Seguros de Salud. Seguros de salud. Garantías seguro enfermedad 3. Exclusiones seguro enfermedad 4. Seguro de enfermedad 2

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1 Imprimir Cerrar Seguros de salud Seguro de enfermedad Garantías seguro enfermedad Exclusiones seguro enfermedad Más información Más información Más información Más información Seguro asistencia sanitaria Garantías seguro asistencia sanitaria Exclusiones seguro asistencia sanitaria Declaración de salud Más información Más información Más información Más información Evaluación

2 Seguros de salud Seguros de salud Los seguros de salud se enmarcan dentro de los seguros personales, y tienen en común la cobertura de la salud del asegurado, o lo que es lo mismo, la incidencia sobre el asegurado de la enfermedad y sus consecuencias. Seguros de salud Se separan en dos modalidades, en función de la prestación y la intensidad: Seguro de enfermedad: Cubre el riesgo de quebranto en la salud, es decir, cualquier alteración física o psíquica del organismo o del cuerpo humano. Son las consecuencias económico-patrimoniales que cause dicha alteración de la salud la que queda cubierta por el seguro siendo un seguro de reembolso. Seguro de asistencia sanitaria: Cubre el riesgo de enfermedad del asegurado y sus consecuencias con la prestación de servicios sanitarios. Unidad de Selección y Formación Correos Learning & Development Deustche Bank de

3 Seguro de enfermedad Definición de seguro de enfermedad El Seguro de enfermedad es un contrato por el cual el asegurador se compromete a satisfacer las cantidades pactadas en forma de subsidio diario, o por una sola vez, cuando se produzca alguno de los hechos previstos en la póliza, relativos a la salud del asegurado. Definición de seguro de enfermedad Funcionamiento Duración Costes para el asegurado Comprende las siguientes modalidades: Prestaciones a tanto alzado Prestaciones indemnizatorias Combinaciones de ambas Ley de Contrato de Seguro. Artículo 0 Cuando el riesgo asegurado sea la enfermedad, el asegurador podrá obligarse, dentro de los límites de la póliza, en caso de siniestro, al pago de ciertas sumas y de los gastos de asistencia médica y farmacéutica. Si el asegurador asume directamente la prestación de los servicios médicos y quirúrgicos, la realización de tales servicios se efectuará dentro de los límites y condiciones que las disposiciones reglamentarias determinan. Unidad de Selección y Formación Correos Learning & Development Deustche Bank de

4 Seguro de enfermedad Funcionamiento Cuando la persona asegurada enferma, el asegurador garantiza una indemnización económica determinada en el contrato. Definición de seguro de enfermedad Funcionamiento Duración Costes para el asegurado El seguro compensa, como si de una incapacidad temporal se tratara, por la pérdida de los ingresos económicos mientras se está enfermo y convaleciente. También se hace cargo, para subsanar la salud del asegurado, de los gastos por asistencia médica ocasionados, medicamentos y hospitalización, si fuera necesario. Se trata de un seguro únicamente indemnizatorio. El seguro de enfermedad únicamente cubre los riesgos producidos por una causa endógena, es decir, no cubre los ocasionados por una causa externa, como sí lo hace el seguro de accidentes. Unidad de Selección y Formación Correos Learning & Development Deustche Bank de

5 Seguro de enfermedad Duración Definición de seguro de enfermedad Funcionamiento Duración Costes para el asegurado Los contratos de los seguros de enfermedad tienen una duración de un año con renovación automática siempre que las partes estén de acuerdo. Transcurrido el año de la prestación, el asegurador puede decidir renovar el contrato o no, por que, o bien el asegurado tiene una enfermedad que provoca muchos gastos, o bien por que ha llegado a una edad avanzada con mayor riesgo de enfermedad. La cobertura por hospitalización puede durar desde el mismo nacimiento de la persona hasta un límite de años, donde automáticamente caducará. Unidad de Selección y Formación Correos Learning & Development Deustche Bank de

6 Seguro de enfermedad Costes para el asegurado Las primas del seguro se incrementan todos los años y se notifica al asegurado dos meses antes de finalizar el contrato. El asegurado deberá respetar los periodos de carencia establecidos en función de las prestaciones. Las cantidades máximas a indemnizar al asegurado se limitan por contrato. Definición de seguro de enfermedad Funcionamiento Duración Costes para el asegurado Unidad de Selección y Formación Correos Learning & Development Deustche Bank de

