No. 12 EN ESTE NÚMERO: Fisiopatología del dolor visceral. Tuberous Sclerosis- Case report. Lactancia materna doble beneficio

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1 No. 12 EN ESTE NÚMERO: Fisiopatología del dolor visceral Tuberous Sclerosis- Case report Lactancia materna doble beneficio Los 10 superalimentos más poderosos para la salud...entre otros. JULIO, VOLUMEN 4. NÚMERO 4.

2 2 Evidentia 12ª Edición CONSEJO EDITORIAL INÉS MARQUINA Directora General de la Revista [ COMITÉ RECTORAL ] JOSÉ GUILLERMO FLORES Director General de la Revista DR. RICARDO LÓPEZ GONZÁLEZ Director de la División de Ciencias de la Salud MTRO. LUIS E. ALVERDE MONTEMAYOR Rector MTRO. JAIME DURÁN LOMELÍ Vicerrector Académico DR. ALFREDO DE JESÚS MANZANO GARCÍA Editor Jefe Adscripción: Universidad Anáhuac Querétaro Médico por la Universidad La Salle. Doctor en Ciencias Biomédicas por la UNAM MTRO. PABLO GALINDO VEGA Vicerrector de Administración y Finanzas DR. RICARDO VIRUÉS MACÍAS Vicerrector de Formación Integral 2 DRA. BIBIANA MORENO CARRANZA Comité Editorial Adscripción: Universidad Anáhuac Querétaro Bióloga por la Universidad de Barcelona Doctora en Ciencias Biológicas por la Universidad Johann Wolfgang Goethe, Frankfurt am Main, Alemania DR. MARCO ANTONIO SOTOMAYOR SOBRINO Comité Editorial Adscripción: Abbvie Pharma Médico por la Universidad La Salle. Doctor en Ciencias Biomédicas por la UNAM DR. EDUARDO GUEVARA HERNÁNDEZ Comité Editorial Adscripción: Universidad Anáhuac Querétaro Ingeniero por la UAM Maestro en Ciencias y Tecnología por la UNISON Doctor en Ciencias por el CIAD DR. ARTURO GONZÁLEZ ISLA Comité Editorial Adscripción: Karolinska Institute Psicólogo por la UNAM Doctor en Ciencias Biomédicas por la UNAM [ COMITÉ EDITORIAL ] LIC. BERNARDO G. TORICES FRANCO Coordinador de Comunicación Institucional LIC. JESSICA MOLINA VILLAVICENCIO Jefa del Área de Diseño Gráfico JUAN PABLO PULIDO VILLICAÑA Comité editorial MTRO. ANDRÉS CASTAÑEDA PRADO Comité Editorial Adscripción: Middlesex University Médico por la Universidad La Salle Maestría en Ciencias Sociomédicas por la UNAM Maestría en Economía del Comportamiento por Middlesex University

3 Universidad Anáhuac Querétaro 3 [ ÍNDICE ] ARTÍCULO DE REVISIÓN ESTESIONEUROBLASTOMA: REPORTE DE CASO. Esthesioneuroblastoma: Case report. 4 ARTÍCULO DE REVISIÓN FÁRMACOS ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR P2Y12. P2Y12 antagonists. 7 ARTÍCULO DE REVISIÓN FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR VISCERAL Pathophysiology of visceral pain 13 ARTÍCULO DE REVISIÓN A CLUE TO THE DIAGNOSIS: HYPOPIGMENTED MACULES AND INFANTILE SPASMS AS COMMON NEUROCUTANEOUS MANIFESTATIONS OF TUBEROUS SCLEROSIS COMPLEX. Una pista hacia el diagnóstico: máculas hipopigmentadas y espasmos infantiles como manifestaciones neurocutáneas comunes del complejo de esclerosis tuberosa ARTÍCULO DE REVISIÓN ENSEÑANZA DE ELECTROCARDIOGRAFÍA EN ESTUDIANTES DE MEDICINA: OPORTUNIDAD DE MEJORA. Electrocardiography teaching in medical students: opportunity for improvement 23 CONTENIDO DIVERSO 10 SUPERALIMENTO 26 CONTENIDO DIVERSO CÁNCER INFANTIL 28 CONTENIDO DIVERSO E-CIGARETTES 30 CONTENIDO DIVERSO EFECTO PLACEBO 32 CONTENIDO DIVERSO LACTANCIA MATERNA: DOBLE BENEFICIO 35

4 4 Evidentia 12ª Edición ARTÍCULO DE REVISIÓN ESTESIONEUROBLASTOMA: REPORTE DE CASO Esthesioneuroblastoma: Case report. AUTOR: García-Huitrón J. Andrés 1, Olvera-Vidal Moisés2 y Espinosa-Lira Fernando. 3 RESUMEN El estesioneuroblastoma o también llamado neuroblastoma olfatorio es una neoplasia maligna rara que surge desde el neuroepitelio olfatorio. Se presenta el reporte de caso de un paciente de 37 neurological deficit. This case report shows the most relevant data regarding diagnostic scales and treatment opportunities as well as follow-up after management. INTRODUCCIÓN El estesioneuroblastoma (ENB) o también central con gadolinio en donde se observó una masa ocupante en fosa nasal adyacente a las celdillas etmoidales anteriores de 16.6 x 10.4 mm con reforzamiento de contorno irregular, mal definido con una colección de características hemáticas (Figura 1). años de edad el cual cursó con epistaxis llamado neuroblastoma olfatorio es una Se realizó resección radical de recurrente, disgeusia y anosmia de 4 meses neoplasia maligna rara que surge desde el estesioneuroblastoma, vía endonasal de evolución. Se realizó endoscopia nasal neuroepitelio nasal 1. Su incidencia es de 0.4 endoscópica con resección completa de y biopsia de lesión tumoral encontrando casos por 1 millón de personas, representa el bulbo olfatorio. Se realizaron laboratorios un estesioneuroblastoma. Se procedió 3-6% de neoplasias de cavidad nasal, así como postquirúrgicos, sin alteraciones. En el a resección por vía endoscópica nasal el 0.3% de las neoplasias malignas del tracto postquirúrgico se encuentra paciente con sin complicaciones, el paciente egresa digestivo superior. Hasta la fecha solo se han anosmia, sin evidencia de rinorrea nasal únicamente con hiposmia y sin ningún otro reportado 1200 casos 1. No cuenta con factores sugerente de fístula meníngea. Se realizó una déficit neurológico agregado. Este reporte de riesgo delimitados, no hay predilección por resonancia magnética con gadolinio en la que 4 de caso muestra los datos más relevantes en cuanto a las escalas diagnósticas y las género, sin embargo, posee una presentación bimodal siendo la 2da y 5ta década de la vida no se identificaron imágenes que sugieran remanente tumoral (Figura 2). oportunidades en el tratamiento así como en donde se presenta con mayor frecuencia. 2 el seguimiento tras el manejo. REPORTE DE CASO ABSTRACT Masculino de 37 años de edad, sin antecedentes Esthesioneuroblastoma also known as de importancia para el padecimiento actual. olfactory neuroblastoma is a rare malignant Inicia con epistaxis en fosa nasal derecha de neoplasm which emerge from olfactory 4 meses de evolución. Acudió a valoración neuroepithelium. The clinical case from a por otorrinolaringología por mostrar disgeusia, 37-year-old patient who manifest recurrent anosmia y epistaxis derecha. Se realizó una epistaxis, dysgeusia and anosmia fourth exploración por endoscopía nasal hallando months long is presented. It was submitted masa ocupante de fosa nasal. Se realizó la toma FIGURA 1. RESONANCIA MAGNÉTICA to nasal endoscopy and biopsy of tumor de biopsia con reporte de estesioneuroblastoma DE ENCÉFALO CON GADOLINIO lesion finding an Esthesioneuroblastoma. A HYAMS 2, KADISH A con arquitectura lobular, PREQUIRÚRGICA. T1. CORTE SAGITAL. nasal endoscopic resection was performed matriz fibrilar mínima con Ki67 menor a 5%. Los Proceso ocupante en porción superior adyacente a with no complications, the patient was laboratorios generales mostraron resultados las celdillas etmoidales anteriores de 16.6x10.4mm discharged with hyposmia and with no other dentro de parámetros normales. Se realizó una con reforzamiento moderado, contorno irregular, resonancia magnética de sistema nervioso mal definido, acompañado de una colección de tipo hemático. 1 Médico Pasante, Centro de Simulación Médica, Universidad Anáhuac Querétaro. Autor de correspondencia: * José Andrés García Huitrón Correo electrónico: andreshuitron11@gmail.com 2 Médico Pasante, Centro de Simulación Médica, Universidad Anáhuac Querétaro. 3 Residente de Neurocirugía. Departamento de Neurocirugía, Hospital Juárez de México. Ciudad de México, México.

5 Universidad Anáhuac Querétaro 5 mismos que fueron presentados en nuestro recomienda dar seguimiento con endoscopía paciente. Se recomienda su estadificación nasal o resonancia magnética de encéfalo por imagen como predictor de supervivencia y cuello contrastada alrededor de los 2-4 mediante la clasificación de Kadish modificada meses tras completar tratamiento, repetirlo (Tabla 1) 3, y por patología, como herramienta cada 4-6 meses por los siguientes 5 años y pronóstica con el sistema de clasificación posteriormente de forma anual de por vida. FIGURA 2. RESONANCIA MAGNÉTICA histológica Hyams (Tabla 2) 3 ; ésta última El riesgo de recurrencia se mantiene vigente DE ENCÉFALO CON GADOLINIO caracterizada por presencia de células azules por 15 años; cursando con un pronóstico de POSTQUIRÚRGICA. T1. CORTE SAGITAL. hipercromáticas con núcleo en sal y pimienta. El vida favorable y en caso de recurrir lo hará de Edema frontal, que afectan rostralmente los giros sistema Hyams coloca a los grados A-B como forma tardía 1,6. rectos, con hiperintensidades puntiformes aisladas bajo grado y C-D de alto grado; brindando una frontales subcorticales por gliosis inespecífica Cambios postquirúrgicos de senos paranasales, sin datos de remanente tumoral. Se egresó el paciente tras 7 días de estancia intrahospitalaria sin datos de focalización, meningitis o fístula meníngea. DISCUSIÓN El estesioneuroblastoma es una entidad patológica poco frecuente y su forma de presentación clínica es inespecífica, sin embargo, los síntomas más comunes son la epistaxis, hiposmia y obstrucción nasal, asociación de los de alto grado con la presencia de adenopatía cervical, tumor localmente avanzado o un tumor irresecable 4,5. Hasta el momento de la elaboración de esta revisión no existe una guía sobre el tratamiento y la literatura actual refiere un mejor pronóstico en la sobrevida con terapia combinada (cirugía y radioterapia) comparada con monoterapia; sin embargo, se recomienda en primera instancia el abordaje quirúrgico para el posterior uso adyuvante de la radioterapia; no existen protocolos establecidos acerca de la forma correcta de dar seguimiento postquirúrgico, sin embargo, con base en la evidencia actual se CONCLUSIÓN El estesioneuroblastoma es una entidad clínica rara con una presentación clínica inespecífica pero que puede ser orientadora para la localización de la lesión. Es importante no minimizar las manifestaciones clínicas de nuestros pacientes, realizar un interrogatorio minucioso y una exploración física detallada. El diagnóstico temprano del estesioneuroblastoma permite realizar una mejor resección y lograr una mejor calidad de vida. 5 TABLE 1. Escala de Kadish Modificada de Estesioneuroblastoma. (6) ESTADIO DESCRIPCIÓN A Tumor confinado a la cavidad nasal B Tumor en cavidad nasal y paranasal C Tumor extendido de la cavidad nasal y paranasal incluyendo la lámina cribosa, cavidad intracraneal y/o la órbita. D Tumor con metástasis a ganglios linfáticos cervicales y/o sitios distantes

6 6 Evidentia 12ª Edición TABLE 2. Sistema de clasificación histológica Hyams (HW: Homer Wright, FW: Flexner-Wintersteiner). (6) GRADO Preservación de arquitectura lobular Índice mitótico Polimorfismo Nuclear Matriz fibrilar Rosetas Necrosis I + Nula Nula Prominente HW (+) Nula II + Bajo Moderado Presente HW (+) Nula III + Moderado Prominente Presente FW (+) Rara IV + Alto Marcado Ausente Ninguna Frecuente REFERENCIAS 1 Fiani B, Quadri SA, Cathel A, Farooqui M, Ramachandran A, Sddiqi I, et al. Esthesioneuroblastoma: A Comprehensive Review of Diagnosis, Management, and Current Treatment Options. World Neurosurg 2019; 126: Dzhambazov K, Zheliazkov H, Stoyanov G, Rouev P, Traykova N, Mihaylova A, et al. Endonasal endoscopic sinus surgery with rhinobasis resection due to Esthesioneuroblastoma: case report. Biomed Res 2019; 30 (2) Toader C, Stroi M, Kozma A, Eugen-Arsene D. Esthesioneuroblastoma: the complete picture - case report and review of the literature. Rom J Morphol Embryol 2018; 59 (4) Schwartz JS, Palmer JN, & Adappa ND. Contemporary management of Esthesioneuroblastoma. Current Opinion in Otolaryngology & Head and Neck Surgery 2016; 24(1) Tajudeen BA, Arshi A, Suh JD, Palma-Díaz MF, Bergsneider M, Abemayor E, et al. Esthesioneuroblastoma: an update on the UCLA experience, J Neurol Surg B Skull Base 2015; 76 (1) Klironomos G, Gonen L, Au K, Monteiro E, Mansouri A, Keki-Turel M, et al. Endoscopic management of Esthesioneuroblastoma: Our experience and review of the literature. Journal of Clinical Neuroscience 2018; 58:

7 Universidad Anáhuac Querétaro 7 ARTÍCULO DE REVISIÓN FÁRMACOS ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR P2Y12. P2Y12 antagonists. AUTOR: Juan Franco Rodríguez 1 * RESUMEN El grupo de antiagregantes que hasta el momento posee el mejor riesgo beneficio en relación a la prevención de eventos trombóticos/isquémicos y presentación de eventos hemorrágicos, son los antagonistas patients within the two main pathologies in which they are used: acute coronary syndrome and cerebral vascular event. In this review the main 4 drugs within this family are approached making a pharmacological and clinical comparison of them. estos mismos que se alcanzará una vez que se logre producir un tipo de antiagregante que encuentre el equilibrio adecuado en la prevención de eventos trombóticos con un buen perfil de riesgo hemorrágico. El grupo de antiagregantes que hasta el momento del receptor plaquetario P2Y12, tanto posee el mejor riesgo beneficio en relación a la tienopididínicos como no tienopiridínicos, de Keywords: P2Y12 Antagonists; Antiplatelet; prevención de eventos trombóticos/isquémicos ahí surge la importancia de que se conozcan Thienopyridines; Ticagrelor; Cangrelor y presentación de eventos hemorrágicos, son los a fondo los principales fármacos que antagonistas del receptor plaquetario P2Y12, integran estas familias y sus indicaciones El Parkinson es un proceso lento e inevitable. tanto tienopididínicos como no tienopiridínicos, terapéuticas, buscando proporcionar una Es difícil convivir con él porque nunca sabes si de ahí surge la importancia de que se conozcan terapia individualizada que otorgue el mayor vas a poder o no hacer determinadas cosas en a fondo los principales fármacos que integran beneficio para los diferentes subgrupos de el día a día Helen Mirren estas familias y sus indicaciones terapéuticas, pacientes dentro de las dos principales buscando proporcionar una terapia patologías en los que se utilizan: el síndrome INTRODUCCIÓN individualizada que otorgue el mayor beneficio coronario agudo y el evento vascular cerebral. Dentro de los fármacos que antagonizan la para los diferentes subgrupos de pacientes En esta revisión se aborda a los principales 4 medicamentos dentro de esta familia agregación plaquetaria, existen al día de hoy 4 grupos principales, aprobados para dentro de las dos principales patologías en los que se utilizan: el síndrome coronario agudo y 7 realizando una comparación farmacológica su utilización clínica: Antagonistas del el evento vascular cerebral 2,3. y clínica de los mismos. receptor P2Y12 tienopiridínicos, Antagonistas del receptor P2Y12 no tienopiridínicos, PAPEL DE LA PLAQUETA EN LA Palabras Claves: Antagonistas P2Y12; antagonistas de la glucoproteína IIb/IIIa y el HEMOSTASIA Antiagregación; Tienopiridinas; Ticagrelor; ácido acetil salicílico como inhibidor de la La agregación plaquetaria es un mecanismo Cangrelor ciclooxigenasa 1. Existen otros 3 grupos que se fundamental dentro del proceso hemostático, encuentran en diferentes etapas de evaluación da lugar a la hemostasis primaria creando ABSTRACT clínica como los antagonistas del receptor de una cubierta inicial para la lesión vascular, The group of antiplatelet drugs that so far trombina (Receptor activado por proteasas 1), donde se depositarán los polímeros de fibrina has the best risk-benefit in relation to the los antagonistas del receptor de tromboxanos una vez sea transformado el fibrinógeno por prevention of thrombotic/ischaemic events y los aptámeros en contra del factor de la trombina dando lugar al coágulo. Dentro and presentation of bleeding events, are the Von Willebrand 1. El hecho de que se hayan del modelo celular de la coagulación, las P2Y12 antagonists, both thienopidine and desarrollado tantos grupos de fármacos con plaquetas juegan un papel protagónico en non-thenopidine, This is why it is important diferentes blancos farmacológicos, todos con la las 3 fases. Durante la fase de iniciación, en to have a thorough knowledge of the main finalidad de bloquear la agregación plaquetaria, factor de Von Willebrand que previamente drugs that make up these families and their permite deducir el importante papel que juegan se unió al colágeno de la matriz extracelular, therapeutic indications, seeking to provide las plaquetas en la fisiopatología de diferentes provoca que las plaquetas circulantes en el individualized therapy that come up with the desórdenes trombóticos/isquémicos y el torrente sanguíneo desaceleren y se adhieran greatest benefit to the different subgroups of avance tan importante en el tratamiento de al área de lesión de forma reversible por medio 1 Escuela de Ciencias de la Salud, Universidad Aná- Autor de correspondencia: *Juan Franco Rodríguez- huac Querétaro, Querétaro, México. Correo electrónico: juan.franco84@anahuac.mx

8 8 Evidentia 12ª Edición 8 del complejo proteico transmembranal al que pertenece el receptor GPIbα, posteriormente esta unión se estabiliza por los receptores de colágeno GPVI. El complejo del receptor GPIbα se encuentra acoplado a una proteína G que desencadena una cascada de señalización intracelular que finaliza con la movilización de calcio desde el sistema denso tubular hacia el citoplasma plaquetario, esto da lugar al cambio morfológico adoptando una forma más plana y pediculada 5,6 (Figura 1). Una vez que se encuentran adheridas al endotelio, se lleva a cabo la activación plaquetaria, éste es el momento en el que entra en juego el receptor dependiente de ADP P2Y12, este es también un receptor acoplado a proteína G, en este caso una proteína Gi que disminuye la acción de la adenilato ciclasa, provocando que se reduzca la concentración de AMP cíclico (AMPc) dentro de la plaqueta, liberando una mayor cantidad de calcio por la vía del inositol trifosfato, que se encontraba inhibida por el AMPc (Figura 2). La finalidad de estas cascadas de señalización y de esta enorme liberación de calcio al citoplasma plaquetario es provocar la exteriorización de los receptores de fibrinógeno GP IIb/IIIa, que en la plaqueta inactiva se encuentran en vesículas intracitoplasmáticas. Posterior a la activación plaquetaria, la formación del tapón hemostático continúa con la fase de amplificación y propagación, en estas fases las plaquetas que iniciaron el trombo liberan sus gránulos para reclutar más de estas células y proporcionar una base a la red de fibrina que se está formando de forma simultánea participando activamente en la localización, control y generación de trombina 6,7. Esto se consigue mediante la secreción de calcio, Tromboxano A2, ATP, ADP, 5-HT, factor de Von Willebrand que se encuentran en las células endoteliales y fosfolípidos presentes en su membrana 6,8. Las plaquetas poseen 3 tipos de gránulos: gránulos densos, que contienen ATP, ADP, 5-HT y epinefrina; gránulos alfa, en los que se pueden encontrar moléculas más grandes, principalmente proteínas como el factor de Von FIGURA 1. Receptores participantes en la activación plaquetaria movilizando calcio para la externalización de la glucoproteína IIb/IIIa (αiibβ3). FIGURA 2. Esquema simplificado de los mecanismos intracelulares desencadenados por el receptor P2Y12. Willebrand y P-selectina; gránulos lisosomales, insulto vascular, como la trombomodulina y quienes se encargan como en muchas otras antitrombina 10. células de degradar proteínas 4,5,9. En conjunto, el contenido de todos los tipos de gránulos permite Por esta acción tan amplia dentro del proceso la activación, reclutamiento y agregación de hemostático, es que bloquear la acción otras plaquetas circulantes 8. plaquetaria es un blanco farmacológico ideal y eficaz al intentar evitar la aparición de eventos Como es de esperar, para el organismo sería trombóticos en pacientes con síndrome perjudicial si se activaran todas las plaquetas coronario agudo, infarto de miocardio, evento y factores de coagulación existentes en la vascular cerebral, ataque isquémico transitorio circulación, por lo que existen mediadores de alto riesgo y demás patologías con elevado proteicos que se encargan de que la reacción riesgo trombótico 7. sea localizada únicamente al lugar del

9 Universidad Anáhuac Querétaro 9 PRASUGREL TICAGRELOR Prasugrel es una tienopiridina de 3era Ticagrelor fue el primer antagonista generación, de igual forma es un antagonista no competitivo reversible del receptor irreversible del receptor P2Y12, la principal P2Y12 y no pertenece a la familia de las ventaja de este fármaco sobre el Clopidogrel es tienopiridinas, fue categorizado como una que, al no necesitar de un metabolismo hepático ciclopentiltriazolopirimidina. Es altamente de dos pasos, sino únicamente una reacción específico y funciona como un modulador enzimática mediada por citocromos, otorga alostérico que una vez se une al receptor, un inicio de acción más rápido, una menor provoca un cambio conformacional de la variabilidad de respuesta entre pacientes y proteína, no impide que se una su ligando, CLOPIDOGREL una mejor biodisponibilidad de su metabolito sino que bloquea la señalización intracelular Los primeros fármacos antagonistas del activo. El pico de concentración del metabolito que se genera una vez se une el ADP. Tiene receptor P2Y12 que surgieron son las activo se alcanza aproximadamente a los un inicio de acción incluso más rápido tienopiridinas, la Teicoplidina en la primera 30 minutos y a las 2 a 4 horas se logra un que el Prasugrel debido a que no requiere generación y el Clopidogrel en la segunda, máximo de inhibición plaquetaria del 60-80%. activación metabólica, se puede administrar ambos son profármacos que se transforman Existen múltiples ensayos clínicos que han vía oral y cuando así se realiza, alcanza su por el citocromo p450 a su metabolito activo, buscado comprobar la eficacia del Prasugrel, pico máximo de concentración plasmática estos forman enlaces disulfuro con los residuos dentro de los más importantes se encuentra dentro de 1 a 3 horas. Una de las ventajas de cisteína del receptor, inhibiendo la unión el PRINCIPLE TIMI 44, donde se comparó con de este medicamento es su vida media más del ADP de forma irreversible. Actualmente la Clopidogrel y se confirmó su mayor acción corta y por consecuencia un retorno más Teicoplidina no se utiliza en la práctica clínica antiplaquetaria, además de la respuesta más rápido a la actividad plaquetaria normal por sus importantes efectos adversos, sobre firme entre pacientes. En lo que concierne a en caso de que así se necesite. El ensayo todo causante de neutropenia 11 y el principal los eventos hemorrágicos, se evaluó de mejor clínico más importante para evaluar y inconveniente del Clopidogrel es su inicio de acción tan lento, ya que se debe transformar manera en el TRITON TIMI 38, comparando la presencia de sangrado mayor y menor comparar la reducción de eventos isquémico/ trombóticos y la presencia de complicaciones 9 en su metabolito activo por el hígado para incluyendo hemorragia fatal según los criterios hemorrágicas fue el estudio PLATO, en donde que pueda ejercer su función, esto dimana TIMI, presentándose sangrado mayor en un se comparó con Clopidogrel y se encontró en pacientes hiporrespondedores o no 2.4% en el grupo de Prasugrel, comparado con que Ticagrelor disminuyó la tasa de eventos respondedores al fármaco, debido a que gran 1.8% en el de Clopidogrel. En el análisis de isquémico/trombóticos con una tasa de parte del fármaco es desactivado durante beneficio clínico neto, comparando la presencia sangrado mayor similar entre los dos grupos. su metabolismo, provocando que existan de eventos isquémicos con la de sangrado En el estudio DISPERSE 2 se compararon a menos moléculas disponibles al momento mayor y hemorragia fatal, se mostró a favor de pacientes con SCASEST en tratamiento con de antagonizar la agregación plaquetaria. Se la utilización de Prasugrel 1,3,12. Clopidogrel con AAS, Ticagrelor 90 mg con han dilucidado diferentes mecanismos por los cuales el Clopidogrel genera esta respuesta poco consistente y tan variable entre pacientes, se han dividido en 3 grandes categorías: factores genéticos, principalmente asociados a polimorfismos en genes que participan en la absorción del fármaco o en la estructura del receptor; factores celulares, relacionado a la tasa de recambio plaquetario propia de cada individuo; factores clínicos, presencia de comorbilidades como diabetes mellitus, obesidad y el mismo síndrome coronario agudo (SCA) pueden causar variabilidad en la respuesta al Clopidogrel, dentro de estos el más importante y modificable tiene que ver con un adecuado apego al tratamiento 1,8,11.

