Estudio de casos clínicos en hematología

Transcripción

1 Estudio de casos clínicos en hematología Diapositiva 1: La siguiente presentación se titula Estudio de casos clínicos en hematología. Es una versión traducida al español de la presentación hecha por Jeri Walters quien es supervisora de las pruebas esotéricas en los laboratorios clínicos Aurora en West Allis, Wisconsin. Jeri ha sido educadora para los tecnólogos médicos por muchos años. Ha presentado numerosos seminarios de hematología para ASCP, CACMLE y cualquier otra organización conocida de tecnología médica. Nuestro tópico el día de hoy es diferenciar resultados anormales de los aberrantes en hematología; averiguando qué causó los resultados aberrantes y después tratar de resolverlos de ser posible. Es como decir: Qué hago ahora que ya se cual es el problema? Diapositiva 2: Antes de comenzar necesito aclarar que voy a recibir honorarios por esta presentación educacional. Diapositiva 3: Nuestros objetivos para hoy son: diferenciar resultados aberrantes en dos patologías en hematología, identificar las causas de resultados aberrantes y tratar de resolverlos con algunos métodos alternativos. Diapositiva 4: Aquí tenemos un ejemplo de un resultado aberrante; una concentración de hemoglobina corpuscular media de 101. Dudo que cualquiera de nosotros dejara pasar por alto este resultado. Lo que lo está causando no es solo la concentración de hemoglobina corpuscular media sino que proviene de otro parámetro. Diapositiva 5: Sin embargo, los resultados aberrantes no siempre son tan obvios. Con frecuencia es más como lo que yo llamo un resultado uuppss! ; un resultado que nos detiene y nos hace pensar: Es eso correcto?, Eso no se ve bien He visto a este paciente antes? Lo conocemos?. Muchas preguntas pasan por nuestra cabeza. Pienso que estos resultados se pueden clasificar en tres categorías generales. Diapositiva 6: La primera categoría son pacientes muy anormales; pacientes con conteos extremadamente bajos de plaquetas, conteos altos de leucocitos, leucocitos frágiles, eritrocitos muy pequeños, eritrocitos fragmentados, etcétera. Lo que deben recordar cuando los pacientes tienen estas anormalidades es que pueden causar problemas con otros parámetros. Así que aunque ustedes tengan un resultado de hematología verdaderamente anormal, pueden tener un resultado aberrante en otro parámetro. Diapositiva 7: La segunda categoría es debida a las sustancias que interfieren. En estos casos también es una anormalidad con el paciente pero no una anormalidad hematológica. Sus grasas aumentadas, cosas que causan que las células se aglutinen, bilirrubina alta, glucosa alta, electrolitos anormales, todas las cosas que pueden tener impacto en sus mediciones pero que no es una anormalidad hematológica verdadera. 1

2 Diapositiva 8: La tercera categoría es personas que interfieren aunque generalmente no lo hacen intencionalmente. Son mala toma de muestra, mal mezclado, toma del paciente equivocado, mal manejo de las muestras, etcétera. Como dije, generalmente no es intencional; casi siempre es una falta de entrenamiento o entendimiento de como funciona en verdad la hematología. Diapositiva 9: Las primeras preguntas que cruzan por nuestra mente cuando obtenemos resultados aberrantes o resultados que nos hacen detenernos son: Tengo al paciente correcto?, Es esto posible para este paciente?. En ocasiones se tienen que preguntar: Estos resultados son compatibles con la vida? ; una concentración de hemoglobina corpuscular media de 101 obviamente no lo es. Después deben preguntarse: Hay algo interfiriendo? y si no tienen la respuesta para ninguna de ellas entonces será: Qué salió mal con la muestra? Diapositiva 10: Lo primero que deben recordar cuando hablamos de sustancias que interfieren es que se puede reflejar en una concentración de hemoglobina corpuscular media de 101 o alguna otra medición muy extraña en todo caso las sustancias están interfiriendo con la medición directa del parámetro. La causa es con el parámetro medido. El efecto o síntoma puede aparecer en algún otro lugar pero tenemos que enfocarnos en los parámetros medidos directamente por los instrumentos, que son: leucocitos, plaquetas y eritrocitos; he agregado el hematocrito y el volumen corpuscular medio. Algunos instrumentos miden el hematocrito y algunos miden el volumen corpuscular medio pero al final el problema es siempre algo que está sucediendo con los eritrocitos; y por último, la hemoglobina. Diapositiva 11: Una cosa que debemos tener en mente siempre es que en hematología, el tiempo y temperatura, interfieren con todo. A las células sanguíneas no les gusta ser cocinadas o congeladas y tampoco les gusta estar flotando en EDTA por varios días. Eso es lo primero que debemos recordar. Diapositiva 12: Comenzaremos con los leucocitos y lo que los afecta. El conteo de leucocitos es un parámetro muy inestable por lo que ustedes no quieren fijar una alarma delta. Cosas como el estrés y ejercicio extenuante pueden elevar dramáticamente el conteo de leucocitos. Otra cosa que hay que recordar es que los resultados dependen del tipo de instrumento. Diapositiva 13: Algunas de las cosas que afectan un conteo exacto de leucocitos son los eritroblastos, células resistentes a la lisis, cúmulos de plaquetas, proteínas y lípidos anormales; esto es muy variable por marca y modelo de instrumento. Algunos pueden contar exactamente los eritroblastos y