ESTUDIO RADIOLOGICO SIMPLE EN EL DIAGNOSTICO DEL TUMOR DE CELULAS GIGANTES EN POBLACION PEDIATRICA. CORRELACION ANATOMORADIOLOGICA

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1 Dr. Jorge Llanos C, y cols. Revista Chilena de Radiología. Vol. 14 Nº 2, 2008; ESTUDIO RADIOLOGICO SIMPLE EN EL DIAGNOSTICO DEL TUMOR DE CELULAS GIGANTES EN POBLACION PEDIATRICA. CORRELACION ANATOMORADIOLOGICA Drs. Jorge Llanos C (1), Cristián García B (1,2), Roberto Oyanedel Q (1), Eduardo Villanueva A (5), Johana Otero O (5), J. Fortune H (3), Oscar Contreras O (1), Antonieta Solar G (4). 1. Departamento de Radiología, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile. 2. Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile. 3. Departamento de Traumatología, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile. 4. Departamento de Anatomía Patológica, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile. 5. Interno(a) 7º año de Medicina, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile. PLAIN RADIOLOGICAL STUDY IN GIANT CELL TUMOR (GCT) DIAGNOSIS AMONG PEDIATRIC PATIENTS. ANATOMORA- DIOLOGICAL CORRELATION Abstract: Background. Giant cell tumor (GCT) is an uncommon primary bone neoplasm in pediatric patients. Plain radiograph of the affected area is the first diagnostic approach in most cases. Objective. To show radiographic features that could allow the radiologist to suspect the diagnosis of GCT through plain radiological study. Methods. Records from the National Bone Tumor File between 1959 and 1999 were retrospectively analyzed. Twenty-nine cases of patients under 20 years with biopsy proven diagnosis of GCT were found. The radiological study was available in 14 cases. Results. From a total of 29 patients, 83% were females and 17% males. Age ranged from 7 to 19 years, with an average of 16.3 years. In cases with radiological study, 93% of them presented epiphyseal involvement of long bones. Osteolytic lesions with metaphyseal extension were the most frequent radiological pattern. One case showed malignancy with metastases. Conclusions. GCT is regarded as an infrequent occurrence in pediatric patients and its diagnosis can be suspected based on plain radiographic findings. Llanos J, y cols. Estudio radiológico simple en el diagnóstico del tumor de células gigantes en población pediátrica. Correlación anatomo-radiológica. Rev Chil Radiol 2008; 14: Correspondencia: Dr. Cristián García B. Depto. de Radiología, Facultad de Medicina PUC. Marcoleta 367. Santiago cgarcia@med.puc.cl 62 Keywords: Giant cell tumor, Bone neoplasms, Diagnosis, Imaging. Resumen: El tumor de células gigantes es un tumor óseo primario, poco frecuente en población pediátrica. En la mayoría de los casos, la radiografía simple es la primera aproximación diagnóstica, por lo que nuestro objetivo es mostrar las características radiológicas que permiten sospechar el diagnóstico del tumor de células gigantes en el estudio radiológico simple. Se analizó retrospectivamente los datos del Registro Nacional de Tumores Óseos, entre los años 1959 y 1999, encontrando 29 casos de tumor de células gigantes histológicamente confirmados en menores de 20 años; en 14 se dispuso de estudio radiológico. El 83% (24/29) correspondió a mujeres y 17% (5/29) a hombres, con edades entre 7 y 19 años (promedio = 16.3 años). Radiológicamente, el 93% mostró compromiso epifisiario de huesos largos y el patrón más frecuente fue osteolítico con extensión metafisiaria. Palabras clave: Diagnóstico imágenes, Neoplasia ósea, Tumor células gigantes. Introducción El tumor de células gigantes (TCG) corresponde a una neoplasia ósea primaria originada de células mesenquimáticas indiferenciadas de la médula ósea (1). Se caracteriza por ser un tejido muy vascularizado con proliferación de células mononucleares redondeadas, ovoides o fusiformes y presencia de células gigantes multinucleadas, tipo osteoclastos, dispersas uniformemente en el estroma. Además destaca su carácter localmente agresivo con alta recurrencia si no es extirpado totalmente (2). Es una patología poco frecuente, representa el 15% de los tumores benignos y el 3 a 8% de todos los tumores óseos, siendo más

2 Revista Chilena de Radiología. Vol. 14 Nº 2, año 2008; frecuente en China e India donde constituye aproximadamente el 20% de este tipo de tumores (1,3). Ocurre de preferencia entre la segunda y cuarta décadas de vida (60 a 75% de todos los casos), con una ligera predilección global por el sexo femenino (50-57%). Es muy poco frecuente en la población pediátrica ( %) (3-6) y en el grupo etario de 10 a 20 años la predilección por el sexo femenino llega hasta el 75% de los casos (5). Genéticamente, el 80% de los individuos con TCG presenta una anormalidad citogenética de asociación telomérica, mientras que la mitad de las células en el tumor presentan esta anormalidad (7). También se ha descrito una mayor expresión de p53 y alteraciones en diferentes oncogenes (1). Compromete principalmente la región epifisiaria de los huesos largos, entre los que destacan el húmero proximal, radio distal y rodilla; esta última articulación corresponde al 50 a 85% de todos los casos (1,3,8). Otras localizaciones menos frecuentes son la columna vertebral (5%) y la pelvis (donde presenta la mayor tasa de recurrencia) (6), los huesos de la mano, el pie (9) y más raramente el cráneo (10-13). En el esqueleto inmaduro hay una predilección por las regiones epifisiarias y metafisiarias (6, 8,14). Aunque es una patología con un curso benigno en la mayoría de los casos, 1-3% se presenta como un tumor primario maligno y 5-10% presenta una transformación maligna (1). En menos del 2% de los casos, un tumor histológicamente benigno puede presentar metástasis pulmonares, probablemente por malignización de la lesión, lo que en la mayoría de los casos ocurre luego de un deficiente tratamiento quirúrgico (1,15). El 1% de los casos tiene lesiones múltiples sincrónicas o meta sincrónicas, siendo más frecuente esta manifestación en sujetos jóvenes y a nivel de la rodilla (1,16). Sus manifestaciones clínicas son poco específicas y consisten en dolor local progresivo, impotencia funcional, aumento de volumen, síntomas neurológicos y fractura patológica, siendo esta última el primer signo en el 15% de los casos (17). La duración de los síntomas puede variar entre 2 a 6 meses (1). El patrón radiológico descrito como más frecuente es el de una lesión osteolítica expansiva de predominio epifisiario-metafisiario, excéntrica, sin bordes escleróticos (80 a 85% de los casos), que puede extenderse hacia la diáfisis y la zona subarticular. Puede presentar también un aspecto mucho más agresivo, con marcada destrucción ósea y compromiso de las partes blandas vecinas (1,3,6). El diagnóstico diferencial incluye un amplio espectro de patologías, entre las cuales están: quiste óseo aneurismático, condroblastoma, hiperparatiroidismo, osteosarcoma telangiectásico o fibrogénico, histiocitoma fibroso maligno, metástasis y plasmocitoma (1,18-20). El tratamiento del TCG es curetaje e injerto, con un buen pronóstico en la mayoría de los casos, pero con recidiva local en 7 a 30% (1,21). El objetivo de este trabajo es mostrar las manifestaciones más frecuentes en el estudio radiológico simple del TCG en la población pediátrica, que permiten al radiólogo sospechar su diagnóstico. Material y método Se analizaron en forma retrospectiva las manifestaciones clínicas de pacientes menores de 20 años con diagnóstico de TCG confirmado con histología, que forman parte del Registro Nacional de Tumores Oseos (RENATO) entre los años 1959 y 1999, concentrando un total de 29 pacientes. De éstos se obtuvo el estudio radiológico en 14 casos, en los cuales se analizaron los hallazgos radiológicos. Resultados De un total de 29 pacientes, 5 (17%) eran hombres y 24 (83%) mujeres, con un rango de edad que varió entre 7 y 19 años (promedio 16.3 años). La duración de los síntomas al momento del diagnóstico fluctuó entre 1 y 13 meses (promedio 5.2 meses). Las manifestaciones clínicas más constantes fueron dolor y aumento de volumen de la zona afectada (Tabla I). Cuatro casos debutaron como fractura patológica y un caso se presentó con metástasis pulmonares. Tabla I. Manifestaciones clínicas de los pacientes con TCG Síntoma n (%) Dolor 22 (76) Aumento de volumen 17 (59) Impotencia funcional 4 (14) Signos inflamatorios 7 (24) Fractura en hueso patológico 4 (14) Las lesiones se localizaron en la epífisis proximal de la tibia (7/29), epífisis distal del fémur (6/29), epífisis distal del radio (3/29), epífisis proximal del humero (3/29), epífisis proximal del peroné (1/29), epífisis distal de la tibia (1/29), epífisis proximal del fémur (1/29), calcáneo (1/29), astrágalo (1/29), epífisis distal del húmero (1/29), epífisis distal del cúbito (1/29), sacro (1/29), hueso ilíaco (1/29) y hueso temporal (1/29). La distribución de las lesiones en los casos con estudio radiológico se resume en la Figura 1. En este grupo, el 100% comprometió la zona epi-metafisiaria. El patrón radiológico predominante fue el de lesión osteolítica y con extensión subarticular (85%) (Figuras 2-4), en algunos casos de aspecto trabeculado 63

3 Dr. Jorge Llanos C, y cols. Revista Chilena de Radiología. Vol. 14 Nº 2, 2008; (Figura 5). Se presentó como una lesión marcadamente agresiva y destructiva en 3 casos, con gran masa de partes blandas en 6 (Figuras 6-8). La lesión fue central 7 casos, excéntrica en 2 e indeterminada por destrucción avanzada en 4 casos. Los hallazgos radiológicos se resumen en las Tablas II y III. Figura 1. Localización de las lesiones óseas de los TCG. Figura 4. TCG de la tibia distal. Se observa lesión osteolítica, trabeculada, excéntrica, de la región epi-metafisiaria, relativamente bien delimitada, con adelgazamiento cortical y compromiso del hueso subarticular (flechas). Figura 5. TCG de la falange proximal del dedo medio. Se observa lesión osteolítica, expansiva, trabeculada, de la epífisis proximal, con extensión metafisiaria y diafisiaria, relativamente bien delimitada,con adelgazamiento cortical y compromiso del hueso subarticular o subcondral, asociada a fractura y aumento de volumen de las partes blandas (flechas). Figura 2. TCG de tibia proximal. La Rx muestra una lesión osteolítica epifisiaria subarticular, con extensión metafisiaria y diafisiaria (flechas). Figura 3. TCG del radio distal. Se observa una lesión osteolítica, trabeculada, excéntrica, de la región metaepifisiaria, relativamente bien delimitada, con adelgazamiento cortical y compromiso del hueso subarticular o subcondral (flechas). 64 Figura 6. TCG del húmero distal. Lesión osteolítica epimetafisiaria subarticular de carácter agresivo, destructiva, con claro compromiso cortical, asociada a masa de partes blandas (flechas).