10 10 Evidentia 12ª Edición AAS y Ticagrelor 180 mg con AAS. Se evaluó como resultado primario la presencia de sangrado mayor y menor a las 4 semanas. Respectivamente presentaron sangrado en el 8.1%, 9.8%(P=0.43) y 8.0% (P=0.96), mostrando resultados que no pueden sustentar sólidamente que el Ticagrelor presente un riesgo significativamente mayor al Clopidogrel en pacientes con SCASEST clínico, se pueda recomendar su utilización en el resto de pacientes con SCA previo a la reperfusión por ICP. Los ensayos clínicos que evaluaron la eficacia y seguridad de Cangrelor en el SCA fue la serie CHAMPION, se encontró que los pacientes con IAM previo, se encontraban en mayor riesgo de presentar eventos cardiovasculares adversos durante y después de la realización de la angioplastia coronaria (ICP), en este grupo de riesgo, la terapia con Cangrelor comparado con Clopidogrel, redujo la aparición del resultado primario de eventos isquémicos y muerte por causa cardiovascular hasta 48 horas tras ICP, sin elevar considerablemente la aparición de sangrado mayor ni la necesidad de transfusión 1,12,14, CANGRELOR Cangrelor es otro de los antagonistas no competitivos reversibles del receptor P2Y12, es el único de esta familia que se puede administrar de forma intravenosa y funciona de una manera muy similar al Ticagrelor, tiene una vida media aún más corta, de aproximadamente 9 minutos, esta vida media tan corta le otorga la ventaja de que puede ser administrado sin conocer la anatomía coronaria. Anteriormente se utilizaban los antagonistas de la glucoproteína IIb/IIIa para los pacientes que presentaban SCA durante el evento agudo, posteriormente se dejó de recomendar por los resultados negativos que se observaban en pacientes que no presentaban infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) de alto riesgo, y solo se recomienda en este subgrupo de pacientes, con el advenimiento de la utilización cada vez más común de Cangrelor, puede ser que una vez que se realicen los ensayos clínicos pertinentes en ese escenario TABLE 1. Comparación de perfiles farmacológicos de los inhibidores de P2Y12. DC dosis de carga, DM dosis de mantenimiento GRADO Vía de administración Pico de efecto máximo Tiempo para concentración máximo Vida media Tipo de unión al receptor Profármaco Cese de efecto Dosis CLOPIDOQREL PRASUGREL TICAGRELOR CANGRELOR Oral Oral Oral Intravenoso 2-6 h 2-4 h 2 h 2 min h 30 min 2-3 h NA 30 min 7 h 9-12 horas 3-5 min Competitiva irreversible Competitiva irreversible No Competitiva reversible No determinada reversible Sí Sí No No 5-10 días 7-10 días 3-5 días 1 h mg (DC) 75 mg/día (DM) 60 mg (DC) 10 mg/día (DM) 180 mg (DC) 90 mg/12 horas (DM) µg/kg (bolo IV) 2-4 µg/kg/min (Infusión)

11 Universidad Anáhuac Querétaro 11 DISCUSIÓN el Prasugrel como el Ticagrelor se encuentra mediadores moleculares para la iniciación y contraindicado en los pacientes con EVC o amplificación de la coagulación, como por Referente a la elección del fármaco a utilizar ataque isquémico transitorio, anticoagulados brindar la superficie en donde se llevará a en el caso de los pacientes con un IAMCEST previamente o con insuficiencia hepática cabo la hemostasia secundaria durante la fase que van a recibir ICP, está indicado efectuar moderada o grave, el Prasugrel tampoco es de propagación. La adecuada antiagregación doble antiagregación plaquetaria con AAS la terapia óptima en los pacientes mayores plaquetaria individualizada, buscando utilizar y un inhibidor de P2Y12, los preferidos en de 75 años con un peso corporal bajo (<60 el mejor fármaco para el tipo de paciente estos casos son Prasugrel o Ticagrelor, a kg), si se tiene que utilizar se debe de hacer con el que se enfrente proporciona un estos se les debe de añadir un anticoagulante con una dosis reducida de 5 mg. Cuando marcado beneficio al reducir la mortalidad parenteral, como el Ribaroxabán, posterior a la estos fármacos no están disponibles, se en pacientes con eventos isquémicos. Si bien ICP se debe de continuar durante 12 meses. recomienda la utilización de Clopidogrel. El aún nos encontramos lejos de contar con el Se aconseja el inicio temprano de la terapia Cangrelor puede ser utilizado al momento de antiagregante perfecto, los disponibles hasta antiagregante para conseguir alcanzar la la ICP en los pacientes que no hayan recibido el momento cuentan con un buen perfil de eficacia del tratamiento de forma precoz, esto pretratamiento con otro inhibidor de P2Y12 o seguridad y de prevención secundaria, y son es particularmente importante en los casos en quienes no toleren la vía oral 16 capaces de brindar un beneficio sustancial al donde puedan existir retrasos largos. En el caso de que el diagnóstico de IAMCEST CONCLUSIÓN paciente. 11 no esté muy claro, se puede esperar hasta Dentro del proceso de hemostasis, las conocer la anatomía coronaria para iniciar el plaquetas se pueden considerar uno de los tratamiento con inhibidores de P2Y12. Tanto pilares de soporte al proporcionar tanto REFERENCIAS 1 Sellers MB, Tricoci P, Harrington RA. A new generation of antiplatelet agents. Curr Opin Cardiol. 2009;24(4): Liu F, Tantry US, Gurbel PA. P2Y12 receptor inhibitors for secondary prevention of ischemic stroke. Expert Opin Pharmacother. 2015;16(8): Sabouret P, Taiel-Sartral M. New antiplatelet agents in the treatment of acute coronary syndromes. Arch Cardiovasc Dis. 2014;107(3): Broos K, Feys H, De Meyer S, Vanhoorelbeke K, Deckmyn H. Platelets at work in primary hemostasis. Blood Rev. 2011;25(4): Sangkuhl K, Shuldiner AR, Klein TE, Altman RB. Platelet aggregation pathway. Pharmacogenet Genomics. 2011;21(8): Rauch A, Paris C. Hemostasis primaria. EMC Tratado de medicina. 2018;22(1): Roberts HR, Hoffman M, Monroe DM. A cell-based model of thrombin generation. Semin Thromb Hemost. 2006;32 Suppl 1: Cattaneo M. P2Y12 receptors: structure and function. J Thromb Haemost. 2015;13 Suppl 1:S Holinstat M. Normal platelet function. Cancer Metastasis Rev. 2017;36(2): Carrillo-Esper R, Antigua-Bretón YY, Carrillo-Córdova JR. Modelo celular de la hemostasia y utilidad del factor VII recombinante activado en la práctica clínica. Acta médica grupo ángeles. 2007;5(1): Angiolillo DJ, Ferreiro JL. Inhibición del receptor plaquetario P2Y 12 de adenosina difosfato plaquetario: efectos beneficiosos y limitaciones de las estrategias terapéuticas actuales y perspectivas futuras. Rev Esp Cardiol. 2010;63(1): Westman PC, Lipinski MJ, Torguson R, Waksman R. A comparison of cangrelor, prasugrel, ticagrelor, and clopidogrel in patients undergoing percutaneous coronary intervention: A network meta-analysis. Cardiovasc Revasc Med. 2017;18(2): Capodanno D, Angiolillo DJ. Reviewing the controversy surrounding pre-treatment with P2Y12 inhibitors in acute coronary syndrome patients. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2016;14(7):

12 12 Evidentia 12ª Edición 12 REFERENCIAS 14 Trenk D, Hille L, Leggewie S, Stratz C, Nührenberg TG, Aradi D, et al. Antagonizing P2Y12 Receptor Inhibitors: Current and Future Options. Thromb Haemost. 2019;119(10): Tang XF, Fan JY, Meng J, Jin C, Yuan JQ, Yang YJ. Impact of new oral or intravenous P2Y12 inhibitors and clopidogrel on major ischemic and bleeding events in patients with coronary artery disease: a meta-analysis of randomized trials. Atherosclerosis. 2014;233(2): Ibáñez B, James S, Agewall S, Antunes MJ, Bucciarelli-Duchi C. Guía ESC 2017 sobre el tratamiento del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevación del segmento ST. Rev Esp Cardiol. 2017;70(12):1082.e1-.e61.

13 Universidad Anáhuac Querétaro 13 ARTÍCULO DE REVISIÓN FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR VISCERAL Pathophysiology of visceral pain AUTOR: Paola Rivero Castañeda1* RESUMEN El dolor visceral engloba una miríada de condiciones clínicas agudas y crónicas, que considering influencing factors along extrinsic signalling pathways as well as its intrinsic afferent visceral properties. A pesar de las diferencias de los mecanismos generadores del dolor visceral entre los diferentes órganos, existe un principio que pueden llegar a comprometer la vida, o bien, aplica a todas las formas de dolor visceral y es resultar en espectros que condicionan la INTRODUCCIÓN que difiere psicológica y fisiológicamente del calidad de vida de los pacientes. Mientras Se define como dolor a la experiencia sensorial dolor somático, y por tanto, los mecanismos en algunos casos subyacen patologías y emocional desagradable asociada a un daño de este no pueden extrapolarse 6. evidentes, que pueden tener un diagnóstico tisular real o potencial o descrita en términos y tratamiento asertivos, existen trastornos de dicho daño 1,2. El dolor representa un Ante el patrón de presentación y las propiedades cuya base no es identificada por una lesión síntoma prominente de muchas condiciones únicas que caracterizan los mecanismos del orgánica, a lo que lleva su denominación clínicas y es modulado significativamente por dolor visceral, en la presente revisión ahondaré como trastornos idiopáticos y/o funcionales, el sistema nervioso central 3. Asimismo es un respecto a los conocimientos adquiridos a la cuyo tratamiento depende del quehacer fenómeno multidimensional que consta de fecha y sus diferencias anatomofuncionales en diagnóstico. Por tanto, la comprensión un elemento sensorial-discriminativo y uno comparación con el dolor somático. de sus procesos fisiopatológicos, con afectivo, donde se produce la evaluación Inicialmente, abordaré las diferencias generales el enfrentamiento de sus paradigmas cognitiva de la sensación nociceptiva, además entre el patrón clínico del dolor visceral respecto respecto al dolor somático, permitirán su de una dimensión protectora, expresada a nivel al dolor somático. Posteriormente, realizaré un acercamiento y manejo asertivo, incluyendo los factores influyentes a lo largo de las vías somático, vegetativo y neuroendocrino 4. énfasis en las bases para establecer dichas diferencias a partir de la disposición anatómica 13 extrínsecas de señalización así como las A pesar de que el dolor visceral es un extrínseca e intrínseca de las terminaciones características intrínsecas particulares de síntoma altamente prevalente, asociado a nerviosas aferentes. Y finalmente, describiré la inervación visceral aferente. espectros clínicos crónicos que impactan de los mecanismos patológicos relacionados a manera significativa la calidad de vida de las los estados de dolor persistente, tales como ABSTRACT personas, así como su nivel socioeconómico 3,5, sensibilización, hiperalgesia visceral, así como Visceral pain englobes a myriad of clinical el conocimiento de los mecanismos neuroplasticidad. conditions ranging from acute to chronic, fisiopatológicos de este tipo de dolor ha which can potentially threaten life or result sido desplazado a lo largo de los años por la DIFERENCIAS ENTRE DOLOR in clinical aspects which can affect quality investigación respecto al dolor somático. Quizá VISCERAL Y DOLOR SOMÁTICO of life. While in some cases there is an esto se debe al obstáculo que implica el estudio El dolor que involucra órganos localizados en underlying pathology that can be diagnosed de órganos internos en relación con estructuras la región torácica, abdomen o pelvis representa and treated accurately, in some other cases superficiales como la piel 3. una de las causas más comunes que conduce there is no clear basis on their presentation a la búsqueda de atención médica 9,3. and thus are named as idiopathic or Inicialmente se consideró que el dolor visceral functional disorders, whose treatment tenía un espectro clínico con mecanismos En aproximadamente 20% de la población depends on accurate diagnosis. Therefore, similares a los presentados por el dolor global, el dolor visceral tiene además una comprehension of its physiopathological somático; sin embargo, a la fecha se reconocen presentación crónica que afecta la calidad processes, with confrontation of the existing características particulares del dolor visceral de vida5. Datos epidemiológicos arrojan que paradigms respecting somatic pain, will allow que lo convierten en un reto diagnóstico 4,5,6,7. un tercio de la población reporta afecciones its approach and assertive management, con duración mayor a 6 meses, con mayor 1 Escuela de Ciencias de la Salud, Universidad Aná- Autor de correspondencia: Paola Rivero Castañeda- huac Querétaro, Querétaro, México. Correo electrónico: paola.rivero11@anahuac.mx