mantenerlos fuera del conteo de leucocitos. Otros pueden contarlos de forma exacta en ocasiones pero no todo el tiempo. Los eritrocitos resistentes a la lisis y cúmulos de plaquetas pueden ser un problema en algunos instrumentos; depende de como es obtenido el conteo de leucocitos: Se están contando múltiples parámetros en el mismo canal que les está dando el conteo de leucocitos o es un canal separado?, Qué clase de reactivo lisante utiliza?, Cómo son determinados? Deben saber como funciona su instrumento. Diapositiva 14: Aquí tenemos varias muestras de diferentes instrumentos con los histogramas y dispersogramas del conteo de leucocitos. Algunos de estos muestran interferencia con los eritrocitos resistentes a la lisis, algunos con eritroblastos y, a menos que estén familiarizados con su instrumento, no sabrán en realidad lo que les está diciendo la imagen. Algunos de estos ejemplos no muestran interferencia con los eritroblastos o cúmulos de plaquetas. Deben conocer como trabaja su instrumento. 2

3 Deben saber lo que las imágenes les están mostrando y cuándo les muestra que tienen una sustancia interfiriendo o un problema con el resultado. Diapositiva 15: Las plaquetas también pueden ser de cierta forma inestables o inconstantes. Pueden elevarse en un proceso inflamatorio. Las plaquetas son un parámetro altamente dependiente de la técnica y estoy segura de que todos lo sabemos. Diapositiva 16: Las cosas que afectan los conteos de plaquetas y provocan resultados aberrantes son los cúmulos de plaquetas. Eritrocitos fragmentados y cúmulos de plaquetas pueden ser un problema en los instrumentos. Necesitan saber como es que su instrumento separa estos elementos. Los pequeños fragmentos de eritrocitos pueden ser del mismo tamaño que las plaquetas y las plaquetas gigantes pueden ser del mismo tamaño que los eritrocitos. Su analizador puede separar estas células? Cómo lo hace? Cómo saben cuándo lo hace bien? Todas estas varían por marca y modelo de instrumento. Diapositiva 17: Estos son algunos ejemplos de curvas de plaquetas por impedancia y dispersogramas de plaquetas ópticas. No todos podemos interpretar todas estas. Algunos muestran interferencia y algunos no pero deben saber cómo su instrumento separa las plaquetas y cuándo el resultado es aceptable y cuándo no lo es. Existe otra causa para tener conteos de plaquetas aberrantes que tal vez no vemos muy seguido pero cuando lo hacemos es muy difícil comprobarlo: una muestra coagulada en donde no se tiene un coágulo. Estoy segura que esto les ha sucedido a algunos de ustedes por lo menos una vez. Generalmente es una muestra obtenida con jeringa en la sala de emergencias y se tardan mucho en colocar la muestra en el tubo con tapón morado. Cuando lo hacen, el coágulo se queda en la jeringa; el tubo es enviado al laboratorio. No se tienen plaquetas pero no se tiene idea si la muestra estuvo alguna vez coagulada. Les puedo dar un muy buen ejemplo. Tuvimos un bebé en la unidad neonatal de cuidados intensivos que estuvimos analizando por varios días. De repente un día el bebé tuvo un valor de plaquetas muy bajo, de 10mil, y había estado teniendo conteos normales de plaquetas. La primera pregunta es: tenemos una muestra coagulada? No había ningún coágulo en la muestra. Fuimos al lugar donde se había tomado la muestra y la enfermera que la tomó me dijo que le había quitado el coágulo al micro tubo porque sabía que de enviarla coagulada, el laboratorio la rechazaría. De nuevo, es solo falta de entrenamiento y entendimiento. No es intencional pero tienen la experiencia de que decimos que la muestra está coagulada y no la podemos procesar así y les indicamos que tienen que traer una nueva muestra. Así que se dieron cuenta que si le quitaban el coágulo, el laboratorio no rechazará la muestra. Diapositiva 18: El siguiente parámetro del que tenemos que hablar es la hemoglobina. Los resultados aberrantes pueden deberse a lipemia, bilirrubina alta y aun conteos altos de leucocitos en algunos casos. Esto, de nuevo, varía por instrumento. Necesitan saber como es medida la hemoglobina en su analizador: Usa un lisante muy fuerte? Es un lisante suave? En este último caso, algunas de estas cosas pueden interferir. Por lo cual deben saber cómo funciona su instrumento. Diapositiva 19: El último parámetro es el conteo de eritrocitos que incluye el hematocrito y volumen corpuscular medio. Los resultados aberrantes pueden deberse: a la aglutinación de los eritrocitos, en algunos casos un conteo muy alto de leucocitos, plaquetas gigantes porque pueden ser del mismo tamaño que los eritrocitos, hemólisis porque una vez que los eritrocitos se han lisado es muy difícil contarlos, glucosa alta que se sabe es la causante de que los eritrocitos se hinchen artificialmente y niveles altos o bajos de sodio, que depende del instrumento. Los que están marcados con un asterisco son los que tienden a depender del instrumento. Depende de que tan bien su instrumento puede 3

