7. GUÍA DE ORTODONCIA

Transcripción

1 UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA OFICINA DE ATENCION AL USUARIO SISTEMA DE INFORMACION 7. GUÍA DE SISTEMA DE CALIDAD EN SALUD FACULTAD DE ODONTOLOGIA BOGOTA D.C.

2 GUIAS CLÍNICAS DE ATENCION ODONTOLOGICA 7. GUÍA CLÍNICA DE UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA BOGOTÁ REALIZACIÓN: UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA 2006

3 7. GUÍA CLINICA DE INTRODUCCION Etimológicamente la palabra ortodoncia quiere decir diente recto. La ortodoncia es la parte de la Odontoestomatología que se ha dedicado a colocar las piezas dentarias bien alineadas, para conseguir un buen efecto estético. Este concepto, hoy en día es totalmente obsoleto, ya que la ortodoncia moderna entre otros objetivos busca la estética, pero además se dedica al estudio del crecimiento de las estructuras craneofaciales y al tratamiento de las posibles desviaciones y modificaciones que se salen de la normalidad. Es obvio que debemos buscar una estética dental y facial, pero es muy importante conseguir una buena oclusión dentaria, no solo para poder cumplir con la función de la masticación, sino también para preservar nuestras piezas dentarias. Una maloclusión dentaria puede conllevar a la patología oclusal y sus consecuencias que se describen en otro apartado de la web.

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5 El problema está en que la mayoría de los casos acuden al especialista solamente por el problema estético. Es tarea nuestra hacer ver al paciente y sobretodo a los padres, si el paciente es infantil, la importancia que tiene la ortodoncia más allá del punto de vista estético. Es bastante desconocida la cirugía ortognática, los pacientes deben saber que podemos hacer cambios impresionantes no solo a nivel dentario, sino a nivel óseo con lo cual hay grandes variaciones estéticas y hoy en día se practican, cada vez más, intervenciones quirúrgicas de este tipo. La ortodoncia tiene, además de las funciones estética y funcional, la función de preservar las' piezas dentarias desde el punto de vista periodontal. También iene una función preprotética, podemos reposicionar piezas dentarias a su lugar de origen para poder utilizarlas como pilares de puente. Otra función muy importante está relacionada con el habla del paciente, así hay una gran interrelación entre la ortodoncia y la logopedia. Tenemos varios tipos de ortodoncia. Ortodoncia preventiva: nuestro tratamiento va a prevenir la aparición de una maloclusión, un ejemplo sería los mantenedores de espacio. Ortodoncia interceptiva: vamos a tratar causas o hábitos que sabemos que nos llevarían a una maloclusión, un ejemplo son las rejillas o rastrillos para evitar hábitos de succión. Ortodoncia curativa, es la que trata la maloclusión una vez instaurada. Desde el punto de vista de la aparatología usada podemos definir diferentes tipos de tratamientos de ortodoncia: Ortodoncia removible: utiliza aparatos removibles. Ortodoncia fija: utiliza aparatos fijos. Ortodoncia funcional: utiliza aparatos funcionales Ortodoncia elástica: utiliza aparatos elásticos.

6 Ortodoncia quirúrgica: se precisa de la cirugía para corregir la maloclusión CLASIFICACION DE LAS MALOCLUSIONES Para comprender las diferentes maloclusiones debemos conocer la oclusión normal. Una mal posición dentaria es cuando uno o varios dientes están situados en posición anormal. La mal posición dentaria conlleva que las piezas dentarias superiores e inferiores no articulen, encajen o engranen con normalidad, y por tanto es causa de maloclusión dentaria. Las maloclusiones dentarias se clasifican según sus causas: dentarias, esqueléticas, funcionales y mixtas. Hoy, gracias a los estudios cefalométricos podemos saber el tipo de maloclusión con exactitud como veremos más adelante. El origen de las maloclusiones dentarias es la malposición de los dientes, siendo normales las bases óseas (maxilar superior y mandíbula). En las maloclusiones óseas el defecto está en las bases óseas. Pueden ser debidas a falta o exceso de crecimiento de los maxilares y a una mal posición del macizo craneofacial. Las maloclusiones funcionales se deben generalmente a una alteración en la dinámica mandibular por alteraciones musculares que conduce a una oclusión dentaria anormal.

7 La OCLUSIÓN DENTARIA normal tiene unas características comunes a la mayoría de los humanos. Brevemente diremos que tenemos 16 piezas dentarias en cada arcada. En posición de maxima intercuspidación (PIM), que es cuando las piezas dentarias tienen los máximos contactos dentarios en posición de cierre, cada pieza dentaria articula con dos piezas antagonistas, excepto los incisivos centrales inferiores y los ultimos molares superiores que articulan solamente con su pieza antagonista. Debido al mayor tamaflo de los incisivos superiores, éstos resaltan sobre los inferiores cuando ocluyen con ellos. Además, toclas las piezas superiores están más distalizadas que las inferiores. Por ejemplo, el canino superior está más atras que el inferior y articula en PIM con el canino inferior y con el primer premolar inferior. ETIOLOGIA DE LAS MALOCLUSIONES Hoy se conocen casi todas las causas o factores que pueden llevar a una maloclusión dentaria y los clasificamos en: Factores generales Factores locales