7 Garantías seguro enfermedad Garantías del seguro de enfermedad Las diversas situaciones que la pérdida de salud puede crear, han sido sistematizadas en una serie de garantías que pueden avalarse por la póliza: Subsidio diario por enfermedad períodos Garantías del seguro de enfermedad Subsidio diario por enfermedad períodos Subsidio diario por convalecencia extraordinaria Indemnización por invalidez permanente absoluta Subsidio diario por hospitalización Indemnización por intervención Indemnización diaria por incapacidad temporal total Subsidio diario por convalecencia extraordinaria Indemnización por invalidez permanente absoluta Subsidio diario por hospitalización Indemnización por intervención Indemnización diaria por incapacidad temporal total Unidad de Selección y Formación Correos Learning & Development Deustche Bank de

8 Garantías seguro enfermedad Subsidio diario por enfermedad períodos Las diversas situaciones que la pérdida de salud puede crear, han sido sistematizadas en una serie de garantías que pueden avalarse por la póliza: períodos Garantías del seguro de enfermedad Subsidio diario por enfermedad períodos Subsidio diario por convalecencia extraordinaria Indemnización por invalidez permanente absoluta Subsidio diario por hospitalización Indemnización por intervención Indemnización diaria por incapacidad temporal total El asegurador está obligado a satisfacer la indemnización diaria asegurada durante el período agudo de la enfermedad y durante un período de convalecencia, que normalmente no será superior a la tercera parte del periodo agudo de la misma, siempre y cuando estuviera totalmente impedido para sus ocupaciones habituales Habitualmente se incluye una indemnización única por maternidad que consiste en un abono 0 veces superior al subsidio asegurado por cada hijo nacido La carencia aplicada es de meses y por maternidad año. La tarificación se establece en función de la profesión, edad y sexo La aplicación de franquicias de,, 0 días, implica una reducción en el coste del seguro Hasta 0 días De a 0 días De a días Hasta años Unidad de Selección y Formación Correos Learning & Development Deustche Bank de

9 Garantías seguro enfermedad Subsidio diario por convalecencia extraordinaria Esta garantía complementa la de subsidio por enfermedad en aquellos casos en los que la convalecencia supera en un tercio el tiempo que duró el período agudo de la enfermedad y en el que se guardó reposo absoluto. La indemnización se limita a un máximo de 0 días. Garantías del seguro de enfermedad Subsidio diario por enfermedad períodos Subsidio diario por convalecencia extraordinaria Indemnización por invalidez permanente absoluta Subsidio diario por hospitalización Indemnización por intervención Indemnización diaria por incapacidad temporal total Unidad de Selección y Formación Correos Learning & Development Deustche Bank de

10 Garantías seguro enfermedad Indemnización por invalidez permanente absoluta Si como consecuencia de una enfermedad el asegurado sufre una invalidez permanente y absoluta para ejercer cualquier tipo de trabajo, percibirá por este concepto una cantidad única acordada en la póliza. La carencia es de meses y la tarificación se efectúa de acuerdo con la edad. Garantías del seguro de enfermedad Subsidio diario por enfermedad períodos Subsidio diario por convalecencia extraordinaria Indemnización por invalidez permanente absoluta Subsidio diario por hospitalización Indemnización por intervención Indemnización diaria por incapacidad temporal total Unidad de Selección y Formación Correos Learning & Development Deustche Bank de

11 Garantías seguro enfermedad Subsidio diario por hospitalización Consiste en una indemnización por cada día de internamiento en establecimiento sanitario. La indemnización se limita, habitualmente, a un máximo de entre 0 y 0 días. Garantías del seguro de enfermedad Subsidio diario por enfermedad períodos Subsidio diario por convalecencia extraordinaria Indemnización por invalidez permanente absoluta Subsidio diario por hospitalización Indemnización por intervención Indemnización diaria por incapacidad temporal total En el caso en que, como consecuencia de una enfermedad, deba internarse nuevamente al asegurado, los dos períodos se sumarán y solamente se cubrirá hasta un máximo de días. El acto de dar a luz en un establecimiento sanitario tiene una característica especial: se indemniza por un importe de días del subsidio pactado, con independencia del período de estancia real de la madre en el establecimiento sanitario. Se suele establecer una carencia de a meses y para alumbramientos de año. La tarificación se efectúa según edad y sexo y en el caso de incluir accidentes se tiene en cuenta la profesión. Unidad de Selección y Formación Correos Learning & Development Deustche Bank 0 de