4 resolver estas situaciones o de que tipo de diluyente isotónico utiliza. Veremos algo de esto con casos clínicos y ejemplos. Diapositiva 20: Generalmente cuando estamos buscando anormalidades en los eritrocitos el conteo de dichas células no nos dice si tenemos un problema ni tampoco la curva de los eritrocitos. Diapostiva 21: Más que nada son los índices los que indican posibles problemas pero no todos ellos. Diapositiva 22: Generalmente, lo que notamos es el volumen corpuscular anormal. La hemoglobina corpuscular media difícilmente se usa para algo. No estoy segura de que alguien lo vea aun. Lo que rige nuestras vidas es la concentración de hemoglobina corpuscular media y a veces sin ser necesario. Diapositiva 23: La concentración de hemoglobina corpuscular media nos lleva a un término viejo llamado reglas de tres, de las que no vamos a hablar porque son obsoletas, históricas e innecesarias. Existe un seminario en Sysmex de las reglas de tres en caso de que quieran verlo. Una de las reglas que siempre olvidamos es que las reglas de tres solamente funcionan cuando los eritrocitos son normales y la concentración de hemoglobina corpuscular media es nuestra regla de tres. Si siguen haciendo estas reglas de tres en su cabeza, no necesitan hacerlo. Solo observen la concentración de hemoglobina corpuscular media. Hay ciertas cosas que deben saber sobre la concentración de hemoglobina corpuscular media y las veremos con ejemplos de casos. Diapositiva 24: Finalmente llegamos a los casos clínicos y ejemplos. Diapositiva 25: Nuestro primer ejemplo es un paciente con un conteo bajo de plaquetas, 30mil, y un conteo de leucocitos bastante bajo, 400 células. Cuando se tiene un resultado como este, las primeras preguntas son: conocemos a este paciente? Ha estado el paciente teniendo estos resultados? De dónde es el paciente? Qué más necesitan hacer para verificar este resultado si nunca habían visto a este paciente antes? Diapositiva 26: Tienen que preguntarse entonces tenemos historia clínica de este paciente? De dónde es el paciente? Es un paciente externo, de emergencias, de oncología? Si no se tiene historia del paciente, lo que deben hacer es revisar que la muestra no tenga coágulo, por supuesto, y revisar el frotis; pueden corroborar o comprobar ese conteo de plaquetas? Diapositiva 27: En este caso tenemos historia clínica de este paciente. Es un paciente oncológico que hemos estado observando por varios días, e incluso semanas, y ha estado teniendo conteos bajos de plaquetas. En este caso podemos liberar el resultado. Diapositiva 28: Sin embargo, cinco días después, el mismo paciente de la clínica de oncología presenta una falla en el delta del volumen corpuscular medio. Diapositiva 29: La pregunta es: es el mismo paciente? El conteo de leucocitos se ve igual, alrededor de 400 células, los conteos de plaquetas son casi iguales, entre 20 mil y 30 mil. Diapositiva 30: Sin embargo, el volumen corpuscular medio tiene una diferencia muy marcada y los anchos de distribución eritrocitaria son muy diferentes. Este no es exactamente el mismo paciente. El 4

5 volumen corpuscular medio es un parámetro bastante estable y no cambia mucho a menos que se le haya hecho una transfusión al paciente o que se le haya tratado por deficiencia nutricional y su volumen corpuscular medio haya comenzado, ya sea, en un valor bajo o alto y que está moviéndose hacia el rango normal. Otro parámetro bastante estable es el ancho de distribución eritrocitaria. Este no cambia de forma tan dramática en un periodo corto de tiempo a menos que se le haga algo dramático a la muestra. Tenemos al paciente que se vio en la clínica de oncología pero tenemos, obviamente, una muestra mal identificada. En dicha clínica es común que los pacientes tengan valores bajos de leucocitos y plaquetas. Diapositiva 31: Algo más que se debe revisar cuando su primera pregunta es: es el mismo paciente? algo ha tenido una falla en el delta. Pienso que los mejores parámetros son el volumen corpuscular medio y el ancho de distribución eritrocitaria. Estos son parámetros estables en los pacientes a menos que, como dije, se les haya hecho una transfusión o se les haya tratado por deficiencia nutricional. Si se tienen resultados de química como el nitrógeno ureico en sangre y enzimas hepáticas también deben revisarlos. Estos no deben cambiar dramáticamente de un día para otro o en solo unos cuantos días; lo sé por mis colegas de química clínica. Como un último recurso pueden hacer una tipificación del grupo sanguíneo en ambas muestras. No siempre ayuda porque hay muchos O positivos pero si tienen dos tipos sanguíneos diferentes es evidente que esta es la muestra equivocada. Diapositiva 32: Nuestro siguiente caso clínico es otro ejemplo de un conteo bajo de plaquetas. Este paciente tiene un conteo de plaquetas de 59mil pero si se fijan todos los demás parámetros hematológicos están normales. Así que la primera pregunta es: es esto posible para este paciente? si es posible. Hay desórdenes, como púrpura trombocitopénica autoinmune, que solamente afecta las plaquetas. Deben averiguar de dónde proviene el paciente y si lo habían visto antes; de no ser así, hay que revisar el tubo por la presencia de un coágulo. Hay que revisar el frotis y verificar ese conteo de plaquetas. Diapositiva 33: No tuvimos historia clínica de este paciente. Era un paciente externo de rutina. No había coágulo ni cúmulos en el frotis y pudimos verificar ese conteo de 59mil plaquetas en el frotis. Si este corrobora el conteo y han hecho todo lo correcto entonces solo les queda reportar los resultados. Han verificado los resultados de ese tubo. Diapositiva 34: Desafortunadamente, el médico no creyó en los resultados y envió al paciente a la sala de emergencias. No fue nuestra sala de emergencias y cuando le tomaron una nueva muestra tuvo un conteo normal de plaquetas. Cómo sucedió esto? Recuperamos