14 14 Evidentia 12ª Edición prevalencia en mujeres3, así como en sujetos con diferentes factores perpetuadores de su patología, tales como estrés psicosocial persistente, episodios previos de infección y/o inflamación, antecedentes genéticos y eventos tales como abuso, trauma y experiencias dolorosas durante la edad temprana 9. explicarse mediante la presencia de axones bifurcados, provenientes de una misma neurona encargada de inervar dos estructuras distintas. Esto explicaría la sensibilización cruzada, que consiste en presencia de trastornos concomitantes en pacientes con afecciones crónicas viscerales, como la comorbilidad existente entre el síndrome de intestino irritable y la cistitis inflamatoria3,5,7. Dentro de las características que a la fecha se conocen respecto al dolor visceral, destaca que éste no es generado por todas las vísceras y puede no estar asociado a lesión directa de las mismas. Esto se debe a las propiedades funcionales de los receptores periféricos encargados de dotar a dichas vísceras de inervación, cuya activación no desencadena percepción consciente, lo que implica que no constituyen propiamente receptores nociceptivos Una característica destacable es que el dolor visceral suele referirse a otros sitios diferentes del foco de la afección, incluso a lugares remotos, es difuso, pobremente localizado 5,6 y está acompañado de reflejos motores y autonómicos potenciados 6,7. Estas características son explicadas a partir de la organización e integración central de las vías que conducen el dolor visceral; este carece de una vía aislada encargada de codificar estímulos provenientes de las vísceras, posee una baja proporción de fibras aferentes viscerales, y sus fibras convergen a nivel espinal con las de origen somático 3,6. La distribución referida del dolor visceral puede explicarse mediante dos mecanismos: por una parte, la teoría de la proyección y convergencia, por otra la presencia de axones bifurcados 3. La teoría de la proyección y convergencia describe la distribución de las fibras a nivel de la médula espinal. En el asta dorsal de la médula espinal las neuronas de segundo orden reciben tanto aferencias viscerales como entradas sensitivas de estructuras somáticas como la piel y el músculo dispuestas en regiones particulares 3,5,7 (Figura 1). El segundo mecanismo detalla que las sensaciones referidas también pueden FIGURA 1. Convergencia de aferencias provenientes del diafragma (viscero-somático), y tracto gastrointestinal (viscero-visceral), hacia una neurona de segundo orden en el asta dorsal de la médula espinal, precedidos de su paso por el ganglio de la raíz dorsal. Las vías ascienden a partir de la vía espinotalámica, así como a partir del lemnisco medial, a partir de su sinapsis a nivel de las láminas I o V, con proyección hacia el tallo cerebral, hipotálamo y/o tálamo. DIFERENCIAS ENTRE DOLOR La vía espinoparabraquial posee VISCERAL Y DOLOR SOMÁTICO predominantemente proyecciones hacia La médula espinal y el tronco encefálico centros cognitivos y límbicos, incluyendo reciben información visceral a partir de dos amígdala, hipotálamo, y sustancia gris grupos de neuronas anatómicamente distintas, periacueductal, asociada a respuestas las neuronas aferentes viscerales vagales y autonómicas y afectivas. El tracto espinales 3,7. Las neuronas aferentes vagales espinotalámico proyecta sus fibras hacia el se proyectan hacia la médula oblongada, tálamo, donde se produce proyección hacia la principalmente al núcleo del tracto solitario, corteza prefrontal y áreas límbicas, asociando generalmente sin contribuir a sensaciones los procesos de componente emocional y álgicas, sino a mecanismos de regulación retroalimentación cognoscitiva, para luego (Figura 2), mientras las fibras espinales descender mediante circuitos inhibitorios se proyectan hacia la médula espinal, dentro del tronco encefálico y regular respuestas constituyendo las vías dependientes del nervio autonómicas de huida 3,7. esplácnico (T10-L2) y del nervio pélvico (L5-S1), a nivel del ganglio de la raíz dorsal 5,7. Las aferencias espinales hacen sinapsis en el asta posterior de la médula espinal (láminas I, II y V), con neuronas e interneuronas excitatorias e inhibitorias, así como neuronas de segundo orden, conformando la vía del tracto espinotalámico y la vía espinoparabraquial 3,7 (Figura 1).

15 Universidad Anáhuac Querétaro 15 FIGURA 2. Inervación aferente visceral. El nervio vago, con sus cuerpos celulares localizados en el ganglio nodoso, se dirigen al núcleo del tracto solitario a nivel del tronco encefálico, inervando a los órganos de las cavidades torácica y abdominal. Los nervios espinales viscerales inervan los mismos órganos torácicos y abdominales, así como a los órganos pélvicos, pasando a través de ganglios para y prevertebrales. DISPOSICIÓN INTRÍNSECA DE LA INERVACIÓN VISCERAL Y BASES FUNCIONALES DE LA NOCICEPCIÓN La inervación aferente de las vísceras consiste principalmente en fibras amielínicas de tipo C, cuyas terminaciones poseen propiedades codificadoras dadas a partir de su disposición anatómica intrínseca visceral5, así como la presencia de receptores viscerales sensoriales que detectan estímulos nocivos y no nocivos, así como los grados de intensidad de los mismos 6,7. Anatómicamente, han sido identificadas cinco clases de aferencias en el colon humano. Estas son aferencias mucosas, musculares, mucosomusculares, vasculares y aferencias silentes o mecánicamente insensibles. En la vejiga, se han identificado cuatro clases funcionales, constituidas por mecanorreceptores musculares, aferencias uroteliales, músculouroteliales, y aferencias silentes. Dichas aferencias suelen ser polimodales, lo que implica su capacidad para responder a diversos estímulos, tanto químicos, térmicos y mecánicos5. La identificación de la diversidad de terminaciones en el resto de los órganos, con sus morfologías moleculares, representa un reto actual. Las aferencias silentes o mecánicamente insensibles son importantes en el dolor visceral, pues son aquellas primordialmente implicadas en situaciones de infección o transgresión ante un insulto inflamatorio, generando respuestas álgicas solo ante la presencia de tales estímulos, contribuyendo al fenómeno de hiperalgesia 5,7,8. De forma general, las aferencias viscerales poseen receptores peptidérgicos, como el péptido asociado al gen de calcitonina (CGRP), el receptor NF200, y el receptor TRPV1, o bien canales iónicos dependientes de voltaje sensibles a sodio. Dicha especialización molecular en las terminaciones aferentes viscerales es lo que permite generar transducción de señales a nivel central, con integración de respuestas autonómicas y generación de sensaciones álgicas. Por otra parte, su cambio conformacional en estados patológicos representa un paso fundamental en la fisiopatología del dolor visceral 3,5,7 (Figura 3). 15

16 16 Evidentia 12ª Edición FIGURA 3. Mecanismos de señalización que afectan la sensibilidad aferente visceral. Daño directo, recepción por parte de estímulos mecánicos, o liberación neuroendocrina de serotonina (5-HT), que generan mediadores inflamatorios o péptidos activadores de los receptores localizados en la terminación del nervio aferente. ATP: adenosin trifosfato, GPCR: receptor acoplado a proteína G, TRP: receptores de canal de potencial transitorio. 16 PLASTICIDAD VISCERAL AFERENTE Y PROCESAMIENTO CENTRAL DEL DOLOR VISCERAL La hiperalgesia consiste en un dato clínico donde un estímulo doloroso produce un dolor mayor al esperado. En el dolor visceral su fisiopatología es compleja y depende de neuronas nociceptivas a nivel del sistema nervioso central, como resultado de un estímulo visceral persistente 6. Tradicionalmente, se conocen dos formas de hiperalgesia: hiperalgesia primaria e hiperalgesia secundaria 3. La hiperalgesia primaria se produce en el sitio primario de la afección y/o lesión, como consecuencia de una activación incrementada de nociceptores locales, los cuales mandan señales potenciadas a nivel central ante el cambio funcional en su excitabilidad provocado por la estimulación persistente 3,6. Este proceso depende de la plasticidad visceral aferente 3. La sensibilización periférica (donde la excitabilidad de los receptores incrementa mientras su umbral disminuye), desencadena entonces una respuesta álgica mayor en el depende de la neuroplasticidad, el cual aparece sitio de hiperalgesia primaria, o bien en áreas ante dicha estimulación nociva persistente6 adyacentes o incluso remotas al sitio de lesión. (Figura 4). Cuando ocurre lo último, consideramos que se generó hiperalgesia secundaria, que se debe a la alteración en el procesamiento central de los impulsos ante un cambio funcional central que FIGURA 4. Mecanismos básicos del dolor visceral en la hiperalgesia primaria y secundaria. El dolor visceral y la hiperalgesia primaria se producen por estimulación de nociceptores conectados a fibras aferentes de tipo C y A que activan vías del dolor en el sistema nervioso central. La hiperalgesia secundaria se produce a partir de receptores periféricos nociceptivos, sin embargo, mantiene factores centrales influyentes para su manifestación.

17 Universidad Anáhuac Querétaro 17 Siguiendo el hilo referente a la hiperalgesia secundaria, como un subtipo de ésta, la hiperalgesia referida se traslada al contexto del dolor visceral, donde, a diferencia del dolor somático, el malestar incrementado puede manifestarse en áreas remotas del cuerpo, generalmente referido a la superficie corporal 6. El mecanismo de la hiperalgesia referida subyace en la sensibilización central, esta última asociada a su vez a la sensibilización periférica 6. La sensibilización periférica depende de factores intrínsecos, (tales como la densidad de inervación, distribución nerviosa convergente a nivel de la médula espinal, y presencia de terminaciones nerviosas bifurcadas) 3, así como extrínsecos (tales como inflamación, infecciones recurrentes, alteraciones inmunes, cambios en la microbiota y la aparición de disbiosis) 5. Por su parte, existen factores con implicación sobre la sensibilización central, asociados a la integración de las señales periféricas. Entre estos factores se encuentran los trastornos de ansiedad, depresión, estrés postraumático y alteraciones en la modulación del dolor a partir de las vías descendentes correspondientes 5 (Figura 5). 17 FIGURA 5. Factores periféricos y centrales que contribuyen al dolor visceral. Se muestran los factores que destacan en la fisiopatología del dolor visceral, dentro de los procesos de plasticidad visceral aferente y neuroplasticidad.

18 18 Evidentia 12ª Edición A continuación, se hablará respecto a los factores implicados en el mecanismo generador de la sensibilización periférica y central. Inflamación, infección y respuesta inmune Durante los procesos infecciosos se producen cambios fisiológicos con la finalidad de contrarrestar el daño y eliminar al agente infeccioso nocivo. De manera inicial, se produce liberación de mediadores inflamatorios, los cuales generan modificaciones en el microambiente tisular, como aumento de la permeabilidad de la cascada inflamatoria. De manera que la expresión selectiva de algunos subtipos celulares puede conllevar distintas respuestas, como se ha observado en pacientes con síndrome de intestino irritable, quienes en biopsias de colon poseen mayor cantidad de células T CD3 y mastocitos, las cuales median la liberación de histamina, triptasas, tripsina-3 y citocinas proinflamatorias, que interactúan con los receptores TRPV1, TRPV4 y canales de sodio dependientes de voltaje subtipo Nav1.7, que propagan estímulos nocivos a nivel central 5. juega un papel fundamental en la homeostasis mediante regulación de liberación de mediadores y defensa contra microorganismos no comensales 5. En condiciones fisiológicas, la liberación de mediadores permite la generación de estímulos mecánicos y químicos implicados en la peristalsis y la absorción, mientras que las partículas y elementos de la pared de las bacterias Gram negativas, mayormente colonizadoras de porciones distales del intestino, no son reconocidas como patógenas y reclutamiento de células inmunes. Se conoce como inflamación neurogénica al por el sistema inmune y repelen la colonización Posteriormente, las células inmunes reclutadas proceso mediante el cual se induce la liberación de otros microorganismos potencialmente liberan mayor cantidad de mediadores de neuropéptidos que fungen como mediadores nocivos. Así, al alterar la composición habitual inflamatorios, produciendo una cascada inflamatorios como respuesta eferente ante de la microbiota, proceso conocido como inflamatoria, que cesa una vez se resuelve la la activación de terminaciones aferentes disbiosis, tales condiciones se modifican 5. causa 5,6. viscerales. La liberación persistente de dichos La disbiosis es usualmente observada ante Sin embargo, la persistencia de dicho mediadores, como la sustancia P, contribuyen la administración de antibióticos de amplio estado inflamatorio conduce a procesos a la persistencia del estado inflamatorio, espectro al no distinguir entre microorganismos de neuroplasticidad por estimulación vía constituyendo un asa de retroalimentación al patógenos y comensales, y se asocia al dolor receptores y canales iónicos dependientes fenómeno de sensibilización periférica 5. visceral por la sensibilización periférica a partir de voltaje, inducidos por los mediadores de dos mecanismos 3,5. El primer mecanismo 18 proinflamatorios liberados de manera persistente, con reclutamiento de mayor Microbiota y disbiosis El tracto gastrointestinal contiene una serie consiste en la liberación anómala y persistente de mediadores inflamatorios por los número de fibras aferentes viscerales, de vísceras asociadas al dolor visceral y ha microorganismos patógenos, y el segundo en generando potenciación en la propagación del sido sujeto a diversos estudios referentes a su el reconocimiento de dichos microorganismos impulso nocivo 5,6. relación con su composición microbiológica por el sistema inmune del hospedero, lo que Por otro lado, la liberación de mediadores constitutiva 5. perpetúa el estado proinflamatorio 5. selectivos, a partir de subtipos específicos de Existen trillones de microbios de una gran El impacto de la microbiota se ha observado células inflamatorias, es un punto clave para variedad de especies en el tracto gastrointestinal, en pacientes que padecen condiciones clínicas desencadenar respuestas particulares dentro en conjunto denominado microbioma, y éste crónicas como síndrome de intestino irritable, donde se pierde la relación constitutiva normal del intestino. No obstante, también es apreciable mediante el tratamiento a partir de trasplante fecal en pacientes con infección por Clostridium difficile, cuya base sustenta la restauración de la fisiología colónica a expensas de los microorganismos habituales de un sujeto sano 5. Procesamiento central Finalmente, la sensibilización central resulta de la plasticidad sináptica ante estímulos nocivos continuos y representa la memoria almacenada referente a los mismos. La plasticidad central depende de factores que intervienen en el procesamiento cerebral, de acuerdo a las vías del dolor, asociando emociones y condiciones de estrés 3,5,6,7.

19 Universidad Anáhuac Querétaro 19 Uno de los ejemplos mejor caracterizados respecto a la plasticidad sináptica en el sistema nervioso central de los mamíferos es la potenciación a largo plazo dependiente de actividad (LTP), que se basa en la estimulación aferente de alta frecuencia, la cual es capaz de despolarizar la célula postsináptica a través de la activación de receptores glutamatérgicos, generando entrada de calcio, y con ello, respuesta sináptica de mayor intensidad relacionado con eventos de memoria y aprendizaje a lo largo del tiempo 6,10. De manera que la LTP nos permite comprender el fundamento de la sensibilización central mediada por estímulos persistentes y su implicación en la hiperalgesia secundaria. El advenimiento y desarrollo de nuevos estudios imagenológicos para abordar anatómica y funcionalmente al sistema nervioso central, como el mapeo funcional, la resonancia magnética funcional y la tomografía con emisión de positrones, ha permitido la identificación de patrones de activación cerebral aberrantes en pacientes que padecen estrés y/o ansiedad, así como aquellos que presentaron trauma psicológico a edades tempranas o asociadas a abuso, ante la presentación de condiciones aversivas o en contextos estresantes. El fenómeno de plasticidad en estas condiciones alude al procesamiento de las sensaciones álgicas mediada por dichos factores influyentes, que fungen como paradigmas condicionados. Dichos estudios también han permitido discernir respecto a la disposición anatómica en relación con la proporción de sustancia gris y blanca en pacientes con las condiciones mencionadas con relación a sujetos sanos 3. Fisiológicamente, como parte de la respuesta al estrés, la respuesta de pelea o huida, se produce una activación del eje simpaticomedular y el eje hipotálamo-hipofiso-adrenal mediante la liberación del factor liberador de corticotropinas (CRH), mediante su unión a receptores en la hipófisis anterior, llevando a la liberación subsecuente de cortisol por parte de la corteza adrenal como preparación para afrontar un obstáculo 5. La distribución de los receptores de CRH se encuentra en múltiples regiones cerebrales, incluyendo regiones vinculadas a la ansiedad y sensaciones digestivas, siendo entonces que las respuestas maladaptativas a dicho eje representan un factor de riesgo para desórdenes álgicos viscerales, situación observada en pacientes con trastornos de ansiedad y depresión, quienes poseen niveles séricos elevados de dicha hormona, escenarios clínicos que suelen asociarse a comorbilidades viscerales, como la enfermedad inflamatoria intestinal y el síndrome de intestino irritable 3,5,6 CONCLUSIÓN A pesar del conocimiento actual que se tiene respecto al dolor visceral, su fisiopatología aún posee puntos de controversia, de manera que es necesario profundizar sobre su entendimiento. La controversia referente a los factores que perpetúan la hiperalgesia considera procesos periféricos, centrales y su integración. De manera que la dilucidación de su causa principal ya sea sensibilización desde un foco periférico primario, o bien, a partir de factores afectivos, cognitivos, neuroendocrinos, psicosociales y de poblaciones particulares que alteran el procesamiento central de las señales sensoriales viscerales, permitirá el acercamiento asertivo a su tratamiento y, por ende, su impacto en la calidad de vida de aquellos que lo padecen. 19 REFERENCIAS 1 IASP announces revised definition of pain Internet. International Association for the Study on Pain Citado 17 de enero de Recuperado a partir de: 2 Montoro, MA. et al. Dolor abdominal agudo. Asociación Española de Gastroenterología. : Gebhart, GF. et al. Physiology of Visceral Pain. Am J Physiol 2016, 6: Jänig W, Häbler HJ. Physiologie und Pathophysiologie viszeraler Schmerzen [Physiology and pathophysiology of visceral pain]. Schmerz (6): Grundy, L. et al. Visceral Pain. Annu Rev Physiol 2019, 81: Cervero, F. Pathophysiology of visceral pain. Rev Dor São Paulo 2014, 15(2): Jänig W. Neurobiologie viszeraler Schmerzen [Neurobiology of visceral pain]. Schmerz Jun;28(3): Elsenbruch S, Häuser W, Jänig W. Viszeraler Schmerz [Visceral pain]. Schmerz Oct;29(5): Sengupta, JN. Visceral Pain: The Neurophysiological Mechanism. Handb Exp Pharmacol. 2009; (194): Leff, P. et al. Understanding the neurobiological mechanisms of learning and memory: Memory systems of the brain, long term potentiation and synaptic plasticity. Salud Mental. 2002, 35(4): Cervero, F. et al. Visceral pain. Lancet 1999; 353:

20 20 Evidentia 12ª Edición ARTÍCULO DE REVISIÓN A CLUE TO THE DIAGNOSIS: HYPOPIGMENTED MACULES AND INFANTILE SPASMS AS COMMON NEUROCUTANEOUS MANIFESTATIONS OF TUBEROUS SCLEROSIS COMPLEX. Una pista hacia el diagnóstico: máculas hipopigmentadas y espasmos infantiles como manifestaciones neurocutáneas comunes del complejo de esclerosis tuberosa. AUTOR: Mariana Ramírez Fernández del Castillo 1, Elizabeth Valencia Solís 2, Mónica Ruiz Arriaga 3 20 INTRODUCTION Tuberous sclerosis complex (TSC) is an autosomal dominant genetic disorder with complete penetrance and variable phenotypic expression. The condition affects 1 in every 6,000 to 10,000 individuals and is characterized by multiple benign hamartomas that affect various organs, including skin, central nervous system, heart, lungs, eyes, and kidney 1. The majority of patients affected by TSC seek medical attention due to seizures or skin lesions. The importance of clinical features of tuberous sclerosis complex for diagnosis is highlighted in the Tuberous Sclerosis Consensus Conference updated diagnostic criteria (Table 1). Accordingly, up to 100% of patients with TSC have characteristic skin or dental findings 2. Similarly, seizures are the most common neurologic manifestation of TSC. In this sense, infantile spasms (IS) are the most commonly reported seizure type initially in up to 69% of patients with TSC. Conversely, TSC has been found in up to 25% of children with IS3. The importance of physical examination findings in guiding potential differential diagnoses in an infant with seizures is highlighted in this case report. TABLE 1. Diagnostic criteria for TSC- Adapted from the 2012 International Tuberous Sclerosis Complex Consensus Conference (2) Cortical dysplasias + Subependymal nodules Subependymal giant cell astrocytoma Cardiac rhabdomyoma Hypomelanotic macules ( 3, at least 5 mm diameter) Major Criteria Angiofibromas ( 3) or fibrous cephalic plaque Ungual fibromas ( 2) Shagreen patch Angiomyolipomas ( 2)* Lymphangioleiomyomas * Multiple retinal hamartomas Confetti skin lesions Dental enamel pits (> 3) Intraoral fibromas ( 2) Minor criteria Multiple renal cysts Retinal achromatic patch Nonrenal hamartomas Multiple retinal hamartomas Identification of either a TSC1 or TSC2 pathogenic Genetics mutation in DNA from normal tissue Definite diagnosis: Two major features, or one major feature with 2 minor features, or the presence of a TSC1 or TSC2 mutation (of confirmed pathogenicity). Possible diagnosis: Either one major feature or 2 minor features. + Includes tubers and cerebral white matter radial migration lines. * A combination of the two major clinical features (lymphangioleiomyomatosis and angiomyolipomas) without other features does not meet criteria for a definite diagnosis Autor de correspondencia: * José Andrés García Huitrón Correo electrónico: andreshuitron11@gmail.com 1 MPSS Escuela de Ciencias de la Salud, Universidad Anáhuac Querétaro; 2 Médico Adscrito Departamento de Neurología Pediátrica, Hospital de Especialidades del Niño y la Mujer, Secretaría de Salud del Estado de Querétaro, 3 Residente de pediatría, Hospital de Especialidades del Niño y la Mujer, Secretaría de Salud del Estado de Querétaro.

21 Universidad Anáhuac Querétaro 21 CASE PRESENTATION A 6-month-old male was brought to the emergency department (ED) presenting with brief tonic spasms, occurring in clusters of 10 spasms at a rate of approximately 10 times per minute multiple times per day. In the ED such spasms were witnessed, which were remarkable for marked bilateral and involuntary symmetric and synchronic extension of all extremities along with upward head deviation. The patient was the first child of healthy consanguineous parents (cousins), with no family history of TSC. He was born at term by spontaneous vaginal delivery, after a normal pregnancy. Birth and postnatal period were uneventful. Somatotropic parameters and developmental milestones were within normal limits. Important physical findings showed multiple small hypopigmented macules on the back (Figure 1). No psychomotor retardation was noted. Based on the clinical presentation, an initial diagnosis of infantile spasms (West Syndrome) was presumed. Supportive clinical and dermatologic physical findings raised concern for tuberous sclerosis, for which a brain magnetic resonance imaging (MRI) and electroencephalogram (EEG), were ordered as an outpatient to further assess the diagnosis further. Treatment was started with daily vigabatrin 80mg/kg and magnesium valproate 19mg/kg. On follow-up visit, the patient s parents reported complete resolution of spells around 1 week after treatment initiation. Routine awake and sleep EEG revealed paroxysmal left frontotemporal epileptiform discharges, theta waves and multifocal spikes with a tendency to secondary generalization consistent with hypsarrhythmia. Given EEG findings and clinical history, a diagnosis of infantile spasms was made. The brain MRI showed multiple intraventricular tubers, bilaterally diffuse demyelinating zones in the frontotemporal and parietal white matter, and a tuber with cystic degeneration in the posterior parietal lobe (Figure 2). The FIGURA 1. Hypopigmented macules on the back FIGURA 2. A fluid-attenuated inversion recovery sequence image shows multiple intraventricular tubers as well as bilateral diffuse demyelinating zones in the frontotemporal and parietal white matter (Panel A and B). A tuber with cystic degeneration in the posterior parietal love (Panel C) diagnosis of infantile spasms as a clinical manifestation of Tuberous Sclerosis Context (TSC) was made. To complete the evaluation, an abdominal ultrasound was ordered to assess abdominopelvic lesions and a transthoracic echocardiogram to exclude rhabdomyomas. with seizures. Particularly, when such typical skin lesions are observed, it is indispensable to review the case history thoroughly and complete pertinent imaging studies 5. The hypopigmented macules observed in this patient, along with the infantile spasms and positive family history for consanguinity, favored a presumed clinical diagnosis for TSC, which was further confirmed with additional workup. DISCUSSION TSC is a neurocutaneous disorder characterized by the development of hemartoumous tumors in diverse organs. The presented case diagnostic criteria according to the recommendations of the 2012 International Tuberous Sclerosis Current recommendations confirm vigabatrin as the most effective drug and suggest its use as a first-line antiepileptic treatment for infantile spasms associated with TSC6,7,8. Such treatment was initiated in our patient Complex Consensus Conference 2. The based on clinical suspicion and was maintained three major features presented include the 4 hypomelanotic macules with diameters exceeding 5 mm and the cortical tubers seen on brain MRI. The presence of hypomelanotic macules are an elemental feature, thus they are observed in up to 90% of patients with TSC4. This case highlights the importance of complete physical examination and the syndromic integration in an infant presenting once the diagnosis was confirmed with further workup. Valproic acid was started as part of initial management as well in order to assure optimal seizure control. Taking into account that delayed treatment initiation delays seizure control, brain damage secondary to seizure activity can also be prevented when treatment is promptly started. In this sense, remission of seizures has been associated with higher 21

22 22 Evidentia 12ª Edición intellectual coefficient scores in children with TSC 7. CONCLUSION Tuberous sclerosis complex (TSC) is a neurocutaneous genetic syndrome characterized by the development of multiple benign hamartomas involving many organ systems. The importance of the classic dermatological findings can serve as a diagnostic clue in an infant presenting with first time seizures. It is optimal to never underlook the importance of physical examination as an aid to diagnosis of an underlying complex syndrome even prior to further diagnostic workup. Along with relevant family history, a thorough physical examination can guide clinicians to initiate prompt management and thus decrease patient morbidity, as well as provide trainees with the clinical reasoning skills necessary to implement clinical knowledge into practice by recognizing a constellation of signs and symptoms that may represent a syndrome. 22 REFERENCIAS 1 Portocarrero, L.K.K., Quental, K.N., Samorano, L.P., de Oliveira, Z.N.P., & Rivitti-Machado, M.C. da M. Tuberous sclerosis complex: Review based on new diagnostic criteria. Anais Brasileiros de Dermatología 2018;93(3): Northrup, H., Krueger, D. A., Roberds, S., Smith, K., Sampson, J., Korf, B., Frost, M. D. Tuberous sclerosis complex diagnostic criteria update: Recommendations of the 2012 international tuberous sclerosis complex consensus conference. Pediatric Neurology 2013;49(4): Curatolo, P., Seri, S., Verdecchia, M., & Bombardieri, R. Infantile spasms in tuberous sclerosis complex. In Brain and Development 2001;23: Curatolo, P., Bombardieri, R., & Jozwiak, S. Tuberous sclerosis. The Lancet 2008;372: Liu, X., Zhang, Y., Hao, Y., Chen, Y., & Chen, C. Tuberous sclerosis complex presenting as convulsive status epilepticus followed by hypoxic cerebropathy: A case report. Medicine, 2019;98(19): Nabbout, R., Belousova, E., Benedik, M. P., Carter, T., Cottin, V., Curatolo, P., Trollmann, R. Epilepsy in tuberous sclerosis complex: Findings from the TOSCA Study. Epilepsia Open, 2019;4(1): Krueger, D. A., Northrup, H., Krueger, D. A., Roberds, S., Smith, K., Sampson, J., Frost, M. D. Tuberous sclerosis complex surveillance and management: Recommendations of the 2012 international tuberous sclerosis complex consensus conference. Pediatric Neurology, 2013;49(4): Overwater, I. E., Bindels-de Heus, K., Rietman, A. B., Ten Hoopen, L. W., Vergouwe, Y., Moll, H. A., & de Wit, M. C. Epilepsy in children with tuberous sclerosis complex: Chance of remission and response to antiepileptic drugs. Epilepsia, 2015;56(8):

