Infecciones perinatales.

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1 Infecciones perinatales. Enfermedad de Chagas Estreptococo grupo B - Varicela Dr. Jaime Altcheh Enfermedad de Chagas Jefe del servicio de Parasitología - Chagas del Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez de Buenos Aires. Miembro de la carrera de investigador de Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, categoría independiente. Colaboraron en este tema el Dr. Guillermo Moscatelli y el Dr. Hector Freilij. Dra. Miriam Bruno Estreptococo grupo B - Varicela Pediatra Infectóloga. Jefe de la Sección de Control de Salud. División de Promoción y Protección. Hospital General de Agudos Carlos G. Durand. Docente de la Unidad Docente Hospitalaria del Hospital Carlos G. Durand. UBA. La enfermedad de Chagas es una endemia que afecta a todo el continente americano y que a partir de fenómenos migratorios, se ha diseminado a países de Europa y Asia. Todos los hijos de madres con enfermedad de Chagas se deben estudiar sistemáticamente, tanto en áreas rurales como urbanas. La mayoría de las embarazadas y de los niños con infección congénita son asintomáticos. Los niños que nacen infectados, si son tratados en los primeros meses de vida, tienen una curación cercana al 100%. El criterio actual de curación es la negativización de la serología en los controles consecutivos postratamiento. El estreptococo ß-hemolítico grupo B se relaciona principalmente con infección invasiva en los primeros tres meses de la vida. En nuestro país ocupa el primer lugar entre los microorganismos identificados en la sepsis neonatal precoz. 1

2 Las embarazadas con diagnóstico de infección urinaria o bacteriuria positiva a EGB, o hijo anterior con enfermedad grave por EGB, no requieren hisopado para búsqueda de colonización y se indica la profilaxis antibiótica intraparto. En los neonatos que presenten manifestaciones clínicas sugestivas de sepsis precoz y en los sintomáticos cuyas madres presentan signos compatibles con corioamnionitis se recomienda iniciar tratamiento antibiótico empírico. La embarazada que adquiere la infección con el virus Varicela-Zoster presenta mayor riesgo de desarrollar formas graves, principalmente en el tercer trimestre. En el feto, generalmente, la evolución es benigna sin manifestaciones clínicas. El diagnóstico de varicela habitualmente es clínico con la aparición del exantema característico y el antecedente de contacto. 2 Infecciones perinatales. Chagas - Estreptococo grupo B - Varicela

3 Pre-Postest Antes de comenzar la lectura de este capítulo le proponemos que responda el siguiente cuestionario a modo de autoevaluación. Sus dudas le indicarán los puntos a los que debería prestar más atención en la lectura del capítulo. Al finalizar puede revisar sus respuestas y compararlas con las que figuran en la Clave de Respuestas. Identifique Verdadero o Falso en los siguientes enunciados V F 1. La mayoría de las embarazadas infectadas no presentan síntomas o signos atribuibles a la enfermedad de Chagas. 2. La mayoría de los niños con infección congénita son asintomáticos. 3. Los niños que nacen infectados tienen una curación cercana al 100% si el tratamiento se establece en los primeros meses de vida. 4. La lactancia está contraindicada en las mujeres con enfermedad de Chagas. 5. El diagnóstico de infección congénita en las primeras semanas de vida debe basarse en la búsqueda del T. Cruzi por medio de un método parasitológico directo: la técnica de Microhematocrito (MH). 6. La búsqueda de anticuerpos específicos no es útil para el diagnóstico del recién nacido por la presencia de anticuerpos maternos por pasaje transplacentario. 7. La quimioprofilaxis intraparto en mujeres colonizadas con EGB disminuye el riesgo de infección precoz por EGB, pero no la infección tardía. 8. En los recién nacidos que no presenten síntomas de sospecha de sepsis y cuyas madres han recibido profilaxis adecuada intraparto o se realizó cesárea sin ruptura de membranas ovulares previa, no está indicada la administración de antibióticos. 9. Cuando la mujer presenta varicela durante el embarazo, la infección fetal es alrededor del 2%. 10. En las mujeres en edad fértil que no tuviesen antecedentes de varicela, se recomienda realizar dosaje de anticuerpos IgG para virus Varicela-Zoster y considerar la posibilidad de vacunación con dos dosis con intervalo de 4 a 8 semanas. TIPs 3

4 Pre-Postest Analice y resuelva las siguientes situaciones clínicas 1. Concurre a la consulta una madre con Damián, su hijo de 15 días de vida. Damián presentó al nacimiento una edad gestacional de 39 semanas, peso de nacimiento g, sin antecedentes perinatológicos patológicos y su examen físico fue normal. La madre nació en la ciudad de Buenos aires y no recibió transfusiones. Al controlar los estudios que trae surge una serología para Chagas Hemaglutinación 1:32. Cómo interpreta estos resultados y que conducta adopta? a) Ninguna, la serología es falso positivo, dado que no hay antecedentes epidemiológicos que justifiquen el resultado. b) Solicito estudio serológico al recién nacido. c) Solicito nueva serología por 2 técnicas para completar los estudios. d) Solicito estudio parasitológico materno para confirmar infección. Al interrogarla surge el antecedente de su madre había vivido en una zona rural en el norte de la provincia de Córdoba. Qué estudios solicita al recién nacido? a) Serología ELISA para IgM especifica por técnica de inmunocaptura. b) Parasitemia por microhematocrito. c) Hemocultivos. d) Confirmación serológica por western blot. La parasitemia arroja resultados positivos. Cuál es su conducta? a) Iniciar tratamiento con pirimetamina hasta ver la curva de los títulos serológicos. b) Iniciar tratamiento con Benznidazol a 7 mg/kg/día en 2 dosis. c) Dado que el niño esta asintomático solicito serología pareada madre hijo. d) Solicito interconsulta con infectología y derivo al niño a un centro de referencia. 4 Infecciones perinatales. Chagas - Estreptococo grupo B - Varicela

5 2. Dylan tiene 6 horas de vida. Es prematuro de 36 semanas de edad gestacional. La madre presentó rotura prematura de membranas 24 h, antes del parto que fue por vía vaginal, no presentó fiebre ni leucocitosis al ingresar a la Institución. El único antecedente significativo fue haber recibido tratamiento con cefalexina por una infección urinaria en el 5º mes. El recién nacido presenta dificultad respiratoria progresiva y hiporreactividad. a) Qué estudios solicitaría? b) Cuál considera que sería el tratamiento inicial apropiado? c) Cuál sería el tratamiento definitivo si en el hemocultivo se informa desarrollo de Streptococcus agalactiae? 3. Mayra es una recién nacida con 38 semanas de edad gestacional. Nació por cesárea. Sin antecedentes maternos significativos. Se le había realizado a la madre toma de muestra rectal y vaginal para EGB 10 días antes, pero no se contaba con el informe al momento de la internación. Mayra presentó taquipnea que cedió espontáneamente. Al día siguiente se recibe el informe del cultivo materno con desarrollo de EGB. La niña tiene examen físico normal, reactiva y buena actitud alimentaria. a) Le solicitaría algún estudio a Mayra? Si considera necesario, qué le solicitaría? b) Iniciaría tratamiento empírico? Qué conducta tomaría? TIPs 5

6 Pre-Postest 4. Catalina tiene 5 años y presenta lesiones compatibles con varicela hace 24 hs. La madre la lleva a la consulta con la sospecha del diagnóstico ya que se encuentra cursando el 3er mes de embarazo. a) Qué considera necesario conocer de la madre para orientarla? b) Le solicitaría algún estudio complementario? 5. Tomás tiene 20 días de vida y a su hermano 3 años le diagnostican varicela. La madre no recuerda haber tenido varicela. a) Le solicitaría alguna serología al niño o a la madre? b) Qué conducta asume con Tomás? 6 Infecciones perinatales. Chagas - Estreptococo grupo B - Varicela

