ENFOQUE DE PACIENTES CON TUMORES OSEOS

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1 ENFOQUE DE PACIENTES CON TUMORES OSEOS Autor Jorge Eduardo López Valencia. Universidad de Antioquia. Ortopedista oncólogo Hospital Universitario San Vicente Fundación El diagnóstico de una lesión tumoral implica conocimiento de la clínica, las ayudas imagenológicas, la histopatología y, no menos importante, el laboratorio que nos ayuda a descartar patología infecciosa y no tumoral. En cada uno de los especialistas hay una gran responsabilidad, aunque muchos definen que es el patólogo quien determina el diagnóstico final. Los tumores óseos representan alrededor del 1% de las neoplasias en humanos, con una incidencia de 10 casos por millón de habitantes para los tumores malignos. La frecuencia en los tumores benignos es difícil de precisar por que muchas veces pasan desapercibidos, lo que limita su estadística. La evaluación clínica La evaluación clínica de los tumores en fase inicial puede ser pobre, pero no menos importante, requiere del conocimiento del tema, la astucia clínica durante el interrogatorio, la evaluación semiológica con miras a una aproximación diagnóstica que permita un buen uso de las ayudas. La edad es un parámetro importante para el diagnóstico de los tumores en hueso, el comportamiento está en un rango de edad: Un condrosarcoma es raro en menores de edad, el sarcoma de Ewing no se presenta después de los 30, esta característica ayuda mucho con el diagnostico. Una lesión en sacabocado en un paciente menor de 5 años puede ser una histiocitosis (ver Fig. 1.), pero si la misma se presenta en una persona mayor de 50 años se pensaría en mieloma múltiple. El crecimiento acelerado se presenta en los tumores malignos o en algunos benignos de comportamiento agresivo, la piel puede verse brillante con circulación colateral (ver Fig. 2) y hasta llegar a ulcerarse, los tumores óseos benignos tienden a ser lentos lo que permite a la piel adaptarse y no mostrar cambio. El dolor es el principal síntoma producido por la debilidad estructural, microfracturas o por la producción de sustancias inflamatorias como prostaglandinas; puede estar presente el 64-81% de los casos y ser típico como el del osteoma osteoide (predominio nocturno, sensibilidad a los salicilatos).

2 Fig. 1 Fig. 2 La presencia de una fractura con una mínima fuerza deformante (fractura patológica) se puede presentar en un 15 % de las lesiones y hasta en un 50% de los quistes óseos, en pacientes de mayor edad se puede sospechar una enfermedad metastásica ósea, que hasta en un 30%, es la primera manifestación de una carcinomatosis; en la radiografía además de la fractura se podrán observar cambios óseos como un patrón permeativo o defecto lítico, etc. Los síntomas generales son poco frecuentes, se puede presentar fiebre en Sarcoma de Ewing, linfomas, mieloma múltiple al igual que astenia y adinamia por la anemia. En la enfermedad metastásica los síntomas pueden informar o dar pistas sobre el tumor primario como melenas en adenocarcinomas de tracto gastrointestinal alto, epistaxis en, leucemias, disnea en las neoplasias óseas malignas con compromiso pulmonar. El hueso comprometido y la posición de la lesión ayudan a determinar la neoplasia: el condroblastoma es un tumor netamente epifisiario, el adamantinoma compromete en más de un 90% la tibia, el cordoma en el sacro y base de cráneo. La radiografía Es el principal elemento en el diagnóstico, fácil acceso, bajo costo, de gran información, nos indica el tipo de lesión y la respuesta del hueso huésped. Hay dos cambios en el hueso, la osteolisis que se observa por radiolucidez y la osteogénesis reactiva la cual es densa. Una lesión osteolítica sin bordes nítidos con compromiso de la cortical se considera de comportamiento maligno; una lesión con bordes esclerosos, nítidos, que no rompe la cortical es de comportamiento benigno, radiografías seriadas documentan la rata de crecimiento que es directamente proporcional a la agresividad.