nuestro tubo original, lo revisamos por presencia de coágulo unas 7 veces, procesamos de nuevo la muestra unas 12 veces para verificar ese conteo y revisamos 17 diferentes frotis sin poder encontrar los cúmulos de plaquetas. Verificamos que lo que teníamos en nuestro tubo era un conteo de 59mil plaquetas. Cómo sucedió esto? Cuáles son las posibilidades? Diapositiva 35: Las posibilidades son: la muestra fue obtenida con una jeringa y el coágulo se quedó en la jeringa o se retiró el coágulo del tubo. No creo que esa sea una posibilidad cuando se trata de un paciente externo de rutina. Nuestra última posibilidad es que la muestra haya sido tomada con una aguja de mariposa. Pienso que esto es altamente probable porque a mucha gente le gusta utilizar ese tipo de aguja ya que solamente necesitan introducir la aguja en el brazo y cambiar los tubos a placer. El problema es: han visto la tubería larga entre la aguja y donde se cambian los tubos? No hay 5

6 anticoagulante allí. En ocasiones, cuando utilizamos la mariposa, pensamos que la vena ya no da más porque la sangre está saliendo más lento. Lo que está sucediendo en realidad es que se pueden estar formando coágulos en esa tubería. Diapositiva 36: Nunca pudimos verificar la causa del problema. En esas ocasiones en donde verificaron un resultado anormal dudoso en un paciente del cual no se tiene historia clínica Diapositiva 37: tal vez se debería colocar un comentario que indique que el conteo de plaquetas fue verificado, y si el resultado no confirma la sospecha clínica del médico, entonces sugerir realizar una nueva toma de muestra en lugar de enviar al paciente a la sala de emergencias. Llamen al médico y pregúntenle si está esperando un resultado como este. Definitivamente necesitan documentar que verificaron el resultado en esa muestra. No siempre se puede identificar lo que salió mal con un tubo. Diapositiva 38: Un consejo de precaución no era el caso con este paciente siempre, siempre, siempre observen más allá del borde de pluma del frotis para buscar cúmulos de plaquetas. Cuando estos son tan grandes como se ven en esta imagen, van a estar más allá del borde de pluma porque son grandes, pesados y pegajosos, y se van a aparecer ahí. Si solamente están observando el cuerpo del frotis podrán verificar el conteo bajo de plaquetas porque no verán los cúmulos de 3, 4 o 5 células. Otro consejo es que cuando todos los cúmulos de plaquetas sean así de grandes, es probable que no se dispare la alarma de cúmulos de plaquetas en un instrumento porque son demasiado grandes para caer en las zonas de medición de cualquiera de los histogramas y dispersogramas. Por lo tanto cuando tengan un dudoso conteo bajo de plaquetas, observen más allá del borde de pluma para buscar cúmulos. Diapositiva 39: Nuestro siguiente caso es uno de aquellos en donde con frecuencia se escucha a alguien decir: Mi hemoglobina y hematocrito no coinciden. Por supuesto que no coinciden porque están usando las reglas de tres y les dije que no lo hicieran. No lo hacen por una regla que siempre olvidamos. Si se fijan, este paciente tiene un volumen corpuscular medio de 57.9; estos eritrocitos no son normales. La hemoglobina y hematocrito no van a coincidir; no se espera que lo hagan. Lo que tenemos aquí es alguien con una microcitosis e hipocromia severas; tiene una concentración de hemoglobina corpuscular media muy baja. Esto no es poco común ni tampoco imposible. Hay condiciones que pueden dar esto, especialmente la deficiencia de hierro. Qué es posible y qué no? Cuándo deben preocuparse por la concentración de hemoglobina corpuscular media y cuándo no? Diapositiva 40: Lo que tiene sentido es el volumen corpuscular medio y la concentración de hemoglobina corpuscular media bajos porque existen anemias microcíticas hipocrómicas: deficiencia de hierro, algunas de las talasemias, las talasemias menores y algunas hemoglobinopatías. Cualquier volumen corpuscular medio y una concentración de hemoglobina corpuscular media alta, hasta cierto punto, tienen sentido y estoy hablando de valores de 37. Los pacientes con enfermedad de células falciformes y hemoglobina C tienen células muy deshidratadas y concentradas, y pueden tener valores de concentración de hemoglobina corpuscular media de 37. La deshidratación severa en un paciente también deshidrata las células y eso también puede elevar la concentración de hemoglobina corpuscular media. Diapositiva 41: Lo que no tiene sentido es un volumen corpuscular medio normal o alto con una concentración de hemoglobina corpuscular media baja porque no existen anemias macrocíticas 6

7 hipocrómicas. Esto debería decirles que hay algún problema. Cualquier volumen corpuscular medio con una concentración de hemoglobina corpuscular media mayor a 38 les estará indicando que probablemente han excedido las capacidades fisiológicas de los eritrocitos; no se pueden concentrar más que eso, o incluso a tal grado, sin que estallen. Diapositiva 42: Un ejemplo de volumen corpuscular medio y concentración de hemoglobina corpuscular media bajos; células microcíticas e hipocrómicas esto tiene sentido. Verán esto en deficiencias de hierro. Es probable que este paciente tenga porque se tienen anchos de distribución eritrocitaria elevados y una curva de eritrocitos ancha; signos clásicos de una deficiencia de hierro. Diapositiva 43: El siguiente caso es un ejemplo de un volumen corpuscular medio bajo y una concentración de hemoglobina corpuscular media normal. Esto también es posible. Con frecuencia se verán así las talasemias menores. Eritrocitos macrocíticos pero no necesariamente hipocrómicos. De hecho esto es lo que el paciente tiene porque el RDW SD está disminuido. El RDW CV está un poco elevado pero es debido a como se realizan las matemáticas para obtenerlo. Este parámetro solamente es confiable cuando los eritrocitos están dentro de un rango normal de volumen corpuscular medio. Evidentemente, esta curva de eritrocitos es más angosta que lo normal y esta combinación de hemoglobina y hematocrito es aceptable. Diapositiva 44: No es probable un volumen corpuscular medio alto y una concentración de hemoglobina corpuscular media baja. Esto debe indicarles que hay un problema midiendo o contando los eritrocitos. Este paciente tiene un volumen corpuscular medio de 121 y una concentración de hemoglobina corpuscular media de 24. Esto no es probable porque no existen las anemias macrocíticas hipocrómicas. Qué pueden ser algunas de las cosas que pueden causar esto o incluso provocar concentraciones de hemoglobina corpuscular media anormales? Diapositiva 45: Esto es lo que puede influenciar nuestros parámetros eritrocitarios (lo dividí en dos grupos): aquello que puede provocar una concentración de hemoglobina corpuscular media alta y aquello que puede provocar una concentración de hemoglobina corpuscular media baja. La aglutinación de eritrocitos, hemólisis y sodio bajo pueden elevar artificialmente la concentración de hemoglobina corpuscular media; el sodio alto, glucosa alta y, en algunos casos, conteo alto de leucocitos pueden disminuir artificialmente la concentración de hemoglobina corpuscular media. Si se están preguntando acerca del impacto del sodio, lo vamos a ver y explicar. Diapositiva 46: Cuando obtienen resultados como este cómo lo manejan? Creo que la forma más rápida de investigar, y sé que muchos no quieren hacer esto Diapositiva 47: Hay que hacer un hematocrito manual. También necesitan buscar otros resultados anormales como glucosa o sodio. Al hacer el hematocrito manual tienen evidencia instantánea de lipemia o hemólisis y si no la hay si su plasma es claro hay posibilidades de tener aglutinación, sodio o glucosa anormales. Diapositiva 48: Regresemos y veamos a nuestro paciente con el volumen corpuscular de 121 y la concentración de hemoglobina corpuscular media de 24. El hematocrito manual fue de 26%; el del instrumento fue de 31. Es una diferencia grande del 5%. Qué está causando eso?...necesitamos ver los otros resultados de laboratorio y ver si podemos encontrar una respuesta. 7

8 Diapositiva 49: Aquí están los resultados: sodio de 144, que es normal, pero la glucosa es de 1494, muy elevada. Al inicio hice un comentario acerca de buscar resultados que son incompatibles con la vida. Tuve que preguntar a mis amigos de química si esto era posible o si tal vez se tomó la muestra por encima de la administración intravenosa de glucosa pero no fue así; era en realidad la glucosa del paciente. Supongo que es compatible con la vida pero no es una buena señal. Se sabe que los valores altos de glucosa provocan que los eritrocitos se hinchen cuando se les coloca en un diluyente isotónico. Afecta los eritrocitos en casi todos los instrumentos así que cuando tienen una glucosa muy alta y un volumen corpuscular medio artificialmente elevado, ya saben cual es el problema. Cómo lo resolvemos? Si ya habíamos hecho un hematocrito manual, podríamos recalcular los índices. Diapositiva 50: Si de verdad no quieren hacer un hematocrito manual, pueden diluir la muestra y dejar que se estabilice. Yo diluí la muestra con el diluyente del instrumento y eso es lo que necesitan hacer: utilizar el diluyente de su instrumento y dejar que se estabilice por alrededor de 5 o 10 minutos y después volver a analizarla. Verán que el volumen corpuscular medio ha bajado de 121 a 96. La concentración de hemoglobina corpuscular media puede estar aun un poco baja; tal vez debí dejar estabilizar la muestra otros cinco minutos pero al menos le dije al médico que el volumen corpuscular medio está en el rango normal y no en 121. Diapositiva 51: Nuestro siguiente caso es un paciente con un conteo de leucocitos muy alto debido a una leucemia linfocítica crónica. Tenemos un volumen corpuscular medio de 99 y una concentración de hemoglobina corpuscular media de De nuevo esto no coincide. No deberían tener un volumen corpuscular medio en el límite superior con una concentración de hemoglobina corpuscular media muy baja. Diapositiva 52: Esto sucede, específicamente, porque este paciente tiene leucemia linfocítica crónica. El conteo de leucocitos es alrededor de 500mil; 489mil en el instrumento. Ese símbolo a un lado del resultado nos está indicando que se está por arriba de la linealidad. Todos estos leucocitos son linfocitos. Estos son lo suficientemente pequeños para aparecer en los parámetros de medición de los eritrocitos. Ese pequeño hombro, que se ve en el lado derecho del histograma de los eritrocitos, son linfocitos; cerca de medio millón de ellos. Son muy grandes, por lo que van a incrementar el tamaño celular medio pero no tienen hemoglobina así que la concentración de hemoglobina corpuscular media se verá artificialmente disminuida. Qué hacen en este caso? Diapositiva 53: Una de las cosas que pueden realizar es un hematocrito manual y leerlo cuidadosamente por debajo de la capa de leucocitos (buffy coat), restar el conteo de leucocitos del conteo de eritrocitos con frecuencia la gente olvida este paso ya que es de vital importancia especialmente cuando tienen medio millón de leucocitos. Ya que se hizo esto se pueden recalcular los índices. Diapositiva 54: Algunos instrumentos pueden detectar poblaciones diferentes en el canal de eritrocitos y dar, lo que llamamos, una alarma de dimorfismo o en algunos instrumentos una alarma de población celular doble. Si su instrumento es capaz de reconocer que hay dos poblaciones en su curva de eritrocitos, puede ser capaz de darles las mediciones de esas poblaciones. Puede ser que tengan que buscar en su instrumento donde encontrar esa información. Este es un XE 2100 y la pueden encontrar en la pantalla de servicio dentro del visor. 8

9 Diapositiva 55: Estos son los datos de la pantalla de servicio. Pueden ver que la primera población de células en el histograma de eritrocitos son los verdaderos eritrocitos del paciente. Las mediciones están en la columna de la izquierda. Nos está diciendo que hay 3.21 millones de eritrocitos en ese pico y que tienen un tamaño promedio de 89 fentolitros. El pico de la derecha, el pequeño hombro, son los linfocitos. Los datos nos indican que hay 520 mil células en esta población, lo que es bastante cercano a las 490mil células que obtuvimos sin diluir la muestra. El tamaño promedio de esos linfocitos es de 191 fentolitros. Ahora ya saben que tan grandes son los linfocitos. Diapositiva 56: Este es un paciente con leucemia mieloide crónica. Tiene un conteo de más de 400mil leucocitos. La pregunta aquí es por qué la leucemia mieloide crónica o incluso la leucemia mieloide aguda con conteos muy altos de leucocitos no causan el mismo problema? Diapositiva 57: Debido al tamaño de las células; el linfocito pequeño que observan del lado izquierdo es lo suficientemente pequeño para aparecer en la zona de medición de los eritrocitos. La célula mieloide inmadura que observan a la derecha es lo suficientemente grande para caer muy a la derecha y no ser tomado en cuenta en ninguna de las mediciones de tamaño de los eritrocitos. Solamente es una diferencia en el tamaño de las células. Típicamente, los linfocitos y la leucemia linfocítica crónica son el problema. Diapositiva 58: El siguiente caso es un paciente con una concentración de hemoglobina corpuscular media alta de Estas son las que nos hacen detenernos porque pensamos que nadie puede tener una concentración de hemoglobina corpuscular media mayor a 36. Para saber cuál es la realidad acerca de la concentración de hemoglobina corpuscular media escuchen y vean el webinar de las reglas de tres. Diapositiva 59: Cuáles serían los problemas con esta concentración de hemoglobina corpuscular media alta? Podrían ser: lipemia, hemólisis, aglutinación de eritrocitos, sodio anormal, osmolalidad anormal, electrolitos anormales o tal vez es el paciente. Como dije antes, la enfermedad de células falciformes, enfermedad de hemoglobina C y la deshidratación pueden provocar concentración de eritrocitos. Diapositiva 60: Cómo resolvemos el problema? De nuevo, sé que no quieren escuchar esto pero haciendo un hematocrito manual podemos tener información al instante para saber si tenemos lipemia o hemólisis o si no las tenemos; de no ser así, el problema se debe probablemente a aglutinación de eritrocitos o electrolitos anormales. Diapositiva 61: Si hacen el hematocrito manual y se parece al de la derecha, obviamente tienen hemólisis. Diapositiva 62: Qué hacer al respecto? Si es el tubo, generalmente se puede obtener una nueva muestra. Si es el paciente, es un problema. Esto es algo raro pero en ocasiones los pacientes tienen una hemólisis importante in vivo y con tomar una nueva muestra el problema no desaparecerá. Diapositiva 63: Si es el paciente, es un problema. Los pacientes con hemoglobinuria paroxística nocturna pueden tener hemólisis significativa. Cuando tenemos hemólisis solemos pensar las respuestas que podemos reportar. Cuáles están bien? Lo primero que pensamos es: la hemoglobina es siempre hemoglobina. Sé que mi hemoglobina está bien porque puedo medirla si está dentro de la célula o si está fuera de ella. El problema para el paciente es que la hemoglobina libre no es funcional y si tienen 9

10 hemólisis importante están dando la impresión equivocada de la capacidad que tiene este paciente para transportar oxígeno. En esta situación, el conteo de eritrocitos y el hematocrito son los indicadores más confiables. El volumen corpuscular medio estará bien porque los eritrocitos restantes serán medidos correctamente. No se preocupen por los otros índices en un paciente que tiene hemólisis importante; en este caso nadie se preocupa por la hemoglobina corpuscular media o la concentración de hemoglobina corpuscular media. No hay razón siquiera para reportarlas y pueden simplemente decir que debido a la hemólisis severa del paciente, no pueden reportarlas. En un caso como este, pueden reportar el conteo de eritrocitos, el hematocrito y el volumen corpuscular medio. Diapositiva 64: Y si se parece al ejemplo de la izquierda? No es el mejor ejemplo pero fue el mejor que pude encontrar ese día. Diapositiva 65: Qué hacen al respecto? Cuando se tiene lipemia tenemos varias opciones. Se puede hacer un reemplazo de plasma o un blanco de plasma. Son tediosos y lleva tiempo hacerlos. Tiene que destapar el tubo y manipular