ARTÍCULOS ORIGINALES

Transcripción

1 Rev Cubana Ortod 1999;14(2):63-8 ARTÍCULOS ORIGINALES Hospital Provincial Clinicoquirúrgico "Arnaldo Milián Castro" Villa Clara. ASOCIACIÓN DE LAS CLAVES DE LA OCLUSIÓN ÓPTIMA DE ANDREWS CON LA DISFUNCIÓN CRÁNEOMANDIBULAR Dr. Rolando Castillo Hernández, 1 Dr. Eduardo Reytor Saavedra, 2 Dra. Mayra Sáez Luna 3 y Dra. Ailín E. Bello Pérez 1 RESUMEN: En este trabajo se completa el análisis de la asociación de las claves de la oclusión óptima de Andrews y la disfunción craneomandibular, a partir del estudio de 249 estudiantes entre los 18 y los 25 años de edad. La angulación y la inclinación estuvieron asociadas de forma significativa en esta muestra, mientras que las rotaciones y los puntos de contacto no se mostraron de igual forma. La cantidad de sujetos enfermos disminuye a medida que aumenta la profundidad de la curva de Spee y de acuerdo con los resultados se puede inferir que la profundidad óptima de dicha curva oscila entre 1,5 y 3 mm. Descriptores DeCS: TRASTORNOS CRANEOMANDIBULARES/diagnóstico; PERDIDA DE DIENTES; SIS- TEMA ESTOMATOGNATICO. Tradicionalmente al examinar la posición axial de un diente se basa en la orientación de su eje longitudinal que involucra la corona y la raíz, por tanto, se dificulta la evaluación en dientes con dislaceraciones radiculares o multirradiculares, además de que se necesitan medios auxiliares de diagnóstico (telerradiográficos) y en realidad no se consideran aspectos morfológicos de vital importancia, como las vertientes oclusales y caras palatinas anterosuperiores que son realmente los que influyen en la función, actuando como superficies guías durante las excursiones mandibulares o 1 Especialista de I Grado en Ortodoncia. Profesor Instructor. 2 Especialista de I Grado en Ortodoncia. 3 Especialista de I Grado en Ortodoncia. Profesora Asistente. 63

2 como zonas de corte y trituración durante la masticación. O sea, que son ellas las que tienen un verdadero rol funcional y esto llevó a Andrews 1 a considerar varios aspectos morfológicos, referentes a la corona dentaria y sobre los que se influye diariamente con los tratamientos oclusales, como son la angulación, inclinación y rotaciones como aspectos dentarios individuales, y a los puntos de contactos y la profundidad de la curva de Spee, como aspectos más generales de los dientes ubicados en una misma arcada. Todos ellos, conforman las restantes claves de la oclusión óptima de Andrews (II a la VI), que aún no han sido analizadas. 1-3 La angulación (clave II) y la inclinación (clave III) indican la posición de las coronas dentarias respecto al plano oclusal y ello es lo que realmente determina la responsabilidad funcional y estética de cada unidad dentaria. Hay una zona de contacto entre las superficies mesial y distal de dientes vecinos que se halla, aproximadamente en la unión del tercio inicial con el medio en los incisivos centrales y laterales superior y caninos y cerca de los rebordes marginales en los premolares y molares. En los incisivos inferiores está en el borde incisal. Bucolingualmente el contacto está localizado de la mitad del diente hacia vestibular, exceptuando los molares superiores, en los que es más grueso y se encuentra hacia la mitad de la cara proximal. Las rotaciones (clave IV) de los dientes no sólo impide la correcta superficie de contacto oclusal antagonista, sino que modifica los puntos de contactos interproximales (clave V) acercando superficies que no están preparadas para contactar y mantenerse recíprocamente. En consecuencia ponen en peligro la estabilidad de la forma del arco y actúan en detrimento de la integridad de la superficie dentaria desde el punto de vista higiénico. Desde 1890 Von Spee se refirió a la curvatura que describen las caras oclusales de los dientes inferiores como resultado de la variación en la inclinación de los ejes axiales imaginarios que unen las puntas cuspídeas vestibulares, del canino hacia atrás formándose una curva de convexidad inferior que se conoce como Curva de Spee (clave VI), en honor al primero que la describió. 4 Este aspecto morfológico de la arcada inferior fue cobrando importancia en el campo de la oclusión y Hanau lo incluyó en su famosa fórmula de la oclusión balanceada (Quinta de Hanau). Con posterioridad se determinó su existencia en la arcada superior, donde muchos la llaman curva de compensación y no es más que la ubicación compensadora de los dientes superiores para mantener el contacto oclusal con los inferiores. Métodos Se escogieron 249 estudiantes comprendidos entre los 18 y los 25 años de edad, del Instituto Superior de Ciencias Médicas en Villa Clara (ISCM-VC), con dentición permanente de segundo molar de un lado, a segundo molar del otro, sin alteraciones periodontales notables. A todos se les aplicó un examen clínico oclusal riguroso de las 6 claves de la oclusión descritas por Andrews, 1-3 y se les aplicó el test de Kroug-Paulsen 5 para diagnosticar disfunción temporomandibular (DTM). CLAVES DE LA OCLUSIÓN ÓPTIMA DE ANDREWS Clave I Ya fue discutida en trabajos anteriores. 6,7 Clave II Angulación de la corona clínica. En esta investigación no se jusga el grado exacto de la angulación de las coro- 64

3 nas clínicas, pero sí el tipo (positivo o negativo) y si era excesiva o no. Se considera que estaba alterada cuando su valor era negativo (distoversión coronaria) o excesivamente positivo (mesioversión coronaria marcada). Se evaluaron los dientes comprendidos entre los primeros molares de un lado y del otro por lo difícil que resulta la evaluación de los molares sin modelos de estudio. Clave III Inclinación de la corona clínica. La inclinación de la corona fue descrita con relación a los grados, y se clasificaron en positiva o negativa, pero sin determinar sus valores exactos. En el caso de la angulación y la inclinación se auxilió con un dispositivo en forma de "T", colocando el punto de intersección a nivel del punto del EVCC. Esto permitió evaluar el signo de la clave analizada y las variaciones extremas de éstas, que es realmente lo que interesaba en este estudio. Clave IV Rotaciones. En este trabajo se consideró alterada esta clave si alguna unidad dentaria presentaba una rotación mayor de 15?. Clave V Puntos de contactos ajustados. Si no se presentan anomalías, como verdaderas discrepancias en el tamaño del diente, los puntos de contacto deben ser ajustados y contiguos, pero si existen diastemas o rotaciones marcadas, éstos se afectan y consideramos la clave V alterada. Clave VI Curva de Spee. Para determinar la profundidad de la curva de Spee se mide la distancia entre un plano imaginario desde el vértice de la cúspide del canino inferior hasta el vértice de la cúspide distovestibular del último molar permanente, derecho o izquierdo, midiendo en la zona profunda de dicha curva y se toma el valor mayor. En el análisis estadístico se utilizaron tablas de contingencia y el chi cuadrado como estadígrafo, con nivel de significación de 0,05. Resultados La relación de la clave II (angulación) con la disfunción se muestra en la tabla 1 y su asociación es significativa al 5 %, aunque en la arcada superior es limítrofe (p = 0,050). Tanto en la arcada superior como en la inferior predominó la angulación incorrecta con 153 y 181 casos, para un 61,4 y 72,7 % respectivamente. TABLA 1. Angulación (clave II) por grupos Angulación No Sí Total Correcta N o % N o % N o % Arcada Sí 16 16, , ,6 superior No 13 8, , ,4 Arcada Sí 13 19, , ,3 inferior No 16 8, , ,7 Estadígrafos de asociación de disfunción con: X 2 P Angulación superior correcta 3,826 0,050 Angulación inferior correcta 5,074 0,024 Dentro del grupo con disfunción 140 individuos no tenían angulación correcta superior lo que representa el 91,5 % y en la inferior 165, que representan el 91,2 % por tanto, predomina la angulación correcta en los casos afectados por disfunción cráneomandibular (DCM). 65