7 Introducción Las infecciones perinatales continúan siendo un desafío para el neonatólogo y el pediatra. La posibilidad de tener una relación cercana con el obstetra es fundamental ya que permite evaluar precozmente al recién nacido y sospechar el agente causal a partir de los estudios maternos. Recordemos que la mayoría de las infecciones neonatales se presentan con manifestaciones inespecíficas e incluso algunas pueden ser sintomáticas al nacimiento. Disponer de la información adecuada permite hacer un uso racional de los métodos de diagnóstico, iniciar o no un tratamiento. Los neonatos pueden adquirir la infección durante su gestación, en el nacimiento o posteriormente. Los principales pilares de la prevención son la evaluación de las mujeres en edad fértil o en los primeros meses de embarazo, el asesoramiento sobre las medidas de prevención y la inmunización si fuera pertinente. De las posibles infecciones perinatales se desarrollarán, en esta oportunidad, la enfermedad de Chagas que es muy importante en nuestra población, la infección por Estreptococo β-hemolítico grupo B con las actuales recomendaciones para la prevención de la sepsis precoz y la varicela que genera muchas inquietudes sobre las medidas a implementar. Enfermedad de Chagas La enfermedad de Chagas es producida por un parásito flagelado el Trypanosoma cruzi. Las vías de transmisión son: Vectorial (por contacto con la materia fecal del vector) Transplacentaria Transfusional Transplantes Ingestión de alimentos contaminados con materia fecal del vector Las dos últimos en menor frecuencia. El plan de lucha contra el vector y las mejoras en los controles de los hemoderivados impulsado por la Iniciativa del Cono Sur de la Organización Mundial de la Salud (OMS) posibilitó disminuir la incidencia de nuevos casos vectoriales en áreas rurales y los producidos por transfusiones. Por otro lado, las migraciones crecientes desde zonas rurales hacia áreas urbanas que ocurren en América Latina cambiaron el patrón epidemiológico tradicional; la enfermedad de Chagas se urbanizó. Ante la falta de datos sobre los efectos de las drogas disponibles sobre el embrión ó feto no se implementa el tratamiento parasiticida durante la gestación, evitando la aparición de nuevos casos congénitos. Los niños que nacen infectados tienen una curación cercana al 100% si el tratamiento se establece en los primeros meses de vida. Todo esto genera la necesidad de implementar sistemáticamente en áreas urbanas y rurales el estudio de todos los hijos nacidos de madres con esta endemia. Los primeros casos de infección congénita en nuestro país fueron descriptos por Jörg y Romaña en Estas descripciones se basaban en pacientes que presentaban importantes manifestaciones clínicas, lo que hizo presumir en un primer momento que la enfermedad de Chagas congénita generaba importante morbilidad. A partir de los trabajos prospectivos del estudio de los hijos de madres con serología reactiva en el embarazo se evidencio que la mayor parte de los neonatos infectados son asintomáticos. Epidemiología Es importante tener en cuenta que cuando hablamos de la epidemiología de enfermedad de Chagas hablamos de sujetos infectados y no de las aéreas donde habita el vector. La enfermedad de Chagas es una endemia que afecta a todo el continente americano. TIPs 7

8 A partir de fenómenos migratorios se ha diseminado a países de Europa y Asia. Estudios sobre la infección en embarazadas muestran que la prevalencia en nuestro país en maternidades públicas oscila entre el 13 y el 1%. Infección en la embarazada La mayoría de las embarazadas infectadas no presentan síntomas o signos atribuibles a la enfermedad de Chagas. Votta y col. hallaron en gestantes sólo un 10% de bloqueo de rama derecha, sin ningún síntoma. La ausencia de manifestaciones clínicas y electrocardiográficas podría deberse a que la edad de mayor fertilidad es inferior a los 30 años, mientras que la aparición de los trastornos cardiológico en la enfermedad de Chagas se evidencian generalmente a partir de los 40 años. El diagnóstico de la embarazada se establece a partir de 2 estudios serológicos reactivos. Para que se produzca la infección transplacentaria debe existir parasitemia en la embarazada. El T. cruzi genera en el hospedero una infección persistente, por lo cual este parásito puede hallarse en sangre tanto en la fase aguda como en la crónica. Se han descripto casos de infección aguda en embarazadas en aéreas rurales con presencia activa de vectores. Sin embargo la mayoría de las mujeres se encuentran en la fase crónica de la infección que cursa con baja parasitemia. Este hecho biológico determina que: Una embarazada pueda transmitir el parásito en cualquier estadio de la infección. Una madre infectada puede transmitir la infección en uno o más de sus embarazos. La infección aguda durante la gestación aumenta el riesgo de transmisión transplacentaria; en los pocos casos publicados la infección se produjo en el 71% de los recién nacidos y el 57% de estos fueron prematuros. En las embarazadas en fase crónica, se demostró un aumento de la replicación del T. cruzi. Mediante diferentes técnicas parasita- Figura 1. Prevalencia de Chagas en embarazadas en maternidades públicas. 8 Infecciones perinatales. Chagas - Estreptococo grupo B - Varicela Fuente: Boletín epidemiológico nacional 2010 Ministerio Salud de la Nación

9 rias se detectó un incremento de la parasitemia especialmente durante el último trimestre; otro estudio que refuerza este hallazgo, es la detección de IgM específica al final del embarazo. La transmisión transplacentaria en la fase crónica es de un 3 al 10% según las diferentes regiones. En nuestro país se producirían alrededor de casos de infección congénita, pero debemos destacar que solamente se diagnostican alrededor de 300 casos por año. Las áreas de mayor incidencia son la Ciudad Autónoma de Buenos Aires y el Conurbano bonaerense con tasas de 2,26 y 0,29 /1000 nacidos vivos respectivamente. Ver tabla 1. Esto marca un importante déficit de diagnóstico de los programas de atención maternoinfantiles. Enfermedad de Chagas y lactancia Hay muy pocas evidencias para afirmar que el niño puede adquirir el parásito por vía de la leche materna; Mazza y Medina López refieren el hallazgo de tripomastigotes en la leche de madres que cursaban la fase aguda. Sin embargo otros autores no pudieron confirmar estas observaciones. Se ha descripto un solo caso de infección humana por vía de la lactancia, aunque debe señalarse que la madre presentaba heridas sangrantes en los pezones, por lo que la vía oral de infección no pudo descartarse. En modelos experimentales un número bajo de crías libres de infección alimentadas por ratones hembras con infección aguda adquirieron el parásito a través de la lactancia. Analizando los datos anteriormente enumerados, y dado que la mayoría de las madres se encuentran en fase crónica con baja parasitemia, la enfermedad de Chagas no debe ser considerada contraindicación para la lactancia. Tabla 1. Chagas congénito. Tasas cada nacidos vivos. Provincia Casos Tasas Casos Tasas Casos Tasas Ciudad de Bs. As. 76 1, , ,26 Buenos Aires 43 0, , ,29 Córdoba 3 0,07 2 0,04 7 0,14 Entre Ríos 0 1 0,04 2 0,08 Santa Fe 13 0, , ,36 Centro 135 0, , ,45 La Rioja 1 0,18 Mendoza 5 0, , ,40 San Juan ,14 San Luis 7 0,79 8 0,86 6 0,64 Cuyo 13 0, , ,33 Corrientes 3 0,15 1 0,05 Chaco 0 2 0,09 Formosa 1 0,09 Misiones 11 0,44 7 0,26 3 0,11 Provincia Casos Tasas Casos Tasas Casos Tasas NEA 15 0, ,12 3 0,03 Jujuy 5 0,36 3 0,20 3 0,19 Salta 19 0, , ,84 Santiago del Estero 2 0, ,06 Tucumán 0 2 0,07 2 0,07 NOA 26 0, , ,31 Chubut 1 0,12 2 0, ,49 La Pampa 4 0,76 Neuquén 0 1 0,09 2 0,19 Río Negro 3 0,29 1 0,09 4 0,36 Santa Cruz ,44 Tierra del Fuego 3 1,27 Sur 11 0,27 4 0, ,48 Total País Argentina 200 0, , ,37 Fuente: Boletín epidemiológico nacional 2010, Ministerio de Salud de la Nación TIPs 9

10 Infección en el recién nacido Los recién nacidos vivos con infección intrauterina presentan distinto grado de morbilidad. Las manifestaciones clínicas varían ampliamente, desde niños prematuros con importante sintomatología y elevada mortalidad, hasta los neonatos de término y asintomáticos. Estas diferencias surgen de estudios realizados en distintas zonas geográficas en las que podrían estar involucradas diferentes cepas de parásitos y el estado nutricional e inmunológico de la madre. Los niños pueden presentar: Bajo Peso. Prematurez. Fiebre. Hepatoesplenomegalia. Hepatitis neonatal. En casos aislados se observan cuadros de insuficiencia cardíaca o meningoencefalitis con crisis convulsivas. Se han descripto calcificaciones cerebrales en niños con signos de daño intrauterino temprano con microcefalia. En la Argentina, existe un bajo índice de prematurez asociado a esta enfermedad. En la gran mayoría de los niños con enfermedad de Chagas congénita el ECG y la Rx de tórax no presentan alteraciones. En 52 casos de la ciudad de Córdoba, 62% nacieron a término, de los cuales el 70% tenían un peso adecuado. El 31% de los casos diagnosticados eran asintomáticos, mientras que el 31,2% presentó un cuadro clínico precoz caracterizado por taquicardia persistente y hepatoesplenomegalia; el 37,8% restante evidenció manifestaciones clínicas tardías dadas también por hepatoesplenomegalia. Sólo 4 niños (7,7%) tuvieron insuficiencia cardíaca y en ninguno se observó meningoencefalitis. En este estudio no hubo mortalidad y luego de diez años de seguimiento no se detectaron secuelas cardiovasculares. Votta y col. encontraron una baja incidencia de prematurez en recién nacidos con infección congénita, el signo más frecuente fue la hepatoesplenomegalia. Lugones y col. tampoco encuentran mayor frecuencia de prematuros en los casos de enfermedad de Chagas congénita, también señalan a la hepatoesplenomegalia como el signo más común. A diferencia de estos autores, Saleme y col. en Tucumán detectaron una alta incidencia de prematuros con cuadro clínico grave, caracterizado por hepatoesplenomegalia, insuficiencia cardíaca, meningoencefalitis, anemia, hiperbilirrubinemia, infecciones asociadas y elevada mortalidad. La experiencia de 18 años en la provincia de Salta realizada por Zaidenberg en 102 niños mostró que el 33,3% eran asintomáticos, 28,4% nacieron de parto prematuro, 58,8% presentaban hepatomegalia, 42,1% esplenomegalia, 40,2% ictericia, 39,2% anemia, 4,9% hidrops fetalis y 3,9% meningo-encefalitis. Los hallazgos clínicos al diagnóstico en 168 pacientes atendidos en el servicio de Parasitología del Hospital de Niños R. Gutiérrez mostró los siguientes datos: asintomáticos 75,6%, hepatoesplenomegalia 8,6%, sepsis 1,2%, miocarditis 2,3%, hepatitis 2,3%. La mayoría de los niños con infección congénita son asintomáticos. Se han descripto coinfecciones transplacentarias de Chagas y VIH. En estos casos se observaron graves manifestaciones clínicas con compromiso del SNC. Desde el punto de vista parasitológico, una característica observada fue el alto número de parásitos presentes en el Microhematocrito (MH) al momento del diagnóstico. Diagnóstico Los neonatos sintomáticos son diagnosticados tempranamente, dado que su estado clínico exige al médico la búsqueda de esta entidad como diagnóstico diferencial con otras infecciones intrauterinas. 10 Infecciones perinatales. Chagas - Estreptococo grupo B - Varicela

11 En cambio los asintomáticos solo son detectados cuando existe un tamizaje de las embarazadas y el estudio de los hijos de las madres con Chagas. Como en toda enfermedad infecciosa, el diagnóstico de certeza esta dado por la demostración del agente infectante. En esta patología tenemos la facilidad de: El protozoario presenta un movimiento característico y un tamaño que permite su fácil visualización por microscopía óptica. Durante las primeras semanas de vida esta infección tiene generalmente una alta parasitemia. Por lo tanto, el diagnóstico de infección congénita en las primeras semanas de vida debe basarse en la búsqueda del T. Cruzi por medio de un método parasitológico directo: la técnica de Microhematocrito (MH). y el hemocultivo, son técnicas de alta sensibilidad pero requieren una compleja infraestructura y los resultados se obtienen entre los 15 a 60 días de obtenida la muestra. Nuevas técnicas como la PCR se encuentran en fase de estandarización para su posterior aplicación clínica. Al momento actual su utilización se encuentra en fase experimental. Diagnóstico serológico Las técnicas más comunes son: ELISA, Hemaglutinación, Inmunofluorescencia, aglutinación de partículas. La reacción de Machado-Guerreiro no es utilizada actualmente. En todos los casos debe realizarse más de una prueba, con el fin de aumentar la especificidad y sensibilidad. Si el niño tuvo MH negativo, se debe realizar serología cuantitativa a partir de los 8 meses de edad. Si en ese momento presenta anticuerpos específicos se considera infectado, en caso contrario se lo considera libre de infección. Diagnóstico parasitológico El método parasitológico directo, microhematocrito tiene varias ventajas, utiliza pequeños volúmenes de sangre (0,3 ml), necesita poco tiempo para su realización (30 minutos) y posee alta sensibilidad. Por todo esto consideramos que el MH es la técnica de elección para el estudio de todo recién nacido hijo de madre infectada. Es el procedimiento sugerido por los organismos de Salud Pública. Es de fundamental importancia observar la sangre con anticoagulante. Un inconveniente de esta técnica es que su eficiencia depende del operador, se comunica una sensibilidad que varía entre el 80 y el 93% en el período perinatal en centros especializados. Los métodos parasitológicos indirectos, Xenodiagnóstico, inoculación en ratón lactante La búsqueda de anticuerpos específicos no es útil para el diagnóstico del recién nacido por la presencia de anticuerpos maternos por pasaje transplacentario. La detección de la fracción IgM específica permitiría un diagnóstico precoz, pero tiene baja sensibilidad. Además en nuestra experiencia el 20% de los infectados presenta serología negativa al momento del diagnóstico por la formación de complejos Antígeno-Anticuerpo por la alta parasitemia. El diagnóstico de Chagas congénito pasados los primeros 8 meses de edad se establece si tiene dos reacciones serológicas diferentes reactivas dado que a esa edad ya no detectamos los anticuerpos maternos. Los estudios a realizar son, serología cuantitativa y además hemograma, hepatograma, creatinina. El diagnóstico en los niños mayores de 8 meses de edad se confirma mediante dos técnicas serológicas reactivas. En la Figura 2 se esquematiza la metodología a seguir para el diagnóstico de Chagas congénito. TIPs 11

12 Figura 2. Algoritmo diagnóstico de Chagas congénito. Tratamiento Las drogas utilizadas para el tratamiento de la infección en la edad pediátrica que han demostrado probada eficacia son el nifurtimox (Nf) y el beznidazol (Bz). Nifurtimox: para el tratamiento durante los primeros meses de vida se han propuesto diferentes esquemas terapéuticos, en Argentina se obtuvieron buenos resultados terapéuticos, utilizando mg/kg/día en 3 dosis durante 60 días. Benznidazol: se utiliza en una dosis de 5 a 10 mg/kg/día en 2 dosis durante 60 días. La respuesta al tratamiento es cercana al 100% en niños menores de 3 años con infección congénita. Los efectos colaterales de estas dos drogas son similares: inapetencia, irritabilidad, trastornos en el sueño, leucopenia, plaquetopenia, eritema cutáneo, trastornos digestivos. El 69% de los pacientes asistidos en el Hospital de Niños R. Gutiérrez no presentaron ningún efecto colateral. En aquellos pacientes que presentaron efectos adversos no fue necesario abandonar el tratamiento. En niños mayores de 7 años con infección adquirida por vía transplacentaria observamos rash cutáneo con el beznidazol, la suspensión por dos o tres días y el agregado de un antihistamínico permitió finalizar el esquema terapéutico. En dos neonatos de bajo peso observamos leucopenia y plaquetopenia al inicio de la medicación. A partir de esta situación en los niños prematuros ó con bajo peso, iniciamos el tratamiento con la mitad de la dosis. Si a los 7 días el control hematológico no muestra alteraciones, se instala la dosis definitiva hasta completar 60 días. Seguimiento A todos los pacientes se les debe realizar hemograma y hepatograma, creatinina a los siete, 30 y 60 días de iniciado el tratamiento. Si un niño inicia el tratamiento con microhematocrito positivo, recomendamos realizar control de la parasitemia en forma semanal hasta su negativización. Esta se observa alrededor de la 2da a 3era semana de tratamiento. En caso de persistir positiva la parasitemia se deberá tener en cuenta las siguientes posibilidades: 12 Infecciones perinatales. Chagas - Estreptococo grupo B - Varicela

13 a) Una inadecuada administración de la medicación (baja dosis). b) Rechazo de la medicación (vómitos). c) Presencia de cepa resistente al fármaco. Ante esta última eventualidad sugerimos el cambio de medicación. La caída en los títulos de anticuerpos específicos hasta la negativización de las técnicas parasitológicas nos indica una adecuada respuesta al parasiticida. Finalizado el tratamiento se debe realizar, un control serológico cada 3 meses el primer año y luego cada 6 meses, hasta obtener 2 resultados consecutivos negativos que indican el fin del seguimiento. Una caída progresiva en los títulos de anticuerpos específicos es indicador de respuesta por lo que debe realizarse el estudio serológico cuantitativo. Ver Figura 3. El criterio actual de curación es la negativización de la serología en los controles consecutivos postratamiento. Se considera curación: En pacientes con microhematocrito positivo al diagnóstico, repetir esta técnica semanalmente hasta su negativización. Control serológico cuantitativo al finalizar el tratamiento hasta observar su negativización en 2 controles sucesivos. Cuanto menor es el tiempo de evolución de la infección, más rápida es la obtención de la negativización de la serología. Los niños tratados en los primeros meses de vida, negativizaron la serología entre 2 y 12 meses postratamiento. En cambio, los niños cuya edad promedio fue de 6 años, la seronegativización fue después de los 3 años postratamiento. El cálculo de la probabilidad actuarial de la negativización serológica, demuestra que a medida que se extiende el tiempo de seguimiento la proyección de la seronegativización aumenta. Ver Figura 4. Es muy importante recordar que cuanto mayor es el tiempo de seguimiento, mayor será la probabilidad de detectar la seronegativización. Figura 3. Algoritmo para el seguimiento de los niños en tratamiento de Chagas congénito. TIPs 13

14 Figura 4. Probabilidad actuarial de la negativización serológica de acuerdo al tiempo de seguimiento. Falta, no hay forma de sacarlo del archivo pegado en word. Esta hecho en Excel y me falta el original Síntesis Para terminar el tema se proponen las siguientes recomendaciones: a) Estudiar sistemáticamente la enfermedad de Chagas en las embarazadas. b) Estudiar a todos los hijos de madres con serología reactiva. c) Efectuar el diagnóstico de la infección congénita con: El estudio parasitológico por microhematocrito (MH) a todo recién nacido de madre infectada. En los mayores de 8 meses de edad realizar serología utilizando al menos 2 técnicas. d) Realizar el tratamiento parasiticida a todos los niños infectados. e) Garantizar el seguimiento de los niños tratados para definir la curación con: Microhematocríto (en pacientes MH positivo al diagnóstico) semanal hasta su negativización. Control serológico cuantitativo al finalizar el tratamiento y hasta observar su negativización en dos controles sucesivos. Estreptococo beta-hemolítico grupo B Streptococcus agalactiae conocido comúnmente como estreptococo beta-hemolítico grupo B (EGB), fue considerado por mucho tiempo como la causa mas frecuente de infección neonatal, con una mortalidad de alrededor del 50%. En el año 1980 se publicó la primera estrategia efectiva en la prevención de la sepsis neonatal precoz con la administración de antibiótico intraparto, generándose posteriormente diferentes recomendaciones para la evaluación de la embarazada y prevención de la infección neonatal. En Argentina, en el año 2004 se establecieron las primeras recomendaciones y en el 2006 se aprobó una ley nacional que obliga a realizar el cultivo universal (vaginal y rectal) para la búsqueda de EGB a todas las embarazadas a partir de las 35 semanas de gestación. En aquellas instituciones en que no hubiese posibilidades ni recursos para realizar los cultivos, se debe implementar la prevención de acuerdo a la presencia de factores reconocidos para la indicación de profilaxis intraparto. 14 Infecciones perinatales. Chagas - Estreptococo grupo B - Varicela

15 El estreptococo ß-hemolítico grupo B se relaciona principalmente con infección invasiva en los primeros tres meses de la vida. Desde la década del 70 surgió como la principal causa de infección invasiva neonatal. En nuestro país ocupa el primer lugar entre los microorganismos identificados en la sepsis neonatal precoz. Entre el 15% y el 50% de los neonatos se colonizan al nacimiento cuando no se efectúa ninguna medida de prevención, pero sólo 1 a 2% de ellos desarrolla una enfermedad invasiva. La tasa de infección neonatal precoz reportada en la literatura internacional oscila entre el 0,4 y 1,4/1.000 recién nacidos vivos. Streptococcus agalactiae es un coco grampositivo catalasa-negativa que se dispone en cadenas. Es facultativo y no presenta exigencias para crecer en los medios de cultivo convencionales. La identificación se realiza por sus características bioquímicas y la aglutinación con el antisuero B. Incluye nueve serotipos de los cuales el serotipo III ha sido relacionado más frecuentemente con las infecciones neonatales. Los factores de virulencia están determinados por el polisacárido capsular y diferentes genes que regulan los mecanismos de patogenicidad. Epidemiología Según la literatura internacional, del 10% al 30% de las mujeres embarazadas son portadoras de EGB en vagina y/o recto al final del embarazo, con mayor frecuencia en la raza negra. En Argentina los datos informados muestran una incidencia más baja, entre el 5% y 18%. En Argentina se ha informado una tasa de infección del 0,3 al 0,9/1.000 recién nacidos vivos. En áreas donde se implementaron las recomendaciones para la prevención de la sepsis neonatal precoz por EGB se observó un descenso significativo de los casos registrados. Después del período neonatal la incidencia es mucho menor, 4 por internaciones aproximadamente y no se modifica con las medidas de prevención. La mortalidad neonatal relacionada a infección precoz oscila entre el 5 al 20%, con la mayor frecuencia en los prematuros. En Argentina, si bien se ha informado una mortalidad de hasta el 50% de los niños afectados en la década de 1990, en los últimos años ha descendido al 3-8%, relacionado con los avances en la neonatología y con las medidas de prevención. El mayor porcentaje de enfermedad neonatal se presenta en los niños nacidos a término, pero al evaluar las tasas ajustadas, el riesgo es mayor en el pretérmino con peso menor a g. Tabla 2. Factores de riesgo para la infección neonatal precoz por Estreptococo grupo B. Característica Infección por EGB RR (IC 95%) Cultivo antes del parto 34,8% 0,48 (0,38 0,61) RPM > 18 hs 18,8% 1,80 (1,37 2,36) Fiebre intraparto > 38 C 18,6% 5,99 (4,28 8,38) Edad materna < 20 años 18,6% 2,64 (1,93 3,60) Parto prematuro < 37 semanas 17,0% 1,76 (1,28 2,53) Bacteriuria o infección urinaria por EGB 4,2% 1,69 (0,94 3,03) Hijo previo con infección por EGB 1,3% 3,79 (1,30 11,11) Fuente: Scharag SJ, Zell ER, Lynfield R y col. NEJM 2002;347: TIPs 15

16 La enfermedad invasiva se presenta como sepsis precoz en aproximadamente el 75% de los casos. El riesgo de sepsis es de alrededor de 1 cada madres colonizadas. Si bien el factor más importante es la exposición del recién nacido al microorganismo en el aparato genital materno, existen otros factores que se asocian con el desarrollo de sepsis precoz. Cuando la mujer presenta factores de riesgo (Tabla 2) sin colonización vaginal, el riesgo de sepsis temprana es muy bajo y también se debe considerar que aproximadamente entre el 25 al 30% de las embarazadas colonizadas no presenta factores de riesgo evidentes. Infección en la embarazada El EGB forma parte de la microbiota habitual del aparato gastrointestinal y la vagina. La concentración del microorganismo es mayor en el primer tercio de la vagina, por lo cual el hisopado vaginal para la búsqueda de portadoras durante el embarazo se debe realizar en esta región, conjuntamente con el hisopado anal. La colonización puede ser transitoria, crónica o intermitente. Para que se desarrolle una infección es necesaria la disrupción de la mucosa y así poder acceder a otros sitios. Las formas clínicas en la embarazada pueden ser Infección urinaria o bacteriuria asintomática, se relaciona con un alto grado de colonización genital Ruptura prematura de membranas ovulares Corioamnionitis Endometritis subclínica o clínica Bacteriemias, sepsis y otras enfermedades graves son excepcionales Diagnóstico Para realizar el diagnóstico de colonización se debe tomar muestra de hisopado vaginal y rectal en todas las gestantes entre las 35 a 37 semanas del embarazo. Se recomienda tomar ambas muestras debido a que la sensibilidad es mayor que si se toma solo vaginal. Puede utilizarse el mismo hisopo. En las embarazadas con amenaza de parto prematuro (APP) o con ruptura prematura de membranas (RPM) ovulares a las que no se les hubiese realizado previamente el hisopado o si pasaron más de 5 semanas entre que le tomaron la muestra y la APP o la RPM y que el resultado hubiese sido negativo, se debe repetir el hisopado. Las embarazadas con diagnóstico de infección urinaria o bacteriuria positiva a EGB, o hijo anterior con enfermedad grave por EGB, no requieren hisopado para búsqueda de colonización y se indica la profilaxis antibiótica intraparto. En pacientes alérgicos a la penicilina se solicitarán pruebas de sensibilidad a clindamicina y eritromicina, ya que pueden presentar resistencia a macrólidos, licosamidas o ambos simultáneamente. No se han detectado cepas resistentes a penicilina. El cultivo negativo no descarta totalmente la colonización por EGB. Se encuentran en evaluación técnicas moleculares para el diagnóstico de colonización por EGB. Tratamiento En la embarazada solamente está indicado en la bacteriuria y en infección urinaria, debido a que se relaciona con un inóculo elevado y mayor incidencia de parto prematuro. No se ha demostrado la eficacia del tratamiento en la colonización vaginal. El antibiótico de elección es la amoxicilina. 16 Infecciones perinatales. Chagas - Estreptococo grupo B - Varicela

17 Medidas de prevención en la embarazada Profilaxis intraparto se debe indicar antibiótico cuando: 1) Existe uno o más de los siguiente factores de riesgo: Hijo anterior con enfermedad invasiva por EGB. Bacteriuria o infección urinaria por EGB durante el embarazo. Cultivo de hisopado vaginal y/o rectal a las semanas con desarrollo de EGB. 2) No se tiene información sobre la colonización de la embarazada y presenta alguno de los siguientes factores: Parto con EG menor a 37 semanas de gestación. Temperatura intraparto mayor 38 C. Ruptura de membranas de más de 18 horas. Si bien la administración de antibiótico intraparto disminuye la colonización neonatal y la sepsis precoz por EGB, no se ha demostrado su eficacia en la prevención de la infección tardía. La penicilina continúa siendo el antibiótico de elección para la profilaxis antibiótica intraparto debido a que no se observaron cepas resistentes de EGB, así como también la ampicilina. En pacientes con antecedentes de alergia a la penicilina sin riesgo de anafilaxia, se recomienda las cefalosporinas de primera generación (cefazolina o cefalotina) como alternativas. En caso de hipersensibilidad grave se puede indicar clindamicina, teniendo en cuenta los datos de sensibilidad de la población. Ver Tabla 3. Se encuentran en desarrollo vacunas específicas para la prevención de infección perinatal por EGB. La principal dificultad es que las proteínas capsulares del EGB son poco inmunogénicas. Los estudios realizados con vacunas conjugadas monovalente y bivalente informan una inmunogenicidad adecuada en voluntarios incluyendo algunas embarazadas en tercer trimestre. Infección en el recién nacido El EGB puede ingresar a los pulmones del feto con la aspiración del líquido amniótico colonizado o colonizarse durante el pasaje por el canal de parto, pero en esta situación la mayoría de los neonatos continúan asintomáticos. En la infección de inicio tardío, además de la adquisición vertical, el neonato puede colonizarse por contacto directo con la madre portadora. La transmisión desde la mucosa vaginal al neonato requiere la adherencia del microorganismo al epitelio respiratorio del niño. Tabla 3. Antibióticos recomendados durante el parto para la prevención de la infección precoz por EGB en el neonato. De elección Alternativa Alergia a penicilina Sin alto riesgo de anafilaxia Con alto riesgo de anafilaxia y EGB sensible a clindamicina EGB resistente a clindamicina o sensibilidad desconocida Penicilina G, dosis inicial U EV y continuar con U EV cada 4 hs. hasta finalizar el parto Ampicilina, dosis inicial 2 g EV y continuar con 1g EV cada 4 h hasta finalizar el parto. Cefazolina, dosis inicial 2 g EV y continuar con 1g EV cada 8 h hasta finalizar el parto o Cefalotina, dosis inicial 2 g EV y continuar con 1g EV cada 6 h hasta finalizar el parto. Clindamicina 900 mg EV cada 8 h hasta finalizar el parto. Vancomicina 1 g EV cada 12 h hasta finalizar el parto. Fuente: CDC Prevention of Perinatal Group B Streptococcal Disease TIPs 17

18 Luego, la invasión de las células pulmonares es promovida por las mismas hemolisinas. La cápsula del microorganismo inhibe la fagocitosis y el depósito del complemento. Cuando EGB entra en contacto con los tejidos induce la liberación de sustancias (Factor de necrosis tumoral α, interleuquinas 1ß, 6 y 8) relacionados con inflamación o daño tisular. Manifestaciones clínicas La mayoría de los casos se inician precozmente y en éstos, el 90% de los síntomas se presentan el primer día de vida. En la sepsis precoz, las manifestaciones aparecen en la primera semana de vida y pueden ser: dificultad respiratoria, apnea, shock, neumonía, meningitis (poco frecuente). La sepsis tardía se presenta generalmente en la tercera o cuarta semanas de vida y menos frecuentemente, hasta los 3 meses. Puede manifestarse como: bacteriemia oculta, meningitis, osteomelitis, artritis séptica, celulitis. Diagnóstico En recién nacidos con síntomas compatibles con sospecha de sepsis debe realizarse hemograma con fórmula y recuento de plaquetas, Rx de tórax si presentan síntomas respiratorios, hemocultivos y punción lumbar cuando el estado clínico lo permita y proteína c-reactiva. En los neonatos asintomáticos cuyas madres presenten signos compatibles con corioamnionitis puede realizarse la evaluación limitándola al hemograma y hemocultivos. El recuento de leucocitos: no es muy específico, por lo que no debería tenerse en cuenta como único parámetro para sospechar sepsis, la leucopenia es un marcador hematológico importante. La proteína c-reactiva: se incrementa después de 12 horas de duración de los síntomas en aproximadamente el 80% de los neonatos. No se debe utilizar una sola determinación, principalmente en un momento cercano al nacimiento, ya que puede haber otros determinantes no infecciosos. Es útil también, para evaluar la suspensión de los antibióticos cuando los cultivos son negativos. El estudio microbiológico: desarrollo del EGB en cultivos de sangre, LCR y otros materiales habitualmente estériles (líquido pleural, articular, etc.), confirma el diagnóstico. Se encuentran en estudio técnicas moleculares (PCR) para la detección precoz de EGB. Tabla 4. Formas clínicas de la infección neonatal por EGB Formas clínica Inicio precoz Inicio tardío Inicio muy tardío Edad al inicio 0-7 días 8-30 días hasta 3 meses Más de 3 meses Factores de riesgo Frecuentes Raros Varían Incidencia de prematurez Frecuente (30%) Rara Frecuente Serotipos frecuentes I, II, III, V III (90%) Desconocidos Tasa de mortalidad 5-10% 2-6% Baja Fuente: Adaptado de Baker C. Infecciones por estreptococos del grupo B. Clínicas de Perinatología. 1999: Infecciones perinatales. Chagas - Estreptococo grupo B - Varicela

19 Considerando que los prematuros tienen mayor riesgo de infección que los niños de término y que, cuando el tiempo transcurrido entre la administración de antibióticos a la madre y el nacimiento es menor a 4 s, la eficacia es menor, se podría considerar la evaluación inicial con métodos de laboratorio, aun en ausencia de síntomas. Tratamiento A) En los recién nacidos que no presenten síntomas de sospecha de sepsis y cuyas madres han recibido profilaxis adecuada intraparto o se realizó cesárea sin ruptura de membranas ovulares previa, no está indicada la administración de antibióticos. Se considera profilaxis intraparto adecuada cuando la madre recibió antibióticos, por lo menos, 4 horas antes de la finalización del parto. La administración con intervalo menor a 2 h antes de finalizar el parto, también ha sido efectivas. La medicación antibiótica que se recomienda es penicilina o ampicilina por vía endovenosa. Si la madre recibió cefazolina como profilaxis, también alcanza concentraciones adecuadas en el líquido amniótico, y se considera aceptable. B) En los neonatos que presenten manifestaciones clínicas sugestivas de sepsis precoz y en los sintomáticos cuyas madres presentan signos compatibles con corioamnionitis se recomienda iniciar tratamiento antibiótico empírico. A las h se debe re-evaluar la necesidad según la evolución clínica y los resultados de los cultivos. El tratamiento antibiótico recomendado y la duración dependerá del diagnóstico clínico que presente el recién nacido. Ver Tabla 5. Las conductas a seguir en los recién nacidos cuyas madres tenían factores de riesgo para infección por EGB, pueden observarse en la Figura 5. Cuando la madre no hubiese recibido profilaxis adecuada durante el parto la observación clínica no debe ser menor a 48 h, teniendo en cuenta el mayor riesgo de infección. Se realizarán los controles de signos vitales en forma frecuente considerando las manifestaciones clínicas para la sospecha sepsis. Tabla 5. Tratamientos recomendados según el diagnóstico en el RN. Tipo de infección Antibioticoterapia Duración del tratamiento Bacteriemia Ampicilina 200 mg/kg/d más 10 días Gentamicina 4-5 mg/kg/d Sepsis Ampicilina 200 mg/kg/día más 14 días Gentamicina 4-5 mg/kg/día Meningitis Ampicilina 300 mg/kg/día o Penicilina G U/kg/día 14 días más Gentamicina 4-5 mg/kg/día Osteoartritis o Penicilina G U/kg/día más Gentamicina 4-5 mg/kg/día 4-6 semanas Fuente: Consenso SAP 2002 TIPs 19

20 Figura 5. Algoritmo de decisión en recién nacidos hijos de madres con factores de riesgo para la portación de EGB. SI NO SI NO Síntesis La implementación de las recomendaciones para la prevención de la sepsis precoz por Estreptococo grupo B se relacionó con una disminución en la morbi-mortalidad por este microorganismo. Además, la posibilidad de evaluar los diferentes escenarios se ha relacionado con menores procedimientos invasivos en el neonato. Recordemos que la quimioprofilaxis intraparto en mujeres colonizadas con EGB disminuye el riesgo de infección precoz por EGB, pero no la infección tardía. Con excepción de situaciones particulares, la administración de antibiótico para la profilaxis no se ha relacionado con un incremento significativo en la resistencia bacteriana ni en la incidencia de infecciones graves por otros patógenos. Es necesario recordar la importancia de utilizar los tratamientos antibióticos racionalmente. Sin embargo todavía hay medidas pendientes que serían útiles en la prevención de la infección, considerando que un 6% a 10% de las embarazadas con cultivo negativo pueden estar colonizadas en el momento del parto. Sería muy útil la posibilidad de disponer de métodos rápidos de diagnóstico y una vacuna para prevenir las infecciones neonatales y la mayoría de las infecciones del puerperio ocasionadas por el EGB. 20 Infecciones perinatales. Chagas - Estreptococo grupo B - Varicela

21 Varicela Si bien la varicela es una enfermedad benigna, puede presentar complicaciones en situaciones especiales y en algunas etapas de la vida como el embarazo y el recién nacido hijo de madre con varicela. El agente etiológico es el virus Varicela- Zoster y se transmite por vía respiratoria con alta contagiosidad. Recordemos que el contagio se produce desde 2 días antes de la aparición del exantema hasta comienzo del período costroso. La infección es más frecuente en la infancia y aproximadamente, solo el 10% de la población de adultos jóvenes es susceptible. La embarazada que adquiere la infección presenta mayor riesgo de desarrollar formas graves, principalmente en el tercer trimestre. En el feto, generalmente, la evolución es benigna sin manifestaciones clínicas. Es muy poco probable la muerte fetal o el síndrome de varicela congénita. La varicela perinatal presenta mayor riesgo de morbilidad y mortalidad en el recién nacido. Por otra parte, la presencia de herpes zoster en la embarazada no representa riesgo ni en la madre ni en el feto o neonato. Epidemiología La tasa de incidencia de varicela es aproximadamente 1-5/ gestaciones. Si bien cuando la mujer presenta varicela durante el embarazo, la infección fetal es alrededor del 25%, sólo el 2% de los infectados en las primeras 20 semanas de gestación desarrollan alguna malformación congénita. Si la madre presenta manifestaciones clínicas de varicela entre 21 días hasta 5 días previos al nacimiento, el neonato desarrollará la infección pero con una evolución benigna ya que ha recibido anticuerpos maternos vía transplacentaria. Si la madre desarrolla varicela entre los 5 días previos al parto y las 48 h posteriores, el recién nacido no estará protegido por los anticuerpos maternos y presenta mayor riesgo de desarrollar varicela neonatal. La tasa de ataque es de 20%. En los neonatos con infección intrauterina el período de incubación es más corto (9-15 días) que en los niños mayores, ya que al atravesar directamente la placenta no hay replicación viral en faringe. Infección en la embarazada La enfermedad se presenta con las siguientes manifestaciones clínicas Fiebre, generalmente se inicia 24 horas antes que la erupción. Lesiones en piel que rápidamente evolucionan de mácula a pápula luego, vesícula y pústula, para finalizar en costra. La progresión es cefalocaudal y se caracteriza por el polimorfismo regional. Neumonía se presenta en alrededor del 5% de las embarazadas, generalmente a los 3 a 5 días después de la aparición de las lesiones en piel. Puede progresar a la insuficiencia respiratoria. La mortalidad es poco frecuente con el manejo respiratorio adecuado y la indicación de aciclovir. Otras manifestaciones como, encefalitis, púrpuras, etc., son menos frecuentes. Diagnóstico El diagnóstico habitualmente es clínico con la aparición del exantema característico y el antecedente de contacto. Si el cuadro no fuese característico pueden utilizarse diferentes métodos de diagnóstico. Ver Tabla 6. TIPs 21

22 Tabla 6. Métodos de diagnóstico para la infección por Virus Varicela-Zoster (VVZ) Método Muestra Comentario Inmunofluorescencia Directa específica PCR (reacción en cadena de la polimerasa) Extendido de Tzanck Dosaje de IgG Dosaje de IgM con captura Raspado de la vesícula Hisopado de la base de la lesión (con células) Hisopados o raspado de vesícula biopsia de tejido LCR Raspado de la vesícula Hisopado de la base de la lesión (con células) Suero en período agudo y convalecencia Suero en período agudo Específica para VVZ. Menor sensibilidad que PCR Buena sensibilidad y especificidad Observación de células gigantes multinucleadas No es específico de VVZ Específico para VVZ No diferencia entre respuesta inmunológica por enfermedad o vacuna Específico para VVZ La detección es inconstante Puede haber falsos positivos Fuente: Adaptado de Group B Streptococus infection. Red book 28 Ed La serología con la detección de anticuerpos IgG es útil cuando no se recuerda la infección previa y la mujer embarazada ha estado en contacto con alguna persona con varicela. Tratamiento Aciclovir y Valaciclovir pertenecen a la categoría B de drogas en la embarazada. Si bien no está aprobada su utilización en el embarazo, no se han registrado casos de malformaciones relacionados. Atraviesan la placenta, se difunde al líquido amniótico y se excreta por el riñón fetal. Se puede considerar su indicación en el tercer trimestre teniendo en cuenta el mayor riesgo de complicación respiratoria. Se desconoce el efecto en el desarrollo del síndrome de varicela congénita. Medidas de prevención en la embarazada La indicación de Gamaglobulina específica o de pool se recomienda en mujeres con menos de 20 semanas de gestación, sin infección previa que estuvieron en contacto cercano con el virus varicela-zoster (VVZ), dentro de las h de exposición. Inmunización En los países donde la vacuna se encuentra incluida en los programas de inmunizaciones se observó un descenso de la mortalidad por formas graves y complicaciones en todas las edades. En las mujeres en edad fértil que no tuviesen antecedentes de varicela, se recomienda realizar dosaje de anticuerpos IgG para virus Varicela-Zoster y considerar la posibilidad de vacunación con dos dosis con intervalo de 4 a 8 semanas. Otra oportunidad es realizar serología durante el embarazo o en el puerperio e indicar la vacunación luego del parto. No existen contraindicaciones para la de lactancia materna. Infección en el recién nacido La enfermedad puede presentarse de las siguientes formas: Varicela congénita: afecta principalmente la piel, el tejido celular subcutáneo, músculos, hueso y sistema nervioso central, ocasionando importantes secuelas como cicatrices, atrofia de extremida- 22 Infecciones perinatales. Chagas - Estreptococo grupo B - Varicela

23 des, disfunciones del sistema nervioso autónomo y del SNC con microcefalia, retinopatía, etc. Herpes-zoster en los primeros años de la vida: generalmente asociado a infección materna en el segundo o tercer trimestre de embarazo. Infección neonatal: puede presentarse cuando el niño nace después de una semana de la aparición de las primeras lesiones en la madre. Pueden presentar manifestaciones al nacimiento o en los primeros días de vida, sin riesgo de enfermedad grave por el pasaje de anticuerpos maternos transplacentarios. Infección perinatal: cuando la madre presenta varicela 5 días previos y hasta 48 horas posteriores al nacimiento, el recién nacido puede desarrollar varicela y progresar a una forma grave con una mortalidad de alrededor de 30%. Las manifestaciones más frecuentes son neumonía, hepatitis, encefalitis y coagulopatía. Diagnóstico Las manifestaciones clínicas características en el RN, relacionadas con el antecedente materno de enfermedad son fundamentales para el diagnóstico. Medidas de prevención en el recién nacido La indicación de Gamaglobulina específica o de pool se recomienda en las siguientes situaciones: Recién nacido en contacto con el virus Varicela-Zoster (VVZ) 5 días previos y hasta 48 hs posteriores al nacimiento. Prematuros (menor de 28 semanas de gestación o menor de 1 kg) con contacto cercano con el virus, independientemente de los antecedentes maternos de varicela. Prematuros (mayor de 28 semanas de gestación) con contacto cercano con VVZ, cuya madre no ha tenido varicela. Dosis y vía de administración: gamaglobulina específica 1 mg/kg o gamaglobulina de pool 400 mg/kg EV. Aciclovir por vía oral, su indicación como preventivo no está recomendado, cuando se dispone de gamaglobulina EV. En los neonatos que tiene contacto significativo con un familiar con varicela (hermanos, etc.) se recomienda conducta expectante, ya que si se produce la infección el cuadro clínico y la evolución es semejante al de lactantes o niños mayores, con bajo riesgo de complicaciones. Si bien existen diferentes métodos de diagnóstico, no se ha establecido su utilidad para el manejo de la infección o secuelas. Tratamiento Se indica Aciclovir, en el recién nacido con infección perinatal. No se justifica el uso en el síndrome de varicela congénita ya que no tiene efecto en el neonato con secuelas. Aciclovir a una dosis de 15 mg/kg/dosis cada 8 hs, endovenoso. La duración del tratamiento es hasta 48 hs. posteriores a la aparición de la última vesícula, generalmente son 5 a 7 días. No es necesario continuar con medicación oral. Síntesis Si bien la varicela es poco frecuente en el embarazo, es importante contar con el antecedente previo de la enfermedad. Esto permitiría considerar la posibilidad de realizar serología y así establecer el riesgo de infección y las medidas de prevención. En los casos en los que se presenta una la mujer embarazada con un contacto cercano, es importante el interrogatorio sobre los antecedentes de infección o contactos y realizar el asesoramiento adecuado. Es importante implementar las medidas de prevención de acuerdo a las diferentes situaciones y a las que han demostrado eficacia. TIPs 23

24 Lecturas recomendadas Chagas Altcheh J; Moscatelli G, Moroni S, Garcia- Bournissen F, Freilij H. Adverse Events Associated With Benznidazole In Infants And Children With Chagas Disease: A Cohort Study, Pediatrics 2011;127:e Altcheh J, Biancardi M, Lapeña A, Ballering G, Freilij H. Chagas congenito: experiencia del Hospital de Niños, Ricardo Gutiérrez, Buenos Aires, Argentina. Rev Soc Bras Med Trop. 2005;38:41-5. Freilij H, Altcheh J. Congenital Chagas disease: Diagnostic and clinical aspects. Clin Infect Dis 1995; 21: Freilij H, Altcheh J. Chagas congénito. En: Storino R, Milei J (eds). Enfermedad de Chagas. Ed. Buenos Aires: Mosby Doyma , Enfermedad de Chagas. En Libro Azul de Infectología Pediátrica. 2da. Ed Sociedad Argentina de Pediatría, Buenos Aires, Estreptococo ß-hemolítico grupo B Center for Disease Control and Prevention (CDC). Prevention of Perinatal Group B Streptococcal Disease. MMWR 2010; 59(RR- 10):1-23. Van Dyke, M., Phares, C., Lynfield, R., Thomas, A., Arnold, K. et al. Evaluation of Universal Antenatal Screening for Group B Streptococcus. N Engl J Med 2009;360: Lopardo HA, Vidal P, Jeric P, et al. Six-month multicenter study on invasive infections due to group B streptococci in Argentina. J Clin Microbiol 2003; 41(10): Bruno M y Vay C. Estreptococo beta hemolítico grupo B. Infecciones perinatales. Guía para Neonatólogos y pediatras. Prevención, diagnostico y tratamiento. Fundasap 2ª Ed. Pag. 39 Del-Vecchio L. Costa, N; de Carvalho M; Moura Pone, S; Saint Clair G. Júnior. Gestantes colonizadas pelo Streptococcus do grupo B e seus recém-nascidos: análise crítica da conduta adotada no Instituto Fernandes Figueira, Fundação Oswaldo Cruz. Rev Paul Pediatr 2010;28(2): Varicela Gentile A. Varicela, Infecciones perinatales. Guía para Neonatólogos y pediatras. Prevención, diagnostico y tratamiento. Fundasap 2ª Ed. Pag Smith C.K., Arvin A.M. Varicella in the fetus and newborn. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine. 2009;14: Marin M, Guris D, Chaves SS, Schmid S, Seward JF. Prevention of varicella: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2007;56(RR-4):1 40. Bibliografía Consultada Freilij H, Ballering G, Biancardi M, Altcheh J. Chagas, En Infecciones perinatales: Guía para neonatologos y pediatras. Prevención, diagnóstico y tratamiento. 2 edición. Buenos Aires: Fundación Sociedad Argentina de Pediatría (FUNDASAP), 2009; Burgos JM, Altcheh J, Petrucelli N, Bisio M, Levin MJ, Freilij H, Schijman AG. Molecular diagnosis and treatment monitoring of congenital transmission of Trypanosoma cruzi to twins of a triplet delivery. Diagn Microbiol Infect Dis. 2009;65: Duffy T, Bisio M, Altcheh J, Burgos JM, Diez M, Levin MJ, Favaloro RR, Freilij H, Schijman AG. Accurate real-time PCR strategy for monitoring bloodstream parasitic loads in chagas disease patients. PLoS Negl Trop Dis. 2009;3: Infecciones perinatales. Chagas - Estreptococo grupo B - Varicela

25 Garcia-Bournissen F, Altcheh J, Giglio N, Mastrantonio G, Della Védova CO, Koren G. Pediatric clinical pharmacology studies in Chagas disease: focus on Argentina. Paediatr Drugs. 2009;11:33-7. Schijman A, Altcheh J, Burgos J, Bisio M, Biancardi M, Levin M., Freilij H. Aetiological treatment of congenital Chagas disease diagnosed and monitored by PCR. J Antimicrob Chemoter 52:441-9,2003. Moya P, Moretti E, Paolasso R, Basso B, Blanco S, Sanmartino C, Soich de Cura A. Neonatal Chagas disease:; laboratory diagnosis during the first year of life. Medicina (Buenos Aires) 49:595, Zaidenberg M. La enfermedad de Chagas congénita en la Provincia de Salta, Argentina, años Rev Soc Bras Med Trop. 32: ,1999. Freilij H, Altcheh J, Corral R. Respuesta al tratamiento en niños con infección chagásica congénita en zona no endémica. Reunión Sociedad Argentina de investigación Clínica. Medicina (Buenos Aires). (Resumen). 50:389, Altcheh J, Biancardi M, Conca Moreno M, Torres N, Freilij H. Eficacia del Tratamiento Etiológico con Nifurtimox en 86 Casos de Chagas Congénito. VI Congreso Argentino de Protozoología y Enfermedades Parasitarias. Octubre de Freilij H., Altcheh J., Muchinik G. Perinatal HIV Infection and Congenital Chagas disease. Ped. Inf. Dis. 14: Freilij H, Müller L, Gonzalez Cappa SM. Direct micromethod for diagnosis of acute and congenital chagas disease. J Clin Microbiol. 18:327, Altcheh J, Corral R, Biancardi M, Freilij H. Anticuerpos anti F2/3 como marcador de curación en niños con infección congénita por Trypanosoma cruzi. Medicina (Buenos Aires), 63:37-40, American Academy of Pediatrics. Group B Streptococcus Infection. Red Book. 28th Ed. 2009: Di Bartolomeo S, Gentile M, Priore G, et al. Streptococcus agalactiae en embarazadas. Prevalencia en el Hospital Nacional Alejan- dro Posadas. Rev Argent Microbiol 2005; 37(3): López Sastre J, Fernández Colomer B, Coto Catallo G, et al. Trends in the epidemiology of neonatal sepsis of vertical transmission in the era of group B streptococcal prevention. Acta Pediatr 2005; 94(4): Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación. Dirección Nacional de Salud Materno Infantil. Recomendaciones para la prevención, diagnóstico y tratamiento de la infección neonatal precoz por Estreptococo b Hemolítico del grupo B. Octubre Montibello S, Guelfand L, Machain M, Carrión N, Ferreira M, Pidone J, Corregido M, Kaufman S, Soloaga R. Optimización de las metodologías de cribaje para la búsqueda de Strepetococcus agalactiae en embarazadas. Rev Argent Microbiol. 2011;43:4-8. American Academy of Pediatrics. Varicella- Zoster Infections. Red Book. 28th Ed. 2009: Boumahni B, Kauffmann E, Laffitte A, Randrianaivo H, Fourmaintraux A. Congenital varicella: limits of prenatal diagnosis. Arch Pediatr 2005;12: Ferry T; Vial Y; Vaudaux B. Varicella during pregnancy: consequences for the mother and the newborn. Rev Med Suisse. 2011; 7(292): Gardella C, Brown ZA. Managing varicella zoster infection in pregnancy. Cleve Clin J Med 2007;74: Lamont R, Sobel J, Carrington D, Mazaki- Tovi S, Kusanovic J, Vaisbuch E, Romero R. Varicella-zoster virus (chickenpox) infection in pregnancy. BJOG 2011;118: Sauerbrei A, Wutzler P. Herpes simplex and varicella-zoster virus infections during pregnancy: current concepts of prevention, diagnosis and therapy. Part 2: Varicella-zoster virus infections. Med Microbiol Immunol 2007;196: Sociedad Argentina de Pediatría. Vacuna Varicela. Prioridades para la incorporación de vacunas al Calendario Nacional. Recomendaciones de la Sociedad Argentina de Pediatría. Comité Nacional de Infectología. Fundasap Pag TIPs 25

26 Clave de respuestas Antes de comenzar la lectura de este capítulo le proponemos que responda el siguiente cuestionario a modo de autoevaluación. Sus dudas le indicarán los puntos a los que debería prestar más atención en la lectura del capítulo. Al finalizar puede revisar sus respuestas y compararlas con las que figuran en la Clave de Respuestas. Identifique Verdadero o Falso en los siguientes enunciados V F 1. La mayoría de las embarazadas infectadas no presentan síntomas o signos atribuibles a la enfermedad de Chagas. X 2. La mayoría de los niños con infección congénita son asintomáticos. X 3. Los niños que nacen infectados tienen una curación cercana al 100% si el tratamiento se establece en los primeros meses de vida. X 4. La lactancia está contraindicada en las mujeres con enfermedad de Chagas. X 5. El diagnóstico de infección congénita en las primeras semanas de vida debe basarse en la búsqueda del T. Cruzi por medio de un método parasitológico directo: la técnica de Microhematocrito (MH). 6. La búsqueda de anticuerpos específicos no es útil para el diagnóstico del recién nacido por la presencia de anticuerpos maternos por pasaje transplacentario. 7. La quimioprofilaxis intraparto en mujeres colonizadas con EGB disminuye el riesgo de infección precoz por EGB, pero no la infección tardía. 8. En los recién nacidos que no presenten síntomas de sospecha de sepsis y cuyas madres han recibido profilaxis adecuada intraparto o se realizó cesárea sin ruptura de membranas ovulares previa, no está indicada la administración de antibióticos. X X X X 9. Cuando la mujer presenta varicela durante el embarazo, la infección fetal es alrededor del 2%. X 10. En las mujeres en edad fértil que no tuviesen antecedentes de varicela, se recomienda realizar dosaje de anticuerpos IgG para virus Varicela-Zoster y considerar la posibilidad de vacunación con dos dosis con intervalo de 4 a 8 semanas. X 26 Infecciones perinatales. Chagas - Estreptococo grupo B - Varicela

27 Analice y resuelva las siguientes situaciones clínicas 1. Concurre a la consulta una madre con Damián, su hijo de 15 días de vida. Damián presentó al nacimiento una edad gestacional de 39 semanas, peso de nacimiento g, sin antecedentes perinatológicos patológicos y su examen físico fue normal. La madre nació en la ciudad de Buenos aires y no recibió transfusiones. Al controlar los estudios que trae surge una serología para Chagas Hemaglutinación 1:32. Cómo interpreta estos resultados y que conducta adopta? b) Solicito estudio serológico al recién nacido. El diagnostico de una madre en fase crónica se confirma con técnicas serológicas, la madre es un caso congénito. Al interrogarla surge el antecedente de su madre había vivido en una zona rural en el norte de la provincia de Córdoba. Qué estudios solicita al recién nacido? b) Parasitemia por microhematocrito. La parasitemia arroja resultados positivos. Cuál es su conducta? Iniciar tratamiento con Benznidazol a 7 mg/kg/día en 2 dosis. Otra opción es utilizar nifurtimox. No es necesario derivar al paciente dado que el tratamiento puede ser indicado bajo control por médico, en forma ambulatoria. 2. Dylan tiene 6 horas de vida. Es prematuro de 36 semanas de edad gestacional. La madre presentó rotura prematura de membranas 24 h, antes del parto que fue por vía vaginal, no presentó fiebre ni leucocitosis al ingresar a la Institución. El único antecedente significativo fue haber recibido tratamiento con cefalexina por una infección urinaria en el 5º mes. El recién nacido presenta dificultad respiratoria progresiva y hiporreactividad. a) Qué estudios solicitaría? Solicitaría hemograma, proteína c-reactiva y Rx. de tórax. Además realizaría hemocultivos y punción lumbar. Por que presenta manifestaciones que podrían corresponder a una infección invasiva. TIPs 27

28 b) Cuál considera que sería el tratamiento inicial apropiado? Iniciar tratamiento con ampicilina y gentamicina. No se han identificado, en Argentina, cepas de EGB resistentes a penicilina y no presenta antecedentes que pudiera sugerir mayor resistencia de otras bacterias c) Cuál sería el tratamiento definitivo si en el hemocultivo se informa desarrollo de Streptococcus agalactiae? El tratamiento definitivo se realiza con Ampicilna 200 mg/kg/día durante 10 días. 3. Mayra es una recién nacida con 38 semanas de edad gestacional. Nació por cesárea. Sin antecedentes maternos significativos. Se le había realizado a la madre toma de muestra rectal y vaginal para EGB 10 días antes, pero no se contaba con el informe al momento de la internación. Mayra presentó taquipnea que cedió espontáneamente. Al día siguiente se recibe el informe del cultivo materno con desarrollo de EGB. La niña tiene examen físico normal, reactiva y buena actitud alimentaria. a) Le solicitaría algún estudio a Mayra? Si considera necesario, qué le solicitaría? Mayra es una recién nacida en término, se encuentra asintomática, nació por cesárea, por lo cual no es necesario realizar exámenes complementarios b) Iniciaría tratamiento empírico? Qué conducta tomaría? No tiene indicación de tratamiento antibiótico empírico. Se realizará observación por 48 h. 4. Catalina tiene 5 años y presenta lesiones compatibles con varicela hace 24 hs. La madre la lleva a la consulta con la sospecha del diagnóstico ya que se encuentra cursando el 3er mes de embarazo. a) Qué considera necesario conocer de la madre para orientarla? Es importante el antecedente de infección previa en la madre. La posibilidad de infección previa es alta. b) Le solicitaría algún estudio complementario? Si la madre no recuerda si tuvo varicela se deberá solicitar serología para la detección de IgG y poder evaluar la posibilidad de indicar alguna medida de prevención. 28 Infecciones perinatales. Chagas - Estreptococo grupo B - Varicela

29 5. Tomás tiene 20 días de vida y a su hermano 3 años le diagnostican varicela. La madre no recuerda haber tenido varicela. a) Le solicitaría alguna serología al niño o a la madre? No hay indicación para solicitarle serología al niño ya que estaríamos evaluando los anticuerpos maternos. Solicitarle serología a la madre podría ser útil para evaluar la posibilidad de indicar profilaxis a la madre, pero no es indispensable para el niño ya que el riesgo de infección grave es bajo b) Qué conducta sume con Tomás? Se recomienda conducta expectante, aun si el niño desarrolla la enfermedad. La indicación de tratamiento se realiza solo en las formas graves. TIPs 29

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