12 Garantías seguro enfermedad Indemnización por intervención Consiste en una cantidad máxima y única, de acuerdo con unas tablas o baremos adjuntos en las pólizas, independientemente del coste real que suponga la intervención o intervenciones de que sea objeto el asegurado. Garantías del seguro de enfermedad Subsidio diario por enfermedad períodos Subsidio diario por convalecencia extraordinaria Indemnización por invalidez permanente absoluta Subsidio diario por hospitalización Indemnización por intervención Indemnización diaria por incapacidad temporal total Si en la misma sesión operatoria se efectúan dos o más intervenciones, el porcentaje de indemnización que se hará efectivo es el 00% de la más importante, más el 0% de la siguiente y así sucesivamente (siempre que el cirujano opere en dos órganos anatómicos diferentes, pero a través de la misma incisión) Normalmente, se aplica una carencia de meses, aunque los plazos son de a meses. La carencia para partos es de año La tarificación se basa en la edad y el sexo y si se incluyen accidentes se tiene en cuenta la profesión Unidad de Selección y Formación Correos Learning & Development Deustche Bank de

13 Garantías seguro enfermedad Indemnización diaria por incapacidad temporal total La indemnización consiste en una compensación económica por pérdida de ingresos durante el tiempo que el asegurado no pueda trabajar. Garantías del seguro de enfermedad Subsidio diario por enfermedad períodos Subsidio diario por convalecencia extraordinaria Indemnización por invalidez permanente absoluta Subsidio diario por hospitalización Indemnización por intervención Indemnización diaria por incapacidad temporal total La incapacidad temporal total comienza en el momento en que el asegurado ingresa en el hospital o el médico le indica que debe permanecer en su casa por baja médica hasta el alta médica. La indemnización de este seguro suele ser de un máximo de un año. El periodo de duración de esta póliza suele ser anual y se renueva de forma tácita hasta los años, salvo disposición contraria de alguna de las partes. Unidad de Selección y Formación Correos Learning & Development Deustche Bank de

14 Exclusiones seguro enfermedad Exclusiones del seguro de enfermedad El Seguro de enfermedad tiene en cuenta las probabilidades de enfermedad de los asegurados. Las restricciones son por patologías o por edad. Exclusiones del seguro de enfermedad Motivos de exclusiones Suelen excluir a las personas de 0 años o mayores y en caso de aceptación finaliza la prestación a los años. Unidad de Selección y Formación Correos Learning & Development Deustche Bank de

15 Exclusiones seguro enfermedad Motivos de exclusiones La prestación directa por el asegurador de los servicios médicos y quirúrgicos Las enfermedades, lesiones o defectos físicos de origen anterior a la contratación de la póliza, así como las producidas por embriaguez, toxicomanía o intento de suicidio Exclusiones del seguro de enfermedad Motivos de exclusiones Las enfermedades, crónicas o no, lesiones o defectos producidos en guerra civil o internacional, las derivadas de la energía atómica o nuclear, salvo que sean consecuencia de un tratamiento médico, las epidemias oficialmente declaradas, las producidas en deportes practicados con carácter profesional, así como el SIDA, y/o enfermedades causadas por el virus de la inmunodeficiencia adquirida (VIH) Las enfermedades congénitas, los accidentes laborales, las hospitalizaciones por enfermedades como el SIDA, los tratamientos odontológicos, hemodiálisis, etc Los procesos patológicos que tengan como manifestación única el dolor, sin comprobación por pruebas de diagnóstico (algias), y todas las enfermedades mentales, el síndrome orgánico cerebral y/o trastorno mental orgánico, esquizofrenia y trastornos de la personalidad Unidad de Selección y Formación Correos Learning & Development Deustche Bank de

16 Seguro asistencia sanitaria Concepto de seguro de asistencia sanitaria Concepto de seguro de asistencia sanitaria Cobertura Tarificación Carencias El seguro de asistencia sanitaria proporciona servicios médico-quirúrgicos en los casos de enfermedad o accidente, siempre que estén comprendidos en las especialidades y modalidades que figuran en la descripción que se hace de dichos servicios en la póliza. Además, han de haber transcurrido los periodos de carencia establecidos y de conformidad con el cuadro médico del asegurador. Las modalidades de contratación de este seguro son: Individual Unidad familiar Colectivo (grupo de personas con un vínculo común no familiar) Elemento diferenciador A diferencia del seguro de enfermedad, que restituye en forma de prestación económica, los gastos adelantados por el asegurado, el de asistencia sanitaria se trata de una prestación de servicios. Unidad de Selección y Formación Correos Learning & Development Deustche Bank de

