necesario dar un betabloqueante a un diabético Ajuste de dosis. Intentar cambiar a otro beta-bloqueante como atenolol Reducir la dosis de metoprolol. Intentar cambiar a otro betabloqueante como atenolol Hipotensión. Alteraciones circulatorias periféricas graves. Interacciones relevantes (tabla 6) ATENOLOL 32,33,34 Controles de la evolución del tratamiento: Indicadores de Efectividad: Controlar la frecuencia cardiaca y realizar electrocardiogramas. Características farmacoterapéuticas: Interacciones relevantes (tabla 7) Proceso de uso: Posología y pauta: Terapia de mantenimiento: mg/24 h (Tratamiento inicial con atenolol IV). En niños: 0,3-1,4 mg/kg/día Ajustar la posología en casos de insuficiencia renal: ClCr ml/min, 50 mg/día o 100 mg/48 h; ClCr < 15 ml/min, 50 mg/48 h o 100 mg/96 h. En hemodiálisis se administrará 50 mg después de cada diálisis (administración en ámbito hospitalario). Forma de administración: Es mejor tomarlo con el estómago vacío. Indicadores de Seguridad: Reducir la dosis si la Presión Arterial Sistólica < 100 mm Hg o FC < 50 lpm. Controlar la función renal y hepática. Vigilar la aparición de signos y síntomas de fallo cardíaco. En pacientes diabéticos: establecer un buen control de la glucemia. La interrupción del tratamiento debe hacerse siempre de forma gradual en 2-7 días. Si se hace de forma súbita, el paciente ha de permanecer en reposo con control de la presión arterial y la frecuencia cardiaca. METOPROLOL 35,36,37 Características farmacoterapéuticas: Interacciones relevantes (tabla 8) 34

14 Proceso de uso: Posología y pauta: mg diarios administrados en 2 tomas (mañana y noche). Si es necesario, la dosis puede aumentarse o añadir otros agentes antiarrítmicos. Formas retard: mg/24 h. Forma de administración: Debe tomarse con las comidas pues los alimentos mejoran su absorción. Los alimentos pueden provocar un aumento de las concentraciones plasmáticas y del área bajo curva. Se recomienda no variar los hábitos en la dieta durante el tratamiento. Controles de la evolución del tratamiento: Indicadores de Efectividad: Controlar la frecuencia cardiaca y realizar electrocardiogramas. Indicadores de Seguridad: Controlar la función renal y hepática. Vigilar la aparición de signos y síntomas de fallo cardíaco. En pacientes diabéticos: establecer un control adecuado de la glucemia. Reducir la dosis o interrumpir el tratamiento si la Frecuencia Cardiaca < 45 lpm, la Presión Arterial Sistólica < 90 mmhg, ante la aparición de disnea, edemas o depresión, y en caso de alteraciones hepáticas. Si aparecen trastornos del sueño, intentar adelantar la última dosis. La interrupción del tratamiento debe hacerse siempre de forma gradual en 2-7 días. Si se hace de forma súbita, el paciente ha de permanecer en reposo con control de Presión Arterial y Frecuencia Cardiaca. PROPRANOLOL 38,39,40 Características farmacoterapéuticas: Interacciones relevantes (tabla 9) Proceso de uso: Posología y pauta mg/6-8 horas; dosis máxima 240 mg/día. En niños: mg/kg/6-8 horas. Forma de administración: Debe tomarse con las comidas. Los alimentos con alto contenido proteico pueden provocar un aumento en la biodisponibilidad oral de propranolol de hasta el 53%. Se recomienda no variar los hábitos en la dieta durante el tratamiento. Controles de la evolución del tratamiento: Indicadores de Efectividad: Controlar la frecuencia cardiaca y realizar electrocardiogramas. Tabla 9 Interacciones relevantes de flecainida Medicamento Verapamilo Glicazida, glimepirida, metformina Nifedipino Efecto Hipotensión, bradicardia Hipoglucemia, hiperglicemia e hipertensión Hipotensión y/o bradicardia Recomendación Monitorizar la función cardíaca Monitorizar la glucemia cuando sea necesario dar un betabloqueante a un diabético Monitorizar la función cardíaca 35