la sangre o pueden hacer matemáticas simples; mucha gente desconoce esta última opción. Diapositiva 66: Las matemáticas simples es un cálculo de corrección basado en el hecho de que existe una proporción constante entre el volumen corpuscular medio y la hemoglobina corpuscular media cuando el volumen está en el rango normal. Sé que suena como un engaño porque, cómo pueden calcular los resultados de hemoglobina? Existen muchos estudios sobre esto. Primero se publicó en la revista Pathology en 1991 y ha sido tomado como referencia en muchos otros lugares. También puede utilizarse con pacientes sumamente ictéricos, bilirrubinas muy altas que tiñen su análisis de hemoglobina, y muestras donde tienen problemas de interferencia por conteos muy altos de leucocitos dependiendo de su instrumento. El cálculo funciona y es más fácil que hacer un reemplazo de plasma o un blanco de plasma. Diapositiva 67: Qué hacemos si el hematocrito manual se ve como la muestra del centro? Es un plasma claro, no lipémico, no hemolizado. Cuál es el problema? Diapositiva 68: Podría ser el paciente. Si tiene enfermedad de hemoglobina S, C o incluso SC, se tienen células muy concentradas y lo pueden dejar así a menos que la concentración de hemoglobina corpuscular media está por arriba de 38; lo que es casi imposible, fisiológicamente, para los eritrocitos. Pero no se preocupen por una concentración de hemoglobina corpuscular media mayor a 36 o un poco por arriba de 37 si su paciente se ve así. Diapositiva 69: Si no se trata de un paciente con alguna de esas hemoglobinopatías, una posibilidad es la aglutinación de eritrocitos. En ese caso simplemente tienen que calentar la muestra pero tengan cuidado de no calentarla demasiado. A los eritrocitos nos les gusta ser cocinados. También podría tratarse de un sodio anormal y en ese caso pueden utilizar el hematocrito manual, que realizaron previamente, para ver si la muestra está hemolizada o lipémica; pueden recalcular los índices o, como hicimos con la glucosa muy alta, diluir la muestra y dejar que se estabilice. Diapositiva 70: Este es un ejemplo de lo que puede hacer un sodio anormal a su concentración de hemoglobina corpuscular media; recuerden que esto es solamente un síntoma. La causa es algo relacionado con los eritrocitos. El sodio es bajo y la concentración de hemoglobina corpuscular media es 10

11 alta. Qué causa eso y cómo funciona? Voy a hablar un poco acerca del efecto del sodio anormal sobre el tamaño de los eritrocitos. Diapositiva 71: Esto depende de que tan isotónico es su diluyente. Si es muy isotónico e iguala la osmolalidad de la sangre humana, van a ver este efecto más que en sistemas donde el diluyente no es muy isotónico y tiende a arreglar las membranas de los eritrocitos. Del lado izquierdo pueden ver lo que sucede in vivo cuando el sodio es alto. En el cuerpo del paciente, los eritrocitos tratan de equilibrarse con el plasma en el que se encuentran y cuando hay sodio alto expulsan el agua para así estar muy concentrados e igualarse con el medio en el que están. Cuando toman esta célula que se ha concentrado a si misma artificialmente en el paciente y la colocan en un diluyente isotónico, tratará de volverse isotónica o equilibrarse con el medio que la rodea; así que rápidamente absorbe agua. El resultado final se debe a que ha absorbido mucha agua y no ha tenido tiempo para equilibrarse. Obtienen un hematocrito elevado artificialmente, un volumen corpuscular medio alto y una concentración de hemoglobina corpuscular media baja porque la célula está absorbiendo mucha agua pero no está produciendo más hemoglobina; solamente está diluyendo la que tiene en su interior. En la parte de abajo pueden ver lo que sucede in vivo cuando el sodio es bajo. De nuevo los eritrocitos en el cuerpo del paciente tratan de equilibrarse con el medio que los rodea y absorben agua volviéndose isotónica con el plasma del paciente. Cuando toman esta célula y la colocan en un diluyente isotónico, rápidamente trata de volverse isotónica de nuevo y a equilibrarse con el diluyente expulsando agua muy rápido. El resultado final es que las células se encogen de más y se obtiene un hematocrito bajo, un volumen corpuscular medio bajo y una concentración de hemoglobina corpuscular media alta. Esto es lo que ocasiona los problemas cuando se tiene sodio anormal. Diapositiva 72: Este paciente es un ejemplo de lo que sucede cuando se tiene sodio muy alto, de 176. Cuando estas células se encuentran en un diluyente isotónico, absorben agua muy rápido y se hinchan artificialmente. Pueden ver que el volumen corpuscular medio es de 118 y nuestra concentración de hemoglobina corpuscular media de 27.5; no coinciden. Sus opciones son hacer un hematocrito manual o pre diluir la muestra y dejar que se equilibre. Diapositiva 73: Este paciente es un ejemplo de deshidratación. Tiene una concentración de hemoglobina corpuscular media de 36.3 y una hemoglobina de 17.2; es una muestra muy concentrada debido a la deshidratación. Esto se observa con frecuencia en pacientes que han tenido algún desorden gastrointestinal por dos o tres días y han tenido deshidratación severa. Este ejemplo es de un paciente que tuvo niveles de alcohol muy altos; eso también causa deshidratación y una resaca muy fea y elevará su concentración de hemoglobina corpuscular media. Los eritrocitos se deshidratarán cuando el paciente se deshidrate. Diapositiva 74: Esta es la última categoría básica: personas que interfieren, malas tomas de muestra, mal mezclado, etcétera; todas las cosas que pueden salir mal con una muestra y que no están relacionadas con alguna anormalidad en el paciente. Diapositiva 75: Nuestro primer ejemplo es un paciente externo de rutina, una mujer de 67 años de edad. Tuvo un conteo de 8 millones de eritrocitos, una hemoglobina de 25.6 y un hematocrito de 72. La primera pregunta es es esto posible para este paciente?...es improbable. Con un hematocrito de 72 sería muy difícil para esta paciente bombear la sangre por el cuerpo e incluso respirar. La muestra fue 11