17 Seguro asistencia sanitaria Cobertura El seguro de asistencia sanitaria ofrece cobertura en centros médicos, tanto en medicina general como especializada, dependiendo del alcance de la póliza, y con unas condiciones: Los médicos serán los que hayan sido previamente concertados por el asegurador Concepto de seguro de asistencia sanitaria Cobertura Tarificación Carencias La asistencia se realiza en los hospitales establecidos por la compañía o incluso en los propios Unidad de Selección y Formación Correos Learning & Development Deustche Bank de

18 Seguro asistencia sanitaria Tarificación Para contratar un seguro de asistencia sanitaria, el asegurador requiere cumplimentar un extenso Cuestionario de Salud con el fin de estudiar el riesgo y por tanto la tarifa a aplicar. Cuotas Concepto de seguro de asistencia sanitaria Cobertura Tarificación Carencias Con los datos obtenidos, la tarificación se efectúa de acuerdo con la población de residencia, los servicios contratados, el sexo y la edad de los asegurados en cada vencimiento. Cuando la modalidad de contratación del seguro de asistencia sanitaria es de grupo, el asegurador aplica, en función del número de asegurados, descuentos en las primas. Con frecuencia, el pago de los recibos de la contratación del seguro se realiza mensualmente debido al coste del seguro. Unidad de Selección y Formación Correos Learning & Development Deustche Bank de

19 Seguro asistencia sanitaria Carencias Todas las prestaciones del servicio de asistencia sanitaria se facilitarán a partir de las horas del día en el que se haya desarrollado y afinado el contrato, a excepción de intervenciones s que exijan hospitalización (salvo urgencia vital), y algunos servicios en los que se aplica, generalmente, una carencia de meses. Concepto de seguro de asistencia sanitaria Cobertura Tarificación Carencias El período de carencia de la asistencia a partos suele ser de 0 meses. Unidad de Selección y Formación Correos Learning & Development Deustche Bank de

20 Garantías seguro asistencia sanitaria Garantías del seguro de asistencia sanitaria Los servicios médicos prestados por el seguro pueden detallarse en los tres grupos siguientes: Garantías del seguro de asistencia sanitaria Completos Limitados Restringidos Incluyen medicina general, ATS y pediatría, tanto en consulta como a domicilio, especialidades médicas tanto en régimen ambulatorio como en hospitalización, medios de diagnóstico previa prescripción de un facultativo del asegurador y en el centro médico que éste determine, y hospitalización médica y. También se incluyen tratamientos especiales como foniatría, tratamiento del dolor y planificación familiar. Una segunda opinión médica en procesos neoplásicos malignos y otros servicios como ambulancia, matrona, podología, prótesis, y médicos y cirujanos consultores. Unidad de Selección y Formación Correos Learning & Development Deustche Bank de

21 Garantías seguro asistencia sanitaria Garantías del seguro de asistencia sanitaria Los servicios médicos prestados por el seguro pueden detallarse en los tres grupos siguientes: Garantías del seguro de asistencia sanitaria Completos Limitados Restringidos Incluyen las mismas coberturas que los servicios completos pero sin el servicio de medicina general, tanto domiciliaria como en consultorio, y sin los servicios de puericultura y pediatría. Al no ofrecer los servicios de medicina general, el asegurado puede sustituir esta función por: su médico de cabecera, independiente del seguro, a través de un médico clasificador que la entidad le facilita para que le ayude a acudir al especialista que corresponda, o a través de la orientación facilitada en las propias oficinas del asegurador Unidad de Selección y Formación Correos Learning & Development Deustche Bank de

22 Garantías seguro asistencia sanitaria Garantías del seguro de asistencia sanitaria Los servicios médicos prestados por el seguro pueden detallarse en los tres grupos siguientes: Garantías del seguro de asistencia sanitaria Completos Limitados Restringidos Se trata de una garantía de libre acceso y elección de facultativo a criterio del asegurado. Este facultativo debe figurar en el cuadro médico de la póliza. Los servicios restringidos son apropiados para los asegurados que residen en una localidad distinta a la que el asegurador tiene contratados los servicios de asistencia médica, por que aunque incluyen las mismas coberturas que los servicios limitados, excluyen los servicios de ayudante técnico sanitario, matrona y toda clase de prestaciones a domicilio. La mayoría de estos servicios incluyen franquicias. Para completar el servicio es posible contratar una cobertura opcional de salud dental. Unidad de Selección y Formación Correos Learning & Development Deustche Bank de

