Demencia vascular. Según la Guía de Demencias del Grupo de Estudio de Neurología

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1 DEMENCIA: UNA EPIDEMIA EN EL SIGLO XXI Neuróloga. Coordinadora de la Unidad de s. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca (HUVA). El Palmar. Murcia. España. Según la Guía de s del Grupo de Estudio de Neurología de la Conducta y s de la SEN, el concepto actual de demencia vascular incluye un conjunto bastante amplio y heterogéneo de entidades clínicas, que producen deterioro de múltiples áreas cognitivas y defectos en las funciones sociolaborales del paciente como consecuencia de lesiones vasculares cerebrales 1. La demencia vascular no es una entidad clínica, es un síndrome, dado que las causas que conducen a ella pueden ser múltiples, e incluyen lesiones tanto hemorrágicas como isquémicas cerebrales, en ausencia de cualquier otra alteración capaz de provocar por sí misma una demencia. EPIDEMIOLOGÍA: PREVALENCIA E INCIDENCIA La demencia vascular (DV) es una causa frecuente de deterioro cognitivo en los ancianos. Se considera que, en los países industrializados, es la segunda causa (20-30%) de demencia, después de la enfermedad de Alzheimer (EA) (50%) 2. Según algunos estudios, la demencia vascular afecta entre el 3,1 y el 20,8% de la población mayor de 65 años; entre un 1,1 y un 6,4% corresponde a fases graves, y entre un 2 y un 14,4%, a fases moderadas. FACTORES DE RIESGO PARA LA DEMENCIA VASCULAR La patología más frecuente que subyace en la DV es la ateroesclerosis de los grandes vasos y la arterioesclerosis de los pequeños vasos. Los principales factores de riesgo para este tipo de arterioesclerosis son la edad, la hipertensión arterial y la diabetes. La enfermedad cerebrovascular (ECV) desempeña un papel en la fisiopatología del deterioro cognitivo, por lo que los factores de riesgo vascular clásicos (hipertensión arterial, que está presente en el 60% de los pacientes con demencia vascular, diabetes, dislipemias, cardiopatías, enfermedades pulmonares, etc.) deben considerarse como de riesgo en la demencia. Se ha visto que su existencia en edades medias de la vida (antes de los 60 años) tiene una correlación estadística con el riesgo de sufrir demencia en edades más avanzadas. Además, la enfermedad cerebrovascular es frecuente en las personas mayores. CLÍNICA Y TIPOS DE DEMENCIA VASCULAR El perfil clínico más típico de la DV está marcado por los signos y síntomas de la enfermedad cerebrovascular y los rasgos ictales. TABLA I Diferencias clínicas entre la demencia vascular cortical y la subcortical Clínica cortical subcortical Ictus Territoriales Lacunares y lesiones de sustancia blanca Alteración Múltiple Depresión, apatía cognitiva y Bradifrenia conductual Labilidad emocional Signos Focales: neurológicos Seudobulbares y frontales y neuropsicológicos Bradicinesia Alteración de la marcha Inicio Brusco Insidioso o subagudo Evolución Fluctuante-escalonada Progresiva Lesiones Vasos gruesos Arterias terminales (infartos territoriales) Hemorragias Leucoencefalopatía isquémica Infartos lacunares Tiene un inicio agudo-subagudo, un curso típicamente progresivo con fluctuaciones u oscilaciones en forma escalonada, existe focalidad neurológica en la exploración y alteraciones cognitivas heterogéneas y conductuales. Los 2 principales tipos de demencia vascular son: la demencia vascular cortical, debida a infartos tromboembólicos territoriales múltiples, y la demencia vascular subcortical, debida a enfermedad isquémica de pequeño vaso. Esta última es la más frecuente (tabla I). En ella se engloban las antiguas entidades de estado lacunar y la enfermedad de Binswanger. También se incluyen, en este grupo de demencia