12 analizada de nuevo y se obtuvieron los mismos resultados que la primera vez; no teníamos historial de la paciente. Al final decidimos reportar los resultados. Era lo que teníamos en el tubo. Diapositiva 76: Sin embargo, el medico no creyó en los resultados y solicitó que le tomaran nueva muestra a la paciente dos días después. Así se hizo y los resultados fueron normales. Qué pudo haber pasado? Un paciente no puede cambiar tan drásticamente además de que un hematocrito de 72 no es un hallazgo común en una mujer de 67 años. Aquí podemos pensar en si ese resultado es compatible con la vida. Qué sucedió? Qué más podemos encontrar en esta paciente? Diapositiva 77: Nos faltaba cierta información acerca de esta paciente. Le habían ordenado una prueba de química llamada péptido natriurético tipo B (BNP por sus siglas en inglés), un marcador cardiaco. Esta prueba se hace en plasma obtenido en tubo con EDTA; averiguamos que el tubo de EDTA estaba mal. Habían obtenido la muestra en la oficina del médico. La persona que obtuvo la muestra probablemente solo sabía como tomar una muestra de sangre y no entiende el impacto en las pruebas de laboratorio; así que nada de esto es intencional. Lo que si sabía es que necesitaba una muestra para plasma en EDTA y otra muestra en EDTA para sangre total y pensó que podía utilizar el mismo tubo. Diapositiva 78: La muestra fue centrifugada, el plasma enviado a química y la sangre restante enviada a hematología. Si no investigan todo lo que está pasando con el paciente, qué más fue ordenado, qué pudo haber pasado con el tubo, tal vez no identifiquen el problema original. Diapositiva 79: A veces necesitan saber más cosas. Quién obtuvo la muestra? Fue una persona capacitada para ello o fue un asistente médico? Cómo fue obtenida? Fue con una jeringa, sistema al vacío, aguja mariposa? De dónde viene: es paciente externo, de la oficina del médico, de cerca o de lejos Qué otra prueba se ordenó en la que este tubo pudo haber ser utilizado? En ocasiones solo necesitan saber como llegó la muestra a su laboratorio. Diapositiva 80: Nuestro siguiente caso es un paciente de un asilo. Se obtuvo su muestra y se entregó al laboratorio en un lapso de tiempo de dos horas. Algo que necesitan saber es que el asilo está a tres millas del laboratorio y que generalmente no se requieren dos horas para recorrer tres millas; ya llegaremos a esa parte. Lo que observan en esta imagen son resultados sumamente anormales. Del lado derecho, en los dispersogramas del diferencial y de WBC/BASO hay patrones anormales. El instrumento ni siquiera sabe que es, porque es muy anormal. Tenemos un volumen corpuscular medio elevado, una concentración de hemoglobina corpuscular media baja y más de un millón de plaquetas. Qué hacer con esta muestra? Diapositiva 81: Centrifugamos un hematocrito y obviamente hay hemólisis. Observen la micro fotografía de la derecha. Parece un paciente quemado. Así es como se ven este tipo de pacientes. Hay fragmentos de eritrocitos y de membrana de eritrocitos que han sido dañados principalmente por calor. Pueden ver algunas plaquetas pequeñas ahí. Son las partículas pequeñas con los gránulos morados oscuros. Hay un grupo de manchas color azul claro que son proteína precipitada. Regresen a su formación de tecnólogos o laboratoristas y piensen qué precipita las proteínas?...el calor. Cómo sucedió esto? Yo pensaría que no es probable que a un paciente de un asilo le permitan incendiar su cama y no creo que enviarían la muestra al laboratorio; en tal caso llevarían al paciente al hospital. 12

13 Diapositiva 82: Por razones totalmente ajenas a los resultados de hematología, el paciente fue admitido en el hospital cuatro horas más tarde y se le tomó una nueva muestra que se veía bastante normal. No vemos aquellos dispersogramas e histogramas anormales. El volumen corpuscular medio bajó casi al rango normal. La concentración de hemoglobina corpuscular media es un poco baja pero no mucho. Cómo resolvimos este problema? Qué lo causó? De nuevo, necesitan contar con información adicional. Diapositiva 83: La muestra fue obtenida y entregada al laboratorio, de un lugar que está a tres millas de distancia, en un lapso de dos horas. Obviamente se hicieron más paradas en esas dos horas o tomó mucho tiempo llegar al laboratorio. La información adicional que necesitan saber es que era agosto; la temperatura exterior era de 32 grados Celsius aproximadamente. Qué tan caliente se pone un auto cuando la temperatura ambiente es tan alta? No colocamos la muestra en una hielera. El problema y su resolución se encuentran con frecuencia en los pequeños detalles: cuál es la temperatura exterior y cuánto tiempo tardó la muestra en llegar al laboratorio. Diapositiva 84: Siempre es importante saber todos los detalles. Gracias por su atención. 13