8 FACTORES GENERALES Los factores generales son: herencia, defectos congénitos, alteraciones musculares, traumatismos del parto, hábitos, etc. HERENCIA Es evidente la influencia genética en la formación de los huesos y de los dientes, por ello podemos decir que hay malposiciones hereditarias, genéticamente se hereda el tamaño, forma de los dientes y de los huesos y ello conlleva a que haya patrones morfológicos establecidos y que se repitan. Padres con discrepancia en el crecimiento de los maxilares hace que sus hijos puedan sufrir la misma anomalía y así hay casos con el maxilares o mandíbulas más grandes o pequeñas según el patrón establecido de normalidad.

9 En la foto de la izquierda el maxilar superior y la mandíbula están prácticamente en la misma, en la foto del centro el maxilar superior sobresale a la mandíbula y en las fotos de la derecha sobresale la mandíbula. Estos diferentes perfiles faciales, vienen dado por la discrepancia de crecimiento entre ambos maxilares, se pueden dar varios casos según crezca más de la cuenta uno de ellos, o viceversa, que crezca menos. Esta diferencia de crecimiento de los maxilares, suele llevar a una disposición dentaria típica en cada caso.

10 Foto de la izquierda: hay un resalte a consecuencia de un exceso de crecimiento maxilar superior, bien un defecto del crecimiento mandibular. Foto de la derecha hay mordida cruzada (dientes invertidos al ocluir) debido al exceso de crecimiento de la mandíbula o defecto de crecimiento del maxilar superior. Aparte del hereditario, hay otros factores que intervienen en los cambios de crecimiento de los maxilares. Hay defectos congénitos que pueden llevar a una alteración en el crecimiento de los maxilares, como pueden ser las fisuras palatinas, hoy se intervienen de forma precoz. ALTERACIONES MUSCULARES Cuando estamos en posición de reposo mandibular (las piezas dentarias no tienen contacto), en los adultos los labios se deben tocar, se produce el llamado sellado labial, que es necesario para hacer la deglución y para evitar la carda de saliva. Este sellado es necesario y cuando no se produce, hay una acción supletoria de la lengua, lo que hace que se desequilibren las fuerzas entre labios y lengua, que en condiciones normales neutralizan sus fuerzas y hace que los dientes estén en una posición llamada neutra.

11 Esto hace que se produzca el desplazamiento dentario superior hacia delante, y por ello es causa de maloclusión. También influyen la morfología labial y lingual, así como el tono muscular de los labios. HABITOS Aunque los incluimos dentro de los factores generales, se pueden incluir perfectamente en los factores locales. Dentro de los hábitos anormales describiremos: Lactancia artificial Lactancia materna Succión de los dedos Succión labial y hábitos de la lengua Chupete Respiración oral Deglución anormal La lactancia materna es muy importante para el desarrollo normal de todo el sistema estomatognático (estructuras óseas, músculos, articulaciones y dientes) además aporta una inmunidad al recién nacido, ya que éste nace con las defensas de la madre, pero en los primeros meses hay una disminución de anticuerpos maternales, y hasta que el recién nacido no genera su propia inmunidad, debe ser la leche materna la que proteja al niño de posibles enfermedades.

12 Independientemente del tema inmunológico, es importante lactancia materna para que se produzca un buen desarrollo de todas las estructuras buco dentarias. El succionar el pezón comporta un esfuerzo del niño, que hace que todas las estructuras óseas, musculares y articulares crezcan con armonía, y el niño succiona y deglute sin abrir la boca, por tanto su respiración fisiológica es nasal. Cuando el niño ha ordenado" el pecho materno, debido al esfuerzo queda dormido, y con esta forma de lactancia puede evitarse que muchos maxilares queden atróficos y sean origen de muchas maloclusiones. Por motivos varios, entre los frecuentes la imposibilidad de amamantar al recién nacido por falta secreción láctea, la falta de tiempo que impone la vida moderna y la preservación estética de las glándulas mamarias, muchas madres optan por la lactancia artificial. Los biberones han mejorado mucho, pero los recién nacidos no deben hacer el mismo esfuerzo que cuando se amamantan del pecho materno, la alimentación con biberón el niño traga, por eso el crecimiento es menor y los maxilares quedan pequeños y los dientes entre otros problemas no caven en las arcadas. Los niños amamantados con biberones, al hacer poco esfuerzo les cuesta más dormirse tras la ingesta y además muchos recurren a la succión de los dedos y al chupete. Está claro que cuando se hace lactancia mixta, el niño por lo general suele aborrecer el pecho materno, ya que implica mucho más esfuerzo. La succión de los dedos es muy habitual en los niños, podríamos decir que anteriormente hemos explicado una posible causa, pero lo más seguro es que haya muchas más causas que actualmente desconocemos. Se ha hablado de trastornos de ansiedad, inestabilidad emocional en el niño, por tanto se busca orígenes psicológicos en la génesis de la succión de los dedos. Se pueden chupar cualquier dedo, pero el más frecuente es la succión del pulgar, y como consecuencia de ello nos lleva a que los dientes superiores se desplacen hacia delante, los inferiores hacia atrás y quede una "mordida abierta", que se caracteriza por haber contacto dentario en las piezas posteriores y falta de contacto en las anteriores. Si conseguimos que dejen de succionar antes de los 3 años de edad, la mordida abierta se suele recuperar de forma espontánea, si persiste el hábito, la deformación es mayor y los tratamientos son más complicados (lo veremos más adelante)..