15 FORMACIÓN ACREDITADA Indicadores de Seguridad: Controlar la función renal y hepática. Vigilar la aparición de signos y síntomas de fallo cardíaco. En pacientes diabéticos: establecer un control adecuado de la glucemia. En pacientes con migraña: evaluar la frecuencia de los dolores de cabeza. En pacientes con feocromocitoma: evaluar la reducción de la hiperactividad simpática. La interrupción del tratamiento debe hacerse siempre de forma gradual en 2-7 días. Si se hace de forma súbita, el paciente ha de permanecer en reposo con control de Presión Arterial y Frecuencia Cardiaca Antiarrítmicos de clase III SOTALOL Características farmacoterapéuticas: Indicaciones: Está indicado para profilaxis de: Taquicardia ventricular: amenazantes para la vida y taquicardias ventriculares sintomáticas y no sostenidas documentadas en ausencia de fallo cardíaco no controlado. Taquicardia supraventricular: documentadas en ausencia de fallo cardíaco no controlado cuando sea necesario un tratamiento (por ejemplo, mantenimiento del ritmo sinusal tras el cambio de fibrilación atrial o flutter atrial). Es el antiarrítmico de elección en caso de insuficiencia hepática. Precauciones: Bradicardia: si el ritmo cardíaco desciende a pulsaciones por minuto en reposo y los pacientes presentan síntomas relacionados con bradicardia, debe disminuirse la dosis. La bradicardia aumenta el riesgo de Torsade de Pointes. Bloqueo cardíaco de primer grado. Insuficiencia cardiaca. Infarto agudo de miocardio: debe evitarse en pacientes con una fracción de eyección del 40% sin arritmias ventriculares graves. Desequilibrio hidroelectrolítico: hipokaliemia o hipomagnesemia. Hipertiroidismo: puede enmascarar los signos cardiovasculares de tirotoxicosis. Insuficiencia renal: la posología debería adaptarse a la función renal. Diabetes: los signos de hipoglucemia pueden estar enmascarados, en concreto taquicardia, palpitaciones y edema. Cirugía: se considera suficiente un plazo de 48 horas para recuperar la sensibilidad a las catecolaminas. En pacientes con isquemia cardiaca o enfermedad coronaria, es preferible continuar el tratamiento hasta la intervención, dado el riesgo asociado a la interrupción brusca de los beta-bloqueantes. IMAO: no se recomienda su administración conjunta con medicamentos que puedan inducir hipertensión. Embarazo: aunque el uso de beta-bloqueantes parece seguro durante el embarazo, se aconseja no usar durante el primer trimestre, emplear las menores dosis, interrumpir al menos 2 o 3 días antes del parto (si es posible), y usar aquellos con cardioselectividad, actividad simpaticomimética intrínseca o actividad alfa-bloqueante. Estos fármacos están considerados como tratamiento de segunda línea en el embarazo. 36

16 Tabla 10 Interacciones específicas de sotalol Medicamento Diuréticos ahorradores de potasio, glucocorticoides Levofloxacino, moxifloxacino, procainamida Verapamilo Efecto Riesgo de cardiotoxicidad (Torsade de Pointes, fallo cardíaco) Riesgo de cardiotoxicidad (Torsade de Pointes, fallo cardíaco) Hipotensión y/o bradicardia Recomendación Monitorizar posible toxicidad por sotalol (intervalo QT, taquicardia) Evitar esta asociación Monitorizar la función cardíaca Contraindicaciones: Síndrome de QT largo (congénitos o adquiridos). Torsade de Pointes: los efectos adversos más graves de los antiarrítmicos son el empeoramiento de arritmias preexistentes o provocar nuevas arritmias. Interacciones específicas (tabla 10) Proceso de uso: Posología: En taquicardias ventriculares amenazantes para la vida, la dosis inicial es de 80 mg/24 h o de 40 mg/12 h. Los aumentos de dosis deben estar separados por intervalos de 2 o 3 días hasta alcanzar el estado estacionario y permitir la monitorización del intervalo QT. La mayoría de los pacientes responden a una posología comprendida entre 160 y 320 mg administrados divididos en dos dosis (por ejemplo 2 x 160 mg) o tres dosis (por ejemplo 3 x 80 mg) al día. En determinados pacientes con arritmias con amenaza para la vida, la dosis puede aumentarse hasta 480 mg-640 mg/día, no obstante, estas dosis solo deberían prescribirse cuando el posible beneficio compense el riesgo de que aumenten las reacciones adversas, en particular las proarritmias. Ancianos: la posología inicial no tiene que adaptarse con la edad. Puede ser necesario modificar la dosis si debido a la edad se produce insuficiencia renal. Insuficiencia renal: la posología debe ajustarse en función del aclaramiento de la creatinina (Clcr), ya que el sotalol se excreta principalmente en la orina. También habría que tener en cuenta el ritmo cardíaco (no debería ser inferior a 50 latidos por minuto). ClCr > 60 ml/min: dosis habitual. ClCr de ml/min: mitad de la dosis. ClCr de ml/min: un cuarto de la dosis. ClCR < 10 ml/min: evitar sotalol. Insuficiencia hepática: no se requieren ajustes de la posología. Niños: debido a la falta de datos, no está indicado el uso de sotalol en niños. Forma de administración: Los comprimidos deben tomarse con una cantidad suficiente de agua (por ejemplo un vaso de agua) e ingerirse enteros, preferentemente con el estómago vacío. Separar al menos 2 horas su administración de la de cualquier antiácido que contenga magnesio o aluminio. Controles de la evolución del tratamiento: Indicadores de Efectividad: Control del electrocardiograma, presión 37

17 FORMACIÓN ACREDITADA sanguínea y frecuencia cardiaca. Indicadores de Seguridad: Vigilar la aparición de signos o síntomas que indiquen fallo cardíaco. Realizar control electrolítico (niveles de magnesio y potasio principalmente). Debería corregirse cualquier disminución en los niveles de potasio antes de administrar el medicamento. En el caso de uso concomitante con inhibidores de la colinesterasa, es necesario un control clínico regular. Vigilar la función renal. AMIODARONA 44,45,46 Características farmacoterapéuticas: Tratamiento de las siguientes arritmias graves, resistentes a otros antiarrítmicos o cuando estos no se toleren: Taquicardias asociadas al síndrome de Wolff-Parkinson-White. Prevención de la recidiva de fibrilación y flutter auricular. Taquiarritmias de naturaleza paroxística incluyendo: taquicardias supraventricular, nodal y ventricular, fibrilación ventricular. Precauciones: Insuficiencia cardiaca. Insuficiencia respiratoria. Hipertiroidismo e hipotiroidismo. Insuficiencia hepática: puede ser preciso modificar la dosificación. Reacciones de fotosensibilidad: debe evitarse la exposición a la luz solar hasta pasadas varias semanas después de concluir el tratamiento. Embarazo: aunque los estudios en humanos no son adecuados y bien controlados, varios estudios muestran que puede producir bradicardia, hipotiroidismo con o sin bocio o hipertiroidismo en el recién nacido. Los informes efectuados hasta la fecha no indican efectos adversos cuando la amiodarona se administra en la fase final del embarazo. Contraindicaciones: Alergia al medicamento y al iodo. Bloqueo cardiaco de segundo o tercer grado. Síndrome de bradicardia-taquicardia. Lactancia. Interacciones relevantes (tabla 11) Proceso de uso: Posología: Inicialmente, 300 mg/8 h, durante la primera semana; reducir a 200 mg/12 h durante la segunda semana. Mantenimiento: 200 mg/día (o el mínimo requerido). Se aconseja administrar cinco días a la semana (con dos días de descanso a la semana). Forma de administración: Debe tomarse con las comidas y con un vaso entero de agua. Controles de la evolución del tratamiento: Indicadores de Efectividad: Controlar el electrocardiograma, la presión arterial y la frecuencia cardiaca. Indicadores de Seguridad Deben realizarse periódicamente pruebas 38

