Asistencia Sanitaria. Glosario y Conceptos básicos. Dpto. Desarrollo de RR.HH - documento de uso interno - Formación Comercial

Transcripción

1 Asistencia Sanitaria Glosario y Conceptos básicos

2 Índice Glosario 1. Cuestionario de salud 2. Enfermedad preexistente 3. Exclusión 4. Carencia 5. Copago 6. Cuadro Médico 7. Autorización 8. Reembolso de gastos

3 Cuestionario de Salud: Cuestionario en el que se le pide al futuro asegurado los datos necesarios para la valoración del riesgo médico que va a ser objeto del Seguro a contratar. La declaración es realizada y firmada por el Tomador y/o Asegurado en el momento de la cumplimentación de la Solicitud del Seguro. Es una declaración necesaria para que la aseguradora conozca si existe algún riesgo médico y lo pueda valorar previamente a la formalización de la póliza. En algunos casos se pueden establecer Preexistencias o incluso Denegaciones de Pólizas

4 Enfermedad preexistente También conocida como preexistencia, es la enfermedad padecida por el asegurado con anterioridad al momento de contratación de la póliza y que es conocida por el. Exclusión Cláusula limitativa que restringe la cobertura contratada por el asegurado (generalmente por una enfermedad preexistente declarada en el cuestionario de salud). La exclusión se comunica al asegurado por escrito antes de formalizar la póliza, y éste ha de aceptarla por escrito (firmarla) en señal de conocimiento y aceptación para formalizar dicha póliza. Las exclusiones se recogen en las condiciones particulares de las pólizas.

5 Carencia Es el tiempo durante el cual no entran en vigor algunas de las coberturas de la póliza. Los periodos de carencia nos indican el tiempo que ha de transcurrir entre el alta en el seguro de salud y la posibilidad de solicitar determinados servicios de Asistencia Sanitaria. En las condiciones generales de la póliza se indican los periodos de carencia para los servicios que los incluyen. Copago Importe económico correspondiente a la utilización del servicio que corre a cuenta del Asegurado. Todos los actos médicos tienen su correspondiente copago a excepción de la hospitalización. Los copagos varían según el producto contratado

6 Cuadro Médico Relación de profesionales, Centros Médicos y Hospitales (propios y concertados) en cada provincia. El Cuadro Médico contiene las direcciones, teléfonos y horarios de consulta de los facultativos concertados, los cuales se encuentran agrupados por especialidad médica

7 Autorizaciones Una autorización es una conformidad expresa por parte de la Compañía a la realización de una prestación cubierta por la póliza a un Asegurado. La emisión de una autorización vincula económicamente a la Compañía. Determinadas prestaciones cubiertas por las pólizas de Asistencia Sanitaria están sujetas a autorización previa de la Compañía. La autorización es una herramienta básica para el control del acceso a las prestaciones de la Compañía por lo que una buena gestión del proceso influye significativamente en la siniestralidad incurrida. Tipos de autorizaciones Pruebas médicas Rehabilitación Ingresos

8 Reembolso Un Reembolso es la devolución de un gasto correspondiente a la prestación de Asistencia Sanitaria que un asegurado a recibido fuera del Cuadro Médico. Los Reembolsos, se efectúan conforme a porcentajes y límites económicos establecidos de antemano. Existen determinados canales de comunicación habilitados para que los clientes presenten las Solicitudes de Reembolso. 1. Presencial 2. Correo ordinario o correo certificado La gestión administrativa de las solicitudes de Reembolsos de Gastos son realizadas por el Departamento Servicio al Cliente Salud, quien en un plazo inferior a 12 días hábiles procede a la liquidación y abono de la solicitud. Los Reembolsos siempre se efectúan por transferencia bancaria

9 Índice de Productos 1. Adeslas Plena 2. Adeslas Plena Plus 3. Adeslas Plena Vital 4. Adeslas Básico 5. Adeslas Plena Extra Adeslas Dental Activa 7. Adeslas Pymes 8. Productos Modulares 1. Plus Ginecología y Pediatría 2. Plus CUNSHIIQ 3. Plus IT para pymes

10 Adeslas Plena Coberturas Medicina Primaria Servicio Permanente de Urgencia Especialidades Medicina preventiva Medios de diagnóstico Hospitalización Tratamientos especiales Otros servicios: 1. Ambulancias 2. Matronas 3. Preparación al parto 4. Podología

11 Adeslas Plena 10 Garantías más interesantes 1. Asistencia en Viaje en el Extranjero 2. Cirugía Refractiva 3. Criopreservación 4. Homeopatía 5. Orientación a Embarazadas 6. Orientación Médica 7. Psicoterapia 8. Protección de Pagos 9. Reproducción Asistida 10. Segunda Opinión Médica

