PROTOCOLO M ANEJO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA

Transcripción

1 PROTOCOLO M ANEJO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA Revisado por Unidad de urgencias. Mayo 2008 Dra Míguez

2 TABLAS Y ANEXOS CAUSAS DE HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA NEONATO LACTANTE (< 2 AÑOS) PRESCOLAR (2-5 AÑOS) ESCOLAR (> 5 AÑOS) Deglución sangre materna Ulcera por estrés Enf. Hemorrágica del RN erosiva Fisuras anales Alergia a leche Colitis inespecífica Invaginación Duplicación Hiperplasia linfonodular Fisuras anales Invaginación Púrpura de Shonlei-Henoch Angiodisplasia Hemorroides Angiodisplasia CAUSAS DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NEONATO LACTANTE (< 2 AÑOS) PRESCOLAR (2-5 AÑOS) ESCOLAR (> 5 AÑOS) Deglución sangre materna Ulcera por estrés Enf. Hemorrágica del RN erosiva S. Mallory Weiss Ulecra estrés Estenosis pilórica Epístaxis S. Mallory Weis Ulcera estrés Cuerpo extraño Hemofilia S. Mallory Weis Ulcera estrés Cuerpo extraño Enfermedad intestinal inflamatoria Hemofilia DIAGSTICO DIFERENCIAL DE SANGRADO GASTROINTESTINAL BASADO EN EDAD, APARIENCIA FÍCA Y LUGAR DE SANGRADO Lactantes -Úlcera de estrés 2-5 años - -Úlcera de estrés Apariencia alterada Buen estado general Sangrado abundante Sangrado escaso HDA HDB HDA HDB HDA HDB -Enterocolitis necrotizante -Hirschprung -Vólvulo -Invaginación -Vólvulo -Púrpura Shonlein-Henoch -Síndrome hemolítico urémico -Varices esofágicas -Ulcera gástrica/duodenal -Divertículo Meckel -Poliposis -Colitis ulcerosa - por reflujo - reactiva -Déficit Vitamina K -S. mallory-weis - -Reflujo gastroesofágico -Fisura anal -Proctocolitis eosinofílica -Hiperplasia nodular linfoide.poliposis.colitis ulcerosa/crohn.hiprplasia nodular linfoide.celulitis perianal estreptocócica.prolapso rectal/úlcera rectal Niños > 5 años -..Colitis ulcerosa.púrpura Shonlein-Henoch Isquemmia intestinal.varices esofágicas.ulcera gástrica/duodenal.colitis ulcerosa.divertículo Meckel.S. mallory-weis. reactiva.reflujo gastroesofágico..poliposis.colitis ulcerosa/crohn.hemorroides Diferencias entre HAD y HDB HEMORRAGIA ALTA BAJA NTOMA MELENA/HEMATEMES RECTORRAGIA ASP. GASTRICO HEMORRAGICO CLARO RUIDOS INTESTINALES AUMENTADOS RMALES BUN ALTO RMAL BUN/CREATININA >30 < 30

3 FORMAS DE PRESENTACION DE HEMORRAGIA DIGESTIVA Hematemesis: sangre expulsada por la boca, normalmente con el vómito. El color varía desde rojo brillante (sangre fresca) al marrón oscuro o negro (sangre degradada por el jugo gástrico). El vómito con sangre marrón oscura o negra se denomina vómito en posos de café. El origen de la hemorragia normalmente es por encima del ligamento de treitz. Melena: Expulsión por el recto de sangre negra mezclada con las heces. Las heces son de de color negro, de aspecto alquitranado, adherentes, pastosas y muy mal olientes. Suelen indicar hemorragia digestiva alta. El color negro se debe a la degradación de la hematina procedente de la hemoglobina extravasada. Para que aparezcan debe estar la sangre al menos 8 horas en el tubo digestivo. Hematoquecia: Expulsión por recto de sangre fresca a veces con coágulos mezcladas con las heces. Su origen generalemnte está por debajo del ángulo de Treizt, pero puede ser de origen alto por un tránsito intestinal rápido. Rectorragia: emisión de sangre roja brillante de origen rectal. Sangre Oculta: sangrado digestivo de escasa cuantía que solo es detectado por técnicas de laboratorio (guayaco). El origen puede ser cualquier punto del tracto digestivo. DIAGSTICO DIFERENCIAL DE HEMORRAGIA DIGESTIVA Sangre procedente de estructuras extradigestivas: Cavidad oral ORL: epíxtasis, sangrado amigdalar Respiratorio: hemoptisis Vaginal Sustancias y alimentos que se pueden confundir con sangre: Sustancias que remedan hematemesis: soda, Paracetamol jarabe (Apiretal), alimentos (remolacha, ), fármacos, gelatinas, colorantes. Sustancias que pueden confundirse con heces melénicas: hierro, bismuto, espinacas, regaliz, ampicilina, arándanos, cerezas, chocolate negro, morcilla. Sustancias que pueden dar color rojo a las heces: remolacha, ponches de frutas, rifampicina. Sangre deglutida por el niño procedente de la madre (recién nacido): del canal de parto o de grietas de la areola mamaria en niños alimentados con lactancia materna. Diagnóstico test de Apt-Downey. Sustancias que interfieren en la prueba de guayaco Falsos positivos Carne cruda Rabanos picantes Cerezas Tomates Nabos Falsos negativos Vitamina C Reactivo caducado Almacenamiento de la muestra más de 4 días. Tratamiento framacológico de sangrado gastrointestinal FARMACOS CATEGORIA INDICACION DOS Ranitidina Famotidina Omeprazol Pantoprazol Lansoprazol Octreotido Vasopresina Sucralfato ANTAGONISTAS H2 INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES Sangrado activo Prevención de resangrado Sangrado activo Prevención sangrado Ranitidina iv: 1,5 mg/kg/dosis c 6 horas Ranitidina oral: 2-3 mg/kg/dosis c8-12 h (máx 300 mg/dosis) Famotidina oral: 0,5 mg/kg/dosis c 12 horas (máx 40 mg/d) Pantoprazol iv: < 40 kg: 0,5-1 mg/kg/dosis c 24 h. > 40 kg: mg/dosis c 24 h Omeprazol oral: 1-1,5 mg/kg/dosis c h (máx 20 mg/12 h) Lansoprazol oral: 1-1,5 mg/kg/dosis c h (máx 30 mg/12 h) AGENTES VASOACTIVOS Sangrado activo por varices Octreotido iv: bolo 1 mcg/kg (máx 50 mcg) y posteriormente 1 mcg/kg/hora. Incrementos cada 8 horas hasta 4 mcg/kg/hora (máx 250 mch/8horas. Vasopresina iv: 0,002-0,005 u/kg/min cada 12 horas(máx 0,2 u/min) PROTECTOR MUCOSA PROTECCIÓN MUCOSA GÁSTRICA MG/KG/DÍA C6 H(max 1 gr/dosis) GASTRICA Propanolol Bloqueador Beta2 Prevención secundaria de resangrado por varices. 1 mg/kg/día c h. Puede aumentarse cada 3-7 díashasta max 8 mg/kg/día o hasta disminución de un 25% de FC basal.

4 ALGORITMO 1: HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA ASPECTO RESPIRACION RCP / ESTABILIZACIÓN CIRCULACION ESTABLE 02 VVP MONITORIZACIÓN Expansión con volumen SNG Pruebas cruzadas VALORAR UCIP CONFIRMAR HEMORRAGIA DESCARTAR SANGRADO DIGESTIVO ANAMNES Y EXPLORACIÓN SEVERA LEVE-MODERADA GANMAGRAFIA SOSPECHA OBSTRUCCIÓN ANGIOGRAFÍA LAPAROSCOPIA Sangre mezclada con las heces en el contexto de diarrea RX Abdomen Eco abdominal TRATAMIENTO ESPECÍFICO /diarrea aguda Hebras de Sangre fresca que recubre heces y no diarrea? Tratamiento etiológico Coprocultivo Sospechar: fisuras anales proctitis Hematoquecia leve o moderada. +/- clínica asociada Tratamiento etiológico Coprocultivo Si moderada: analítica sangre Según estado general: Alta o ingreso. Si alta: derivar a consultas de digestivo. Pruebas complementarias: colonoscopia, angiografía, gammagrafía con Tc99, laparotomía.

5 ALGORITMO2: HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA ASPECTO RESPIRACION CLINICA - Síntomas digestiv os: vómitos (posos de café, con sangre fresca), dolor abdominal. - Síntomas generales: pérdida de pes o, palidez, edemas, hipotensión, taqui/bradicardia, taquipnea, oligoanuria, shock. CONFIRMACIÓN DE LA HEMORRAGIA - Descartar epistaxis-hemoptisis. - Descartar falsa hemorragia: alimentos con sangre, bebidas, colorantes, fármacos (hierro, bismuto). - Test de Apt-Downey: en el caso del neonato para diferenciar sangre maternal. - En neonato pen sar en déficit de Vit K. CIRCULACION ESTABLE RCP / ESTABILIZACIÓN 02 VVP MONITORIZACIÓN Expansión con volumen SNG Pruebas cruzadas VALORAR UCIP LEVE MODERADA SEVERA Mínimo sangrado No repercusión hemodinámica Historia de Sangrado moderado y/o Leve-moderada afectación hemodinámica Sangrado masivo y/o Alteración importante hemodinámica Tratamiento causa desencadenante. Probar tolerancia oral. Inhibidores de secreción ácida gástica: ranitiidna o omeprazol. Protector gástrico: sucralfato Enviar a consulta de gastroenterología Estabilzación HD: VVP+ fluidoterapia Analítica sangre: hemograma, coagulación, bioquímica con BUN/creatinina, Pruebas cruzadas. Dieta absoluta. SNG y aspirado suave Comprobar en aspirado: sangre fresca o posos de café. Inhibidores de secreción ácida: Ranitidina: 1,5 mg/kg cada 6 h iv lento (máx 50 mg) o Omeprazol 1-1,5mg/kg/día. Cada h (máximo 20 mg/dosis). Protección gástrica: Sucrfalfato: 40-80mg/kg/dia cada 6h (máximo 1 gr dosis) ENDOSCOPIA Sangrado persistente o recurrente ENDOSCOPIA DE URGENCIAS: Si hematemesis persistente activa, inestabilidad hemodinámica, contínuas transfusiones FILIADA FILIADA No activa: Expectante Activa: - Arteriografía - Isótopos - Laparotomía VARICOSA: TTO casual VARICOSA Tratamiento farmacológico: - Somatostatina - Octreotido - Vasopresina Tratamiento endoscópico: - Escleroterapia. - Bandas elásticas. Profilaxis 1º episodio: Propanolol oral