DERIVACION DE PACIENTES A LA CONSULTA DE APARATO DIGESTIVO DESDE ATENCION PRIMARIA

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1 DERIVACION DE PACIENTES A LA CONSULTA DE APARATO DIGESTIVO DESDE ATENCION PRIMARIA CATEGORIZACIÓN INICIAL El presente documento ha sido elaborado con la intención de minimizar demoras, evitar múltiples desplazamientos a los pacientes y priorizar los casos con patologías más graves. - Los pacientes pluripatologicos (ver anexo 1) se enviaran a Medicina Interna. - En el caso del área del HUVR, aquellos pacientes que cumplan criterios de CARE (consulta de alta resolución) serán enviados a dicha consulta (anexo 2). - En el caso del área HUVM, aquellos pacientes que cumplan criterios de inclusión en proceso CCR, y que sean asistidos en centros que dispongan de la aplicación, será valorados en Teleconsulta mediante la aplicación específica (anexo 3). MOTIVOS DE DERIVACIÓN A CONSULTA DE APARATO DIGESTIVO CONVENCIONAL (GASTROENTEROLOGÍA) 1.- DISFAGIA 2.- DISPEPSIA - Dolor o malestar recurrente o persistente en hemiabdomen superior en los últimos 6 meses y activo en los últimos 3 meses. Los síntomas no deben asociarse con cambios en hábito intestinal ni consistencia de las heces, ni aliviarse exclusivamente con defecación (éstos son criterios de síndrome de intestino irritable). Incluye (Criterios de Roma III) : Plenitud postprandial que produce molestia o Saciedad precoz Dolor epigástrico Ardor epigástrico - Actuación en Atención Primaria: o En <45 años sin síntomas de alarma (s. constitucional, disfagia, anemia, hemorragia), sin antecedentes familiares de cáncer gástrico ni cancerofobia: INICIAR TRATAMIENTO SINTOMÁTICO (Omeprazol-Ranitidina y/o procinéticos). - Criterios de derivación a Consultas de Digestivo: o Ausencia de respuesta a tratamiento o Signos de alarma - No hay evidencias en la actualidad que H. Pylori tenga un papel importante en la dispepsia funcional por lo que no se recomienda su estudio ni erradicación en este proceso.

2 3.- REFLUJO GASTRO-ESOFÁGICO El paciente con síntomas de pirosis y regurgitación ácida puede ser diagnosticado de ERGE por la historia clínica y después de una respuesta favorable a la toma de IBP. - Actuación en Atención Primaria: o SÍNTOMAS LEVES / OCASIONALES: Medidas higiénico-dietéticas, Antiácidos, Antiácidos / Ranitidina / IBP a demanda o SÍNTOMAS >2 VECES POR SEMANA: Tratamiento empírico con Omeprazol 20 mg 1 comp/día durante 4 semanas. Si Buena respuesta: Ensayo de retirada y tratamiento a demanda (mínima dosis necesaria en caso de que precise mantenimiento) Si Pobre Respuesta: Tratamiento con Dosis doble de Omeprazol (40 mg/día) 4 semanas más. - Criterios de derivación a Consultas de Digestivo: o Pobre respuesta a Tratamiento con dosis doble de Omeprazol o Aparición de síntomas de alarma como disfagia, disfonía o síndrome general (enviar a consulta CARE en área HUVR) 4.- DIARREA CRÓNICA Se define como 4 o más deposiciones al día, de consistencia blanda o líquida, y/o un peso diario de heces superior a 200 gr, durante más de 4 semanas. 5.- ESTREÑIMIENTO / CAMBIO DEL HÁBITO INTESTINAL Se define como menos de 2-3 deposiciones a la semana. - Actuación en Atención Primaria: o En <40 años, con estreñimiento de años de evolución, sin signos de alarma, se instaurará tratamiento sintomático: Hábitos dietéticos, ingesta abundante de fibra y agua, Suplementos Fibra (Plantago Ovata), Lactulosa o Polietilen-glicol (PEG). - Criterios de derivación a Consultas de Digestivo: o Pobre respuesta a medidas higiénico-dietéticas y laxantes de primera línea o Estreñimiento de reciente instauración/ambio del hábito intestinal en > 40 años. o Asociación de signos de alarma (Derivar a consulta CARE en HUVR y mediante Teleconsulta Proceso CCR en HUVM) 6.- RECTORRAGIA Derivar a consulta CARE en HUVR o mediante Teleconsulta Proceso CCR en HUVM si: - Paciente por encima de 60 años - Se asocia con otros signos de alarma (masa palpable en FID, masa palpable en recto, anemia ferropenia descartados otros orígenes, alteración inexplicada del hábito intestinal o síndrome constitucional)

3 7.- SEGUIMIENTO DE ADENOMAS COLÓNICOS Se seguirá el siguiente protocolo: - Menos de 3 adenomas tubulares, <1cm: Colonoscopia cada 5 años - 3 o más adenomas, o > 1cm, o estirpe vellositaria o displasia de alto grado en pólipo pediculado con resección completa: Colonoscopia cada 3 años. (Después de 1-2 colonoscopias completas normales: seguimiento cada 5 años) - Adenoma sesil velloso extenso: Colonoscopia a los 3-6 meses para confirmar su extirpación completa. Posteriormente cada 3 años - Pólipo con carcinoma invasor con criterios favorables (adenocarcinoma bien diferenciado, alejado >2mm del borde de resección, sin trombos tumorales en vasos venoso ni linfáticos de la submucosa y extirpación endoscópica completa): Se considera polipectomía terapéutica. Deberán revisarse a los 3 meses si el pólipo era sesil, para comprobar su extirpación completa y posteriormente a los 3 años. - Pólipo con carcinoma invasor con criterios desfavorables (adenocarcinoma poco diferenciado, margen de infiltración tumoral < 2mm del borde de resección, trombos tumorales en vasos venoso o linfáticos de la submucosa o extirpación endoscópica incompleta): Remitir a cirugía para resección segmentaria y limpieza ganglionar. Posteriormente se harán colonoscopias cada 3 años. CONSIDERACIONES: - La colonoscopia es completa cuando se ha visto toda la mucosa del colon, incluido el ciego y la vávula ileocecal. La polipectomía es terapeútica cuando la colonoscopia es completa y se han extirpado todas las lesiones. 8.- DOLOR ABDOMINAL DE CARACTERÍSTICAS DIGESTIVAS Se define como aquél que se relaciona (aumenta o empeora) con la comida, con la defecación o el ventoseo. - El dolor en clara relación con la micción, con el ciclo menstrual en las mujeres, el de irradiación genital, o los relacionados con los esfuerzos físicos o cambios posturales, no suelen ser de origen Digestivo y deben ser remitidos a dichas especialidades, o bien, en caso de duda pueden ser remitidos a Consultas de Medicina Interna. 9.- ANEMIA FERROPÉNICA El síndrome anémico puede estar causado por gran variedad de causas dependientes de diversos aparatos y sistemas. - Criterios de derivación a Consultas de Digestivo: Pacientes que cumplan TODOS los requisitos siguientes o Anemia ferropénica (microcítica, hipocrómica con ferritina baja) o Ausencia de otro origen de sangrado o Tras descartar causa ginocológica en la mujer o Preferentemente con test de sangre oculta en heces positivo En los pacientes con anemia ferropénica y criterios de pluripatología (anexo I), recomendamos remisión para estudio en Consultas de Medicina Interna.

4 10.- SÍNDROME CONSTITUCIONAL CON FOCALIDAD DIGESTIVA En la mayoría de las ocasiones requerirán de una vía de derivación rápida (consulta CARE en HUVR, Teleconsulta proceso CCR si es el caso en HUVM). MOTIVOS DE DERIVACIÓN A CONSULTA DE APARATO DIGESTIVO CONVENCIONAL (HEPATOLOGÍA) GENERALIDADES DE LAS ENZIMAS HEPÁTICAS - Enzimas Citolisis: AST (GOT) y ALT (GPT) - Enzimas Colestasis: Fosfatasa alcalina (FA) y Gamma glutamil transpeptidasa (GGT) - GPT es más específica del hígado (GOT se encuentra también en otros órganos, como el músculo esquelético, el miocardio y el riñón) - Los niveles séricos de FA se deben a isoenzimas ósea y hepática (y en menor medida la intestinal). Elevada de forma fisiológica en crecimiento y embarazo - La GGT es fácilmente inducible (alcohol, fármacos, ) por lo que su elevación aislada es muy poco probable sea debido a una enfermedad hepática. 1.- PATRÓN DE CITOLISIS CON GOT-GPT <10 VECES VALORES NORMALES - Causas más frecuentes: Hepatitis virales, Esteatohepatitis No Alcohólica (EHNA), y el consumo de alcohol o fármacos. Otros menos frecuentes: Celiaquía, Hemocromatosis, Hepatitis autoinmune, Alteraciones tiroideas, Enf. de Wilson, etc. - Evaluación del paciente: Fundamental una adecuada historia clínica: Antecedentes familiares de enfermedad hepática, comorbilidad, consumo de tóxico, factores de riesgo de hepatitis, clínica acompañante y estigmas hepáticos en la exploración física. - Actuación en Atención Primaria o Corrección de factores metabólicos o Eliminación de tóxicos (alcohol) y fármacos o En caso de hepatomegalia o de estigmas hepáticos: solicitar Ecografía o Reevaluar tras 4-6 semanas con nueva analítica con: GOT, GPT, GGT, FA, Bb Si normalización de transaminasas: Fin del estudio Si persisten elevadas: Ampliar estudio solicitando: Serología VHB, VHC Hierro, Transferrina,Ferritina, IST (índice saturación transferrina) ANA, AMA, ASMA, Anti-LKM; e Inmunoglobulinas Hormonas tiroideas Perfil celiaco (Ac Antitransglutaminasa) Ceruloplasmina

5 - Derivación a Consultas de Hepatología o Serología positiva para VHC (AcVHC+) o Serología positiva para VHB (AgHBs+) o IST>45% en al menos 2 determinaciones o Elevación de ANA e IgG (sospecha de Hepatitis Autoinmune) o Ceruloplasmina <20 mg/dl (sospecha de Enfermedad de Wilson) o Si signos de cirrosis: Plaquetopenia, Elevación Bb, Descenso de Albúmina, etc o En caso de Hipertransaminasemia inexplicada y perfil celiaco+: Derivar a Consulta de Aparato Digestivo convencional o En caso de Hipertransaminasemia inexplicada y alteración no conocida de hormonas tiroideas: Derivar a Consulta de Medicina Interna o Si Hipertransaminasemia con normalidad de todos estos parámetros: Insistir en abstinencia alcohólica y fármacos; Corrección de factores metabólicos ante probable EHNA: control estricto sobrepeso, glucemia, colesterolemia y trigliceridemia, ejercicio aérobico Re-evaluar tras 3 meses: Si persiste hipertransaminasemia a pesar de corregir dichos factores, remitir a Consultas de Hepatología 2- PATRÓN DE CITOLISIS CON GOT-GPT >10 VECES VALORES NORMALES - La elevación de enzimas de citolisis > 10VN constituye una HEPATITIS AGUDA - Causas más frecuentes: Hepatitis viral aguda, Fármacos y tóxicos, Hepatitis Autoinmune, Hepatitis isquémica, Enf Wilson, Obstrucción biliar, Sd Budd-Chiari - Evaluación del paciente: o Valoración de la función hepática: Si Encefalopatía hepática, Ictericia o Elevación de TP (sospecha Insuficiencia Hepática Aguda Grave): Remitir a Urgencias del Hospital o Orientación etiológica: Historia clínica: Ingesta fármacos o alcohol, Ingesta de sustancias potencialmente hepatotóxicas (drogas, productos de herboristería, setas.), signos de insuficiencia respiratoria o cardiaca o clínica compatible con cólico biliar. Exploración física (hepatomegalia, ictericia, estigmas enólicos) Analítica: GOT, GPT, GGT, FA, BbT, serologías víricas (VHA, VHB, VHC, CMV, VEB), Ceruloplasmina, ANA, AMA, ASMA Ecografía abdominal - Derivación a Consulta de Hepatología: o Pacientes en los que no se identifica etiología a pesar de los estudios realizadas o Hepatitis VHB o VHC no resuelta o Hepatitis Autoinmune o Enfermedad de Wilson o Síndrome de Budd-Chiari

6 3- PATRÓN DE COLESTASIS - Traduce una obstrucción al flujo biliar, de causa intra o extrahepática - Colestasis Completa: Elevación de GGT, FA y Bb directa - Colestasis Disociada: Elevación de GGT, FA pero con Bb normal - La elevación de Bb (<4 mg/dl, a expensas de Bb indirecta) sin clínica, con GGT y FA normales se debe al Síndrome de Gilbert, sin trascendencia clínica (5% de población) - Causas más frecuentes: Obstrucción vía biliar, Infiltraciones hepáticas, LOE hepáticas, Fármacos, Cirrosis biliar Primaria, Colangitis Esclerosante Primaria, Enfermedades Granulomatosas - Evaluación del paciente: o Historia clínica: Cólicos biliares previos, Sd constitucional, Sd metabólico, etc o Orientación etiológica: Realizar nueva analítica con: GPT, GOT, GGT, FA, Bb, ANA, AMA, ASMA, y ECOGRAFÍA ABDOMINAL - Derivación a Consulta de Hepatología: o Pacientes en los que se confirma en la 2ª analítica la Colestasis