4 Revista Chilena de Radiología. Vol. 14 Nº 2, año 2008; Tabla III. Características radiológicas de los TCG. Tipo de lesión n (%) Osteolítica 12 (85%) Extensión subarticular 12 (85%) Interrupción cortical 11 (78%) Expansiva 9 (64%) Bordes bien delimitados 7 (50%) Masa de partes blandas 6 (42%) Trabeculada 4 (28%) Figura 7. TCG de tibia proximal. Extensa lesión osteolítica epifisiaria subarticular de carácter agresivo, altamente destructiva, expansiva, con claro compromiso cortical, asociada a fractura y masa de partes blandas (flechas). El estudio anatomopatológico fue diagnóstico para TCG en todos los pacientes. Macroscópicamente se presentó como una lesión destructiva y expansiva (Figuras 9, 10). Con tinción de hematoxilina-eosina, se observó proliferación de células pequeñas mononucleadas y gigantes multinucleadas con núcleos semejantes, dispersas de forma uniforme, con un estroma bien vascularizado y con buena trama reticular. Ambos tipos de células se tiñeron uniformemente (Figura 11). Figura 9. Aspecto macroscópico de TCG de la tibia proximal. Se observa extensa lesión tumoral de la epífisis proximal, expansiva, excéntrica, con compromiso cortical (flechas). Figura 8. TCG del húmero proximal. Extensa lesión osteolítica, con restos óseos y gran masa de partes (flechas). Tabla II. Localización de TCG en los huesos largos. Localización n (%) Epifisiario-Metafisiario 13 (100%) Central 7 (54%) Excéntrico 4 (30%) Extensión diafisiaria 3 (23%) Figura 10. Aspecto macroscópico de TCG del fémur distal. Se observa tejido hemorrágico blando, que reemplaza la estructura ósea epifisiaria e insufla el tejido en forma excéntrica, respetando el cartílago articular (flechas). 65

5 Dr. Jorge Llanos C, y cols. Revista Chilena de Radiología. Vol. 14 Nº 2, 2008; encontrado consiste en una lesión osteolítica, epimetafisiaria, excéntrica, confinada al hueso o con extensión a las partes blandas vecinas, lo que también es concordante con lo previamente reportado en otras series (1,3,6). Sin embargo, también puede ser confundido con otras lesiones por presentar en algunos casos un aspecto mucho más agresivo, con marcada destrucción ósea y extenso compromiso de las partes blandas vecinas (1,4,6,18,19). En nuestra serie sólo encontramos un caso con compromiso de hueso iliaco y otro del sacro, lo que en la literatura se describe como una localización con alta recurrencia, características dadas por el difícil manejo quirúrgico que tienen estas localizaciones (9) ; en nuestra serie ambos pacientes fallecieron en un plazo corto. El TCG puede ser difícil de clasificar radiológicamente como benigno o maligno, ya que hay TCG con imágenes de alta agresividad que tienen una histología benigna lo que ocurre también inversamente. Además existen TCG benignos desde el punto de vista radiológico y anatomopatológico que sin embargo dan metástasis pulmonares (1). Para una mejor caracterización anatómica de las lesiones y, en especial, para planificar la cirugía, son necesarios otros métodos de estudio de imágenes, como TC o RM (20). Figura 11. a) Visión microscópica con tinción hematoxilinaeosina: se observa tejido tumoral comprometiendo tejido óseo en localización subarticular. T: tumor; H: hueso, C: cartílago. b) Se visualizan células gigantes multinucleadas, idénticas a osteoclastos. Discusión El TCG es una patología poco frecuente en la población pediátrica (3,5,6). A diferencia de otros tumores óseos, en el TCG existe un claro predominio en el sexo femenino, lo cual se refleja en nuestra serie (1,5). Las manifestaciones clínicas más frecuentemente encontradas en nuestros pacientes están de acuerdo con lo reportado en la literatura (1,16,17) y fueron dolor y aumento de volumen, presentes en un 76 y 59% respectivamente. La duración de los síntomas hasta el momento del diagnóstico puede ser relativamente larga y alcanzó hasta un año en nuestros pacientes, con un promedio de 5,2 meses, a pesar de ser un tumor rápidamente sintomático por su carácter agresivo, lo cual puede ser explicado por la falta de recursos a disposición en ese entonces, ya que muchos de los pacientes de nuestra serie fueron diagnosticados en la década del 70. Podemos suponer que en la actualidad este tiempo se reduzca drásticamente y puedan aparecer casos diagnosticados de manera incidental. El patrón radiológico más frecuentemente 66 Conclusiones Esta serie confirma que el patrón radiológico más común de los TCG consiste en una lesión osteolítica epi-metafisiaria, confinada al hueso o con extensión a las partes blandas vecinas y que las formas atípicas son menos frecuentes, pudiendo confundirse con otras patologías. Una lesión osteolítica de localización epimetafisiaria de bordes imprecisos en el estudio radiológico simple de un niño, debe hacer plantear un TCG dentro del diagnóstico diferencial, debiendo completarse el estudio debe con RM o TC, para una mejor caracterización anatómica de la lesión. Agradecimientos Este trabajo se publica en honor al Dr. Fernán Díaz Bastidas (Q.E.P.D.) Profesor Emérito de la Pontificia Universidad Católica de Chile y nombrado Gran Maestro de la Radiología Chilena por sus pares. Fuimos muchos sus discípulos y de él guardamos un muy grato recuerdo, como un verdadero maestro. El material de este trabajo es fruto de lo que él ayudó a formar y en lo que trabajó muchos años, el Registro Nacional de Tumores Oseos. Referencias 1. Szendroi M. Giant-cell tumor of bone J Bone Joint Surg Br 2004; 86: Yip KM, Leung PC, Kumta SM. Giant Cell Tumor of Bone. Clin Orthop Relat Res 1996; 323: 60-4.