4 De los 164 casos ( ) en que existe angulación correcta, en 39 se presentó en ambas arcadas, en 86 en 1 sola mientras que en 124 no se presentó en ninguna de las 2. En la tabla 2 se analiza la relación entre la inclinación de los dientes y la DCM y como revelan los valores de significación del chi cuadrado, se asocian de forma significativa en ambas arcadas (p < 0,05). Al igual que para la angulación en ambas arcadas predominó la inclinación incorrecta con el 82,7 % (206 casos) en la superior y el 71,5 % (178 casos) en la inferior. TABLA 2. Inclinación (clave III) por grupos Inclinación No Sí Total Correcta N o % N o % N o % Arcada Sí 9 20, , ,3 superior No 20 9, , ,7 Arcada Sí 13 18, , ,5 inferior No 16 9, , ,5 Estadígrafos de asociación de disfunción con: X 2 P Inclinación superior correcta 4,353 0,036 Inclinación inferior correcta 4,285 0,038 De los 206 individuos con inclinación incorrecta en la arcada maxilar, 186 presentaron DCM para un 90,3 % y en la arcada mandibular de 178 casos, 162 para un 91,0 %, por lo que se infiere cierta responsabilidad de la variable analizada en la generación de los disturbios funcionales. Por otra parte, existen 114 ( ) sujetos con inclinación correcta, de ellos, 23 coinciden en ambas arcadas, 68 en una sola y 158 en ninguna. Las rotaciones y los puntos de contacto conforman las claves IV y V de Andrew y en la tabla 3 se analiza su posible relación con la DCM. TABLA 3. Rotaciones (clave IV) y puntos de contacto (clave V) vs disfunción No Sí Total Variable N o % N o % N o % Rotaciones Sí 10 9, , ,6 No 19 13, , ,4 Puntos de contactos Sí 9 9, , ,8 alterados No 20 12, , ,2 Estadígrafos de asociación de disfunción X 2 P Rotaciones 1,354 0,244 Puntos de contacto 0,630 0,427 Las rotaciones se presentaron en 111 casos para un 44,6 %, mientras que los puntos de contacto estaban alterados en 94 casos para un 37,8 %. Como se aprecia, existe un ligero predominio de la normalidad en ambas variables (55,4 % y 62,2 % respectivamente) y ninguna mostró asociación significativa con la disfunción en los casos examinados, como lo demuestran los valores de p>0,05. Este resultado se debe a que como se explicó en métodos, la alteración en un solo diente, varía la categoría de la variable y a veces, una rotación o un diastema aislado no implica alteraciones oclusales funcionales que puedan causar DCM, sin embargo, se recoge como alteración morfológica de la clave correspondiente. O sea, no se considera la magnitud de la alteración, ya que realmente éste no constituye el objetivo de esta investigación. Debido a la diversidad de criterios sobre la profundidad correcta de la curva de Spee (Clave V) se decide tomar el valor en cada paciente y después categorizarlo, de forma que se agruparon en 3 rangos, como se ve en la tabla 4. En ella se estudia la relación de la profundidad de la curva de Spee y la DCM. 66

5 TABLA 4. Curva de Spee (clave V) por grupos Profundidad de la curva No Sí Total de Spee (mm) N o % N o % N o % 0-1,5 8 8, , ,9 1, , , ,0 >3 6 17, , ,1 Total 29 11, ,4 249 Estadígrafos de asociación de disfunsión X 2 P Profundidad curva de Spee 1,855 0,395 La mayor cantidad de pacientes presentó una profundidad de la curva de Spee entre 1,5 y 3 mm, con un valor medio general de 1,98 mm y una desviación estándar de 0,87 mm. Si se calculan los valores medios por grupos se obtiene que en el grupo sano es mayor que en los afectados (2,10 vs. 1,97 mm), aunque esta diferencia no caracteriza los grupos con significación estadística, como lo demuestra el valor de p > 0,05. No obstante, véase que el mayor porcentaje por filas se ubica entre los enfermos para todos los rangos de valores de la curva de Spee, sin embargo, éste disminuye a medida que aumenta la profundidad de la curva. De acuerdo con estos resultados se infiere que la profundidad óptima de la curva de Spee oscila entre 1,5 y 3 mm, pero esta conclusión no tiene un carácter definitivo, ya que sería necesario considerar una gran cantidad de posibles factores oclusales modificadores de dicho efecto como son los sobrepases, los resaltes, la guía condilar, y la altura cuspídea y la orientación del plano oclusal. 8 No se emiten conclusiones definitivas al respecto, ya que sería necesario un estudio más específico en el que se estandarizaran otras variables oclusales muy relacionadas con ella y con sus efectos funcionales. Discusión Aunque no se tienen referencias de investigaciones donde se analice la relación de las claves de la oclusión óptima de Andrews 1 con la DTM, sí existen muchas en los que se evalúa la relación de la disfunción con las mismas variables oclusales que conforman dichas claves. Las rotaciones implican que las vertientes oclusales antagonistas no engranen correctamente y esto aumenta la probabilidad de que aparezcan interferencias oclusales, las que a su vez están muy relacionadas con la presencia de disturbios funcionales, como lo han reportado Dawson, 4 Castillo, 8 Ramjford 9 y Kerstein. 10 Como es lógico un diente rotado no puede proveer un contacto interproximal correcto y la ausencia del punto de contacto implica una irregularidad en la curva de Spee, que constituye un factor de riesgo en la aparición de DTM. 11 Realmente los aspectos oclusales comentados y analizados en este trabajo no pertenecen solamente a la Ortodoncia, ellos son aplicables a cualquier rama odontológica, pues la oclusión no depende de la especialidad que trate al paciente, sino de las características propias de esa oclusión. No obstante, en Ortodoncia estos requerimientos oclusales adquieren especial consideración, debido a que se realizan variaciones oclusales extremas, incluso entre una cita y otra, además se tratan generalmente individuos en crecimiento con los cambios estructurales y funcionales que esto acarrea, por lo que no sólo tratamos la maloclusión presente, sino que se debe predecir el desarrollo de ésta en el tiempo

6 Conclusiones Las claves II y III se mostraron asociadas significativamente con la disfunción, mientras que las rotaciones (clave IV) y los puntos de contacto (clave V ) no siguieron este patrón. La profundidad de la curva de Spee, aunque no asociada de forma significativa se mostró inversamente proporcional a la presencia de disfunción. O sea, a medida que aumenta su profundidad disminuye la disfunción, pero recuérdese que no de forma significativa. De acuerdo con estos resultados se infiere que los valores óptimos de profundidad de la curva de Spee oscilan entre 1,5 y 3,0 mm. ABSTRACT: This paper completes the analysis of the association of Andrew s keys to optimal occlusion with craniomandibular dysfunction on the basis of the study of 249 students aged years. Angulation and inclination were significantly associated whereas rotation and contact points were not so related. The number of diseased decreases as the curve of Spee gets deeper, and according to the obtained results, the optimal depth of such curve may range from 1,5 to 3 mm. Subject headings: CRANEOMANDIBULAR DISORDERS/diagnosis; TOOTH LOSS STOMATOGNATIC SYSTEM. Referencias bibliográficas 1. Andrews LF. The six keys to normal occlusion. Am J Orthod 1972;62(3): Andrews LF. Las seis claves de la oclusión óptima. Rev Esp Ortod 1994;24: Andrews LF. The diagnostic system occlusal analisis. Dent Clin North Am. 1976;20: Dawson PE. Evaluation, diagnosis and treatment of occlusal problems. 2 ed. St. Louis: Mosby Zielinsky L. Baterla de nueve test de Krogh-Paulsen para determinar la existencia de disfunción del sistema estomatognático. Ateneo Argentino de Estomatología 1992;17(1): Reytor Saavedra E.J., Castillo Hernández R. y Vila Torres P. Asociación de la relación molar con la disfunción cráneo-mandibular y el tratamiento ortodóntico. Rev Cubana Ortod 1998;13(1): Reytor Saavedra E.J., Castillo Hernández R. y Sáez Luna M. Relación entre la clave I de oclusión y óptima de Andrews y la disfunción cráneomandibular. Rev Cubana Ortod. 1998;13(1): Castillo Hernández R, Grau Abalo R. y Caravia Martín F. Asociación de las variables oclusales y la ansiedad con la disfunción témporo-mandibular. Rev Cubana Ortod. 1995; 10(1): Ramfjord SP., Ash MM. Occlusion. 3 ed. Philadelphia: WB Saunders, 1983: Kerstein RB. Disocclusion time-reduction therapy with complete anterior guidance development to treat chronic myofacial pain-dysfunction syndrome. Quintessence in 1992;23(11): Castillo Hernández R., Grau Abalo R. y Caravia Martín F. Relación entre las maloclusiones y los desórdenes cráneo- mandibulares. Rev Cubana Ortod 1995;10(2): Darío Jiménez I. Controversias en la oclusión y sus implicaciones en la ortodoncia. Acta Clínica Odontológica 1987;10(20):5-16. Recibido: 2 de julio de Aprobado: 13 de julio de Dr. Rolando Castillo Hernández. Hospital Provincial Clinicoquirúrgico "Arnaldo Milián Castro", Santa Clara, Villa Clara, Cuba. 68