vascular subcortical, enfermedades de pequeño vaso de carácter hereditario, como el CADASIL (angiopatía cerebral autonómica dominante, con infartos subcorticales y leucoencefalopatía), que afecta a adultos jóvenes. Existen otras formas de demencia vascular, como las debidas a infarto estratégico, es decir, las secundarias a infartos pequeños pero situados en áreas críticas para la cognición (p. ej., infarto talámico, uni o bilateral por lesión de una o ambas arterias talámicas paramedianas). La demencia isquemicohipóxica, secundaria a hipoperfusión cerebral crónica o a isquemia cerebral global. La hipoxia cerebral puede provocar infartos isquémicos en los territorios de las grandes arterias y/o en los territorios vasculares fronterizos. La demencia hemorrágica se produce a consecuencia de las lesiones residuales posthemorragia (p. ej., en las hemorragias intraventriculares, la lesión del lóbulo límbico conlleva cambios de carácter y amnesia). mixta: la demencia vascular pura no es muy frecuente, sobre todo a partir de los 80 años. En los estudios epidemiológicos es la segunda o tercera causa de demencia. En estudios neuropatológicos se ha visto que hasta un 30% de los pacientes con EA tienen lesiones vasculares, lo que demuestra que ambas entidades están relacionadas (fig. 1). 48 JANO OCTUBRE VOL. LXVII N.º (1338)

2 Figura 1 Factores de riesgo postictus Infartos Síntomas y signos Diagnóstico Lesiones sustancia blanca (LSB) Relaciones entre los diferentes elementos involucrados en la demencia postictus, la demencia subcortical y la EA + DV. EA: enfermedad de Alzheimer; DV: demencia vascular; LSB: lesiones de la sustancia blanca 4. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Imagen cerebral vascular subcortical Lesiones en la pared vascular/ Mecanismos vasculares Infartos lacunares (LSB. AD Marcadores neuroquímicos EA + DV TABLA II Escala de Hachinski Rasgo Puntuación Inicio agudo 2 Deterioro episódico (progresión en brotes) 1 Curso con fluctuaciones a 2 Desorientación-confusión nocturna a 1 Depresión 1 Labilidad emocional a,b 1 Preservación relativa de la personalidad 1 Historia de hipertensión b 1 Accidentes cerebrovasculares a,b 2 Arterioesclerosis asociada 1 Síntomas-quejas somáticas 1 Síntomas neurológicos focales a,b 2 Signos neurológicos focales b 2 a Ítems más frecuentes en la enfermedad de Alzheimer que en la demencia vascular multiinfarto. b Ítems más frecuentes en la demencia vascular multiinfarto que en la enfermedad de Alzheimer. Puntuación de la escala de Hachinski: Escala de Rosen: 7 o más: demencia vascular 0 a 3: enfermedad de Alzheimer 4-7: demencia mixta 4 o más: demencia vascular o mixta 4: demencia primaria (tipo Alzheimer) La demencia vascular es de las más difíciles de diagnosticar, por su heterogeneidad clínica. Los 4 criterios más utilizados para su diagnóstico son los siguientes: Criterios de los State of California Alzheimer Disease Diagnostic and Treatment Centres (ADDTC) (criterios de California). Criterios NINDS-AIREN 3. Escala de Hachinski. Criterios DSM-IV. La mayoría de estudios muestran una baja sensibilidad (sensibilidad media del 50%), pero una alta especificidad (especificidad media del 87%). La escala de Hachinski (tabla II) es una escala simple que se desarrolló de forma empírica hace unos 25 años. Es útil para diferenciar la DV de la EA, pero no diferencia bien ambas de las formas TABLA III Criterios diagnósticos de demencia vascular (NINDS-AIREN) probable Deterioro cognitivo de Memoria + 2 funciones cognitivas Registrado en Historia clínica Objetivado por Examen mental o pruebas neuropsicológicas Trastorno funcional de Actividades de la vida diaria independientes de los defectos físicos En ausencia de Trastornos de conciencia Delirio o psicosis Afasia grave Trastornos sensomotores que impidan el examen cognitivo Enfermedad cerebrovascular Signos exploratorios focales + hallazgos de neuroimagen Datos de neuroimagen TAC o RMN característicos Infartos múltiples de vaso grueso Infarto único estratégico Lagunas múltiples en núcleos basales o en sustancia blanca Leucoaraiosis extensa periventricular Relación demencia-enfermedad Siempre cerebrovascular Inicio tras ictus (3 meses) o deterioro brusco o curso escalonado o fluctuante posible + enfermedad cerebrovascular Signos exploratorios Ausencia de neuroimagen confirmatoria No relación temporal clara demencia-ictus Inicio insidioso y curso variable segura probable + Evidencia clínica de demencia Lesiones vasculares histológicas + Ausencia de: lesiones degenerativas, Por encima de los límites de la edad otros trastornos clínicos + patológicos + Datos que apoyan el diagnóstico de demencia vascular probable Múltiples infartos en regiones con funciones cognitivas Múltiples isquemias cerebrales transitorias Factores de riesgo vascular (HTA, cardiopatía, diabetes) Puntuación alta en escala de Hachinski Trastornos tempranos de la marcha + Inestabilidad y caídas frecuentes + Incontinencia y urgencia urinarias + Parálisis seudobulbar + Cambios de personalidad y estado + de ánimo Depresión, abulia, incontinencia emocional + Retardo psicomotor + Leucoaraiosis excesiva para la edad Cambios focales en EEG, SPECT, PET, RMN, etc. Datos que cuestionan el diagnóstico de demencia vascular probable En ausencia de lesiones focales de neuroimagen presencia de defectos tempranos de memoria afasia sensorial transcortical + apraxia o agnosia + Ausencia de defectos neurológicos no cognitivos + HTA: hipertensión arterial; EEG: electroencefalograma; SPECT: tomografía computarizada por emisión de fotón único; PET: tomografía por emisión de positrones; RMN: resonancia magnética nuclear. mixtas. En la década de los noventa se propusieron nuevos criterios que incorporaban al diagnóstico datos de neuroimagen cerebral. Los más aceptados han sido los del grupo NINDS-AIREN (tabla III) JANO OCTUBRE VOL. LXVII N.º (1342)

3 Figura 3 Resonancia magnética nuclear (RMN) con lesión focal y lesiones isquémicas en la sustancia blanca. Figura 2 Resonancia magnética nuclear (RMN) de un paciente hipertenso de 70 años con demencia vascular subcortical. Se observan cambios importantes en la sustancia blanca (leucoaraiosis difusa). DETERIORO COGNITIVO EN LA DEMENCIA VASCULAR El deterioro cognitivo de la DV se caracteriza por: Déficit de memoria. Síndrome disejecutivo. Enlentecimiento en el procesamiento de la información. Cambios en la personalidad y el humor (alteraciones neuropsiquiátricas). Este patrón es especialmente típico en la demencia subcortical. Los pacientes con lesiones corticales tienen a menudo una combinación de diferentes síndromes neuropsicológicos corticales. El déficit de memoria en la DV es menos grave que en la EA. Sin embargo, la función ejecutiva (que consiste en formulación, iniciación, planificación, organización, secuenciación, ejecución y mantenimiento de tareas, así como la abstracción) está más alterada en la DV que en la EA. Las alteraciones neuropsiquiátricas son, asimismo, comunes en la DV. Tanto los síndromes corticales como los subcorticales las tienen, aunque su perfil es diferente. NEUROIMAGEN Figura 4 Tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) del mismo paciente de la figura 1. Se observa la correspondiente área de perfusión reducida. La imagen cerebral es esencial en el diagnóstico de DV. Además, los criterios NINDS-AIREN la requieren. La resonancia magnética nuclear (RMN) es mejor que la tomografía axial computarizada (TAC) para identificar los infartos y las lesiones isquémicas subcorticales (fig. 2). La imagen funcional (tomografía computarizada por emisión de fotón único [SPECT] y tomografía por emisión de positrones [PET]) pone de manifiesto lesiones focales en las zonas infartadas y demuestra una disminución de la perfusión en regiones funcionalmente afines. El área alterada funcionalmente es mayor que el área anatómica de lesión identificada por la neuroimagen estructural (figs. 3 y 4). DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL La enfermedad cerebrovascular es frecuente en las personas mayores y también lo son las enfermedades neurodegenerativas, la EA, la demencia frontotemporal (DFT), la demencia con cuerpos de Lewy (DCL) y la enfermedad de Parkinson (EP). Hemos de intentar hacer el diagnóstico diferencial entre ellas, basándonos en la clínica, a sabiendas de que los síntomas de la enfermedad cerebrovascular se pueden añadir o solapar con algunas otras enfermedades (el caso más significativo es el de la EA combinada con enfermedad cerebrovascular). NEUROPATOLOGÍA La DV pura sin otras lesiones asociadas es relativamente rara. Los pacientes diagnosticados de DV tienen lesiones de patología tipo 56 JANO OCTUBRE VOL. LXVII N.º (1346)

4 Figura 5 Sección coronal cerebral que muestras infartos múltiples corticales y subcorticales en un paciente con demencia multiinfarto. Figura 7 Sección coronal cerebral que muestra múltiples infartos lacunares en un paciente con demencia vascular secundaria. de riesgo cerebrovascular, como la hipertensión, la hipercolesterolemia, la diabetes y la enfermedad cardíaca. Figura 6 Polígono de Willis del paciente de la figura 5 donde se muestran las lesiones arteroscleróticas de los vasos craneales. Alzheimer en la autopsia. Igualmente los pacientes con diagnóstico clínico de EA, en un 25% de los casos, tienen enfermedad cerebrovascular de diferente gravedad (figs. 5-8). TRATAMIENTO Farmacológico El tratamiento farmacológico del paciente con DV tiene múltiples dimensiones, que incluyen: la prevención del accidente vascular recurrente; el tratamiento de los síntomas neuropsiquiátricos; el uso de fármacos que mejoren y estabilicen el deterioro cognitivo; el tratamiento de secuelas y discapacidades como la espasticidad, el parkinsonismo o la incontinencia, y el tratamiento de los factores Prevención del ictus Es importante para minimizar el deterioro cognitivo en pacientes con DV. Aunque hay pocos estudios sobre el tratamiento de la demencia vascular, la eficacia de los antiagregantes plaquetarios en la prevención del ictus se ha demostrado en varios de ellos. Deben darse en pacientes con evidencia de enfermedad arterial que incluya infartos y lesiones por isquemia subcortical. El ácido acetilsalicílico (AAS) (a dosis de mg al día); el trifusal (a dosis de 300 mg, 2 veces al día) tiene probada eficacia clínica en la enfermedad cardíaca y cerebrovascular, sin el riesgo hemorrágico del AAS; el clopidogrel, para los casos en que estén contraindicados los anteriores. Existen evidencias que sugieren que su uso en pacientes con DV estabiliza o mejora la cognición. Síntomas neuropsiquiátricos Crean discapacidad y desestabilizan el medio familiar y social. Los más frecuentes son la apatía, que puede tratarse con psicoestimulantes como el metilfenidato. También los agonistas dopaminérgicos (pergolida, ropirenol, etc.) pueden ser útiles, y los agonistas indirectos, como la amantadina y los antidepresivos. La depresión es también frecuente en los pacientes con DV. En su tratamiento se deben usar los fármacos inhibidores de la recaptación de la serotonina, en lugar de los antidepresivos tricíclicos, con más riesgos y efectos secundarios. Los pacientes con lesiones vasculares subcorticales y síndromes frontales responden peor al tratamiento con antidepresivos que los que sufren una depresión idiopática de la vejez. La psicosis y la agitación se tratan con antipsicóticos. Deben emplearse los neurolépticos atípicos (quetiapina) en primer lugar, y evitar en lo posible los neurolépticos típicos (haloperidol, etc.) por sus efectos parkinsonizantes precoces. La agitación a veces no responde completamente a los antipsicóticos. Los anticonvulsionantes (carbamacepina, lamotrigina o gabapentina) son eficaces. La ansiedad se puede controlar con benzodiacepinas tipo ansiolíticos (loracepam u oxacepam) que se metabolizan bien en la vejez. Para las alteraciones del sueño se usan los hipnoticosedantes (trazodona) o las benzodiacepinas de acción corta. Inhibidores de las colinesterasas Los anticolinesterásicos están indicados en pacientes con evidencia de EA asociada a enfermedad cerebrovascular y en la demencia (56) JANO OCTUBRE VOL. LXVII N.º

5 Figura 8 Detalle del corte del cerebro de la figura 7 donde se ven con más detalle las lesiones lacunares profundas. vascular (algunos estudios demuestran que existen déficit colinérgicos en pacientes con DV). También se ha visto que el tratamiento con anticolinesterásicos beneficia a estos pacientes 4. La galantamina ha demostrado, en un ensayo doble ciego controlado, que los pacientes con DV mejoran su cognición, su conducta y su funcionalidad (AVD) respecto a los controles 5. Existen ensayos para DV en marcha con los otros anticolinesterásicos (donepezilo y rivastigmina). Factores de riesgo cerebrovascular El control riguroso de ellos es muy importante en la prevención primaria y secundaria del ictus y, por tanto, en la disminución de la expresión clínica de la DV. Es, por ello, fundamental el control de la hipertensión con antihipertensivos, de la hipercolesterolemia con hipolipemiantes, de la diabetes con insulina o antidiabéticos orales, y de los problemas cardíacos (arritmias, insuficiencia cardíaca, etc.), con los fármacos cardioactivos correspondientes. El ejercicio físico y la dieta (control del sobrepeso) son asimismo fundamentales. CUESTIONES ÉTICAS Y MEDICOLEGALES Sólo las personas competentes pueden decidir voluntariamente, y que sus decisiones puedan tener una validez ética y legal. La demencia es una de las situaciones en las que nos encontramos profesionales, pacientes y familias con mayores dificultades, a la hora de precisar la capacidad de decidir de los individuos. Pero la competencia para decidir debe adecuarse a la naturaleza misma del proceso demencial, que es progresivo. En este proceso, el paciente va perdiendo sus capacidades de decisión también de una forma progresiva. Los profesionales tenemos la obligación de proteger al incapaz 6. Bibliografía 1. Grupo de estudio de la SEN de Neurología de la Conducta y s. Guías en demencias. Revisión 2002; p Qizilbash N, Schneider LS, et al. Evidence-based dementia practice. Oxford: Blackwell, 2002; p Roman GC, Tatemichi TK, Erkinjuntti T, et al. Vascular dementia: diagnostic criteria for research studies: report of the NINDS-AIREN International Work Group. Neurology 1993;43: Méndez MF, Younesi FL, Perryman KM. Use of donepezil for vascular dementia: preliminary clinical experience. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1999;11: Erkinjuntti T, Kurz A, Gauthier S, et al. Efficacy of galantamine in probable vascular dementia and Alzheimer s disease combined with cerebrovascular disease: a randomised trial. Lancet 2002;359: Gauthier S. Clinical diagnosis and management of Alzheimer s disease. 2nd ed. rev. London: Martin Dunitz, JANO OCTUBRE VOL. LXVII N.º 1.537