23 Universidad Anáhuac Querétaro 23 ARTÍCULO DE REVISIÓN ENSEÑANZA DE ELECTROCARDIOGRAFÍA EN ESTUDIANTES DE MEDICINA: OPORTUNIDAD DE MEJORA. Electrocardiography teaching in medical students: opportunity for improvement AUTOR: Mariana Ramírez Fernández del Castillo 1 INTRODUCCIÓN A nivel global, se estima que las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en el El electrocardiograma, es uno de los procedimientos más utilizado para el diagnóstico de enfermedades cardíacas. Fue desarrollado por primera vez en 1902 importante dentro de su formación médica 4. Atendiendo esta brecha de enseñanza médica, se desarrolló un taller de interpretación básica de electrocardiograma para estudiantes de medicina del último año previo a su transición al internado y posteriormente se evaluó la percepción por parte de los estudiantes. cada caso. Durante los tres días de duración del taller, cada clase tuvo una extensión de una hora y media. Los dos primeros días los alumnos realizaron diez ejercicios de práctica con base a los temas revisados en la sesión de ese día. Dichos ejercicios consistían en realizar la por Einthoven, quien al registrar la actividad interpretación electrocardiográfica siguiendo el eléctrica del corazón por primera vez, brindó METODOLOGÍA orden FRIEM. una forma simple, segura, y reproducible de Se desarrolló un taller de interpretación básica conocer información relevante a la salud de electrocardiograma con duración de tres días DISCUSIÓN cardiaca de un paciente 2. para los estudiantes de medicina del último año. Se sabe muy poco sobre la capacidad de Dentro de este taller se incluyeron generalidades interpretación de electrocardiogramas El electrocardiograma (ECG) de 12 del electrocardiograma así como una revisión en estudiantes de medicina de pregrado 3. derivaciones tiene numerosos usos clínicos básica de la actividad eléctrica del corazón y Una limitante para la enseñanza del potenciales y es imprescindible que un cómo se registra usando electrocardiografía. electrocardiograma (ECG) es que la introducción estudiante de medicina se familiarice con su función y adecuada interpretación para que Durante el taller se propuso un método diseño secuencial para el orden de interpretación a este, se imparte en ciclos básicos generalmente en la materia de fisiología. Los contenidos de 23 este contribuya no solo a su entendimiento de a seguir sugerido por el autor denominado relevancia clínica del ECG se reservan para las manifestaciones electrocardiográficas FRIEM, donde se incluyen los siguientes estudiantes de ciclos clínicos o tercer año 3. de la patología cardiaca, pero aún más a parámetros: Frecuencia, Ritmo, Intervalos, Eje En otras palabras, los estudiantes que lo la toma de decisiones clínicas llegado su y Morfología de ondas. Con base a esto se hizo aprenden en esta etapa de ciclos básicos no se momento. El conocimiento adecuado del una revisión sobre la interpretación de cada uno sometieron a ningún curso de materias clínicas ECG debe incluir la capacidad para definir, de estos parámetros en el ECG. incluida en ellas cardiología; en consecuencia, reconocer y comprender la fisiopatología la comprensión de la fisiopatología cardiaca y básica de determinadas anomalías Las patologías cardiovasculares que se clínica plasmada en el ECG puede ser limitada. electrocardiográficas 3. incluyeron en el taller y en los ejercicios de interpretación fueron las siguientes: hipertrofia Debido a esta limitación, el tradicional método Cuando un médico solicita un ventricular, bloqueos auriculoventriculares, de enseñanza de ECG a menudo no asegura electrocardiograma debe poder interpretarlo bloqueos de rama e infarto, así como adecuados resultados del aprendizaje, pues y entender los mecanismos responsables de diagnósticos diferenciales de elevación de ST puede resultar complejo para los estudiantes las alteraciones en caso de observarlas, para como pericarditis y repolarización temprana. darle relevancia clínica a un tema impartido en así tratarlas adecuadamente. Sin embargo, Debido a su alta incidencia e implicaciones ciclos básicos 5. Por otra parte, al cursar la materia el estudio del electrocardiograma tiende a clínicas, el módulo de infarto fue el más extenso, de cardiología clínica, se da por hecho que el ser árido y en ocasiones no se logra una en donde se exploró el territorio vascular electrocardiograma ya es un tema con el que los comprensión adecuada en los estudiantes implicado y la conducta médica a seguir según estudiantes están ampliamente familiarizados de medicina, resultando en un déficit 1 Escuela de Ciencias de la Salud, Universidad Aná- Autor de correspondencia: Paola Rivero Castañeda- huac Querétaro, Querétaro, México. Correo electrónico: paola.rivero11@anahuac.mx

24 24 Evidentia 12ª Edición y muchas veces se pasan por desapercibidas las brechas en su conocimiento 6. RESULTADOS De las 53 respuestas recibidas, el 100% de los estudiantes refirió que hubo una mejoría en su entendimiento general del Electrocardiograma. De igual manera, el 100% contestó que les hubiera gustado recibir un taller similar acoplado a la materia de cardiología (Figura 1). La percepción de los estudiantes sobre el curso en general fue muy positiva ya que ninguno lo calificó como regular o malo, el 81% lo calificó como excelente y el 17% como muy bueno (Figura 2). Por otra parte, el 92.5% de los estudiantes consideró que los ejercicios de tarea ayudaron a fortalecer su conocimiento sobre el electrocardiograma. Así mismo, se fortaleció el gusto por la cardiología en el 86.8% de los estudiantes (Figura 3). 24 CONCLUSIÓN La implementación de un taller de electrocardiografía clínica en nuestra institución ha sido percibida de manera favorable por los estudiantes. Se sugiere, como oportunidad de mejora, implementar un curso formal similar al taller, de manera permanente como parte del plan académico o bien ser ofertado como optativa, para estudiantes que estén o hayan cursado la materia de cardiología. Designar un curso específico de electrocardiografía sería benéfico para los estudiantes de la Universidad Anáhuac, ya que no se contempla de manera específica en ningún rubro del plan de estudios que comprende la licenciatura en médico cirujano ofertado por la Red Anáhuac.

25 Universidad Anáhuac Querétaro REFERENCIAS 1 Murray CJL, Lopes AD, et al. The global burden of diseases: a comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries, and risk factors in 1990 and projected to Boston: Harvard School of Public Health; Hurst JW. The interpretation of electrocardiograms: pretense or well- developed skill?. Cardiol Clin 2006;24: Fisch C, Ryan TJ, Williams SV, et al. Clinical competence in electrocardiography. Circulation 1995;91: Hurst JW. Current status of clinical electrocardiography with suggestions for the improvement of the interpretive process. Am J Cardiol 2003;92: Fisch C. Evolution of the clinical electrocardiogram. J Am Coll Cardiol 1989;14: Kadish AH, Buxton AE, Kennedy HL, et al. ACC/AHA clinical competence statement on electrocardiography and ambulatory electrocardiography. Circulation 2001;104: Zeng R, Yue RZ, Tan CY, et al. New ideas for teaching electrocardiogram interpretation and improving classroom teaching content. Adv Med Educ Pract. 2015;6:

26 26 Evidentia 12ª Edición CONTENIDO DIVERSO LOS 10 SUPERALIMENTOS MÁS PODEROSOS PARA LA SALUD. AUTOR: Paulina Escaret García Olvera Correo electrónico: La nutrición es la ciencia que se encarga de estudiar los nutrientes que constituyen los alimentos, la función de estos nutrientes, las reacciones del organismo a la ingestión de los alimentos, y como interaccionan dichos nutrientes respecto a la salud y a la enfermedad. La nutrición adecuada es un factor fundamental para el vigor y el desempeño de una persona. Es bien sabido que existen enfermedades que pueden prevenirse o mejorarse con una alimentación adecuada. 26 A continuación, se enlistan 10 alimentos que por sus propiedades nutricionales, son considerados altamente beneficiosos para la salud. 1. Aguacate Fruta originaria de México. Posee múltiples nutrientes entre los cuales destacan los lípidos monoinsaturados, mejor conocidos como lípidos buenos que ayudan a fortalecer el sistema cardiovascular. También posee ácidos en fibra y en minerales como el potasio y el magnesio. Es rico en vitaminas; como es la vitamina E, que actúa como un potente antioxidante, así como en vitaminas del grupo B. Tiene una cantidad de triptófanos considerable, que aumenta la serotonina de quién la consume, razón por la cual se considera un alimento de la felicidad. En la actualidad, de acuerdo a la FDA, la ración diaria recomendada de aguacate es de unos 50 gramos o un tercio de una pieza mediana. 2. Arándanos Es considerado uno de los alimentos con mayor contenido en antioxidantes y polifenoles, razón por la cual, su consumo se asocia a una reducción en el envejecimiento celular. Contiene antocianinas, sustancias que ayudan a combatir el daño oxidativo del ADN. Es considerado un aliado contra las infecciones urinarias y cardiovasculares. Ayuda a reforzar el sistema inmune. Existe evidencia que vincula un riesgo 26% menor de diabetes tipo 2 entre grasos poliinsaturados en donde se encuentra 2. Almedras los consumidores de estas bayas. Una porción el omega-3 y el omega-6. Es un alimento alto Es uno de los frutos secos más nutritivos de arándanos serían entre 80 y 100 gramos y que podemos encontrar. Poseen una buena esa cantidad corresponde a la recomendada cantidad de minerales como el fósforo y el diariamente. magnesio. Su consumo propicia saciedad gracias a la fibra contenida en ellas. Fortalecen 3. Avena y protegen las paredes de las arterias gracias a Es un cereal muy completo y equilibrado. los aminoácidos y ácidos grasos que contienen. Aporta buenas cantidades de magnesio, cobre, Su alto contenido en calcio ayuda a prevenir la hierro, zinc y vitamina B1. Las avenantramidas osteoporosis. Mejoran el funcionamiento del son unos polifenoles que se encuentran casi sistema inmune gracias al zinc que contienen. exclusivamente en la avena, que hacen a Ayudan a combatir del daño causado por los este alimento altamente beneficioso para el radicales libres debido a los antioxidantes que sistema cardiovascular. Contribuye a reducir los proporcionan. Los expertos que aconsejan niveles de colesterol LDL, mejor conocido como comer 20 almendras al día, preferiblemente en colesterol malo. Es rica en betaglucano; una dos momentos diferentes como por ejemplo, fibra soluble que ayuda a reducir los niveles de una ración en el almuerzo y la otra en la glucosa en sangre y a favorecer la saciedad, por merienda. lo que es un buen aliado para el control de peso.

27 Universidad Anáhuac Querétaro 27 Son conocidas por mejorar las habilidades neuronales debido a que incrementan la conexión entre neuronas gracias a su contenido en polifenoles y otros antioxidantes. Su consumo regular reduce en un 30% la probabilidad de padecer enfermedades cardiovasculares y en un 50% la posibilidad de sufrir un accidente cerebro vascular. Ayudan a incrementar los niveles de serotonina. Su alto contenido en ácido alfa-linolénico (ALA) El consumo diario recomendado de avena varía entre los 25 y los 30 gramos, lo que equivale a 3 o 4 cucharas soperas. fósforo, manganeso, potasio y silicio. Son una buena fuente de ácido salicílico, por lo que es un buen antiinflamatorio y anticoagulante natural. Los nutriólogos recomiendan una ingesta de 10 fresas diarias como porción ideal. 7. Lentejas tiene efectos protectores contra el estrés oxidativo y muerte celular cerebral, por lo que constituyen un aliado contra la enfermedad de Alzheimer. Se considera una ración de frutos secos recomendada diariamente unos 30 g aproximadamente, lo que equivale a entre 4-7 unidades. Son una fuente excelente de proteína vegetal. 10. Quinoa 3. Brócoli Son ricas en minerales como el magnesio, Presenta una elevada cantidad de proteínas, Posee un alto contenido de vitamina A, C y potasio, fósforo, hierro, selenio y calcio. por lo que es una fuente de proteína vegetal E, aminoácidos, zinc y potasio. Contiene Ayudan a regular los niveles de glucosa en muy recomendable. Es rica en minerales, sulforafano, que evita que las células sangre, por lo que podrían disminuir el riesgo como el hierro, magnesio, fósforo, zinc, cobre, precancerosas se malignicen, induce la muerte de células enfermas e impide la aparición de padecer diabetes tipo 2. Son altas en fibra, lo que les constituye un alto poder saciante. potasio y manganeso. Aporta buena cantidad de vitamina B2 y B3. Posee un índice glucémico 27 de angiogénesis, por lo que su consumo se Son beneficiosas para el sistema nervioso bajo gracias a sus carbohidratos complejos, relaciona con propiedades anticancerígenas. debido a su contenido en vitaminas del grupo fibra y contenido en isoleucina, leucina y valina, Es un excelente protector óseo debido a su B, en especial la B1, B2, B5, B6 y ácido fólico. que equilibran el azúcar sanguíneo. Aporta contenido de calcio, fósforo, magnesio y zinc. Alrededor del 36% del hierro del valor diario histidina, aminoácido que estimula la hormona Nutrientes como la zeaxantina, el betacaroteno recomendado puede provenir de comer 1 taza de crecimiento. Una ración de 185 gramos de y la vitamina A, convierten al brócoli en un (200 gramos) de lentejas por día. quinoa (una taza, aproximadamente) contiene protector de la salud ocular. 8 gramos de proteína. 5 gramos de fibra. 58 % Contiene abundante vitamina C, que constituye 8. Manzana Verde de la cantidad diaria recomendada por la CDR un factor importante en la construcción de Es uno de los alimentos más ricos en fibra y de manganeso. colágeno, ideal para una piel fuerte y saludable flavonoides. Gracias a su alto contenido de Una ración de 200 g de brócoli cubre con las fibra soluble, contribuye a saciar el apetito necesidades diarias de vitamina C de un adulto. y a regular los niveles de azúcar en sangre. Contiene muy pocas calorías, por lo que ayuda 6. Fresas Es un fruto que contiene muchas vitaminas; especialmente la vitamina C y las del grupo B. Entre ellas la vitamina B6, la cual contiene enzimas que ayudan al desarrollo perinatal e infantil. La vitamina B3 o niacina, que actúa a mantener un peso adecuado. La presencia de pectina; fibra que reduce el colesterol y ayuda a evitar que la grasa se acumule en los vasos sanguíneos, la convierte en una fruta excelente para la prevención de enfermedades cardiovasculares. Es considerada diurética Que la comida sea tu alimento y el alimento, tu medicina en el metabolismo celular. La vitamina B2 o riboflavina, que participa en la producción de ya que contiene cisteína, que es efectiva para combatir la retención de líquidos. Una pieza de Hipócrates. glóbulos rojos y en la liberación energética de las manzana verde al día es suficiente para obtener proteínas. Contienen minerales como el hierro, todos sus beneficios nutricionales el magnesio y en menor medida calcio, cobre, 9. Nueces

28 28 Evidentia 12ª Edición CONTENIDO DIVERSO QUÉ SABES ACERCA DEL CÁNCER INFANTIL? AUTOR: Daniela Rivera Larios Correo electrónico: TUMOR SIGNOS Y SÍNTOMAS A lo largo de la historia de la humanidad, hemos LLA (leucemia linfoblástica aguda) Anorexia, cansancio, malestar general, irritabilidad, fiebre, dolor óseo, hematomas/hemorragias, petequias, hepatoesplenomegalia, linfadenopatías, masa testicular indolora presenciado múltiples pandemias que han cobrado millones de vidas humanas; una de ellas dio muerte a ¼ de la población mundial LMA (leucemia megaloblástica aguda) Similar a LLA, puede haber nódulos subcutáneos, hiperplasia gingival, cloromas 28 en el siglo XIV, dejando a su paso caos total en todas las esferas de la vida. A continuación, te presentamos cuáles han sido las pandemias Linfoma Linfadenopatía indolora, hepatoesplenomegalia, estridor, tos, fiebre, pérdida de peso, sudoración nocturna, cansancio, anorexia, prurito, invaginación, síntomas neurológicos focales, dolor inducido por alcohol. más mortíferas de la historia, así como valiosa información sobre ellas que no te puedes perder. Tumor encefálico Cefalea, irritabilidad, vómitos, cambio en patrón de la marcha, síntomas neurológicos focales, parálisis de pares craneales, alteraciones de la visión, cambio de personalidad, diabetes insípida, pubertad precoz. 1. LABORATORIO Hemograma completo con fórmula leucocítica, velocidad de sedimentación Neuroblastoma Masa abdominal, anorexia, vómitos, cambios en los hábitos intestinales, hepatomegalia, fiebre, irritabilidad, dolor óseo, cojera, nódulos subcutáneos, síndrome de la VCS, síndrome de Horner, equimosis periorbitaria, opsoclonía-mioclonía, diarrea secretora globular, lactato deshidrogenasa. 2. SEROLOGÍAS ESPECIFICAS: VIH, antígeno de superficie de hepatitis B, sífilis (reagina plasmática rápida), Tumor de Wilms Sarcoma óseo (Ewing) Masa abdominal (incluso asintomática), dolor abdominal, anorexia, vómitos, hipertensión, hematuria, anemia. Dolor de huesos largos que no mejora con tratamiento conservador, cojera, tumefacción, fractura (las localizaciones más frecuentes son el fémur distal y la tibia proximal) tuberculosis (derivado proteico purificado), virus de Epstein Barr. Rabdomiosarcoma Leucocoria, estrabismo, hipema, pupilas irregulares 3. GABINETE: radiografía de tórax, biopsia por escisión. Cáncer hepático Masa abdominal indolora, anorexia, vómitos, dolor abdominal, fiebre, en ocasiones anemia y trombocitosis Unidos (Kansas). Enfermedad histocítica Exantema papular descamativo, fiebre, pérdida de peso, hiperplasia gingival, diarrea, disfunción hipofisaria, pubertad precoz, polidipsia, poliuria, dolor en huesos largos. Tumor gonadal En masculinos masas testiculares, tumefacción del escroto; en femeninas los tumores ováricos son típicamente asintomáticos hasta alcanzar un tamaño grande.

29 Universidad Anáhuac Querétaro 29 EPIDEMIOLOGÍA TIPO DE CÁNCER <1 AÑO 1-4 AÑOS 5-9 AÑOS AÑOS AÑOS TODAS LAS EDADES PEDIÁTRICAS LEUCEMIAS TUMORES DEL SNC LINFOMAS TUMORES GERMINALES SARCOMAS DE TEJIDOS BLANDOS CÁNCER DE TIROIDES TUMORES ÓSEOS NEUROBLASTOMA TUMOR DE WILMS MELANOMAS Y CÁNCER DE PIEL RETINOBLASTOMA CÁNCER HEPÁTICO OTROS REFERENCIAS 1 Kotch, C., & Yusuf, Z. (2020). Oncología. Manual Harriet Lane de pediatría, 11ª Ed. Clinical Key. Retrieved 24 May 2021, from s2.0-b ?scrollto=%23hl Steuber, P. (2019). Clinical assessment of the child with suspected cancer. UpToDate. Retrieved 24 May 2021, from end%20results&source=graphics_search&graphicref=99680#graphicref99680.

30 30 Evidentia 12ª Edición CONTENIDO DIVERSO E-CIGARETTES UNA OPCIÓN VERDADERAMENTE SEGURA? AUTOR: Montserrat Martínez Guerrero, Karla Nahomi López Hernández Correo electrónico: 30 SABES CÓMO FUNCIONAN? Los cigarros electrónicos, e-cigarettes o vapeadores son dispositivos dependientes de batería caracterizados por producir un aerosol cuyo objetivo es ser inhalado por el usuario. Existen modelos de vapeadores que podrían pasar por un cigarro normal o una pipa, algunos otros se asemejan más a una memoria USB pero todos comparten cuatro elementos en común: un cartucho que contiene la solución líquida, un elemento calentador, una pila como fuente de energía y una boquilla. El vapor se produce a partir del calentamiento de líquidos compuestos a base de múltiples elementos como el glicol de propileno, la glicerina y una enorme variedad de saborizantes; varios de ellos, también incluyen nicotina. También se ha identificado la presencia de formaldehído e incluso metales pesados. SU USO Y LA ADOLESCENCIA De acuerdo a un estudio reciente realizado en el 2018 de la CDC (Centers for Disease Control and Prevention), se encontró un aumento alarmante en el uso del vapeo entre los adolescentes. Lo cual sugirió que el vapeo puede estar impulsando el uso de nicotina en esta parte de la población. Dicho estudio también muestra una notable vulnerabilidad de los jóvenes ante esta nueva tecnología y sus aromas, además de que esa gran atracción que tienen hacia el uso de estos dispositivos está incrementando la adicción a la nicotina. Figura 1 La patente de estos instrumentos se atribuye a Hon Lik, quien en 2004 introdujo los cigarrillos electrónicos al mercado. Originalmente, fueron creados con la finalidad de proporcionar a la población una opción segura para sustituir el hábito tabáquico al ser un simple vapor. Sin embargo, esta afirmación se ha puesto en duda ya que diversas investigaciones han señalado que este artefacto no es tan inofensivo como parece.

31 Universidad Anáhuac Querétaro 31 CUÁLES SON LOS RIESGOS EN LA SALUD? El riesgo principal es la posibilidad de una mayor adicción a la nicotina. La población más vulnerable - los adolescentes - es también la más gravemente afectada debido a que el cerebro continúa desarrollándose hasta los 25 años. Esto significa que el cerebro de los jóvenes es evidentemente más capaz de crear recuerdos y aprender nuevas habilidades gracias a la creación de fuertes conexiones neuronales y una sinapsis más rápida a comparación de un adulto. La nicotina provoca daño a nivel cerebral, cambiando la manera en la que se producen estas sinapsis; también afecta áreas reguladoras del estado de ánimo y control de impulsos. Así mismo, la posibilidad de que consuman otras drogas en un futuro, aumenta considerablemente. Por otro lado, la FDA (Food and Drug Administration) y la CDC siguen investigando acerca de la posible relación entre el vapeo y la enfermedad pulmonar que se ocasiona en la población. Registraron una gran parte de personas que utilizan cigarrillos electrónicos que desarrollaron enfermedad pulmonar grave, sin embargo, lo único que se sabe es que es debido a un contaminante, con posibilidad de alguna irritación química, reacciones alérgicas o inmunes a sustancias o químicos que se encuentran en los vapores inhalados. A nivel gastrointestinal, se ha reportado la presencia de ciertos síntomas como náuseas, vómitos o dolor de estómago. El aerosol emitido por los cigarros electrónicos es considerado un irritante, por lo que se ha asociado en algunos casos con la reincidencia de colitis ulcerosa en pacientes que ya se encontraban regulados. La manifestación más desagradable fue la aparición de diarrea sanguinolenta. Cabe recalcar que la nicotina representa un peligro para la integridad cardiovascular del consumidor. Esto se debe a la estimulación en la producción de catecolaminas resultando en daño al endotelio de los vasos sanguíneos, alteraciones en la cascada de coagulación y un incremento en los niveles de LDL. Por lo tanto se aumenta exponencialmente el riesgo de sufrir un infarto o hipertensión arterial sistémica, por nombrar algunos ejemplos. Un estudio realizado por Hua y Talbot - llevado a cabo en la University of California - señala que puede existir un cuadro de síndrome de vasoconstricción cerebral reversible. El síntoma cardinal fue la aparición de una cefalea en trueno tras dos días de inicio del consumo. Finalmente, otro riesgo que es importante tomar en cuenta es la posibilidad de explosión del dispositivo teniendo como daño principal traumatismos mandibulares. Si bien el riesgo es mínimo, es crucial que se tenga un correcto mantenimiento de la maquinaria del campeador para evitar este tipo de situaciones. Algunas medidas de prevención incluyen hacer uso de un correcto modelo de batería, así como asegurarse de que esta sea de buena calidad. Otra recomendación es no exceder el tiempo de carga necesario de la batería. POSIBLE BENEFICIO? Únicamente el placer que se obtiene en algunas personas al vapear y la posible ayuda para dejar de fumar han sido algunos de los posibles beneficios que se han registrado. De la misma forma, no se ha tenido un buen estudio en cuanto al equilibrio entre beneficios y riesgos del vapeo.4 Sin embargo, la FDA aún no ha aprobado su uso como método para dejar de fumar, así como también ha advertido que no es seguro para adolescentes ni adultos jóvenes. REFERENCIAS 1 Imagen 1- Se estimó un salto a 3.6 millones de adolescentes en (más información: nih.gov/2019/02/vaping-rises-among-teens ) 2 Camus, M., Gallois, G., & Marteau, P. (2014). Ulcerative Colitis and Electronic Cigarette: Whatʼs the Matter? American Journal of Gastroenterology, 109(4), Vannier, S., Ronziere, T., Ferre, J. C., Lassalle, V., & Verin, M. (2015). Reversible cerebral vasoconstriction syndrome triggered by an electronic cigarette: case report. European Journal of Neurology, 22(5), e64-e Schmerling, R. (2019). Can vaping damage your lungs? What we do (and don t) know: Harvard Health Publishing. Harvard Medical School. Consultado en 31

32 32 Evidentia 12ª Edición CONTENIDO DIVERSO EFECTO PLACEBO AUTOR: Montserrat Martínez Guerrero, Karla Nahomi López Hernández Correo electrónico: 32 CONOCE MÁS... Seguramente ya has escuchado sobre este fenómeno médico llamado efecto placebo. Se trata de un término utilizado cuando a un paciente con síntomas de enfermedad, se le brinda un tratamiento simulado y de alguna manera siente cierto alivio. Pero cuál es el origen de este efecto? En 1799, el médico John Haygarth informó sobre uno de los primeros ejemplos del efecto placebo. En ese entonces, se utilizaban varillas de metal para el dolor en las articulaciones, pues se creía que aliviaban el dolor debido a sus propiedades electromagnéticas. Por lo que Haygarth probó su eficacia haciendo unas varillas falsas, o placebo, que eran de madera, que por lo tanto no deberían de funcionar. Sin embargo, observó que tanto el uso de varillas de madera como de metal, brindaron beneficio a los pacientes, lo cual sugiere que el simple hecho de tratarlos, incluso si el tratamiento no tiene propiedades curativas, puede ser suficiente para mejorar a los pacientes. A lo que Haygarth afirmó que la imaginación puede ser poderosa para la curación. QUÉ SUCEDE A NIVEL CEREBRAL? Expertos sugieren que el cerebro sí tiene una respuesta a los placebos, lo cual puede provocar una respuesta en el cuerpo. Algunas regiones del cerebro se iluminan cuando los pacientes reciben tratamiento placebo para el dolor. Una de ellas, la corteza prefrontal, es un área responsable del pensamiento de alto nivel que llega a integrar pistas contextuales que rodean a un placebo como la sensación de la administración de un medicamento. Esta región del cerebro, se conecta con otras estructuras que se encargan de producir neuroquímicos como dopamina, oxitocina y opioides. Sí, nuestro cerebro produce opioides de forma natural, lo que nos genera un efecto calmante y anti-dolor. Entonces, en respuesta al placebo, estos neuroquímicos aumentan con la finalidad de que otra región del cerebro llamada gris periacueductal, produzca más opioides. Así mismo, se mandan señales a la médula espinal para avisar que el dolor se ha manejado. También, se ha evidenciado que el hipotálamo se ve involucrado en el efecto placebo. Por lo que está relacionado con la producción de hormonas e incluso en respuestas inmunitarias. el uso de una pastilla de azúcar califica como placebo puro y el administrar vitamina C para combatir una cefalea corresponde a un placebo impuro. Sin embargo, el efecto placebo no se produce únicamente por la administración de algún compuesto, sino que esta respuesta también puede desencadenarse al realizar algún procedimiento. Por ejemplo, algunos pacientes refieren sentirse mejor una vez que les han tomado la presión arterial o por el simple hecho de hablar con su médico tratante. Si bien estas acciones son de utilidad para orientar la decisión terapéutica, por sí solas no ocasionan una mejora tangible. TIPOS DE PLACEBO De acuerdo a la naturaleza del placebo, estos pueden ser clasificados en dos: puro e impuro. El placebo puro se refiere a aquellos elementos que no contienen ningún principio activo, mientras que el impuro es aquel que sí posee un elemento activo pero este no modifica el curso de la patología que se está tratando. Entonces,

33 Universidad Anáhuac Querétaro 33 CUÁLES SON LAS VENTAJAS? Uno de los efectos más estudiados sobre el uso de los placebos es la reducción del dolor. Aproximadamente un 30% a 60% sentirán una reducción del dolor después de la toma de una pastilla de placebo. Además, los placebos actúan en la forma en la que se puede sentir el paciente, sin embargo, no tienen impacto Y LAS DESVENTAJAS? Y LAS DESVENTAJAS? significativo en las enfermedades subyacentes. En el contexto de pruebas o ensayos clínicos, Este es un tema altamente controversial. Diversos estudios han demostrado que tanto puede existir algún tipo de sesgo por parte Algunos médicos están completamente en los placebos como el tratamiento tienen efectos de los pacientes ya que están en la búsqueda contra puesto que consideran que se trata similares, por lo que, su uso apropiado puede de una posible nueva alternativa para el de una violación a la autonomía del paciente, beneficiar a los pacientes como parte de un manejo terapéutico de la patología que otros piensan que puede ser una herramienta plan terapéutico. padecen. Además, si no existe una correcta efectiva para ciertos casos. Para unificar la comunicación asertiva entre los participantes postura al respecto, la Asociación Médica Depresión y el personal de salud a cargo, los pacientes Mundial (AMM) promulgó la Declaración de En un estudio del 2015, los participantes que pueden llegar a sentirse decepcionados Helsinki cuya última actualización se llevó a no tomaban ningún medicamento, recibieron al expresar que se les está administrando cabo en octubre del píldoras de placebo etiquetadas como un tratamiento impostor con el fin de antidepresivos de acción rápida o placebo engañarlos. En el artículo 33 se establece que el uso durante 1 semana. A quienes al realizar de placebos está justificado únicamente escáneres PET y mencionar que estaban Es por este motivo que se hace tanto cuando no existe una intervención efectiva recibiendo una inyección para mejorar el estado énfasis en el establecimiento de protocolos probada o para protocolos de investigación de ánimo, mostraron un aumento de actividad cerebral en áreas del cerebro relacionadas con y lineamientos bioéticos que funjan como reguladores del uso de placebos con el para el desarrollo de un nuevo tratamiento, donde el gold standard es realizar una prueba 33 regulación de emociones y estrés 1. objetivo de asegurar el respeto hacia la aleatorizada de tipo doble ciego. También se autonomía y la salud de los individuos 4. hace hincapié en que el uso de placebo no debe representar un riesgo adicional al no Otro aspecto negativo, es que al encontrarse recibir la mejor intervención probada para que dentro de un ambiente controlado en el sea éticamente correcto. que se ha seleccionado a un grupo de personas que cumplan con ciertos criterios de inclusión se corre el riesgo de que los Alivio de síntomas resultados obtenidos en la prueba no sean Se realizó un estudio en el 2014, en el cual se verdaderamente generalizables 7. probó el efecto placebo en 66 personas con migraña, a quienes se les pidió tomar una píldora asignada, ya sea placebo o Maxalt (rizatriptán), el cual es un medicamento utilizado para migraña episódica. A algunas personas se les dijo que la píldora era placebo y a otras que era Maxalt, a lo que se concluyó que las expectativas establecidas por la etiqueta de la píldora sí influyeron en las respuestas de los pacientes. Aún y cuando Maxalt fue etiquetado como placebo, se dio la misma calificación que un placebo etiquetado como Maxalt 2.

34 34 Evidentia 12ª Edición 34 REFERENCIAS 1 Peciña M, Bohnert ASB, Sikora M, et al. Association between placebo-activated neural systems and antidepressant responses: Neurochemistry of placebo effects in major depression. JAMA Psychiatry. 2015;72(11):1087. doi: /jamapsychiatry Kam-Hansen S, Jakubowski M, Kelley JM, et al. Altered placebo and drug labeling changes the outcome of episodic migraine attacks. Science Translational Medicine. 2014;6(218):218ra5-218ra5. doi: /scitranslmed Asamblea Médica Mundial. (2013). DECLARACIÓN DE HELSINKI DE LA AMM PRINCIPIOS ÉTICOS PARA LAS INVESTIGACIONES MÉDICAS EN SERES HUMANOS. WMA. 4 Molleri, C. (2009). Ventajas y desventajas de la utilización de placebo en los estudios de farmacología clínica. Universidad de Belgrano. bitstream/handle/ /629/351_tesina_molieri.pdf?sequence=1&isallowed=y 5 Still, K (2020). The neuroscience behind the placebo effect. Consultado el 05/05/2021 en the-neuroscience-behind-the-placebo-effect Teijlingen, V. E. (2020). Psicología y sociología aplicadas a la medicina 4 ed (4.a ed.). Elsevier España, S.L.U X?scrollTo=%23hl Organización Panamericana de la Salud. (2008). GRUPO DE TRABAJO BUENAS PRÁCTICAS CLÍNICAS CONSIDERACIONES PARA LA UTILIZACIÓN DE PLACEBO.

35 Universidad Anáhuac Querétaro 35 CONTENIDO DIVERSO LACTANCIA MATERNA: DOBLE BENEFICIO. AUTOR: Paulina Escaret García Olvera, Débora Gallina Deitos Correo electrónico: 5 EFECTOS PRODUCIDOS por la lactancia materna en la madre: 1. Reduce el riesgo de desarrollar cáncer de mama y de ovario. En un metaanálisis que incluyó 5 estudios de lo que indica un perfil de riesgo cardiovascular más saludable en comparación con el estado metabólico de una mujer embarazada. Una revisión sistemática informó que 19 de 21 estudios encontraron impactos protectores de la lactancia en la salud cardiovascular. Para lograr estos beneficios, la lactancia debe por su bebé. La relación de una madre con su lactante se considera el más fuerte de los lazos humanos. Sostener a un bebé contra el pecho de la madre para proporcionar nutrición y cariño crea una experiencia psicológica aún más profunda que llevar al feto en el útero. 35 cohorte y 35 estudios de casos y controles llevarse a cabo por 6 meses o más. 5 EFECTOS PRODUCIDOS POR sobre la asociación entre la lactancia materna LA LACTANCIA MATERNA EN EL y el cáncer de ovario, la lactancia materna se 3. Disminuye la prevalencia de diabetes mellitus BEBÉ: asoció con una reducción del 30% en el cáncer tipo 2. de ovario. La lactancia se asocia con una mejor tolerancia Algunos de los aspectos que podrían explicar a la glucosa y sensibilidad a la insulina. Dos tales efectos protectores son la reducción de los metaanálisis de cuatro estudios de países de estrógenos y la eliminación de líquidos a través ingresos altos encontraron que las mujeres de la mama, esto es, la excreción de agentes con mayor duración de la lactancia tenían una cancerígenos a través del tejido mamario disminución del 30% en su riesgo relativo de durante el proceso de la lactancia materna. El desarrollar diabetes tipo 2 en comparación con riesgo de padecer cáncer disminuye a un ritmo las mujeres que no amamantaban. del 4,3% por cada año que una mujer amamanta 1. Disminuye el riesgo de infecciones a sus hijos. 4. Reduce el riesgo de pérdida excesiva de gastrointestinales en hasta un 64%, siendo sangre posparto cualquier cantidad de leche materna protectora. 2. Previene la hipertensión y las enfermedades A través de la acción de la oxitocina, el inicio Sin embargo, a mayores cantidades, mayor cardiovasculares de las madres que la practican. de la lactancia materna poco después del parto protección. Al mismo tiempo, en el caso de las Está descrito que la lactancia materna tiene una ayuda al útero a volver a su tamaño normal infecciones gastrointestinales la leche materna asociación significativa tanto en la disminución antes del nacimiento, reduciendo así el riesgo posee un efecto protector residual de hasta 2 de la probabilidad de padecer hipertensión de hemorragia postparto. meses después de finalizada la lactancia. materna a corto y largo plazo, así como de padecer enfermedades cardiovasculares; esto 5. Empoderamiento se asocia a un probable retorno al estado Además de los beneficios médicos; la lactancia metabólico de la mujer antes de embarazarse, materna permite a la mujer hacer algo especial

36 36 Evidentia 12ª Edición 2. Disminución del riesgo y mortalidad de recién nacidos prematuros en presentar enterocolitis necrotizante (ECN). Los recién nacidos alimentados con leche materna exclusiva presentan un 58% a 77% de reducción de riesgo de presentar una ECN. Muchos de los componentes de la leche materna actúan como protectores de la mucosa gastrointestinal. 3. Disminución del riesgo de hospitalización por infecciones respiratorias, hasta un 72% en el primer año de vida, en niños que son alimentados por lactancia materna exclusiva por 4 meses o más. Por otro lado, niños no amamantados presentan mayor mortalidad por neumonía. 4. Disminución del riesgo de presentar infecciones óticas, la lactancia materna exclusiva por 4 meses o más, disminuye en un 50% el riesgo de episodios de otitis media aguda. 5. Niños amamantados presentan un mejor desarrollo orofacial, por la estimulación de los músculos orofaciales al succionar el seno materno. Por otra parte, los que no son amamantados presentan un incremento en el riesgo de disfunción masticatoria, dificultades en fonoarticulación, deglución atípica, mala oclusión dental, paladar anómalo y respiración bucal. Reflexión Si todos los niños de 0 a 23 meses fueran amamantados de forma óptima, cada año se salvarían niños menores de 5 años 36 - OMS. REFERENCIAS Aguilar Cordero, María José, Madrid Baños, Nayra, Baena García, Laura, Mur Villar, Norma, Guisado Barrilao, Rafael, & Sánchez López, Antonio Manuel. (2015). Lactancia materna como método para prevenir alteraciones cardiovasculares en la madre y el niño. Nutrición Hospitalaria, 31(5), nh Aguilar Cordero, M.ª J., González Jiménez, E., Álvarez Ferre, J., Padilla López, C. A., Mur Villar, N., García López, P. A., & Valenza Peña, M.ª C.. (2010). Lactancia materna: un método eficaz en la prevención del cáncer de mama. Nutrición Hospitalaria, 25(6), Recuperado en 10 de mayo de 2021, de php?script=sci_arttext&pid=s &lng=es&tlng=pt. Perez-Escamilla, R., & Motil, K. J. (2019). Maternal and economic benefits of breastfeeding. Up To Date. Lawrence, R. A., & Lawrence, R. M. (2016). Benefits of breastfeeding for infants/making an informed decision. Breastfeeding: A Guide for the Medical Profession. 8th ed. Philadelphia, PA: Elsevier, Section on Breastfeeding. Breastfeeding and the Use of Human Milk. Pediatics 2012;129:e Sullivan S, Schanler RJ, Kim JH, et al. An exclusively human milk-based diet is associated with a lower rate of necrotizing enterocolitis than a diet of human milk and bovine milk-based products. J Pediatr 2010;156(4): Lamberti LM, Zakarija-Grković I, FischerWalker CL, et al. Breastfeeding for reducing the risk of pneumonia morbidity and mortality in children under two: a systematic literature review and metaanalysis. BMC Public Health 2013;13 (Suppl 3:S18):S3-18. Scientific Evidence Supporting Breastfeeding; Core Curriculum for Interdisciplinary Lactation Care 1st. Hetzel Campbell, Lauwers, Mannel & Spencer. (2019) Jones & Bartlett Learning The Risks of Not Breastfeeding for Mothers and Infants; Alison Stuebe, MD, MSc; [Rev Obstet Gynecol. 2009;2(4):