3 Criterios de malignidad evaluados en la radiografía son la ruptura de la cortical, el patrón permeativo, la reacción perióstica, triángulo de Codman. Estos criterios por separado y sin asociación de la clínica pueden presentarse en patologías no neoplásicas como infecciones y fracturas. La radiografía nos permite una visión general, de la cual hay que extraer la mayor información, para esto se deben formular ciertas preguntas 1. Que clase de hueso está comprometido? Hay patologías óseas que tienen su predilección por determinado grupo óseo. Ejemplo: el adamantimoma es casi exclusivo de la tibia (ver fig. adamantinoma.), el cordoma por el sacro y la base de cráneo. Las metástasis son raras en la región acral o distal de las extremidades y si se encuentran lesiones de origen metastásico en dedos en un gran porcentaje se deben a un tumor primario de origen pulmonar, en columna en adultos la principal causa es metastásico. 2 El hueso comprometido es normal? Existen lesiones de carácter benigno con potencial de malignización. Un 30% de los encondromas múltiples de la enfermedad de Ollier (ver imagen) pueden progresar a condrosarcoma, por lo que se requiere seguimiento clínico y radiológico para determinar a tiempo si se presenta un súbito aumento de crecimiento, la lesión se vuelve sintomática o la capa de cartílago en la radiografía es mayor de 1 cm con lo que se considera la malignización. Otra patología que se presenta más en personas con ascendencia europea es la enfermedad de Fig. Adamantinoma Paget que afecta el hueso y que aumenta la probabilidad de desencadenar un osteosarcoma. Encondroma, enf de Ollier 3. En que porción de el hueso la lesión esta localizada? Dividir el hueso en epífisis, metáfisis, diáfisis, cortical y medular también nos ayuda el conocer las preferencias de los tumores por sitios anatómicos, el osteosarcoma es metafisiario, el condroblastoma es epifisiario, el sarcoma de Ewing es diafisiario, algunos pueden comprometer dos regiones como el tumor de células gigantes que es metaepifisiario (ver imagen), el quiste óseo simple inicia en la metáfisis y con el crecimiento del hueso se va haciendo diafisiario. Tumor de células gigantes en tibia proximal derecha

4 4. Cómo están los núcleos de crecimiento? El estado de la fisis indirectamente nos dice la edad del paciente, muchas neoplasias tiene mayor actividad durante la fase de crecimiento donde las fisis son mas amplias, otros aparecen después de cerrar los núcleos como el tumor de células gigantes, condrosarcoma. 5. La lesión está en la cortical o en la medular? La mayoría se localizan en la medular, pero hay algunos benignos como el osteoma osteoide (ver imagen), el defecto cortical fibroso y maligno como el adamantimoma y el osteosarcoma intracortical, que se localizan en la cortical. Fig. osteoma osteoide fémur izquierdo 6 Cómo es el margen o el contorno de la lesión? Es una forma de evaluar la agresividad y el crecimiento de la lesión. Al mirar la interfase entre el hueso huésped y la neoplasia se puede ver: un patrón geográfico donde el margen es bien definido, que implica una lesión de crecimiento lento que da tiempo a una reacción blástica que hace de anillo a la lesión. Un patrón moteado, la interfase se delimita menos, hay progresión de la neoplasia. Un patrón permeativo (ver imagen) se observa la lesión pero es mas difícil determinar el tejido sano, hay compromiso tanto de la medular como de la cortical, se presenta un crecimiento acelerado que se evidencia en las lesiones malignas sea primarias o metastásicas, el riesgo de unas fractura patológica es mayor. Fig. Cáncer metastásico 7 Que tipo de matriz produce la lesión? La matriz es el estroma producido por las células que puede ser osteoide, condroide, colágeno o mixoide. El osteoide se presenta como imágenes más radiopacas, densas, como nubes, o le dan el aspecto de marfil a la lesión, como en osteoma osteoide, osteosarcoma osteoblástico (ver fig. osteosarcoma) Fig. Osteosarcoma

5 La matriz condroide en encondromas, osteocondromas, condrosarcomas (ver Fig. condrosarcoma fémur proximal.) se observan focos de osificación no compactos que dan imágenes en anillo, copos de nieve sin una región densa bien definida, esto debido al proceso de osificación que sufre el cartílago el cual no es uniforme. Con la evaluación de estos patrones se puede acercar al diagnóstico histológico. Fig. Condrosarcoma fémur proximal 8. La lesión rompe la cortical? La cortical delimita el compartimiento, la ruptura de esta se considera un signo de malignidad o de la agresividad de un tumor. 9. Hay reacción perióstica? La reacción perióstica forma nuevo hueso cortical por la activación de los osteoblastos de la superficie. Resultando en un anillo de cortical sobre el hueso. La configuración de la reacción perióstica es un reflejo de la intensidad, duración y agresividad. Para que esta se vuelva visible se necesita que trascurra de días. Una sola capa que se hace visible a 1-2 mm de la cortical se puede presentar en lesiones benignas como osteomielitis, granuloma eosinófilo. Múltiples capas también llamadas en capas de cebolla común en sarcomas óseos primarios.el Angulo de Codman es un levantamiento perióstica que también indica rápido crecimiento, o un patrón en rayos de sol (ver Fig osteosarcoma) donde la reacción perióstica es perpendicular al eje del hueso. 10. El espacio articular está comprometido? Se considera que el cartílago ofrece una barrera al paso del tumor y el paso a la articulación se hace por los bordes laterales, en el compromiso de la región articular se debe descartar patología infecciosa 11. La lesión es única o hay lesiones múltiples? La presencia de múltiples lesiones líticas en varios huesos en paciente adulto puede deberse a un mieloma múltiple o un compromiso metastático poliostotico, rara vez el sarcoma de Ewing se presenta con varios focos. En niños puede ser una histiocitosis (ver fig. lesiones en sacabocado en fémur y acetábulo)

6 La gammagrafía Es importante para determinar lesiones óseas activas, determinar lesiones poliostoticas, evaluación de todo el esqueleto, mostrar lesiones aun no visibles a los rayos X, útil como monitoreo, puede mostrar la respuesta del osteosarcoma a la quimioterapia. Hay hasta un 15% de falsos negativos donde la lesión no es diagnosticada por la gammagrafía como en el mieloma múltiple. (En la imagen gammagráfica, múltiples metástasis óseas de primario desconocido) La tomografía Permite evaluar el compromiso de la articulación, de gran utilidad en la columna vertebral y pelvis, muestra la extensión a tejidos blandos, es superior a la resonancia para la evaluación del compromiso óseo. Tiene la limitación que cuando hay material de osteosíntesis se producen destellos que alteran la imagen. (Fig. Quiste óseo aneurismático que compromete la rama iliopúbica izquierda con extensión a acetábulo) La resonancia magnética Ayuda imagenólogica básica en los tumores de tejidos blandos. En los tumores de origen óseo sirve para evaluar el compromiso extracompartimental, intramedular, y para determinar la extensión. Cuando se va a realizar un salvamento de extremidad se debe tener en cuenta que la realización de la biopsia puede alterar los patrones, y por lo tanto se debe realizar antes de la biopsia. (Fig. Resonancia corporal de un paciente con tumor primario maligno de tibia proximal derecha) Laboratorio El hemograma completo con velocidad de sedimentación y proteína C reactiva pueden dar información sobre procesos infecciosos que simulan neoplasias.

7 Muchos de los tumores cursan con anemia por infiltración medular. La fosfatasa alcalina es útil en los tumores de reacciones blásticas como el osteosarcoma. La electroforesis de proteínas que es diagnóstica en el mieloma múltiple por la presencia de una gammapatia monoclonal (ver fig.), donde se puede obviar la biopsia con el resultado positivo de la electroforesis. Además de un grupo de pruebas como el antígeno especifico de próstata, antígeno carcinoembrionario, etc. que ayudan a la evaluación de compromiso óseo metastásico. Electroforesis de proteínas con un gran aumento de las gammaglobulinas Biopsia La biopsia se planea según la presunción diagnóstica y debe ser idealmente el último paso para el resultado, y ser realizada por el cirujano que hará el control local definitivo y debe estar encaminada a un abordaje que permita el salvamento de la extremidad. Se insiste en un control de la hemostasia, incisiones longitudinales, no utilizar drenes en lo posible El fragmento de material se debe guardar en formol y en la cantidad suficiente para realizar estudios de histología e inmunohistoquímica. No olvidar la premisa que dice que todo tumor debe ser cultivado y toda infección analizada histológicamente. Tratamiento Con diagnóstico histológico se termina por clasificar la neoplasia. En los tumores benignos se realizará el control local con curetaje, fresado, adyuvantes locales y en algunos casos injerto óseo. En los tumores malignos se complementan estudios de extensión como TAC de tórax contrastado, gammagrafía para poder definir el estadío, se evaluará con el grupo de oncología y radioterapia la necesidad de tratamiento neoadyuvante para luego pasar al control definitivo, sea el salvamento de la extremidad o la cirugía radical y terminar con la adyuvancia que puede ser quimioterapia o radioterapia. Seguimiento Las lesiones benignas se pueden seguir con radiografías simples cada 3 meses en las que no se procede a realizar tratamiento definitivo.

8 Las lesiones malignas son de seguimiento estricto que definirá el grupo tratante; pero como un esquema, se evaluará clínicamente cada 3 meses con radiografías simples y cada 6 meses se tomara TAC de tórax. La resonancia en caso de que la patología o el control quirúrgico que se hubiere realizado lo requiera, se tomara anual; estos controles por 2 años y luego se espaciarán a cada 6 meses para completar un mínimo de 5 años de seguimiento. Algoritmo para evaluación de tumores óseos:

9 Enfermedad metastásica ósea La enfermedad metastásica ósea entre el 15-30% como la primera manifestación de una patología maligna. El compromiso óseo puede llegar hasta un 85% en la evolución de cualquier neoplasia. Es muy importante diferenciar si la lesión ósea es metastásica o se debe a una lesión primaria ósea debido a que el manejo y el pronóstico cambian rotundamente. Una lesión ósea metastásica se debe sospechar en pacientes mayores de 40 años con cambios en el patrón óseo, bordes mal definidos o una permeación en la columna o en la cintura pélvica y escapulohumeral, siendo los más comunes el carcinoma de mama, próstata, pulmón, riñón y tiroides en comprometer el esqueleto. Se debe evaluar con una completa historia clínica y examen físico, aunque sólo en el 8% se puede encontrar el tumor primario con la semiología, se indaga sobre sintomatología que nos oriente a una patología, por ejemplo nódulo mamario, disminución en el calibre de eliminación urinaria, etc. Se complementa con ayudas de laboratorio: Hemoleucograma, antígeno especifico de próstata, electroforesis de proteínas, enzimas hepáticas, fosfatasa alcalina y ácida; la positividad de algunas de estas pruebas como la electrofóresis de proteínas en el mieloma múltiple es diagnóstica e incluso no ameritan biopsia las lesiones y se continuará la evaluación por el hematooncólogo y el ortopedista. Si se logra encausar el diagnóstico se pedirá evaluación por la especialidad tratante y en conjunto definir manejo. Si no aún no tenemos diagnóstico se realiza gammagrafía ósea. Si presenta captación en un sitio se continúa con TAC o RMN de la lesión, si la captación es poliostotica se evalúa la lesión más accesible para practicar una biopsia. Pero si en la gamagrafía no hay captación, se pedirá una TAC de tórax y abdominal contrastada buscando posible origen gastrointestinal, genitourinario. Si se encuentra patología se practicara biopsia de la lesión más asequible y se dará el manejo por oncología clínica y la especialidad de la patología de base. Al realizar la biopsia se debe tener en cuenta la vía de abordaje, evitar los hematomas, los drenes y siempre evaluar la posibilidad de que no altere el procedimiento definitivo, que puede ser salvamento de la extremidad en caso de tumores primarios o estabilización y manejo de la enfermedad metastásica. Con el resultado de la biopsia el oncólogo evaluará el estadio, pronóstico y definirá el manejo con quimioterapia, radioterapia o control local quirúrgico. Si solo se presenta lesión ósea se realizara biopsia con estudio histopatológico e imnunohistoquímica. Entre un 3-5% de los casos no se puede localizar el tumor primario y se debe manejar como un primario oculto con una sobrevida del 20% a un año.

10 Esquema adaptado del articulo de Bruce T. Rougraff, MD:Diagnosis of Bone Metastases.Evaluation of the Patient With Carcinoma ofunknown Origin Metastatic to Bone Bibliografía recomendada Pizzo PA, Poplack DG, editors. Principles and Practice of Pediatric Oncology. Fourth ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 2001 Vigorita V., Bone tumors. Orthopaedic pathology Campanacci M., Enneking W. Bone and soft tissue tumors. Second edition 1999: Greenspan A., Remagen W., tumores de huesos y articulaciones, 1er edición. España : Marban, 2002: Dorfman H, Czerniak B. Bone tumors. Mosby 1998 pag1-33 Damron T; Beauchamp C; et al. Soft-tissue lumps and bumps. J Bone Joint Surg Am 2003;85;

11 Springfield DS, Rosemberg A. Biopsy: complicated and risky. J Bone Joint Surg AM. 1996; 78: Bruce T. Rougraff, MD:Diagnosis of Bone Metastases.Evaluation of the Patient With Carcinoma ofunknown Origin Metastatic to Bone. Clin Orthop 415s:s105-s109