Uropatía obstructiva: estenosis urétero-piélica

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1 Uropatía obstructiva: estenosis urétero-piélica,,3,3 Dres. Eduardo Reales Páez ; Eduardo Díaz Servicio de Diagnóstico por Imágenes. Comité de Docencia e Investigación - Hospital Niño Jesús de Praga 3 Departamento de Diagnóstico Pediátrico - Centro de Diagnóstico Radiológico Salta. Argentina erealespaez@yahoo.com.ar Resumen La estenosis de la unión urétero-piélica es la uropatía obstructiva más frecuente. A propósito de casos de reciente aparición en nuestros servicios, realizamos una revisión del tema y su evaluación mediante métodos por imágenes. Palabras clave: estenosis de la unión urétero-piélica - diagnóstico por imágenes. Abstract The ureteropielic junction obstruction is the most frequent obstructive uropathy. We made a revision of this pathology and we examined it through imagining techniques due to the number of cases recently observed in our services. Key words: ureteropielic junction obstruction - images diagnosis techniques Introducción La estenosis de la unión urétero-piélica (EUP) es la obstrucción congénita del tracto urinario más frecuente (,6). Se produce un impedimento para el paso de la orina desde la pelvis hacía el uréter proximal: una presión intrapiélica baja es esencial para asegurar una función renal normal (4). La presencia de EUP suele sospecharse habitualmente en el feto y en el neonato, aunque puede presentarse por primera vez a cualquier edad. Constituye la causa más común de dilatación del sistema colector del riñón fetal, hasta 0% (4). Es ligeramente más frecuente en el lado izquierdo: 5-0% (6), aunque puede ser bilateral y en este caso en general es asimétrica. También es más frecuente en varones : (4) y en riñones ectópicos (). La causa de la obstrucción suele ser estenosis, probablemente como resultado de una lesión vascular segmentaria intrauterina en el uréter o la pelvis (-4). También secundaria a presión extrínseca provocada por vasos aberrantes (7) o bandas fibrosas. Menos frecuentemente se produce por láminas pseudovalvulares de tejidos en el uréter proximal, defectos de la musculatura de la unión urétero-piélica y pólipos (,). Los niños con EUP pueden presentar una masa palpable en el flanco, dolor abdominal recurrente (), hematuria secundaria a traumatismos o infecciones del tracto urinario (,4). La estenosis de la unión urétero-piélica puede asociarse a otras malformaciones del tracto urinario, como reflujo vésico-ureteral (0) y obstrucción de la unión uréterovesical (). También puede aparecer en la mitad inferior de un riñón duplicado y es la causa más común de obstrucción en el riñón en herradura (). Diagnóstico por imágenes Figura - Rx de abdomen simple realizada previo a la administración de medio de contraste de urograma de excreción, en paciente que presentó EUP izquierda severa, donde no se evidencian signos directos ni indirectos de la misma. a - Radiología Simple Si la estenosis de la unión urétero-piélica es leve, la radiografía es normal (Figura ). Si la estenosis es severa, provoca una marcada hidronefrosis y puede mostrar la presencia de una masa de partes blandas, con desplazamientos de asas intestinales. Por ectasia urinaria, pueden formarse cálculos visibles en la Rx simple (,). 07

2 Uropatía obstructiva: estenosis urétero-piélica b - Ecografía Suele ser el primer estudio por imagen que se realiza en los pacientes con sospecha de EUP. Por este método es posible realizar un diagnóstico presuntivo pre-natal (,3). Sin otras anomalías asociadas, muestra la presencia de hidronefrosis sin hidrouréter (Figura A). No hay signos de dilatación ureteral y la vejiga es normal. La hidronefrosis se diferencia de un riñón multiquístico, al demostrarse comunicación entre los cálices dilatados y la pelvis (4) (Figura B). La hidronefrosis puede ser leve (dilatación piélica sin dilatación calicial), moderada (dilatación piélica y calicial) o severa (dilatación piélica y calicial con adelgazamiento cortical). Una hidronefrosis masiva puede manifestarse por un sistema píelocalicial dilatado que se extiende hasta la pelvis (,4). c - Cistouretrografía miccional Debido a que el hallazgo ecográfico de hidronefrosis puede deberse tanto a EUP, reflujo vésico-ureteral o bien ambas patologías simultáneas, siempre se debe realizar una cistouretrografía miccional. Si este estudio se realiza al mismo tiempo que el urograma de excreción, debe vaciarse antes la vejiga para evitar la confusión entre el medio de contraste excretado y el que refluye. Cuando coexisten EUP y reflujo vésico-ureteral, se suele realizar primero la pieloplastia, ya que el reflujo puede desaparecer con el tiempo, tornando innecesario el tratamiento quirúrgico del mismo (reimplante ureteral) (,). d - Gammagrafía La gammagrafía renal, tanto estática como dinámica, puede realizarse con Tc- MAG3 ó Tc DTPA, con provocación diurética, para verificar la función renal relativa y cuantificar la severidad de la estenosis de la unión urétero-piélica (,) (Figuras 3 y 4). e - Urograma de excreción Se realiza con o sin diurético y es también útil para diagnosticar la estenosis de la unión urétero piélica, muestra de forma cualitativa la función renal y determina cuantitativamente el grado de obstrucción y la anatomía. Detecta el retraso o incluso la ausencia de excreción (Figura 5), la dilución del medio de contraste por la orina retenida en la pelvis renal y la dilatación del sistema pielo-calicial (Figuras 6 y 7). Si la EUP es debida a un vaso que comprime, puede observarse un uréter proximal angulado inmediatamente por encima de dicho vaso (Figura ). Esta obstrucción suele presentar hidronefrosis y dolor intermitente (7,). Una pelvis extrarrenal puede simular una EUP. En estos casos el contraste acumulado en la pelvis responde a la prueba diurética (,3,). De igual manera se consigue su vaciado con el paciente en bipedestación o bien decúbito ventral (Figura ). Tratamiento Algunos pacientes con EUP tiene una mejoría espontánea de la obstrucción, aunque la mayoría no presenta cambios significativos durante años, manteniéndose un sistema colector dilatado. Si la obstrucción es progresiva conlleva un deterioro de la función renal (). Si es crónica, no hay un método exacto que permita predecir cuál va a ser el comportamiento del riñón una vez eliminada la obstrucción (4). Se estima que la recuperación de la fase tubular se realiza en unas tres semanas y de la función glomerular en tres meses aproximadamente, luego de lo cual esta posibilidad disminuye considerablemente (4). Los urólogos pediátricos realizan seguimiento con control ecográfico periódico de aquellos pacientes que presentan EUP leve o moderada (,5). La mayoría de los pacientes con estenosis severa requieren pieloplastia. Otro recurso utilizado es la dilatación A B Figura A: Ecografía renal que muestra dilatación de pelvis en RD, sin visualización de uréter proximal correspondiente. - B: Paciente con dilatación pielo-calicial (hidronefrosis). 07

3 Centellograma Renal Estudio Dimanico Renal Perfusión Renal Estudio Dimanico Renal Radiorenograma Centellograma Renal Figura 3: Marcación de DTPA con 3 mci de Tc, con prueba diurética: se obtienen imágenes de perfusión sanguínea renal y curva radiorrenográfica. Centellograma renal con 3 mci de DMSA-Tc. A: RD muestra distribución homogénea del radiotrazador. RI presenta defectos de relleno vascular. B: Retención bilateral, el RD resuelve tras la administración de diurético. RI con perfil obstructivo, sin respuesta al diurético. C: RI aumentado de tamaño, con defectos de captación (hidronefrosis). Estudio Dimanico Renal Perfusión Renal Estudio Dimanico Renal Radiorenograma mediante balón (5). La regeneración del parénquima suele ser rápida. Los pacientes con obstrucción severa y de larga evolución pueden mostrar hidronefrosis persistente, aún después de realizada una pieloplastia correcta (6,7). Conclusiones Centellograma Renal Figura 4 A: RI con defectos de relleno vascular del radiofármaco. B: RD muestra curva radiorrenográfica con fase excretora prolongada, con respuesta adecuada al diurético. RI con perfil de insuficiencia renal. C: RI pelviano, con múltiples defectos focales. Figura 5: Riñón izquierdo excluido, tras la administración de medio de contraste EV. Riñón derecho y vía urinaria correspondiente normales. La estenosis de la unión urétero-piélica es la uropatía obstructiva más frecuente. Si bien su diagnóstico presuntivo suele hacerse en la etapa pre-natal mediante control ecográfico obstétrico (hidronefrosis sin hidrouréter), también se presenta de variadas formas clínicas en otras etapas de la vida, comúnmente por infección urinaria, hematuria y dolor recurrente en el flanco. Los métodos por imágenes aportan valiosa información necesaria para su evaluación, desde el diagnóstico, la valoración del nivel y severidad de la obstrucción, como así también en los controles evolutivos o post-quirúrgicos. La mayoría de los pacientes con estenosis severa requieren pieloplastia. Las indicaciones y el momento de la cirugía de la estenosis de la unión urétero-piélica están en continua revisión. 073