7 Anexo I: CRITERIOS PARA LA CONSIDERACIÓN DE PACIENTE PLURIPATOLÓGICO EN ENFERMOS CON PATOLOGÍA DIGESTIVA. (según Proceso Asistencial Integrado: Atención a Pacientes Pluripatológicos ) Pacientes con Enfermedades Crónicas incluidas en 2 de las siguientes categorías: Categoría A: 1. INSUFICIENCIA CARDIACA basalmente en grado II de la NYHA (Disnea con actividad física habitual) 2. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA demostrada Categoría B: 1. VASCULITIS Y ENFERMEDADES AUTOINMUNES SISTÉMICAS 2. INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA: Creatinina basal > 1.4 mg/dl o Proteinuria Categoría C: 1. ENF. RESPIRATORIA CRÓNICA con alguna de estas condiciones basales: a. Disnea al caminar (Disnea grado II de la MRC) b. FEV1<65% c. SaO2 90% Categoría E: 1. ACCIDENTE VASCULAR CEREBRAL 2. ENFERMEDAD NEUROLÓGICA CON DÉFIICIT MOTOR permanente y limitación para las actividades básicas de la vida diaria (Índice de Barthel < 60). 3. DETERIORO COGNITIVO PERMANENTE Moderado (Pfeiffer 5 errores). Categoría F: 1. ARTERIOPATÍA PERIFÉRICA SINTOMÁTICA 2. DIABETES MELLITUS con retinopatía proliferativa o neuropatía sintomática. Categoría G: 1. ANEMIA CRÓNICA (pérdidas o hemopatía adquirida), Hb basal < 10 mg/dl 2. NEOPLASIA ACTIVA no subsidiaria de tratamiento curativo. Categoría H: 1. ENFERMEDAD OSTEOARTICULAR CON LIMITACIÓN para las actividades básicas de la vida diaria (Índice de Barthel < 60).

8 Anexo 2 CONSULTA DE ALTA RESOLUCIÓN (CARE) SERVICIO DE APARATO DIGESTIVO VIRGEN DEL ROCIO Consulta nº 7 del Servicio de Aparato Digestivo, situada en la planta baja del Hospital General. Indicaciones de derivación a Consulta de Alta Resolución (CARE): -H.D.A. reciente pero no actual -Rectorragia con síntomas de alarma: Pérdida de peso, anemia, alteración del ritmo deposicional, tacto rectal patológicos, masa abdominal. -Anemia microcítica: Hb <10 gr/dl (mujeres); Hb <11 gr/dl (hombres). -Disfagia u odinofagia con síntomas de alarma (pérdida de peso y anemia). -Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII) con brote agudo que no tenga criterios de ingreso en este momento ni revisión próxima (<1mes) con su Especialista de Digestivo. -Diarrea >15 días con síntomas de alarma: Sangre mezclada con las heces, fiebre, anemia, y pérdida de peso. -Ictericia franca y/o ascitis de nueva aparición en enfermos no estudiados previamente y sin criterios de hospitalización. Acompañar con el informe de alta de urgencias, datos del paciente y teléfono(s) de contacto confirmados del paciente. NOTA: DEBIDO A LA DEMORA DE CITA EN EL CARE DE DIGESTIVO PEDIMOS SER LO MÁS ESTRICTOS EN LAS INDICACIONES DE DERIVACIÓN A ESTA CONSULTA. LOS PACIENTES QUE NO CUMPLAN CRITERIOS DE CARE PUEDEN SER DERIVADOS DE FORMA PREFERENTE A LAS CONSULTAS DE DIGESTIVO CONVENCIONAL O A SU MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA PARA QUE ESTE MISMO CONTACTE CON DIGESTIVO.

9 Anexo 3 CRITERIOS PARA INCLUSIÓN DE PACIENTES EN PROCESO CCR Y VALORACIÓN POR PARTE DE ATENCIÓN ESPECIALIZADA MEDIANTE FORMULARIO TELEMÁTICO (TELEDIGESTIVO). Solo para centros en los que esté implantada la aplicación Teledigestivo (Adaptado del PAI de Cáncer Colorrectal) Criterios Condiciones Edad Rectorragia persistente Ausencia de síntomas anales >60 años Rectorragia persistente Acompañada de alteraciones inexplicadas del hábito intestinal >6 semanas Cualquier edad Anemia ferropénica Descartadas otras etiologías (sangrado de tramos digestivos altos, sangrado ginecológico ) Hemoglobina<11 g/dl en hombres Hemoglobina<10 g/dl en mujeres postmenopáusicas Cualquier edad Masa palpable en Fosa Iliaca Dcha Acompañada de Anemia / Hematoquecia, Síndrome Constitucional o Alteración del hábito intestinal Cualquier edad Masa palpable rectal - Cualquier edad Alteración del hábito intestinal Reciente instauración Persistente (>6 semanas) No explicable por patología previa >60 años