12 Adeslas Plena Descripción: Prima mensual muy atractiva: 49 /mes por asegurado para clientes menores de 55 años, prima nivelada sin distinción por sexo. Producto de idénticas características al Adeslas Completa (coberturas, copagos ) Solo se aceptan traspasos en el producto Adeslas Plena si se trata de clientes que provienen de productos ambulatorios. COBERTURA IDÉNTICA A ADESLAS COMPLETA

13 Adeslas Plena Plus Descripción: Producto basado en Adeslas Plena, de cobertura integral y sujeto a Cuadro Médico. COBERTURA IDÉNTICA A ADESLAS PLENA NUEVO Adeslas Plena Adeslas Plena Plus Idéntica cobertura Primas niveladas por tramos de edad Con Copagos 10% de descuento > 3 asegurados Primas niveladas por tramos de edad SIN Copagos 10% de descuento > 3 asegurados

14 Adeslas Plena Vital Misma base de producto que Adeslas Plena = Mismas coberturas y garantías, idénticos periodos de carencia e idénticas exclusiones - prima + copago Límite Máximo Anual (LMA: 260 ) 14

15 Adeslas Plena Vital Producto: Adeslas Plena Vital Descripción: Producto basado en Adeslas Vital, de cobertura integral y sujeto a Cuadro Médico. NUEVO Adeslas Vital Adeslas Plena Vital Idéntica cobertura Primas diferentes para cada edad Primas niveladas por tramos de edad Idénticos copagos Copagos LMA 230 Copagos LMA 260

16 Adeslas Básico Diferencias entre Adeslas Básico y Adeslas Primera Cobertura común A. Básico y A. Primera Asistencia Sanitaria Medicina general y pediatría Especialistas Medicina preventiva Medios de diagnóstico Ttos. Especiales: Psicoterapia Otros servicios: preparación al parto y podología Orientación Médica Psicoterapia Servicios Adeslas es más Básico NO Incluye Asistencia Sanitaria Polisomnografía PET Urgencias ambulatorias Servicios Adeslas es más Asistencia en el extranjero Criopreservación Homeopatía Orientación a embarazadas Protección de pagos Segunda opinión médica 16

17 Adeslas Dental Activa Tarifa 2013 Dental Activa Franquicias: Franquicia Dental y Franquicia Óptima en función de la clínica de prestación del servicio Descuentos: Menores de 8 años no pagan prima 30% si es asegurado de Asistencia Sanitaria Carencias: Sin carencias Prima: Unificada a nivel Nacional 10,50

18 Adeslas Plena Extra 150 Producto: Adeslas Plena Extra 150 Descripción: Producto de reembolso con prima nivelada. Prima mensual muy atractiva: 79 /mes por asegurado para clientes menores de 55 años Producto de idénticas características al Adeslas Extra 150 (coberturas, carencia, exclusiones, etc ) Nuevo producto para nuevas contrataciones, solo se admitirán altas a este producto: Se aceptarán traspasos: cuando se trate de productos con coberturas ambulatorias. Por bajas solicitadas hasta 6 meses antes del alta en este nuevo producto. Público objetivo: Personas con/sin seguro de salud Clientes acostumbrados a la sanidad privada. Hombres y mujeres con edades entre los 0 y 54 años Con poder adquisitivo medio, medio-alto.

19 Adeslas Plena Extra 150 Diferencias entre Plena Plena Extra 150 Hospitalización psiquiátrica Plena Límite de 50 días por año natural Plena Extra 150 Límite de 60 días por año natural Trasplantes de órganos Plena Están excluidos de la cobertura del seguro. El seguro incluye las actuaciones médicas y quirúrgicas sobre el propio asegurado que resulten necesarias para realizarle un trasplante autólogo de Médula Ósea o un trasplante de Córnea, con las gestiones administrativas que ello conlleve. Plena Extra 150 Están incluidos en la cobertura del seguro. Se encuentran cubiertas las actuaciones médicas y quirúrgicas, sobre el propio asegurado, que resulten necesarias para efectuarle el trasplante de un órgano (Pulmón, Hígado, Corazón, Médula Ósea, Riñón, Córnea). Asimismo queda incluida la realización de las gestiones administrativas exigidas a dicho fin.

20 Adeslas Plena Extra 150 Límites parciales de Reembolso (comparativa) % reembolso Asistencia ambulatoria Cirugía ambulante y menor Cirugía media Asistencia por maternidad en España en extranjero Medicina primaria Especialidades Grupo 0 Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 Grupo 5 Grupo 6 Grupo 7 Enfermedades congénitas del recién nacido Cirugía mayor Acelerador lineal de partículas Gran cirugía Bomba de Grupo cobalto 8 EXTRA % 90% 90% 80% 80% 90% / año / año / año Cirugía cerebral exterotásica tumoral gastos razonables y gastos razonables y Tratamientos Sin cirugía gastos razonables y Asistencia hospitalaria Quimioterapia acostumbrados acostumbrados especiales acostumbrados Litotricia Prótesis renal / año / año Diálisis (todo Hospital incluido) + Otros / día / día Hospitalización Otros tratamientos U.V.I.+ especiales Otros / día / día Otras prestaciones Odontoestomatología 365 / año 365 / año / año Hospital Día 500 / tratamiento 600 / tratamiento Rehabilitación y fisioterapia / año / año / año Psicoterapia Trasplantes: Pulmón, Psicoterapia Hígado, (trast. Corazón, alimentac.) Médula ósea Ambulancia y Riñón Trasplante Córnea Podología Preparación al parto EXTRA / año / año / año / año / año / año / año / año gastos razonables y acostumbrados / año gastos razonables y acostumbrados / año / año / año / año / año / año / año / año / año / año / año 200 / año 250 / año 800 / año 100 / año 125 / año 400 / año

21 Adeslas Pymes Dirigido exclusivamente a: Autónomos (persona física y de alta en el Régimen Especial de Trabajadores Autónomos) y sus familiares. Empresas (persona jurídica), societarios y sus familiares Normas de Contratación Asistencia sanitaria + dental obligatorio y opcional Prestación de Incapacidad Temporal opcional y obligatoria para NIF Sin Protección de pagos para NIF Tarifa base:1 a 3 asegurados; descuento del 18% para 4 a 49 y del 22% para 50 a 99 asegurados Con descuento por forma de pago Con descuento por nº de asegurados 3 Tramos de primas A partir de 50 asegurados se exonera del cuestionario de salud Exención de carencias a partir de 12 asegurados

22 Adeslas Pymes Las coberturas de los Productos son las mismas que las de los producto privados* Adeslas Pymes Primera Adeslas Pymes Adeslas Pymes Reembolso * Recordad que los NIF que contraten no tendrán cobertura de Protección de Pagos

23 Adeslas Pymes: modalidades de contratación Existen diferentes modalidades de contratación: Adeslas Pymes Primera Adeslas Pymes Adeslas Pymes Reembolso Producto de Cobertura Ambulatoria Producto de Cuadro Médico Producto de Reembolso de Gastos Adeslas Pymes Reembolso 240 Adeslas Pymes Primera + Adeslas Pymes + Adeslas Pymes Reembolso + con cobertura dental Producto de Reembolso de Gastos Producto de Cobertura Ambulatoria y Dental Producto de Cuadro Médico y Dental Producto de Reembolso de Gastos y Dental Adeslas Pymes Reembolso Producto de Reembolso de Gastos y Dental

24 Adeslas Pymes: modalidades de contratación Los nuevos productos y sus coberturas son: PRODUCTOS COBERTURAS ASISTENCIA SANITARIA ASISTENCIA DENTAL ACTIVA PRESTACION IT ACUNSA GIN.Y PED. ADESLAS PYMES COMPLETA OPCIONAL OBLIGATORIO OPCIONAL OPCIONAL ADESLAS PYMES REEMBOLSO EXTRA150MIL OPCIONAL ADESLAS PYMES REEMBOLSO 240 EXTRA240MIL OPCIONAL OPCIONAL OPCIONAL No procede ADESLAS PYMES PRIMERA PRIMERA OPCIONAL OBLIGATORIO OPCIONAL No contratable ADESLAS PYMES Y DENTAL COMPLETA OBLIGATORIO OBLIGATORIO OPCIONAL OPCIONAL ADESLAS PYMES REEMBOLSO Y DENTAL EXTRA150MIL OBLIGATORIO ADESLAS PYMES REEMBOLSO 240 Y DENTAL EXTRA240MIL OBLIGATORIO OPCIONAL OPCIONAL No procede ADESLAS PYMES PRIMERA Y DENTAL PRIMERA OBLIGATORIO OBLIGATORIO OPCIONAL No contratable Características: Cuando el módulo dental es opcional para cada uno de los asegurados, se contrata el mismo módulo complementario Dental Activa que para el resto de productos de asistencia sanitaria. Cuando el módulo dental es obligatorio, lo es para todos los asegurados. Cuando el producto no lleva la cobertura dental obligatoria, podrá ser elegida de forma opcional por cada asegurado de la póliza.

25 Adeslas Extra 240 y Premier Producto: Adeslas Extra 240 y Premier Descripción: Producto de reembolso con prima nivelada. Producto de idénticas características al Adeslas Extra 150 (coberturas, carencia, exclusiones, etc ) pero con límites máximos de reembolso mayores (240 mil y 1 MM de respectivamente) Los sublímites de reembolso también son mayores

26 Adeslas Extra 240 y Adeslas Premier LIMITES PARCIALES REEMBOLSO

27 Adeslas Extra 240 y Adeslas Premier LIMITES PARCIALES REEMBOLSO

28 Adeslas Pymes: modalidades de contratación La obligatoriedad de la contratación de la prestación por incapacidad temporal se verá limitada exclusivamente para el autónomo, tomador y titular (y por lo tanto asegurado) de pólizas de 1 y 2 asegurados, excepto si contrata algún modulo de reembolso. El resto de autónomos y asegurados podrán optar a esta prestación de forma opcional. Los módulos de Clínica Universitaria de Navarra y Ginecología y Pediatría podrán contratarse o no, en función del módulo sanitario elegido.

29 Productos Modulares Características de contratación Tomador de la póliza: Mismo tomador que la póliza de asistencia sanitaria. El Módulo no es un producto que pueda contratarse por si solo, ha de ir vinculado siempre a un producto de Asistencia Sanitaria. Asegurados: Los Módulos son opcionales para cada uno de los asegurados de la póliza. Se aceptan todos los asegurados, incluso niños a título individual. No se aceptan mayores de 64 años salvo cuando haya un mínimo de 3 asegurados menores de 60 años en este módulo. Cuestionario de salud: Sí, para todos los asegurados (a excepción de Dental Activa) Productos Modulares: Plus Ginecología y Pediatría Plus CUNSHIIQ Plus IT para Pymes Dental Activa

30 Plus Ginecología y Pediatría Coberturas del Producto 1. Cobertura pediátrica: Consulta pediátrica Administración de vacunas. No incluido coste vacunas Asistencia hospitalaria al recién nacido. ÚNICAMENTE SI NO SE PUEDE TRASLADAR AL RECIEN NACIDO DENTRO DE LA MISMA PROVINCIA, A UN CENTRO CONCERTADO DE LA PÓLIZA A LA QUE VA ASOCIADO ESTE PRODUCTO, PORQUE PUEDA EMPEORAR SU ESTADO DE SALUD. 2. Cobertura ginecológica: Consulta ginecológica Pruebas de diagnóstico. Sólo las realizadas por el ginecólogo. Pruebas más comunes: Amniocentésis, Biopsias Coriales, Citotología, Ecografía, Monitorizaciones fetales. Actos terapéuticos. Sólo los realizados por el ginecólogo. Por ejemplo: Implantación de DIU. No se incluye el coste del dispositivo Preparación al parto Hospitalización ginecológica (Ambulatoria, Médica, UVI) Intervenciones ginecológicas. Incluida también Mastectomía y Ligadura de trompas Parto/Cesárea. Incluida asistencia matrona y anestesia epidural * Ver en el Manual tabla de Límites y sublímites de Reembolso Producto compatible solo con los productos de Asistencia Sanitaria de cobertura Ambulatoria Integral: A. Plena, A. Completa, A. Vital, Pyme Completa.

31 Plus CUNSHIIQ Coberturas del Producto 1.Acceso a la Clínica Universitaria de Navarra (submódulo obligatorio) + 2.Subsidio por Hospitalización (submódulo obligatorio) + 3.Indemnización por Intervención Quirúrgica (submódulo opcional) Hospitalización para Intervenciones Quirúrgicas y Tratamientos de Patologías en la Clínica Universitaria de Navarra. Subsidio por hospitalización en cualquier parte del mundo. Posibilidades de contratación: 30, 60 y 120 Indemnización por intervención quirúrgica en cualquier parte del mundo. Posibilidades de contratación: 1.800, y (pago en función del capital asegurado y del tipo de intervención) IMPORTANTE: ADESLAS BÁSICO Y ADESLAS PRIMERA, deben pasar a un producto completo para contratar este módulo (A. Plena, A. Completa, A. Plena Vital, A. Vital, A. Plena Extra 150, A. Extra, A. Premier)

32 Prestación Económica por IT para Pymes Descripción Producto de incapacidad temporal, reasegurado con VidaCaixa, pero contratado de forma opcional, u obligatorio cuando la póliza de Adeslas Pymes tenga 1 o 2 asegurados. Público objetivo Para el tomador/asegurado autónomo (NIF), que contrate el producto Pymes, en cualquiera de sus modalidades de asistencia sanitaria + dental (excepto Pymes Reembolso), siempre que su edad esté comprendida entre los 18 y los 64 años. Características Indemnización diaria según el capital diario contratado (10, 25 o 50 ) y el número de días correspondiente la patología según baremo de indemnización de Condiciones Generales Incapacidad Temporal Pago inmediato (sin franquicia) y por el importe total, independiente del número de días de baja real Período de carencia: 2 meses (salvo en caso de incapacidades transitorias que se deriven de accidentes que requieran hospitalización y en los casos de Parto/cesárea donde se establece un periodo de carencia de 8 meses ) A los 65 años, el autónomo pierde este producto y mantiene el resto que tenía contratados Ámbito nacional 25/06/