6 Revista Chilena de Radiología. Vol. 14 Nº 2, año 2008; Mendenhall WM, Zlotecki RA, Scarborough MT. y cols. Giant cell tumor of bone. Am J Clin Oncol 2006; 29: Murphey MD, Nomikos GC, Flemming DJ, y cols. From the archives of AFIP. Imaging of giant cell tumor and giant cell reparative granuloma of bone: radiologic-pathologic correlation. Radiographics 2001; 21: Morgan JD, Eady JL. Giant cell tumor and the skeletally immature patient. J South Orthop Assoc 1999 Winter; 8: McDonald DJ, Sim FH, McLeod RA. y cols. Giant-cell tumor of bone. J Bone Joint Surg Am Feb; 68(2): Schwartz HS, Dahir GA, Butler MG. Telomere reduction in giant cell tumor of bone and with aging. Cancer Genet Cytogenet 1993; 71: Picci P, Manfrini M, Zucchi V. y cols. Giant-cell tumor of bone in skeletally immature patients. J Bone Joint Surg Am. 1983; 65: Leggon RE, Zlotecki R, Reith J. y cols. Giant cell tumor of the pelvis and sacrum: 17 cases and analysis of the literature. Clin Orthop Relat Res 2004; 423: Biscaglia R, Bacchini P, Bertoni F. Giant cell tumor of the bones of the hand and foot. Cancer 2000; 88: Marioni G, Marchese-Ragona R, Guarda-Nardini L. y cols. Giant cell tumor (central giant cell lesion) of the maxilla. Acta Otolaryngol 2006;126: Gibbons K, Singh A, Kuriakose MA. y cols. Giant cell tumor of the infratemporal fossa. Skull Base Surg 2000; 10: Tantiwongkosi B, Boonthatip M, Benjarassamerote S. y cols. Giant cell tumor (GCT) of the temporal bone. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2006; 132: 1385, Kransdorf MJ, Sweet DE, Buetow PC. y col. Giant cell tumor in skeletally immature patients. Radiology 1992; 184: Rock MG, Pritchard DJ, Unni KK. Metastases from histologically benign giant-cell tumor of bone. J Bone Joint Surg Am 1984; 66: Hoch B, Inwards C, Sundaram M. y cols. Multicentric giant cell tumor of bone. Clinicopathologic analysis of thirty cases. J Bone Joint Surg Am 2006; 88: Dreinhofer KE, Rydholm A, Bauer HC. y cols. Giantcell tumors with fracture at diagnosis. Curettage and acrylic cementing in ten cases. J Bone Joint Surg Br 1995; 77: Miller SL, Hoffer FA. Malignant and benign bone tumors. Radiol Clin North Am 2001; 39: Yildiz C, Erler K, Atesalp AS. y cols. Benign bone tumors in children. Curr Opin Pediatr 2003; 15: Woertler K. Benign bone tumors and tumor-like lesions: value of cross-sectional imaging. Eur Radiol 2003; 13: Blackley HR, Wunder JS, Davis AM. y cols. Treatment of giant-cell tumors of long bones with curettage and bone-grafting. J Bone Joint Surg Am 1999; 81: