Análisis de los pacientes con diabetes controlados a nivel primaria en el Servicio de Salud Concepción

Transcripción

1 Análisis de los pacientes con diabetes controlados a nivel primaria en el Servicio de Salud Concepción Fernando Barría von-b. 1,2,3, Konrad Harnisch T. 4, Nicolás Montes P. 5, Gianfranco Pio R. 5 y Fernando Barría M. 5 Analysis of diabetic patients controlled at primary level in Concepcion Health Service Objective: To evaluate diabetic patients in control in Concepcion Health Service, evaluating coverage, metabolic control and complications. Material: A retrospective analysis of the statistical record of 2011 (REM) using the CIE-10 classification was done. Estimation is performed with the National Health Survey of Results: 26,638 patients are controlled, achieving a 67.9% coverage (point estimate based on the National Health Survey of 2010), being lower in the group between 15 and 44 years old (34%). 38.4% had good metabolic control (HbA 1 C less than 7) and 20.8% poor control (HbA 1 C greater than 9). According to age, the group over 65 had better control and the group between 15 and 44 years worse control. The complication described was diabetic foot (51.9%), retinopathy (5%) and nephropathy (4.6%). Discussion: The prevalence of diabetes is increasing every year in Chile. There is acceptable coverage and early diagnosis, but still are poorly controlled cases and require a multifactorial management that begins with a self-care of their diabetes. Key words: Diabetes Mellitus, Diabetes Complications, clinical management. 1 Oftalmólogo del Servicio de Oftalmología del Hospital Regional de Concepción. 2 Sociedad chilena de Oftalmología. 3 Asociación Panamericana de Oftalmología y Agencia Internacional de Prevención de la Ceguera (visión 2020LA). 4 Residente en Oftalmología de la Universidad de Concepción. 5 Estudiante de Medicina de la Universidad de Concepción. No existen conflictos de interés en esta publicación. No existe financiamiento ni apoyo externo en esta publicación. Correspondencia: Dr. Fernando Barria von-bischhoffshausen. San Martin 1350 Concepción. Teléfono: Fax: fdobarría@vtr.net Recibido: 08 de enero de 2014 Aceptado: 21 de marzo de 2014 Introducción La diabetes es considerada una epidemia mundial que está asociada a los cambios en el estilo de vida de la población y al aumento de la sobrevida, afectando sobre todo a la población en su edad laboral, generando una gran sobrecarga en la salud pública 1-3. Si aumenta los casos de diabetes también aumentan los casos de complicaciones entre las cuales está la retinopatía diabética, una de las principales causa de ceguera en el mundo. Una estimación para Latinoamérica establece que entre un 20 al 30% de los pacientes con diabetes estaría afectado de una retinopatía y un 5% tiene un alto riesgo de ceguera 4. De acuerdo a la última Encuesta Nacional de Salud 2010 (ENS 2010) 5, la prevalencia de la diabetes en Chile fue estimada en un 9,4% de la población mayor de 15 años, por lo cual se estima que existirían más de un millón de personas con diabetes en el país, lo cual duplica a la población que se estimó afectada en una encuesta nacional previa realizada el año 2003, que sólo era del 4,2% de la población 6. Por toda la evidencia anterior realizamos esta investigación con el objetivo de evaluar a los pacientes diabéticos en control en la atención primaria del servicio de salud Concepción considerando la cobertura de atención, el control metabólico y la evaluación de los fondos de ojos para detectar una retinopatía con el objeto de evaluar el funcionamiento de la atención primaria y realizar algunas recomendaciones necesarias para mejorar la eficiencia de los programas de salud pública considerando que la diabetes es una prioridad sanitaria 7-9. Material y Método Se evaluaron los Registros Estadísticos Mensuales (REM) de los pacientes con diagnóstico de Diabetes Mellitus del programa de Salud Cardiovascular del Servicio de Salud Concepción así como las atenciones de Fondo de Ojo 47

2 asociados a diabéticos realizadas entre enero y diciembre de 2012 en las Unidades de Atención Primaria Oftalmológica (UAPO) dependientes del Servicio Salud Concepción. Método Para analizar los perfiles de atención y sus características, se realizó un análisis descriptivo e inferencial, transversal y retrospectivo. El análisis se realiza con los informes diarios de atención y registros clínicos del consultorio de atención primaria y mediante programa Excel de Windows. Tabla 1. Distribución de la población beneficiaria del Servicio de Salud de Concepción entregada por el departamento de información y estadística Servicio de Salud Concepción, de acuerdo a la edad Edad n % Entre 15 y 24 años ,22 Entre 25 y 44 años ,58 Entre 45 y 64 años ,55 Mayor de 65 años ,65 Total ,00 Población De acuerdo a la información del departamento de Salud y Estadística del Servicio de Salud Concepción 10 la población beneficiaria del Servicio de Salud Concepción es de personas, de las cuales son menores de 15 años, por lo cual se excluyen de este análisis. Las personas que conforman la población a estudiar se distribuyen en grupos etarios (Tabla 1). Estimación de Diabetes Para estimar la prevalencia de Diabetes en Chile se consideró la información entregada por la Encuesta Nacional de Salud del año (Figura 1). También la ENS nos entregó una estimación de la prevalencia de diabetes de acuerdo a la edad (Figura 2). Criterios diagnósticos y de gestión Se consideran los siguientes criterios: 1. Para clasificar los diagnósticos en pacientes diabéticos del programa salud cardiovascular, se utilizó el Manual de Sistema de Información para Registros Estadísticos año 2011 (REM) Para la clasificación del Fondo de Ojo en pacientes diabéticos, se utilizó los criterios diagnósticos del ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group), actualizados en la Guía práctica clínica de retinopatía diabética año ,11,12. Este estudio fue aprobado por la Dirección de Atención Primaria del Servicio de Salud Concepción y la Dirección de la UAPO Concepción. Resultados Figura 1. Estimación de Diabetes en relación a la edad al sexo, según la Encuesta Nacional de Salud Figura 2. Estimación del estado de la Diabetes en relación al sexo, según la Encuesta Nacional de Salud I. Estimación pacientes con diabetes según la encuesta nacional de salud 2010 De acuerdo a la última Encuesta Nacional de Salud del año 2010 se estima que el 9,4% de los mayores de 15 años serían portadores de Diabetes. Por lo anterior se estima que unas personas serían pacientes afectados de diabetes en la comuna de Concepción, considerando la población beneficiaria del Servicio de Salud Concepción. Otras variables de la encuesta nacional de salud de 2010 considera que 78,49%, unos pacientes conocen su enfermedad, así como que el 52,1%, unos pacientes, estarían en tratamiento y un 34,3%, o sea unos , tendrían un buen control metabólico (Tabla 2). Considerando que la encuesta nacional se determinó una estimación de prevalencia de diabetes por grupos etarios, se estima que unas personas con diabetes estarían en el grupo etario entre 44 a 64 años y casos serían mayores de 65 años. Por otro lado, si solo consideramos los pacientes que debieran conocer su enfermedad unos casos del grupo de 44 a 64 años y del grupo mayor de 65 años sabrían que están afectados por diabetes (Tabla 3). 48

3 Tabla 2. Estimación del estado clínico de los pacientes con diabetes beneficiarios del Servicio de Salud Concepción según encuesta nacional de salud Estado clínico % Estimado* Estimación de casos* 100, Conoce la enfermedad 78, En tratamiento 52, Buen control** 34, *Población Estimada del Servicio de Salud Concepción 9. **Buen control metabólico**: Hemoglobina glicosilada < 7%. Tabla 3. Estimación según edad del número de los pacientes con diabetes según su estado clínico, según la encuesta nacional de salud Edad Población Encuesta 2010* Estimación Servicio de Prevalencia Total de casos Conoce su Concepción de Diabetes Diabetes diagnóstico ,8%* años ,9% Mayor de ,8% Total ,4% *Considera porcentaje del grupo años de la ENS II. Análisis de los pacientes en control por diabetes en servicio de salud Concepción En el Servicio de Salud Concepción se controlan pacientes con diabetes diagnosticada al 31 de diciembre de Al analizar los pacientes en control de acuerdo a su edad, (47,9%) casos están en grupo etaria entre 45 y 64 años así como casos (44,4%) tenían más de 65 años de edad (Tabla 4). De los casos con diagnóstico, (64,1%) son mujeres y se mantiene distribución por sexo similar en todas las edades. Cincuenta y ocho casos (0,2%) están asociado a los pueblos originarios. Al analizar la distribución de los pacientes en control en relación a los casos estimados de acuerdo a la Encuesta Nacional de Salud, se determinó una cobertura global de un 67,9%. En relación a los grupos etarios, la cobertura es de un 34,0% en el grupo de 15 a 44 años, donde pacientes se controlan de un total estimado de casos y llega al 88,4% en la población mayor de 65 años, donde pacientes están en control de un total de (Figura 3). Si sólo se consideran los casos estimados que conocen su diagnóstico de diabetes la cobertura real aumentaría a 88,1% siguiendo el mismo patrón según los grupos etarios. Al analizar el control metabólico de los paciente controlados se constató que (44,9%) pacientes tendrían un control aceptable desglosados en pacientes (38,4%) tenían un buen control metabólico y (6,5%) un control máximo de su diabetes. En pacientes (20,8%) se detecta un mal control metabólico (Tabla 5). Al analizar los pacientes controlados en relación a su control metabólico y grupos de edad sólo se observa una menor proporción de pacientes con mal control metabólico en la población mayor de 65 años y presentan en general, un mejor control metabólico que los pacientes entre 15 y 64 años (Tabla 6, Figura 4). Al analizar el tratamiento de los pacientes controlados se constató que pacientes (17,2%) están en tratamiento con insulina siendo su distribución por sexo y por grupos etarios similares y sin establecer diferencias. No hay estadísticas de tratamiento con hipoglucemiante oral. En la base de datos se describen las complicaciones asociadas al diagnóstico de Diabetes. Se constató que Tabla 4. Distribución de los pacientes beneficiarios del Servicio de Salud Concepción controlados por diabetes, de acuerdo a su edad al 31 de diciembre del año 2012 Edad n % Entre 15 y 44 años ,7 Entre 45 y 64 años ,8 Mayor de 65 años ,4 Total ,0 Figura 3. Cobertura de los pacientes controlados por diabetes, en relación a la estimación de casos de acuerdo a la Encuesta Nacional de Salud *. *Cobertura Global de 67,9% (mayor de 65 años 88,1 y menor de 44 años 34,0%). Figura 4. Proporción de los pacientes controlados por diabetes, de acuerdo a su control metabólico en relación a su edad. 49

4 pacientes (51,9% del total de diabéticos controlados) se describe la presencia de pie diabético, en (4,8%) una retinopatía y en pacientes (4,6%) una nefropatía (Tabla 7). III. Análisis de acuerdo al examen de fondo de ojo realizado en pacientes diabéticos En pacientes se realizó un fondo de ojos por oftalmólogo para pesquisar una retinopatía diabética, consideran- Tabla 5. Distribución de los pacientes controlados por diabetes, de acuerdo a su control metabólico según el manual de información para registros estadísticos año 2011 (REM) 9 Control metabólico n % Control máximo ,5 Buen control (Hb < 7) ,4 Control regular ,3 Mal control (Hb > 9) ,8 Total ,0 Tabla 6. Distribución de los pacientes controlados por diabetes, de acuerdo a su mal control metabólico en relación a su edad Pacientes Diabéticos Edad Total Mal control % ,9 Mayor 65 años ,9 Total ,8 Tabla 7. Distribución de los pacientes controlados por diabetes, de acuerdo a las complicaciones consignadas en sus antecedentes clínicos Complicaciones n % Pie diabético ,9 Con retinopatía diabética ,8 Con nefropatía ,6 Con IAM 890 3,3 Con AVE 991 3,7 Amputación extremidad 252 0,9 Ceguera 96 0,4 Tabla 8. Distribución de los pacientes controlados por diabetes con fondo de ojo de acuerdo a la presencia o no de una retinopatía Retinopatía n % Sin ,8 Con ,2 Total ,0 do las atenciones realizadas en las UAPOS o en compra de servicios, lo cual equivale a una cobertura global del tamizaje de un 33,9% considerando los pacientes con diabetes controlados en todo el Servicio de Salud Concepción. Al analizar la distribución de los fondos de ojos realizados, se constata que no existen diferencias en relación a los grupos etarios, donde un 34,1% de los menores de 64 años y un 33,7% de los mayores de 65 años se realizan el examen, ni hubo diferencias en relación al sexo (34,9% de las mujeres y 32,3% de los hombres. Al analizar la presencia de una retinopatía se constató que (85,8%) no presentaban una retinopatía y en casos presentaban una retinopatía diabética, lo cual equivale al 14,2% del total de pacientes examinados (Tabla 8). En 96 pacientes (1,1% de los fondos de ojos realizados), se describe una ceguera asociada a retinopatía diabética bilateral. Discusión La Encuesta Nacional de Salud permite estimar una prevalencia de Diabetes en Chile del 9,4%, por lo cual personas estarían afectadas de diabetes en el país. Por lo anterior, y considerando la población beneficiaria del SS Concepción, se estima que personas estarían afectadas de diabetes, (52,0%) conocen su enfermedad así como (34,3%) tendrían un buen control metabólico, todo lo cual tiene una gran importancia en la planificación de actividades de salud. Sin embargo, todas estas estimaciones pueden ser mayores, considerando que la Federación Internacional de Diabetes 1 ha estimado que el año 2012 la prevalencia de diabetes en Chile podría ser de 12,4%, lo cual aumenta la carga asistencial y económica a los sistemas públicos de salud. En la atención primaria de Concepción se controlan pacientes con diabetes al 31 de diciembre de , logrando una cobertura real de un 88,1% considerando los casos en control y los estimados que conocen su enfermedad, de acuerdo a la ENS Esta cobertura baja en los menores de 44 años lo cual considerando la agresiva detección de diabetes en la atención primaria nos demuestra que la población joven se considera sana y no acude a ningún examen preventivo por lo tanto es donde hay que orientar la educación sobre todo si existen factores asociados. Uno de los objetivos del manejo de una diabetes es lograr un buen control metabólico y al evaluar los registros se constató que el 44,9% de los pacientes logró un buen o máximo control, lo cual es superior al 34,32% que publicó la ENS Por otro lado, un 20,8% tenía un mal control metabólico siendo peor el control en los menores de 64 años, lo cual nuevamente refuerza la idea de mejorar la educación en el autocuidado y conocer las complicaciones de su diabetes considerando la poca conciencia de enfermedad que existe en los pacientes, sobre todo en la población joven que descuida su salud, especialmente en casos afectados por sobrepeso. El manejo adecuado de la diabetes que tiene por objetivo evitar o retardar la progresión de sus complicaciones 50

5 vasculares como la retinopatía, principal causa de ceguera en adultos jóvenes en edad laboral, o la nefropatía, principal causa de enfermedad renal terminal con necesidad de diálisis o el pie diabético, principal causa de amputaciones no traumáticas de extremidades inferioriores, y la cardiopatía, que produce entre un 70 a 80% de la mortalidad de los pacientes con diabetes. En nuestro análisis, en 252 pacientes (0,9%) se describe una amputación de extremidades y en 96 casos (0,4%) una ceguera lo cual demuestra la evolución final de estas complicaciones. Al evaluar los fondos de ojos se detectó que un 14,2% de los fondos de ojos presentaban una retinopatía lo cual es bajo considerando estimaciones realizadas en guía latinoamericana 4 donde se estimó que entre el 20 a 30% de los pacientes diabéticos en control presentan algún grado de retinopatía. Esto podría explicarse por el diagnóstico más precoz de la diabetes en el nivel primario o por un mejor control metabólico que retarda las complicaciones vasculares o por causas oftalmológicas como un sub diagnóstico al no visualizar un daño inicial si se usa sólo un oftalmoscopio indirecto. Por otro lado, se describen en 51% de los pacientes la presencia de un pie diabético pero no fue posible consignar en que etapa de evolución estaban debido a lo diverso de los registros. Como consideraciones finales concluimos que el aumento de la prevalencia de la diabetes en Chile y en el mundo 1,6,9,13,14 requiere desarrollar estrategias para manejar en forma adecuada al paciente incluida la educación al paciente y su familia en el autocuidado de la diabetes así como mejorar la información de los registros de la atención primaria. Los protocolos GES de diabetes y retinopatía son un importante avance en salud pública nacional donde se garantiza el manejo de una diabetes tratando de evitar sus complicaciones vasculares, pero debemos mejorar la cobertura en los pacientes más jóvenes. Referencias bibliográficas 1. Federación Internacional de Diabetes: Atlas. 5º Edición 2012: disponible 30 de diciembre de default/files/5e_idfatlasposter_2012_es.pdf 2. Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, King H Global prevalence of diabetes: Estimates for the year 2000 and projections for Diabetes Care 27: Barría F vonb Diabetes mellitas: Una epidemia mundial. Arch Chil Oftalmol 65 (1): Barría F vonb, Martínez FC. Guía práctica clínica de retinopatía diabética para Latinoamérica: Guia%20Practica%20Retinopatia.pdfhttp:// Downloads/spanish/pdf/GuiaPracticaRetinopatia2011.pdf 5. Encuesta Nacional de Salud : Ministerio de Salud de Chile, disponible en: bbf09a908d3eb8e f014b49.pdf 6. Encuesta Nacional de Salud 2003: Ministerio de Salud de Chile, disponible en o epi.minsal.cl/epi/html/frames/frame3.htm. 7. Guía GES de diabetes tipo 1: disponible en: portal/url/item/b554e8e580878b63e e017f1e.pdf 8. Guía clínica de diabetes mellitus tipo 2: disponible en 1f pdf 9. Guía clínica de retinopatía diabética: junio de 2006: disponible en Diabetica_definitiva1_2a.pdf 10. Departamento de información y estadística Servicio de Salud Concepción: disponible sitio web DEIS Klein R, Klein BE, Moss SE, Davis MD, De Metz DL The Wisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy II/III Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is less than 30 years. Archives of Ophthalmology 102: y Klein R, Klein BEK, Moss SE, Linton KL The Beaver Dam Eye Study. Retinopathy in adults with newly discovered and previously diagnosed diabetes mellitus. Ophthalmology 99: Resnokoff S, Pascolini D, Etya`ale D, Kocur I, Pararajasegaram R, Pokharel GP, et al Global data on visual impairment in the year Bulletin of the World Health Organization 82: Ferris FL Results of 20 years of research on the treatment of diabetic retinopathy. Preventive Medicine 23: