ANTIBIOTICOS. Dr. Carlos Pérez Cortés

Transcripción

1 ANTIBIOTICOS Dr. Carlos Pérez Cortés

2 ANTIBIÓTICOS Historia Principios generales de farmacología de los antibióticos Principales clases de antibióticos y sus indicaciones Casos clínicos

3 Introducción de nuevos Antimicrobianos Quinolonas 1962 Oxazolidinonas Streptograminas 1962 Glicopéptidos 1958 Macrólidos 1952 Aminoglicósidos 1950 Cloranfenicol 1949 Tetraciclinas 1949 Penicilinas 1940 Sulfonamidas 1936

4 HAY INDICACION PARA USAR UN ANTIBIOTICO? Infección bacteriana versus viral Fiebre de origen no infeccioso? Siempre en sospecha de bacteremia, neutropenia febril, endocarditis bacteriana, meningitis bacteriana, fasceítis necrotizante. Tratamiento o profilaxis de infecciones?

5 SE HAN TOMADO LAS MUESTRAS MICROBIOLOGICAS APROPIADAS? Examen microscópico Cultivos

6 CUALES SON LOS MICRO- ORGANISMOS MAS PROBABLES? Considerar: Localización de la infección Edad: Ej. Meningitis bacteriana Severidad: Infección localizada versus compromiso sistémico. Epidemiología local: Ej. Bacilos gram (-) Cultivos previos

7 QUE AGENTES SON EFECTIVOS CONTRA ESTOS MICROORGANISMOS? Considerar aspectos: Farmacológicos Toxicológicos Costo

8 ES NECESARIO UTILIZAR COMBINACIONES DE ANTIBIOTICOS? Septicemia Neutropenia febril Infecciones intraabdominales Endocarditis bacteriana (Enterococo) Tuberculosis

9 QUE FACTORES DEL HUESPED DEBEN CONSIDERARSE? Edad Función renal Función hepática Embarazo y lactancia

10 CUAL ES LA VIA DE ADMINISTRACION Y DOSIS MAS ADECUADA? Oral versus intramuscular versus endovenosa Via endovenosa: Periférica versus central Dosis: Standar o ajustada por peso corporal. Determinación de niveles plasmáticos.

11 CONCEPTOS GENERALES DE FARMACOLOGÍA A DE ANTIBIOTICOS

12 CONCENTRACION SERICA VERSUS TIEMPO EN MODELO DE DOS COMPARTIMIENTOS Concentración sérica Absorción/Infusión Fase de distribución Fase de eliminación β Tiempo

13 CONCENTRACION SERICA VERSUS TIEMPO CON Y SIN DOSIS DE CARGA Con dosis de carga Concentración sérica Sin dosis de carga Steady state Tiempo

14 CONCENTRACION SERICA VERSUS TIEMPO EN RELACION A CONCENTRACION INHIBITORIA MINIMA (CIM) Peak (Peak/CIM) Concentración sérica Tiempo sobre CIM Area bajo la curva (AUC/CIM) CIM Tiempo

15 Muerte bacteriana dependiente de concentración (Aminoglicósidos, Fluoroquinolonas) Peak (Peak/CIM) Concentración sérica CIM Tiempo

16 Muerte bacteriana dependiente de tiempo (Beta lactámicos micos, Glicopéptidos ptidos) Concentración sérica Area bajo la curva (AUC/CIM) CIM Tiempo

17 Combinaciones de antibióticos ticos 1. Indiferencia: El resultado del uso de dos antibacterianos es igual al obtenido con el uso del más eficaz 2. Antagonismo: El resultado de la combinación de dos antibacterianos es significativamente inferior que la mejor respuesta individual 3. Sinergismo: El resultado de la combinación de dos antibacterianos es significativamente mejor que la respuesta que cada uno por separado

18 Curva de muerte efecto de indiferencia de la combinación antibacteriana Ceftazidima/Ciprofloxacina 10 Recuento células viables (Log10 ufc/ml) Control Ciprofloxacina Cipro + Ceftaz Ceftazidima Tiempo (horas)

19 Curva de muerte efecto sinérgico de combinación antibacteriana Ampicilina/Gentamicina 10 Recuento células viables (log 10 ufc/ml) Control Gent a Ampi Ampi + Genta Tiempo (horas)

20 Curva de muerte del efecto antagónico combinación antibacteriana Cloranfenicol/Penicilina 10 Recuento células viables (log10 ufc/ml) Control Peni + Cloranf Penic Cloranf Tiempo (horas)

21 MECANISMO ACCION ANTIMICROBIANOS

22 Betalactámicos Características generales: Antibióticos beta-lactámicos, bactericidas, inhiben la biosíntesis de la pared celular al unirse a PBP (penicillin-binding proteins). La resistencia esta dada por beta-lactamasas (ej. Bacilos gram (-)) modificiaciones de las PBP (ej. Estafilococo meticilinoresistente) 4 grupos: Penicilinas - Aztreonam Cefalosporinas - Carbapenems

23 Estructura de los antibióticos β-lactámicos Penicilinas Cefalosporinas R R R R R R Monobactams Carbapenems

24 Mecanismo acción β-lactamasas β-lactamasa

25 PENICILINAS Tipos: 1. Penicilinas naturales: Ej. Penicilina G 2. Aminopenicilinas: Ej. Ampicilina 3. Penicilinas penicilinasa-resistentes: Ej. Cloxacilina 4. Carboxipenicilinas: Ej. Ticarcilina 5. Ureidopenicilinas: Ej. Piperacilina

26 PENICILINAS Efectos adversos más frecuentes: Reacciones de hipersensibilidad, colitis pseudomembranosa por Clostridium difficile, neutropenia, convulsiones, alteración de pruebas hepáticas, rash no alérgico por ampicilina en la mononucleosis infecciosa.

27 CEFALOSPORINAS Generaciones : 1. Primera generación: Ej. Cefazolina 2. Segunda generación: Ej: Cefuroxima 3. Tercera generación: Sin actividad antipseudomónica: Ej. Cefotaxima Con actividad antipseudomónica: Ej. Ceftazidima Cuarta generación: Ej. Cefepime

28 CEFALOSPORINAS Efectos adversos más frecuentes: Reacciones de hipersensibilidad (menos frecuentes que con penicilina y con baja reacción cruzada), colitis pseudomembranosa por Clostridium difficile, alteración de pruebas hepáticas, prolongación de tiempo de protrombina (cefoperazona).

29 CARBAPENEMS Aprobados para su uso: 1. Imipenem-cilastatina 2. Meropenem 3. Ertapenem Efectos adversos: Reacciones de hipersensibilidad, colitis pseudomembranosa por Clostridium difficile, convulsiones (Imipenem en dosis altas)

30 BETA LACTAMICOS MAS INHIBIDORES DE BETA LACTAMASAS Características generales: Mejora la actividad sonbre bacilos gram negativos y anaerobios. Inhibidores de beta lactamasas: Sulbactam, Ac. Clavulánico y Tazobactam.

31 BETA LACTAMICOS MAS INHIBIDORES DE BETA LACTAMASAS Agentes disponibles: Amoxicilina-Ac. Clavulánico Amoxi/ampicilina-Sulbactam Piperacilina-Tazobactam Ticarcilina-Ac. Clavulánico. Efectos adversos: Similares a beta lactámicos pero con una mayor frecuencia de diarrea

32 GLICOPEPTIDOS Características generales: Agentes bactericidas que actúan inhibiendo la síntesis de la pared celular. Activos contra bacterias gram positivas. Agentes disponibles: Vancomicina. Teicoplanina. Efectos adversos: Rash cervico-facial durante administración ( red neck syndrome ), nefrotoxicidad, ototoxicidad, neutropenia.

33 AMINOGLICOSIDOS Características generales: Agentes bactericidas que inhiben la síntesis proteica al unirse a ribosomas. Activos contra bacterias gram negativas aeróbicas. Se utilizan por vía sistémica o tópica

34 AMINOGLICOSIDOS Agentes disponibles: Amikacina, Gentamicina, Estreptomicina (TBC), Neomicina (enteral), Tobramicina y Kanamicina (uso tópico). Efectos adversos: Nefrotoxicidad, Ototoxicidad. Administración: Dosis única.

35 TETRACICLINAS Características generales: Agentes bacteriostáticos que inhiben la síntesis proteica al unirse a subunidad 30S de ribosomas. Amplio espectro de actividad. Agentes disponibles: Tetraciclina, Doxiciclina, Tigeciclina Efectos adversos: Alteraciones dentarias y óseas en feto y niños. Intolerancia digestiva, fotosensibilidad. Hepatotoxicidad (raro)

36 MACROLIDOS Características generales: Agentes bacteriostáticos que inhiben la síntesis proteica al unirse a subunidad 50S de ribosomas. Espectro sobre gram positivos y atípicos. Agentes disponibles: Eritromicina, Claritromicina, Azitromicina. Efectos adversos: Intolerancia digestiva, colestasia hepática (estolato).

37 LINCOSAMINAS Características generales: Agentes bacteriostáticos que inhiben la síntesis proteica al unirse a subunidad 50S de ribosomas. Espectro sobre cocaceas G (+) y anaerobios. Agentes disponibles: Lincomicina, Clindamicina. Efectos adversos: Colitis pseudomembranosa por Clostridium difficile. Rash.

38 SULFONAMIDAS Y TRIMETROPIN Características generales: Agentes bacteriostáticos que bloquean la síntesis del ácido fólico bacteriano mediante la inhibición de la dihidropteroato sintetasa (sulfas) y dihidrofolato reductasa (trimetroprin). Amplio espectro (incluyendo Pneumocystis carinii)

39 SULFONAMIDAS Y TRIMETROPIN Agentes disponibles: Trimetropin-sulfametoxazol (cotrimoxazol) Efectos adversos: Reacciones de hipersensibilidad, depresión medular

40 METRONIDAZOL Características generales: Agente bactericida que produce disrupción del DNA. Inicialmente conocido como antiprotozoario, posteriormente se descubrió sus propiedades antianaeróbicas. Efectos adversos: Reacciones de hipersensiblidad, gusto metálico, reacciones tipo alcohol-disulfirano.

41 CLORAMFENICOL Características generales: Agente bacteriostático, que inhibe la síntesis proteica al unirse a subunidad 50S del ribosoma. Activo contra anaerobios, neumococo, H. influenzae, N. Meningitidis, Salmonella typhi. Efectos adversos: Reacciones de hipersensiblidad, Aplasia medular,anemia sideroblástica

42 QUINOLONAS Características generales: Agentes bactericidas, que actúan a través de la inhibición de la DNA girasa. Varias generaciones. Buena actividad sobre bacterias gram negativas aeróbicas. Generaciones más recientes con mejor actividad sobre bacterias gram positivas (especialmente neumococo)

43 QUINOLONAS Agentes disponibles: Ciprofloxacino, norfloxacino, levofloxacino, moxifloxacino. Efectos adversos: Rash. Convulsiones. Intolerancia digestiva.

44 Antibióticos para Infecciones por Cocaceas G(+) Pen Cloxa Cef 1ra Clinda Vanco Teico S G A S.C.N S aureus SCN MR SA MR Entero coccus

45 Antibióticos para Infecciones por Bacilos G(-) Cipro AMG Sul/Amp Sul/Cef Carbap. E.coli Kleb Enterob Pseudom Acinetob Anaerobios

46 Antibióticos para Infecciones por Anaerobios Penicilina Betalactámico con inhibidor betalactamasa. Clindamicina Metronidazol Imipenem Cloramfenicol

47 Cefalosporinas 1ra 2da 3ra 4ta S. pneumoniae S. aureus Enterobacterias Haemophilus Pseudomonas spp 0 0 0/

48 Tratamiento antibiótico Infecciones respiratorias altas: Penicilinas con o sin inhibidores betalactamasas Cefalosporinas segunda o tercera generación Macrolidos Fluoroquinolonas respiratorias Tetraciclinas Ketòlidos Cotrimoxazol

49 Tratamiento antibiótico Neumonias adquiridas en la comunidad: Penicilinas con o sin inhibidores betalactamasas Cefalosporinas segunda o tercera generación Macrolidos Fluoroquinolonas respiratorias Tetraciclinas Ketòlidos

50 Tratamiento antibiótico Infecciones piel y partes blandas: Penicilinas con o sin inhibidores betalactamasas Cefalosporinas primera o segunda generación Clindamicina Fluoroquinolonas: Moxifloxacino

51 Tratamiento antibiótico Infección n urinaria: Cefalosporinas Fluoroquinolonas Cotrimoxazol Nitrofurantoina Aminoglicósidos

52 Tratamiento antibiótico Meningitis bacteriana: Cefalosporinas tercera generación Penicilina sódica Ampicilina (sospecha Listeria)

53 Costos en antibióticos (10 dias) Dosis/día Costos ($) Vancomicina 2 g Cefazolina 3 g Cefotaxima 3g Ceftazidima 3g Cefepime 4g Amikacina 1g Ciprofloxacino 800 mg Piperacilina/Tazo 13.5g Imipenem 2g

54 Caso Clínico 1 Hombre de 22 años, sano, faringoamigdalitis reciente. Ingresa por Shock séptico y evoluciona con anuria, SDRA e isquemia de extremidades. Hemocultivos: Cocáceas G(+) en cadenas (12 hrs).

55 Caso Clínico 1: Tratamiento antibiótico a. Gentamicina EV b. Penicilina + Clindamicina EV c. Moxifloxacino VO d. Metronidazol EV

56 Caso Clínico 2 Mujer de 35 años con cuadro de 2 días de puntada de costado en base derecha, fiebre hasta 38 º C, tos y expectoración mucopurulenta. Sin dificultad respiratoria. Hemodinamia estable. Saturación 95 % con aire ambiental. Gram de expectoración: Diplococos gram (+)

57 Caso Clínico 2: Tratamiento antibiótico a. Penicilina EV b. Claritromicina VO c. Gentamicina EV d. Vancomicina EV

58 Caso Clínico 4 Mujer de 50 años, con baja de peso, fiebre y sudoración nocturna por 1 mes. Consulta por hemoptisis.

59 Caso Clínico 4: Tratamiento antibiótico a. Isoniazida por 6 meses b. Isoniazida + Rifampicina por 6 meses c. Isoniazida+ Rifampicina + Pirazinamida + Etambutol por 2 meses, luego Isoniazida/Rifampicina bisemanal por 4 meses d. Etambutol + Pirazinamida por 6 meses

60 Caso Clínico 5 Niño de 10 años con lesión de antebrazo de 1 cm compatible con furúnculo. Cultivo: S. aureus

61 Caso Clínico 5: Tratamiento antibiótico a. Cefazolina EV b. Cloxacilina VO c. Curaciones y antisépticos tópicos d. Ciprofloxacino VO

62 MUCHAS GRACIAS