13 La interposición de la lengua puede dar una mordida abierta anterior, si la interposición es a nivel de premolares y molares nos dará una mordida abierta posterior. El chupete causa una mordida abierta anterior y puede causar una mordida cruzada posterior, hoy se le da menos importancia al chupete como origen de las maloclusiones, solo en casos que perdure anos su uso nos llevará a una maloclusión. Se suele perder el hábito de succionar el chupete antes de que quede establecida la oclusión definitiva del niño. De todas maneras es aconsejable intentar retirar el chupete entre los 3 y 4 anos. La respiración oral, o sea respirar por la boca y no por la nariz es otro tema de discusiones, ya que hay varias teorías distintas para explicar que los respiradores bucales sufren con más frecuencia maloclusión. Esta claro que la impermeabilidad de las vías respiratorias superiores, no permite el paso de aire y entonces el niño debe respirar por la boca, y ello lleva a que baje la lengua para dejar pasar el aire, lo que comporta que el efecto equilibrante que ejerce la lengua sobre el maxilar y las piezas dentarias se pierda, o sea: los músculos de las mejillas y de los labios, ejercen presión sobre el maxilar y los dientes, provocando un cambio de crecimiento y por tanto instauración de la maloclusión. Si la obstrucción es debida a una hipertrofia de las vegetaciones adenoideas, está indicada su extirpación, pero muchas veces no hay acuerdo con el otorrinolaringólogo (ORL), ya que éste defiende las vegetaciones adenoides como factor defensa a enfermedades infecciosas. Otros autores defienden la teoría que el niño debe respirar perfectamente en su primer ano de vida, ya que estimula el crecimiento de las fosas nasales, y al respirar de forma fisiológica, no hay deformidades óseas y por tanto no hay maloclusión. Estos autores defienden que las amigdalitis de repetición, las desviaciones de tabique, y la hipertrofia de las vegetaciones son debidas a que el niño nunca ha respirado bien por la nariz. Otros autores niegan la relación entre maloclusión y respiración bucal. En resumen está claro que los respiradores bucales padecen con más frecuencia maloclusiones dentarias, no está tan claro la su etiopatogenia

14 TRATAMIENTO APARATOLOGIA REMOVIBLE Los tratamientos ortodóncicos suelen combinar el uso de diferentes tipos de aparatos que disponemos, aunque pueden haber pequeñas discrepancias, los tratamientos que se realizan suelen ser singulares. Ya comentamos que la ortodoncia podía estar relacionada con la cirugía en ciertos casos, pero además está relacionada con la prótesis, periodoncia y otras especialidades de la Odontología. Podemos usar diferentes tipos de aparatos en ortodoncia: Removibles Funcionales Fijos Elásticos Extraorales Los aparatos removibles son aquellos que el paciente puede sacarse y colocarse cuando quiera, por tanto pueden hacer una acción intermitente. Son placas de acrílico que se apoyan en los dientes y en la encía y en el superior también en el paladar.

15 Podemos diferenciar placas activas y placas pasivas. Las placas activas tienen acción sobre las piezas dentarias y pueden producir movimientos dentarios. Las placas pasivas no realizan movimientos directos sobre las piezas dentarias. Las placas activas tienen unas indicaciones precisas, no se pueden con ellas realizar toda clase de movimientos dentarios, por ello tienen limitaciones, las fuerzas que utilizan son menos peligrosas que los aparatos fijos, ya que no son fuerzas continuas, son discontinuas con lo cual hay más capacidad de regeneración que si fuesen continuas. Las placas activas están compuestas de: base de acrílico, elementos de retención y elementos activos. La placa base sirve para: sujeción de los elementos activos de la placa, como retención y anclaje y puede convertirse en activa si ejerce fuerza sobre los dientes. Placas activas sobre los modelos

16 ELEMENTOS DE RETENCIÓN Los elementos de retención (ganchos o retenedores) son los que mantienen la placa en la boca y evitan su desplazamiento, Se usan: Adams, retenedor de bola, circunferencial, punta de flecha de Schwarz, forma de asa y Duyzings. El más utilizado es el Adams está formado por dos puntas que van en las caras proximales y un puente que las une, se puede construir en el laboratorio o se encuentran preformas en el mercado. Se suele usar alambre de 0,7 Y los retenedores pueden colocarse en cualquier pieza, pero lo más frecuente es colocarlos en los primeros molares. Se pueden colocar en piezas temporales. El gancho de bola, es una bola que se introduce en los espacios interdentarios. Viene en preformas. El circunferencial es el retenedor clásico de las prótesis. La flecha de Schwarz, fue muy utilizado, se forma unas puntas de flecha que se introducen en los espacios interdentarios. El gancho en forma de asa, es una asa de alambre que se apoya en el espacio interdentario entre dos piezas

17 El gancho de Duyzings, está formado por dos alambres que saliendo por las caras proximales rodean el ecuador del diente en la cara vestibular. ELEMENTOS ACTIVOS Los elementos activos de una placa son: resortes, tomillos y elásticos. RESORTES Los resortes se construyen con alambre, de diferentes grosores, que apoyados y activados sobre el diente producen su desplazamiento. Hay varios tipos de resortes: Arco vestibular o labial De protusión o colchón (abierto y cerrado) Helicoidal En Z Retractores labiales Resortes para elásticos Resorte de Coffin

18 El arco vestibular o labial se construye en general con alambre de 0,7 mm. y va por la cara vestibular de incisivos y caninos. Se coloca en el maxilar superior e inferior. Un caso particular es el arco de progenie que saliendo del maxilar superior, el alambre se apoyará en la cara vestibular del grupo incisal inferior, los lingualiza y además frenamos el crecimiento de la mandíbula. El arco vestibular sirve para alinear piezas, para rotar incisivos, para retruir dientes, para contener las piezas dentarias. Suele construirse desde canino a canino, aunque hay casos que se prolongan hacia piezas posteriores. los resortes de protusión, helicoidal y en Z (doble helicoide), se usan para vestibulizar piezas dentarias. Este tipo de resorte de protusión si lo alargamos de forma que envuelva la cara proximal, puede hacer un movimiento mesio distal de la pieza dentaria. El resorte helicoidal puede realizar movimientos mesio distales.

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20 Los retractores labiales son resortes que se apoyan en la cara vestibular de las piezas para lingualizarlas, se usan fundamentalmente en los caninos superiores.

21 Los resortes para elásticos son alambres que van a sujetar un elástico, para que éste pueda hacer tracción de una pieza dentaria y en el otro extremo colocamos otro resorte igual. Se pueden usar en aparatos removibles para distalar caninos. El resorte de Coffin, es un alambre de 1 o 1,25 mm, que se usa para hacer pequeña expansión en el maxilar superior, aunque hoy disponemos de otros medios más efectivos como veremos más adelante.

22 TORNILLOS Los tornillos, llamados de expansión, no solo se han usado para aumentar la longitud de arcada a base de expansionarla, también se usan para rotar incisivos, para descruzar mordidas, para distalar piezas, para vestibulizar piezas, etc. El uso más común es el de expansión de la arcada, para aumentar el espacio (longitud de arcada) para poder alinear las piezas dentarias. En realidad los tornillos de expansión inclinan las piezas dentarias, no las desplazan en bloque y por tanto podemos encontrar arcadas amplias pero con un exceso de inclinación de las piezas dentales. Se usan para pequeñas expansiones.

23 Según la colocación del tornillo en la placa, al activarlo, hace que se separe el acrílico, éste empuja a las piezas dentarias haciendo que éstas se desplacen, al igual que los resortes son movimientos discontinuos y hasta que no activemos el tornillo no habrá fuerza para desplazar el diente, El tornillo se activa en general una vez por semana, una vuelta entera a la rosca del tornillo representa un desplazamiento de 1 mm, Los tornillos permiten una activación de 1/4 de vuelta, lo que equivale a un desplazamiento de 0,25 mm a la semana, Los tornillos pueden abrirse hasta una máximo de mm, Si lo colocamos en la parte central, lograremos una expansión lateral simétrica de toda la arcada.

24 Si lo colocamos central, en la parte posterior del acrílico ponemos una bisagra, al abrir el tornillo lo hace en forma de abanico, se logra la expansión del segmento anterior y no del posterior. Esto puede ser útil en casos de maloclusiones en las que la arcada es de forma muy triangular con apiñamiento anterior. Si lo colocamos de forma que la presión sobre el acrílico es desigual, y lo hacemos según los cortes que damos al acrílico, se producirá una expansión asimétrica.

25 Podemos diseñar la placa de forma que al activar el tornillo se distalicen piezas, es muy difícil, pero depende del número de piezas y tipo de piezas dentarias. Hay tornillos que sirven para vestibulizar piezas dentarias, se apoyan en la cara palatina y hacen un efecto parecido a los resortes que hemos visto de vestibulización, son individuales y se deben colocar en todas las piezas que queremos desplazar. Se usan para descruzar piezas dentarias, si tenemos que descruzar varias piezas, se puede hacer con un tornillo normal colocándolo en posición transversal y al activarlo empujará a los dientes que se quieran vestibulizar, esto se usa mucho para descruzar mordidas anteriores.

26 Se pueden descruzar segmentos posteriores, con un tornillo central y según coloquemos los planos de elevación y aletas acrílicas que desde el superior se apoyarán en la parte lingual del inferior, servirá de anclaje si solo ponemos una aleta y si colocamos dos podemos descruzar en caso que sea bilateral. Con los tornillos se puede rotar piezas unirradiculares, aplicando un par de fuerzas en el diente, una fuerza la hará el tornillo y con el arco vestibular haremos la fuerza en sentido contrario, No es el sistema ideal ya que con otro tipo de ortodoncia conseguimos mejores resultados y además no podemos girar piezas multiradiculares,

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28 ELÁSTICOS Los vamos a describir en el tratamiento con aparatos fijos ya vimos el elástico que se usa dentro de un mismo maxilar en los resortes para elásticos para distalar el canino. Los aparatos funcionales y elásticos removibles los describiremos en sus apartados Las placas pasivas removibles son aquellas que no ejercen ninguna fuerza, pero impiden el movimiento dentario al quedar las piezas dentarias inmovilizadas. En el apartado de Odontopediatria, vimos los mantenedores de espacio removibles, otro ejemplo de placa pasiva son las placas de retención post tratamiento, que veremos en el apartado de ortodoncia más adelante TRATAMIENTO APARATOLOGIA FUNCIONAL Los aparatos funcionales son aparatos removibles (aunque algunos pueden ser fijos) que tienen una acción principal sobre los músculos y los huesos y secundariamente sobre las piezas dentarias. Al tratamiento con aparatologia funcional se le denomina también ortopedia funcional.

29 Pueden actuar sobre la musculatura, activándola o inhibiéndola y sobre los huesos, estimulando el crecimiento óseo o deteniéndolo y con ello podemos conseguir una nivelación de las bases óseas (maxilar superior y mandíbula). Podemos modificar maloclusiones de clase 2 y clase 3, transformándolas en clases 1. No tienen elementos activos como las placas removibles, las fuerzas son intermitentes y las fuerzas musculares son capaces de hacer mover a las piezas dentarias y de modificar los huesos basales. El desequilibrio entre las fuerzas musculares externas (labios y mejillas) y la fuerza muscular interna (lengua) hace que los maxilares crezcan más o menos, tanto en sentido antero posterior como transversal. Según el crecimiento de los huesos, si no es homogéneo, surgen las discrepancias entre maxilar y mandíbula y por tanto la instauración de diferentes maloclusiones. Si aplicamos un aparato que inhiba la fuerza de las mejillas sobre las piezas dentarias, es la acción de la lengua la que hace que crezcan los maxilares en sentido transversal y si lo aplicamos a nivel anterior y evitamos la fuerza de los labios sobre las piezas dentarias, el crecimiento que se produce es en sentido anteroposterior. Por ello podemos hacer crecer un hueso cuando queramos. Podemos hacer crecer la mandíbula en sentido anteroposterior si obligamos su adelantamiento, los cóndilos salen de la cavidad glenoidea y estos crecen en sentido de ir a buscar su ubicación en la cavidad. Estas teorías son fuentes de controversias, pero está claro que en periodo de crecimiento de un nií'lo o adolescente, el adelantamiento de la mandíbula estimula su crecimiento, fundamentalmente a partir de los cóndilos. Por ello, la ortodoncia funcional está indicada en la mayoría de los casos en pacientes que están en periodo de crecimiento y debemos tener en cuenta que éste es diferente según el sexo, los varones acaban el crecimiento craneofacial más tarde que las mujeres y por consiguiente tenemos más margen para tratarlos. En sentido de hacer crecer o detener el crecimiento óseo, la ortodoncia funcional es totalmente ineficaz cuando el paciente ha finalizado su crecimiento craneofacial.

30 Hay gran cantidad de aparatos funcionales. Vamos a describir aquellos de los que tenemos experiencia propia. MORDIDA CONSTRUCTIVA Los aparatos funcionales se deben construir en mordida constructiva, sobretodo aquellos que vamos a confeccionar con el objetivo de adelantar la mandíbula para estimular su crecimiento, o sea en las maloclusiones de clase 2 división 1 con gran discrepancia ósea. Si cogemos los modelos de una clase 2 división 1 y los articulamos, veremos la distoclusión molar y el overjet en el sector anterior. Si adelantamos el modelo inferior hacia mesial, de la misma forma que haríamos una protusión mandibular, el molar inferior que está en distoclusión respecto al superior, lo colocamos en neutroclusión, de forma que también hemos reducido la distancia de la sobremordida horizontal u overjet. En esta posición es como debemos construir el aparato funcional, el paciente al colocárselo en boca le obligará a adelantar la mandlbula, sale el cóndilo de la cavidad y el crecimiento de éste hacia la cavidad estabilizará la mandlbula en neutroclusión. Esto se consigue haciendo una mordida de cera en la clínica de forma que podremos articular los modelos y conseguir esta mordida constructiva, si la distoclusión es muy grande no es aconsejable reducirla de una vez, se hace de forma paulatina, para evitar que las estructuras musculares y ligamentosas no sufran excesiva tracción. TIPOS DE APARATOS Activador de Andressen-Haupl Modelador elástico de Bimler Regulador de función de Frankel Aparatos vestibulares: Bumper y Lip Bumper

31 Aparatos linguales :Rejillas o rastrillos Otros: Bionator de Balters, Activador abierto de Klammt, Kinetor, placas Planas, etc. ACTIVADOR DE ANDRESSEN El activador es un aparato que se considera como el pionero de la ortopedia funcional, en realidad aunque se llame activador es una placa pasiva ya que no ejerce fuerza directa sobre las piezas dentarias. Es un bloque de acrílico que colocado dentro de la boca obliga a adelantar la mandíbula según la mordida constructiva que hemos tomado en clínica, el acrílico superior e inferior está unido por la parte interna, es como si uniéramos una prótesis completa poniendo acrílico en la cara lingual de la piezas dentarias de forma que quedaría visto desde dentro de la boca un bloque de acrílico.

32 Debido a que el paciente no puede hablar, es un aparato de uso nocturno, por tanto el tratamiento será más lento que si usamos otros aparatos que el paciente pueda llevarlo más horas. El activador original está diseñado para ir suelto en la boca, solo lleva un arco vestibular que debe ser pasivo, hace una función estabilizadora. Otros autores colocan espolones de apoyo para estabilizar el aparato. Nosotros colocamos muchas veces retenedores Adams en las piezas 16 y 26, el aparato no queda suelto, pero continúa haciendo su función de adelantar la mandíbula y por tanto la hace crecer, pensamos que es más cómodo para el paciente y los resultados son buenos. El original lleva un solo arco vestibular, si colocamos un arco en la arcada inferior de forma que sea pasivo, facilitamos al paciente el posicionamiento de los dientes entre acrílico y arco cuando cierra la boca, pensemos que el paciente de forma inconsciente posiciona la mandíbula según le obliga el activador, y al adelantarla, obtiene una dimensión vertical menor, lo cual es más cómodo para el paciente, si no adelanta la mandíbula no podría cerrar la boca, con todas las incomodidades que ello representaría

33 De todas formas la colocación de Adams y un arco labial en la mandíbula es opcional, también podemos colocar resortes sobre alguna pieza dentaria que nos interese desplazar, ésta función activa es secundaria, recordemos que el activador es un aparato pasivo. Si la distoclusión es muy grande, la reducción a neutroclusión se debe hacer mediante activadores diferentes, por ello en estos casos usamos otro tipo de aparatología, en la que con solo un aparato se reduce la distoclusión de forma paulatina.

34 MODELADOR ELÁSTICO DE BIMLER El Dr. Bimler es el que inició la terapéutica llamada dinámico funcional, el activador antes descrito no permite realizar movimientos de lateralidad, por ello Bimler ha diseñado un aparato que permite hacer movimientos de lateralidad y además es posible hablar, con lo cual permite llevarlo todo el día, y así evitábamos la posible recidiva que se produce durante el día con el activador, ya que hemos dicho que solo se puede llevar de noche. También permite hacer movimientos linguales, por lo que se aprovechan para estimular el crecimiento óseo. En un principio Bimler describió tres tipos básicos de aparatos, posteriormente ha ido modificando sus aparatos según las necesidades. Los aparatos básicos de Bimler son tres:

35 Bimler standard Bimler deck- biss Bimler de progenie BIMLER STANDARD Es un aparato bimaxilar que se utiliza para las maloclusiones de clase 1 y fundamentalmente para las maloclusiones de clase 2 división 1, Se construye en mordida constructiva, se puede llevar todo el dia y en general con un solo aparato se reduce la distoclusión y el resalte, En grandes resaltes o sobremordidas horizontales, el adelantamiento de la mandíbula se realiza de forma paulatina, ya que el aparato permite, según modifiquemos los alambres, diferentes posiciones de la mandíbula. Es un aparato funcional, por esto todos los alambres que se puedan transformar en activos lo hacen de forma secundaria y accesoria. La parte superior del aparato consta de: Arco vestibular extenso Resortes palatinos Resorte de Coffin Terminaciones de los arcos dorsales Aletas palatinas acrílicas (incluyen todas las terminaciones alámbricas) Retenedor opcional (Adams)

36 El arco vestibular es amplio, se construye con alambre de 0,9 mm, sirve para controlar todo el grupo incisal superior y para lingualizarlo en caso necesario. Los resortes palatinos superiores también sirven para controlar los incisivos superiores. Opcionalmente podemos colocar retenedores Adams en las piezas 16 y 26. El resorte de Coffin, se construye con alambre de 1,25 mm, une a las aletas palatinas superiores que son acrílicas y en éstas se inician los arcos dorsales o asas postero laterales que desde aquí, descienden por palatino de los últimos molares superiores, continúan por lingual de las piezas inferiores, a nivel del espacio interdentario de los premolares emerge hacia vestibular y acaba el alambre en la cara vestibular de los incisivos inferiores.

37 En la cara vestibular de los incisivos inferiores, se construye con acrílico el llamado escudo labial, que engloba las terminaciones alámbricas de los dos arcos dorsales y de los resortes linguales inferiores. El espacio que queda entre los resortes linguales inferiores y el escudo labial es donde el paciente colocará los dientes y para ello debe adelantar la mandíbula. Este complejo formado por escudo labial y resortes linguales, en sentido sagitai lo podemos adelantar lo que queramos y cuando queramos, a través de los arcos dorsales, ya que con alicates modificaremos la posición. BIMLER DECK-BISS Es un aparato que Bimler describió para las maloclusiones de clase 2 división 2, es un aparato bimaxilar que presenta una serie de variantes respecto al Bimler standard. En la parte superior tiene un resorte palatino, que forma dos dobleces por patino de los 1 +1, el alambre se dirige hacia mesial de los 14 y 24, sale a vestibular y por distal se introduce a palatino y acaba en el acrílico. El objetivo de este alambre es vestibulizar los 1+1, levantar la oclusión para provocar la extrusión posterior y con ello corregir el overbite. Se usa alambre del 0.9 mm y del acrilico palatino superior salen dos alambres que forman resortes que por vestibular van a lingualizar los 2+2. En el segmento anterior se pueden colocar planos metálicos para levantar mordida, ejemplo de ello es el equi-plan del Dr. Pedro Planas y el plano del Dr. Cervera.

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39 BIMLER DE PROGENIE Y PLACAS DE PROGENIE Es un aparato bimaxilar que se usa para las maloclusiones de clase 3, falsas o verdaderas, el objetivo es estimular el crecimiento del maxilar superior y posicionar la mandíbula en una posición retruida. En la parte superior presenta unos resortes palatinos que se usan para vestibulizar los incisivos superiores en el caso que presentan mordida cruzada anterior, se puede hacer con un tornillo central colocado de forma transversal. En la parte central lleva un tornillo de expansión o un resorte de Coffin.

40 De la parte superior sale el arco de Eschler, que desciente hasta la cara vestibular de los incisivos inferiores, que tiene dos misiones: lingualizar los incisivos inferiores y la principal es la de posicionar la mandíbula en la posición más retruida posible. El efecto que ejerce el arco sobre los dientes inferiores es transmitido a la mandíbula de forma que la retruye. De la parte superior salen los arcos dorsales que terminan en la cara oclusal de los premolares inferiores, recubiertos por tubo de goma sirven para levantar la mordida y poder descruzar los incisivos, en la parte lingual de los inferiores se puede poner alambre o un escudo acrílico. Generalmente podemos simplificar el tratamiento de las progenies usando simples placas de progenie, el resultado es el mismo que un Bimler de progenie y son mucho más sencillas de construir. Una placa de progenie consta de una placa base de acrílico, retenedores Adams en los 6+6, arco de Eschler que se apoyará en los incisivos inferiores, planos de elevación de acrílico posteriores para descruzar la mordida anterior y resortes o tornillo colocado en sentido transversal para vestibulizar el grupo incisal superior. Son placas que van en el maxilar superior y se puede poner un arco vestibular accesorio para controlar los incisivos superiores. REGULADOR DE FUNCIÓN DE FRANKEL Para Frankel el componente muscular es fundamental, debe existir un equilibrio entre los músculos de mejillas y labios y la lengua. Atribuye al desequilibrio entre fuerzas musculares la causa de las maloclusiones, ya que impiden el crecimiento de los huesos. Frankel construye sus aparatos de forma que son vestibulares, actúan neutralizando las fuerzas musculares, la parte interna no lleva acrílico, le lengua tiene libertad de movimientos y es la que remodela la cavidad oral, por ello se llaman regulador de función. Fránkel describió cuatro tipos diferentes de aparatos:

41 Tipo 1: para maloclusiones de clase 1 y clases 2 división 1 Tipo 2: para maloclusiones de clases 2 división 2 Tipo 3: para progenies Tipo 4: para mordidas abiertas DESCRIPCIÓN DE LOS APARATOS DE FRANKEL El Frankel tipo 1, es un aparato bimaxilar, se construye en mordida normal para las maloclusiones de clase 1 y en mordida constructiva para las maloclusiones de clase 2 división 1. Consta de alambres y acrílico: el acrílico es vestibular, forman unas verdaderas pantallas les que se conoce con el nombre de pelotes, va desde los últimos molares a los caninos, van separados de las piezas dentarias 2 mm. Este acrílico evita la acción de los músculos de la mejilla y así los maxilares pueden crecer en sentido transversal debido a que solo reciben el estímulo de la lengua. En la parte antero inferior lleva acrílico en forma de botones, son la llamadas olivas vestibulares que van separadas 2-3 mm de los labios, impiden la fuerzas de estos y los maxilares pueden crecer en sentido anteroposterior. Los alambres que lleva son:

42 Arco vestibular superior de 0,9 mm Retenedores para estabilizar el aparato en los 3+3 Apoyos oclusales para estabilizar el aparato en los 6+6 Resorte transpalatino de 6+6 con omega central de alambre de 1 mm para separar los pelotes de las piezas dentarias En la parte inferior lleva un alambre por debajo de los incisivos para colocar las olivas de acrílico En la parte inferior por lingual lleva un resorte de 0,8 mm. que va de 3-3 formando unas asas a nivel de los caninos. En el caso de una maloclusión de clase 2 división 1, en el espacio entre resorte lingual y las olivas vestibulares es donde el paciente colocará los dientes, para ello se verá obligado a adelantar la mandíbula y por tanto estimula su crecimiento. El Frankel tipo 2 es parecido al tipo 1, se construye en mordida constructiva, lleva un resorte por palatino en el maxilar superior, formando asas en los caninos.

43 El Frankel tipo 3 se usa para progenies, su función es la de estimular el crecimiento del maxilar superior y frenar el crecimiento mandibular, posicionar la mandíbula en una posición retruida.

44 El acrílico es diferente a los aparatos anteriores, en el 3 interesa que crezca el maxilar superior y no la mandíbula, para ello los pelotes van a tener un diseño diferente, deben estar alejados del maxilar superior, pero deben contactar con las piezas inferiores para evitar que la mandíbula crezca en sentido transversal, debemos colocar planos de elevación de acrílico. A nivel anterior colocaremos las olivas vestibulares en el maxilar superior, así el maxilar superior va a crecer en sentido sagital y en el maxilar inferior colocaremos un alambre sobre los incisivos inferiores, de forma que hará la misma misión que un arco de progenie. APARATOS VESTIBULARES Son aparatos que actúan inhibiendo la fuerza de los labios sobre los dientes, por ello permite el crecimiento de los maxilares según lo coloquemos en el superior o inferior, la acción es semejante a la que hacen las olivas en el aparato de Frankel. Se conocen como BUMPER y cuando lo colocamos en el inferior LlP-BUMPER. Se suelen colocar en los tubos que hay en las bandas en los primeros molares. Se les conoce también como paralabios y hay en el mercado preformas para colocar de forma inmediata.

45 REJILLAS O RASTRILLOS Son aparatos que se colocan por detrás de los incisivos, son rejillas hechas con alambre en formas de "S" que impiden la interposición de la lengua y también se usa para evitar la succión del pulgar. Pueden ser removibles o fijas, éstas son más efectivas, ya que las removibles el paciente puede sacarse el aparato con mucha facilidad. TRATAMIENTO APARATOLOGIA FIJA Se usa una aparatología que queda fija en la cavidad oral, el paciente no puede sacárselos, se suele combinar con otros tipos de ortodoncia y se pueden realizar todo tipo de movimientos, usa fuerzas continuas y por tanto son fuerzas más peligrosas para el diente, por ello se debe llevar un gran control de los pacientes. Hay varias técnicas de ortodoncia fija, las técnicas fijas más usadas hasta hace pocos años y que aun se usan hoy en día son la técnica de Begg y el aparato de arco de canto, pero hoy debido a nuevos materiales, fundamentalmente la aparición de alambres de níquel titanio, ha cambiado el sistema de tratamientos en una gran mayoría de especialistas en ortodoncia. La técnica que se va imponiendo debido a su simplicidad es la del ARCO RECTO. El arco recto (Straight de A-company de San Diego-California, fue la primera corporación en comercializar el desarrollo del aparato según las teorías de su creador, el Dr. Larry Andrews. Se puede iniciar un tratamiento con ortodoncia removible y o funcional, pero siempre acabaremos retando piezas, torque radicular, extrusión, intrusión, nivelando y alineando con ortodoncia fija.

46 ELEMENTOS USADOS EN FIJA Separadores de piezas Bandas Brackets Alambres Ligaduras metálicas y elásticas Elásticos y cadenas elastómeras Muelles y botones Otros aparatos fijos Aparatos extraorales Los que van a mantener a los alambres y demás elementos fijos en la boca son las bandas y los brackets. SEPARADORES DE PIEZAS Para colocar las bandas, se debe vencer el punto de contacto de las piezas dentarias, para ello se usan ligaduras metálicas o separadores de plástico, se colocan al paciente, se consigue a las 24 horas la máxima separación, que suele ser el doble de lo que mide la banda. BANDAS Son elementos metálicos en forma de aro que van cementadas en los molares, antiguamente se colocaban en todas las piezas dentarias, hoy en general solo se cementan en los molares con cementos de ionómero de vidrio, son de acero laminado y hay diferentes formas y números (1-32), con lo cual han dejado de confeccionarse en los laboratorios dentales.

47 La cara interna de la banda es mate y la externa lisa, las superiores suelen tener tres orificios y las inferiores dos, sirven para soportar alambres activos y pasivos, los alambres se suelen colocar en el orificio central de la banda superior y en el orificio superior de la banda inferior. Pueden llevar tubos para acoplar aparatos. BRACKETS Son elementos metálicos o cerámicos que van soldados a las bandas o pegados directamente sobre el diente, sirven para soportar el elemento activo que es el arco. Las bandas de molares ya suelen llevar su brackets. El bracket convencional está formado por una base con una malla que permite la adhesión al diente, una ranura para la ubicación del arco y unas aletas o ganchos que permiten fijar elásticos o ligaduras.