4 Uropatía obstructiva: estenosis urétero-piélica Figura 6 A: Riñón derecho y vía urinaria homolateral normales. Dilatación piélica en RI: no se visualiza el uréter correspondiente. B: Imagen localizada de la pelvis del RI. C: Marcado aumento de la dilatación de la pelvis izquierda tras la administración del diurético. Del lado derecho hay un lavado completo del contraste. Figura 7 A: Dilatación calicial en RI. B: Se observa medio de contraste diluido en pelvis dilatada de RI. C: Aumento de la dilatación piélica, con prueba diurética. Figura (Izq.): Dilatación pielo-calicial en RD, provocada por la compresión extrínseca de vaso polar. Figura (Der): Pelvis extrarrenal en RD. Se resuelve con el paciente en posición de pié, en decúbito ventral o tras la administración de diurético. 074

5 Bibliografía - Silverman F, Kuhn J. Congenital ureteropielic junction obstruction. Caffey s Pediatric X-Ray Diagnosis. Mosby, 3; : Kirks D. Estenosis de la unión pieloureteral. Radiología Pediátrica. Marban, 000; : Swischuk L. Estenosis de la unión pieloureteral. Radiología en el Niño y en el Recién Nacido. Marbán, 005; : Pietro Chaparro L, Romero Maroto J, López López C. Conocimientos actualizado sobre fisiopatología de la obstrucción de la unión pieloureteral. Hidronefrosis congénita. Clínicas urológicas de la Complutense; : Caravia Pubillones, Reyes Arencibia R, Gómez O, Alonso Rodríguez L. Uropatía obstructiva. Rev Cubana Cir 7; 36(): Martínez Sanz P. Estenosis pieloureteral-hidronefrosis. Manual de Urología Esencial. Pontificia Universidad Católica de Chile. 7- Rooks VJ, Lebowitz RL. Extrinsic ureteropelvic junction obstruction from a crossing renal vassel: demography and imaging. Pediatr Radiol 00;3: Alton DJ. Pelviureteric obstruction in childhood. Radiol Clin North Am 77; 5: Lebowitz RL, Blickman JG. The coexistence of ureteropielic junction obstruction and reflux. AJR 3; 40: Mc Grath MA, Estroff J, Lebowitz RL. The coexistence of ureteropielic junction obstruction and ureterovesical junctions. AJR 7: 4: Feedman ER, Rickwood AM. Prenatally diagnosed pelviureteric junction obstruction: a benign condition? J Pediatric Surg 4;: Brown T, Mandell J, Lebowitz RL. Neonatal hidronephrosis in the era of sonography. AJR 7; 4: Siegel M. Ureteropielic junction obstruction. Pediatric sonography. Lippincott-Raven, 6; Wilkinson AG, Azmy A. Balloon dilatation of the pelviureteric junction in children. Early experience and pitfalls. Pediatr Radiol 6; 6: Kis E, Verebely T, Kovi R, et al. The role of ultrasound in the followup of posteroperative changes after pyeloplast. Pediatr Radiol ;: Rivas S, Fernández F, López Pereira M y cols. Seguimiento de la ureteropieloplastia: cómo y cuánto tiempo? Cir Pediatr 004; 7: Belman AB. Ureteropelvic juntion obstruction as a cause for intermittent abdominal pain in children. Pediatrics ;: