PLIEGO DE PRESCRIPCIONES TÉCNICAS PARA LA CONTRATACIÓN DE UN SEGURO COLECTIVO DE ASISTENCIA SANITARIA EN EL GRUPO SEPI DESARROLLO EMPRESARIAL S.A.

Transcripción

1 PLIEGO DE PRESCRIPCIONES TÉCNICAS PARA LA CONTRATACIÓN DE UN SEGURO COLECTIVO DE ASISTENCIA SANITARIA EN EL GRUPO SEPI DESARROLLO EMPRESARIAL S.A. 1

2 ÍNDICE 1. OBJETO DE LA CONTRATACIÓN PRIMAS Y PRESUPUESTOS Precios unitarios Presupuesto del contrato Asegurados Detalle de las ofertas Control económico y facturación Ámbito territorial de cobertura PERIODO DE CARENCIA Y VIGENCIA DEL CONTRATO Periodo de carencia Vigencia y duración del contrato RIESGOS Y COBERTURAS MINIMAS CUBIERTAS A GARANTIZAR PRESTACIONES OBLIGATORIAS PRESTACIONES VALORABLES SISTEMA DE ADMINISTRACIÓN DEL CONTRATO NACIMIENTO Y EXTINCIÓN DE LOS DERECHOS DE LOS ASEGURADOS OBLIGACIONES PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL...16 ANEXO I RELACIÓN DE SOCIEDADES ASEGURADAS GRUPO SEPIDES...18 ANEXO II - PIRÁMIDE POR EDADES Y SEXOS...19

3 1. OBJETO DE LA CONTRATACIÓN El objeto del presente Pliego es la regulación de las prescripciones técnicas que han de regir la contratación de un seguro colectivo de asistencia sanitaria, conforme se especifica en los apartados siguientes, por parte del GRUPO SEPI DESARROLLO EMPRESARIAL S.A. (en adelante SEPIDES), para los siguientes colectivos: A. Personal en activo, con contrato fijo o temporal, incluyendo los siguientes beneficiarios: cónyuge o pareja de hecho y descendientes biológicos, por adopción o acogimiento ya sea por consanguinidad o afinidad, siempre que, en este último caso, el beneficiario tenga menos de 30 años o, en caso de superar esa edad, acreditar que sigue formando parte de la unidad familiar del asegurado titular y excepcionalmente, ascendientes que acrediten su integración en la unidad familiar. Se suscribirá una única póliza para todas las entidades que integran el Grupo SEPIDES, donde el tomador del seguro será SEPI Desarrollo Empresarial, S.A. y las entidades aseguradas las que se exponen en el Anexo I del presente Pliego. 2. PRIMAS Y PRESUPUESTOS 2.1. Precios unitarios SEPIDES abonará y soportará directamente las primas del colectivo. Se aplicará un sistema de prima nivelada, con un precio unitario por persona asegurada, independientemente de la edad, sexo, y residencia de los mismos. Se concertará una póliza, para el colectivo del Grupo SEPIDES: 3

4 1. El precio unitario mensual máximo por persona asegurada será de TREINTA Y OCHO CON VEINTISÉIS CÉNTIMOS DE EURO (38,26) euros Presupuesto del contrato El presupuesto del contrato se establece mediante el precio mensual máximo por persona especificado en el apartado anterior, de modo que el importe total del contrato dependerá del número total de asegurados durante la vigencia del mismo. No obstante lo anterior, y a los efectos de determinar el procedimiento de contratación, se ha calculado el presupuesto del contrato sobre la base del número actual de asegurados multiplicado por el importe del precio unitario máximo fijado. En función al criterio expuesto, el presupuesto base de licitación asciende a la cantidad de CIENTO OCHENTA Y CUATRO MIL CIENTO SIETE EUROS CON DOCE CÉNTIMOS ( ,12). Este importe incluye la prima neta, la tasa de consorcio de seguro y el resto de impuestos que sean aplicables, estando exento de IVA de conformidad con lo dispuesto en el articulo 20.Uno.16º de la Ley 37/1992, de 28 de diciembre del Impuesto sobre el Valor Añadido. El número inicial de asegurados para los que se suscribirá el seguro colectivo de asistencia sanitaria es de 401. El desglose por sociedad, aparece reflejado en el ANEXO I del presente Pliego. Total asegurados Grupo SEPIDES Precio unitario 38,26 Total coste anual: ,12. El precio real del contrato será el resultado de multiplicar el precio unitario ofertado por el adjudicatario por el número de beneficiarios real en cada momento del contrato, debiéndose aplicar las oportunas modificaciones al alza o a la baja atendiendo al número real de asegurados. 4

5 2.3. Asegurados El número total de asegurados indicado en el apartado 2.2 anterior es orientativo, por cuanto no se conoce con exactitud las personas que integrarán el colectivo a asegurar en el momento de formalizar el contrato y durante la vigencia del mismo, debido a la fluctuación de altas y bajas que se pudieran producir. Las posibles modificaciones tendrán lugar en el momento de formalizar el contrato y durante la vigencia del mismo, actualizándose por tanto los importes de las cuotas correspondientes a abonar. En el Anexo II, se facilita una pirámide de edades y sexos, con el detalle de cada uno de los colectivos afectados. Las bajas de asegurados que se produzcan después de la entrada en vigor del Contrato, tomarán efecto el día primero del mes siguiente a la fecha de comunicación efectuada por el tomador y las altas en la fecha en que sean comunicadas. Se cobrará o extornará en cada caso por los movimientos comunicados, siempre con fecha de efecto al del mes siguiente a la del movimiento Detalle de las ofertas Las empresas licitadoras deberán indicar en el modelo de oferta económica, que se incluye como Anexos 6, 7 y 8 en el Pliego de Condiciones Particulares, el importe mensual de la prima por asegurado, dentro del importe máximo fijado, incluidos todos los gastos que la empresa deba realizar para dar cumplimiento a las prestaciones concertadas Control económico y facturación El adjudicatario facturará de forma independiente con cada una de las entidades aseguradas descritas en el Anexo 1 y el pago se realizará mediante transferencia, con vencimiento más próximo a los días 5 o 20 de cada mes o, si esos días no fueran hábiles, hasta el inmediato hábil siguiente, en el plazo máximo de SESENTA (60) 5

6 DIAS de la fecha de emisión de la factura. Para las altas y bajas de trabajadores que se produzcan en los días intermedios del mes, se procederá de la siguiente manera: - Las altas que se produzcan con posterioridad al día 15 de cada mes, se facturarán por la mitad del importe mensual de la prima estipulada, mientras que las que se produzcan en los quince primeros días de cada mes se facturarán por el importe completo de la prima mensual. - Las bajas que se produzcan con posterioridad al día 15 de cada mes, se facturarán por el importe completo de la prima mensual estipulada, mientras que las bajas que se produzcan en los quince primeros días de cada mes, se facturarán por la mitad del importe mensual de la prima. En cada factura emitida se procederá a regularizar el coste resultante en función de las altas y bajas que se hayan producido en el mes anterior Ámbito territorial de cobertura. Para la totalidad del colectivo asegurado, el ámbito territorial de cobertura de los riesgos recogidos en el apartado 4 siguiente, se extiende a todo el territorio nacional, con independencia de que los medios sean propios o subcontratados. Adicionalmente la empresa adjudicataria deberá ofrecer cobertura médica fuera del territorio nacional en caso de urgencia con un límite mínimo de euros y siempre que la estancia en el extranjero no supere los 90 días. 3. PERIODO DE CARENCIA Y VIGENCIA DEL CONTRATO 3.1. Periodo de carencia No será de aplicación ningún periodo de carencia, existiendo por tanto plenitud de efectos para todas las prestaciones garantizadas en la Pólizas que se concierten desde el mismo día de su entrada en vigor Vigencia y duración del contrato. 6

7 La duración del contrato será desde las 00:00 horas del 1 de enero de 2015, hasta las 24:00 horas del día 31 de diciembre de El contrato, tendrá una duración de un año sin posibilidad de prórroga. La cobertura de los asegurados será inmediata desde el mismo momento en que tengan derecho a ella, independientemente de la fecha de comunicación del alta a la compañía. 4. RIESGOS Y COBERTURAS MINIMAS CUBIERTAS A GARANTIZAR La oferta contemplará la cobertura de, al menos, y con carácter de mínimos, las especialidades, prestaciones sanitarias y otros servicios que a continuación se relacionan: En el caso de incumplimiento de lo previsto en este párrafo anterior, la oferta no será tenida en cuenta en la presente licitación Medicina primaria El seguro cubrirá medicina general, pediatría, neonatología y puericultura y servicio de Asistente Técnico Sanitario (ATS), Diplomado Universitario en Enfermería (DUE) y la asistencia se hará en consulta y a domicilio Urgencias Servicio permanente de urgencias en centros concertados por la aseguradora. En caso de ser necesario se prestará también a domicilio por médico y Asistente Técnico Sanitario (ATS) o Diplomado Universitario en Enfermería (DUE) Especialidades alergología-inmunológica Anestesiología y reanimación Angiología y cirugía vascular Aparto digestivo 7

8 Cardiología y prevención del riesgo coronario en personas mayores de 40 años. Cirugía Ano-rectal Cirugía artroscópica Cirugía cardiovascular Cirugía general y del aparto digestivo Cirugía máxilofacial Cirugía pediátrica Cirugía plástica reparadora incluida la reconstrucción de la mama tras mastectomía radical, así como prótesis mamaria necesaria. Cirugía torácica Cirugía ginecológica Cirugía de la mama Cirugía vascular Dermatología, dermatología medico quirúrgica Endocrinología y nutrición Geriatría Hepatología y hemoterapia Inmunológica Medicina interna Medicina nuclear Nefrología Neonatología Neumología. Aparto respiratoria Neurocirugía Neurofisiología clínica 8

9 Neurología Obstetricia y ginecología. Vigilancia del embarazo por medico tocólogo, y asistencia por éste a partos. Planificación familiar., siendo por cuenta de la aseguradora el coste del dispositivo. Ligadura de trompas. Medicina Preventiva, revisión ginecología anual para la prevención de cáncer de mama, endometrio y cervix. Ecografía, curva de tolerancia, preparación de parto y anestesia epidural e incubadora. Odonto-estomatología. Cobertura de las curas estomatología, extracciones, radiografías y dos limpiezas de boca anual. Oftalmología Oncología médica Oncología radioterápica Otorrinolaringología Psiquiatría Rehabilitación y fisioterapia Reumatología Tratamiento del dolor Traumatología y cirugía ortopédica Urología 4.4. Medicina preventiva y rehabilitadora: Pediatría, Obstetricia y ginecología Cardiología 4.5. Medios y pruebas de diagnóstico: Análisis parasitología clínicos: bioquímica, hematología, microbiología, 9

10 Mamografía Anatomía patológica Radiodiagnóstico, Otros medios de diagnóstico: doppler cardiaco, ecografía, electrocardiografía, electroencefalograma, electromiografía, fibroendoscopia. Medios de diagnóstico de alta tecnología: inmunohistoquímica, ergometría, holter, estudios electrofisiológicos y terapéuticos, medicina nuclear, amniocentesis y cariotipos, polisomnografía, tomografía por emisión de positrones (PET), resonancia magnética nuclear, TAC (Scanner), PET/TAC. Las pruebas genéticas quedarán cubiertas siempre que su fin sea el diagnóstico de enfermedades. Medios de diagnóstico intervencionista: radiología intervencionista vascular y visceral y hemodinámica vascular 4.6. Hospitalización Hospitalización obstétrica (partos) Hospitalización con y sin intervención Hospitalización quirúrgica Hospitalización médica Hospitalización en UVI/UCI Hospitalización psiquiátrica Hospitalización con cama de acompañante 4.7. Tratamientos especiales: Aerosolterapia-ventiloterapia Oxigenoterapia ambulatoria y a domicilio Transfusiones de sangre y/plasma Trasplantes Trasplantes de médula ósea y cornea 10

11 Diagnóstico de esterilidad Fisioterapia Foniatría Psicoterapia Electroterapia Laserterapia Nucleotomía percutánea Diálisis y riñon artificial Litotricia renal Quimioterapia y radioterapia 4.8. Otros servicios: Ambulancias y trasporte sanitario matronas preparación al parto prótesis 5. PRESTACIONES OBLIGATORIAS Las ofertas presentadas deberán incluir obligatoriamente, al menos los siguientes aspectos: 5.1. Sin preexistencias Sin boletines de adhesión y sin cuestionario ni declaración de salud Sin copago ni talones por servicios sanitarios prestados a los asegurados Cobertura y continuidad de tratamiento de los procesos en curso, antes de la contratación de la póliza. 11

12 5.5. Cobertura en caso de accidentes laborales, enfermedades profesionales y accidentes de tráfico Compromiso por parte de la adjudicataria de dar continuidad de cobertura básica (sin preexistencias ni carencias) en póliza individual contratada y abonada por el asegurado en caso jubilación total, a partir de la entrada en vigor del contrato, si la solicitud de adhesión se realiza en el plazo máximo de un mes desde la fecha de baja en el colectivo de origen, durante la vigencia del contrato. La prima máxima mensual en este caso será de 80 euros mensuales Compromiso de continuidad de cobertura durante 6 meses para personas con tratamientos en proceso, en caso de cancelación de la póliza, sin que se devengue prima adicional alguna Asistencia en el extranjero, tanto por accidente como por enfermedad, ya sea por motivos profesionales o personales hasta un mínimo de euros. Será necesario detallar las coberturas ofertadas Aportación de datos estadísticos y de siniestralidad con una antelación de 3 meses a la finalización del año natural Quedará incluida la asistencia sanitaria derivada de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), el SIDA y las enfermedades relacionadas con éste Cobertura de enfermedades congénitas Cobertura de enfermedades del recién nacido Cobertura al recién nacido, durante un periodo mínimo de 15 días, con compromiso de continuidad de cobertura (sin preexistencias ni carencias) por la compañía de seguros en caso de solicitarse su alta Psicoterapia/psicología: mínimo 40 sesiones/año (incluidos tratamientos de trastornos de alimentación) Podología: mínimo 6 consultas/año Rehabilitación y fisioterapia Hospitalización domiciliaria. 12

13 5.18. Prestación farmacéutica en tratamientos en centros hospitalarios, en centros de urgencia y en cualquier caso en procesos oncológicos Cirugía estética a consecuencia de cualquier accidente, (laboral o no) así como por enfermedad profesional Servicio de segunda opinión médica por expertos Suplemento odontológico sin recargo, con sistema de franquicia detallado donde todas las obturaciones de composite y amalgama serán gratuitas Trasplante de órganos Tratamientos de Esterilidad/ Infertilidad con franquicias Cobertura de Farmacia, la aseguradora establecerá un sistema de bonificación de recetas, asumiendo un porcentaje del importe de los medicamentos de obligatoria prescripción médica (identificados en el envase con el código con receta médica ), que se encuentran incluidos en la lista de medicamentos financiados por el sistema nacional de salud y que hayan sido prescritos por un facultativo. La prescripción de los medicamentos deberá realizarse a través de receta oficial, expedida por facultativos de la empresa aseguradora o mediante sistema de reembolso. El porcentaje descrito no podrá ser inferior a 65%. 6. PRESTACIONES VALORABLES Para valorar la oferta técnica., cuyo cuadro de valoración se incluye en el Pliego de Condiciones, se tendrán en cuenta las siguientes prestaciones: 6.1. Servicio de UVI móvil Asistencia telefónica especifica para consultas médicas Red de hospitales y clínicas propios y concertados 6.4. En relación con la prestación obligatoria recogida en el apartado 5.6 anterior, se valorarán las reducciones a la prima máxima estipulada (80 ) En relación con la prestación obligatoria recogida en el apartado

14 anterior, la empresa ofertante establecerá una ampliación de la cobertura por gastos de desplazamiento y estancia del asegurado y sus familiares en el país en que se haya producido la contingencia sobre el mínimo fijado En relación con la prestación obligatoria recogida en el apartado 5.24, se valorarán los porcentajes de bonificación de farmacia superiores al mínimo establecido En relación a la prestación obligatoria en el apartado se valorarán las coberturas y precios ofertados en el sistema de franquicia. En la oferta deberá incluirse una relación detallada de los centros asistenciales privados o concertados y de las especialidades y servicios que en ellos se prestan, con indicación de su ubicación geográfica y de los recursos humanos, técnicos y materiales. Se indicarán claramente, en términos que no generen dudas, los supuestos que queden excluidos de las garantías de la póliza. 7. SISTEMA DE ADMINISTRACIÓN DEL CONTRATO La entidad adjudicataria aceptará a la firma del contrato, en calidad de asegurados de las póliza que se vaya a concertar, a todas las personas que conforman el colectivo que a su vez esté asegurado en las pólizas vigente que en materia de asistencia sanitaria tiene concertadas SEPIDES, con el único requisito de la certificación expedida por SEPIDES como documento de confirmación de inclusión de los asegurados en las referidas pólizas. La entidad adjudicataria deberá emitir durante los 10 primeros días de vigencia del contrato, la siguiente documentación: 1. Información relativa a las condiciones generales y particulares de la póliza. 2. Catálogo de servicios (cuadro médico) con la relación de profesionales y centros médicos o sanitarios (propios o concertados por el asegurador) en cada provincia, con su dirección, teléfono y horario de consulta. 3. Tarjeta sanitaria personal acreditativa de los servicios frente a los 14

15 profesionales y centros concertados. Para las nuevas altas que se produzcan con posterioridad a la fecha de efectos de la póliza, se emitirá la anterior documentación igualmente en el plazo máximo de 6 días desde la comunicación. Desde la fecha de alta, la entidad adjudicataria deberá emitir una carta de garantía individual para cada asegurado, en el caso de que a la entrada en vigor de las pólizas no se haya facilitado la documentación indicada en este apartado La compañía aseguradora a través de los médicos que prescriban o realicen las pruebas diagnósticas o tratamientos que precisen autorización, deberá informar clara y adecuadamente a los asegurados acerca de la forma de obtenerla (desplazamiento a la compañía, via fax, telefónica, Internet.) 8. NACIMIENTO Y EXTINCIÓN DE LOS DERECHOS DE LOS ASEGURADOS Los derechos de los asegurados comienzan el mismo día en que el Tomador comunique su alta a la compañía aseguradora, salvo para el caso de la inscripción inicial que entrará en vigor en la fecha que se firme el contrato. En cualquier caso, la no presentación de la tarjeta sanitaria personal en el momento de la asistencia, en situaciones de urgencia, en aquellos casos en que la compañía aseguradora todavía no la haya emitido, no podrá impedir ni condicionar el derecho del asegurado a hacer uso de los servicios concertados a través de la aseguradora, obligándose ésta a informar y procurar los mecanismos necesarios para dar cumplimiento de lo anterior por parte de los facultativos y de los centros que consten en su catálogo de servicios. 9. OBLIGACIONES El asegurador deberá adoptar las medidas necesarias para la realización del servicio en condiciones de seguridad tanto para el personal de la empresa como para los usuarios de las instalaciones donde se presten los servicios concertados, debiendo indemnizar de cuantos daños y perjuicios causen derivados de la 15

16 ejecución del contrato, salvo los casos de fuerza mayor. El adjudicatario será responsable igualmente de los daños y perjuicios que pudieran ocasionarse en la ejecución del contrato, tanto para la sociedad como para terceros, por defectos o insuficiencias técnicas de su trabajo, o por los errores materiales, omisiones o infracciones de preceptos legales o reglamentarios en los que se haya incurrido durante la prestación de los servicios concertados. 10. PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL El adjudicatario queda obligado a tratar de forma confidencial y reservada la información recibida, así como a tratar los datos conforme a las instrucciones y condiciones de seguridad que dicte el responsable del contrato. El adjudicatario deberá respetar el carácter confidencial de aquella información a la que tenga acceso con ocasión de la ejecución del contrato a la que se le haya dado el referido carácter o que, por su propia naturaleza, deba ser tratada como tal y estará obligado a guardar sigilo respecto a los datos o antecedentes que, no siendo públicos o notorios, estén relacionados con el objeto del contrato, de los que tenga conocimiento con ocasión del mismo, durante la vigencia del contrato y los cinco años posteriores al vencimiento de éste en los términos del artículo 140 del TRLCSP. El adjudicatario no podrá utilizar para sí ni proporcionar a terceros dato alguno de los trabajos contratados ni publicar, total o parcialmente, el contenido de los mismos sin autorización escrita del órgano de contratación. El adjudicatario adquiere, igualmente, el compromiso de la custodia fiel y cuidadosa de la documentación que se le entregue para la realización del trabajo y, con ello, la obligación de que ni la documentación ni la información que ella contiene o a la que acceda como consecuencia del trabajo llegue, en ningún caso, a poder de terceras personas. El órgano de contratación no podrá divulgar la información facilitada por los empresarios que éstos hayan designado como confidencial, carácter que afecta, en particular, a los secretos técnicos o comerciales y a los aspectos confidenciales de las ofertas. 16

17 A estos efectos, el adjudicatario podrá designar como confidenciales alguno o algunos de los documentos aportados, circunstancia que deberá reflejarse claramente (sobreimpresa, al margen o de cualquier otra forma) en el propio documento señalado como tal. Como efecto de la adjudicación del presente contrato, el adjudicatario quedará obligado al cumplimiento de lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal (LOPD), por lo que como consecuencia de la celebración del mismo, el adjudicatario adquiere la condición de Encargado de Tratamiento, y queda obligado a guardar la más estricta confidencialidad sobre los datos o información a la que pueda tener acceso como consecuencia de prestación del servicio. El acceso del adjudicatario a los datos de carácter personal contenidos en los ficheros del adjudicador o entidad contratante para la prestación del servicio objeto del contrato, no tendrá la consideración legal de comunicación o cesión de datos a efectos de la LOPD, sino de acceso por cuenta de terceros conforme a lo previsto en el Artículo 12 de la LOPD. La infracción de estos deberes por parte del adjudicatario, será calificada como grave y será causa de resolución del contrato, sin perjuicio de la responsabilidad de índole civil, penal o administrativa que corresponda con arreglo a la legislación vigente, respondiendo, en todo caso éste, como Responsable del Fichero, sobre los daños y perjuicios que en materia de protección de datos, se deriven del incumplimiento de las mismas. En todo caso, el adjudicatario será responsable de los daños y perjuicios que se deriven del incumplimiento de esta obligación. Este deber se mantendrá durante un plazo de cinco años desde el conocimiento de esta información, salvo que el contrato establezca un plazo mayor. Asimismo, el adjudicador no divulgará la información facilitada por los empresarios que éstos hayan designado como confidencial; este carácter afecta, en particular, a los secretos técnicos o comerciales y a los aspectos confidenciales de las ofertas. 17

18 ANEXO I RELACIÓN DE SOCIEDADES ASEGURADAS GRUPO SEPIDES EMPRESA CIF DIRECCIÓN* Nº asegurados Sepi Desarrollo Empresarial, S.A. (Sepides) A.I. Abra Industrial S.A. (Abra) A C/ Velázquez 134 bis Madrid 322 A Bª Loredo s/n Abanto-Ciérvana (Vizcaya) Agruminsa, S.A. A Bª Loredo s/n Abanto-Ciérvana (Vizcaya) Parque Empresarial Principado de Asturias, S.L. (P.E.P.A.) Parque Empresarial de Sagunto, S.L. (P.E.S.) B Avda. de la Siderurgia, 28, 3ª Avilés (Asturias) 8 B C/ Talleres, nave 43- Pol. Ingruinsa Puerto de Sagunto (Valencia) Sepides Gestión, S.LU. A C/ Velázquez 134 bis (S.G.) Madrid Sociedad para el A C/ Avda. Ruta de la Plata 13, Desarrollo Industrial de 1º Cáceres Extremadura, S.A. (Sodiex) Ibar zaharra, S.A. A C/ Colón de Larreategui 26, 4ª G Bilbao (Vizcaya)

19 ANEXO II - PIRÁMIDE POR EDADES Y SEXOS Pirámide por edades y sexos del Colectivo Edad HOMBRES MUJERES TOTAL DE 0 A DE 5 A DE 10 A DE 20 A DE 45 A DE 55 A DE 60 A MÁS DE TOTAL