18 Tabla 11 Interacciones relevantes de amiodarona Medicamento Disopiramida, mexiletina, propafenona, levofloxacino moxifloxacino Antagonistas del calcio Digoxina Acenocumarol, warfarina Simvastatina, atorvastatina Efecto Cardiotoxicidad (Torsade de Pointes, fallo cardíaco, prolongación del intervalo QT...) Bradicardia, fallo sinusal, bloqueo AV Toxicidad digitálica Incremento del riesgo de sangrado Riesgo de miopatía y rabdomiolisis Recomendación Evitar la administración conjunta. Evitar la administración conjunta Considerar suspender tratamiento con digoxina o reducir la dosis al 50% Monitorizar tiempo de protrombina y el INR Monitorizar la creatin-kinasa. No superar dosis de 20 mg al día de simvastatina. de las funciones respiratoria y visual. Controlar la función tiroidea, antes del inicio del tratamiento y después del mismo de forma periódica. Controlar la función hepática. Este medicamento puede alterar los valores de las siguientes determinaciones analíticas en sangre: 1.Aumento (biológico) de transaminasas, tiroxina, glucosa, lactato-deshidrogenasa y TSH. 2.Reducción (biológica) de liotironina. En pacientes con desfibriladores implantables, evaluar el umbral de desfibrilación. Ante efectos secundarios graves, especialmente sospecha de toxicidad pulmonar o prolongación QT con complejos prematuros ventriculares frecuentes, debe interrumpirse el tratamiento Antiarrítmicos de Clase IV VERAPAMILO 47,48,49 Características farmacoterapéuticas: Está indicado para: Taquicardia paroxistica supraventricular. Fibrilación y/o flutter (aleteo) auricular crónico. Precauciones: Estenosis aórtica grave: riesgo elevado de insuficiencia cardiaca cuando se inicia el tratamiento. Infarto agudo de miocardio. Insuficiencia cardiaca o depresión de la función ventricular. Neoplasia supratentorial: puede provocar un aumento de la presión intracraneal. Actividades especiales: se aconseja precaución durante la conducción de vehículos o el manejo de maquinaria peligrosa o de precisión, por la posible aparición de vértigos y/o cefaleas. Embarazo: el uso de este medicamento sólo se acepta en caso de ausencia de alternativas terapéuticas más seguras. Contraindicaciones: Bloqueo cardiaco de segundo o tercer grado (excepto si existe un marcapasos implantado) ya que puede provocar una excesiva bradicardia. Arritmia sinusal (excepto si existe un marcapasos implantado) ya que puede provocar hipotensión, bradicardia y asistolia graves. Hipotensión (sistólica menor de 90 mm Hg) o shock cardiogénico: el efecto vasodilatador periférico del fármaco aumenta la tendencia a la hipotensión. 39

19 FORMACIÓN ACREDITADA Tabla 12 Interacciones de verapamilo Medicamento Amiodarona Digoxina Beta-bloqueantes Simvastatina Efecto Bradicardia, bloqueo AV, fallo sinusal Toxicidad digitálica Hipotensión y bradicardia Riesgo de miopatía y rabdomiolisis Recomendación Evitar la administración conjunta Monitorizar niveles de digoxina Monitorizar la función cardíaca Monitorizar la creatin-kinasa. No superar dosis de 20 mg al día de simvastatina Insuficiencia cardiaca izquierda: puede provocar un agravamiento. Interacciones (tabla 12) Proceso de uso: Posología: Para la profilaxis de taquicardias supraventriculares, la dosis usual es de mg/día para pacientes no digitalizados y mg/día para pacientes digitalizados. En niños: dosis máxima 10 mg/kg/día en varias tomas. La dosis debe ajustarse en base a la función renal y hepática (del 20-50% de la dosis habitual). - Reducción (biológica) de colesterol (total y LDL), hormona folículo estimulante (FSH), insulina, hormona luteinizante (LH) y TSH. DILTIAZEM 50 Únicamente se emplea como antiarrítmico para casos de emergencia por vía IV administrado en forma de bolo Antiarrítmicos de Clase V DIGOXINA 51,52,53 Características farmacoterapéuticas: Controles de la evolución del tratamiento: Indicadores de Efectividad: Controlar la frecuencia cardiaca y el electrocardiograma. Indicadores de Seguridad: Vigilar la aparición de signos o síntomas que indiquen fallo cardiaco. Controlar la función renal y hepática. Este medicamento puede alterar los valores de las siguientes determinaciones analíticas: - Aumento (biológico) de transaminasas, bilirrubina, glucosa, lactato-deshidrogenasa y prolactina. Indicación: Insuficiencia cardiaca: tratamiento de la insuficiencia cardiaca crónica donde el problema principal es la disfunción sistólica. Está específicamente indicado cuando la insuficiencia cardiaca está acompañada de fibrilación auricular. Fibrilación auricular y aleteo auricular: tratamiento de ciertas arritmias supraventriculares, especialmente aleteo y fibrilación auriculares, siendo el principal beneficio la reducción del ritmo ventricular. Precauciones: Insuficiencia renal: deberá ajustarse la dosis. Hipo e hipertiroidismo: deberá modificar- 40

20 se la dosis dado que el hipotiroidismo incrementa la actividad de la digoxina, en tanto que el hipertiroidismo la reduce. Hipokalemia, hipocalcemia, hipercalcemia, hiperkalemia: la hipokalemia y la hipercalcemia incrementan la actividad digitálica, en tanto que la hiperkalemia y la hipocalcemia la reducen. Pacientes de edad avanzada: pueden requerir dosis más bajas para evitar la toxicidad. Niños: la dosis y pauta deben ser individualizadas de acuerdo al grado de madurez del lactante. Los niños mayores de 1 mes generalmente necesitan dosis proporcionalmente mayores que los adultos en función del peso y la superficie corporal. Lactancia: la digoxina se considera compatible con la lactancia. Embarazo: categoría C de la FDA. La digoxina atraviesa rápidamente la placenta alcanzando concentraciones fetales del 50-83% de las séricas maternas. La digoxina se ha utilizado para tratar trastornos maternos y/o fetales durante todas las etapas de la gestación sin causar daño fetal. El uso de digoxina es seguro durante el embarazo a causa de que las concentraciones maternas no sobrepasan el rango terapéutico, debido a que el aclaramiento renal de digoxina aumenta durante el embarazo. Es el medicamento de elección para el control de la fibrilación auricular, del aleteo auricular y de la taquicardia paroxística supraventricular, así como agente profiláctico solamente cuando la arritmia a tratar ha sido recurrente y poco tolerada. Contraindicaciones: Alergia a digitálicos u otros medicamentos relacionados. Taquicardia ventricular o fibrilación ventricular. Bloqueo cardiaco de segundo y tercer Grado. Síndrome de Wolff-Parkinson-White Insuficiencia coronaria, infarto agudo de miocardio y angina de pecho. Miocardiopatia hipertrofica obstructiva, a menos que exista fibrilación auricular e insuficiencia cardiaca concomitantes, aunque incluso en este caso, se debe tener precaución si se va a utilizar la digoxina. Pericarditis constrictiva. Interacciones relevantes (tabla 13) Proceso de uso: Posología y pauta: Adultos y niños mayores de 10 años: Administración rápida por vía oral: mcg como dosis única. En casos menos urgentes o con menor riesgo de toxicidad (ancianos), la dosis de carga por vía oral debe administrarse en dosis divididas cada 6 h, administrándose aproximadamente la mitad de la dosis total en la primera dosis. Evaluar respuesta clínica antes de cada dosis adicional. Administración lenta por vía oral: mcg diariamente durante 1 semana seguido de una dosis de mantenimiento adecuada. Se debe observar respuesta clínica en 1 semana. La elección entre una pauta de digitalización rápida o lenta por vía oral dependerá del estado clínico y de la urgencia. En la práctica esto significa que la mayoría de los pacientes se mantendrán en mcg/día. No obstante, en aquellos que muestren mayor sensi- 41

21 FORMACIÓN ACREDITADA Tabla 13 Interacciones relevantes de digoxina Medicamento Clortalidona, alprazolam Claritromicina, eritromicina Hidroclorotiazida, indapamida Indometazina, itraconazol, propafenona Espironolactona Hipérico o Hierba de San Juan Tetraciclina Verapamilo Efecto Aumento de la toxicidad de la digoxina (náuseas, vómitos y arritmias cardiacas) Aumento de la toxicidad de la digoxina (náuseas, vómitos y arritmias cardiacas) al aumentar su absorción intestinal Aumento de la toxicidad de la digoxina (náuseas, vómitos y arritmias cardiacas) Aumento de la toxicidad de la digoxina (náuseas, vómitos y arritmias cardiacas) Aumento de la toxicidad de la digoxina (náuseas, vómitos y arritmias cardiacas) Disminución de la efectividad de la digoxina Aumento de la toxicidad de la digoxina (náuseas, vómitos y arritmias cardiacas) Aumento de la toxicidad de la digoxina (náuseas, vómitos y arritmias cardiacas) Recomendación Monitorizar niveles de digoxina al inicio o interrupción del tratamiento así como en un cambio de dosis durante el tratamiento concomitante con este medicamento. Si necesario, administrar suplemento de potasio No se recomienda la administración concomitante. En tal caso, monitorizar los niveles de digoxina por si fuera necesario ajustar la dosis Monitorizar niveles de digoxina al inicio o interrupción del tratamiento así como en un cambio de dosis durante el tratamiento concomitante con este medicamento. Si necesario, administrar suplemento de potasio Monitorizar niveles de digoxina al inicio o interrupción del tratamiento así como en un cambio de dosis durante el tratamiento concomitante con este medicamento, así como síntomas de toxicidad Monitorizar niveles de digoxina al inicio o interrupción del tratamiento así como en un cambio de dosis durante el tratamiento concomitante con este medicamento, así como síntomas de toxicidad. Interferencia analítica con algunas técnicas Monitorizar niveles de digoxina al inicio o interrupción del tratamiento así como en un cambio de dosis durante el tratamiento concomitante con este medicamento Monitorizar niveles de digoxina al inicio o interrupción del tratamiento así como en un cambio de dosis durante el tratamiento concomitante con este medicamento, y vigilar síntomas de toxicidad Monitorizar niveles de digoxina al inicio o interrupción del tratamiento así como en un cambio de dosis durante el tratamiento concomitante con este medicamento, y vigilar síntomas de toxicidad bilidad a las reacciones adversas puede ser suficiente con 62,5 mcg/día o dosis inferiores. Forma de administración: Tragar el comprimido entero. No masticarlo ni machacarlo. En caso de omitir una toma, tomar la dosis omitida lo antes posible, a no ser hayan transcurrido más de 12 horas. En tal caso, no tomar el medicamento hasta la siguiente toma habitual. No duplicar la dosis. Controles de la evolución del tratamiento: Indicadores de Efectividad: Control periódico de la frecuencia y ritmo cardiaco (ECG). En caso de monitorización de los niveles plasmáticos de digoxina, éstos deberán encontrarse entre ng/ml en pacientes con insuficiencia cardiaca y entre ng/ml en pacientes con fibrilación auricular. Tener en cuenta los factores fisiopatológicos y farmacológicos que puedan afectar tanto a la farmacocinética como a la farmacodinamia de la digoxina. Indicadores de Seguridad: Realización de un electrocardiograma y monitorización de la frecuencia cardiaca. Monitorización de la aparición de síntomas de toxicidad: náuseas, vómitos, diarrea, alteraciones en el ritmo cardiaco, disnea y alteración en la visión de los colores. Niveles por encima de 0.9 ng/ml pueden ser tóxicos en pacientes con insuficiencia cardiaca y por encima de los 2 ng/ml en 42