23 Exclusiones seguro asistencia sanitaria Exclusiones del seguro de asistencia sanitaria Las más habituales se detallan a continuación: Patologías preexistentes, congénitas o hereditarias, alcoholismo, drogadicción y toxicomanías, SIDA y VIH, tratamientos y pruebas psicológicas, intento de suicidio o autolesiones Exclusiones del seguro de asistencia sanitaria Daños sufridos en acciones criminales, epidemias, radiación nuclear, terrorismo y cataclismos Hospitales y facultativos no incluidos en el cuadro médico facilitado por el asegurador, cirugía estética, tratamientos capilares y cosméticos, los relacionados con la transformación del sexo y curas de adelgazamiento, salvo si exista una patología subyacente Las medicinas alternativas, así como los tratamientos en balnearios y curas de reposo Algunas aseguradoras también excluyen la asistencia sanitaria derivada de accidentes del trabajo y enfermedades profesionales, así como los amparados por el seguro obligatorio de vehículos a motor, y cualquier otro seguro de carácter obligatorio Unidad de Selección y Formación Correos Learning & Development Deustche Bank 0 de

24 Declaración de salud Cuestionario de salud Declaración del estado de salud Cuestionario de salud Declaración del estado de salud Características de la declaración del estado de salud Protección de datos de carácter personal Para contratar un seguro de asistencia sanitaria, es obligatorio realizar una declaración del estado de salud mediante un cuestionario. Dicho cuestionario, llamado Cuestionario de Salud, es un formulario exhaustivo con todo tipo de preguntas relativas a la salud del solicitante. La declaración de salud, en muchas ocasiones, debe ir acompañada de un reconocimiento médico que generalmente está en función de la edad y el importe de indemnización. Cuestionario tipo Añadimos un ejemplo genérico en formato PDF, ya que no existe ninguna norma al respecto. Ley de Contrato de Seguro. Artículo 0 "En caso de ocultación o inexactitud al cumplimentar la declaración de salud, el asegurado perderá el derecho a la prestación garantizada, reservándose el asegurador la facultad de rescindir automáticamente la póliza." Unidad de Selección y Formación Correos Learning & Development Deustche Bank de

25 Declaración de salud Características de la declaración del estado de salud Las más importantes son: Cuestionario de salud Características de la declaración del estado de salud Protección de datos de carácter personal Completa. El asegurador no prestará asistencia a patologías anteriores o presentes a la contratación de la póliza, declaradas y no declaradas, así como sus secuelas, rebrotes o complicaciones. La falta de documentación podría retrasar el alta del seguro Veraz. De todas las enfermedades y patologías declaradas, el solicitante debe aportar, toda la información médica de la que se disponga, así como informes y resultados de pruebas diagnósticas Contrastable. El solicitante debe autorizar al asegurador a realizar comprobaciones de la existencia, antecedentes, evolución, consecuencias, tratamientos o desaparición de las enfermedades o lesiones a las que haya de asistir Correcta. El solicitante debe autorizar a cualquier médico que en el ejercicio de su profesión haya adquirido conocimientos o antecedentes de su estado de salud, a informar de los mismos al asegurador, si éste lo requiere Actualizable. Es obligatorio comunicar cualquier circunstancia que pueda alterar o modificar las afirmaciones contenidas en el cuestionario de salud, los documentos adjuntos o la información facilitada aunque se produzca durante el período de evaluación del riesgo Refrendada. Lo hace el solicitante con su firma, o bien el padre o tutor si el que realiza la petición es menor de edad Unidad de Selección y Formación Correos Learning & Development Deustche Bank de

26 Declaración de salud Protección de datos de carácter personal Cuestionario de salud Características de la declaración del estado de salud Protección de datos de carácter personal A través de la declaración de salud y el reconocimiento médico, el asegurador con la finalidad de cumplir, controlar, calcular y ejecutar la prestación sanitaria garantizada en el contrato de seguro y en cumplimiento de la Ley de Protección de Datos de Carácter Personal, solicita al asegurado, que consiente con su firma, sus datos personales y de salud. Dicho consentimiento también permite que los datos sean comunicados a los médicos, centros sanitarios, hospitales u otras instituciones o personas, identificados como prestadores de servicios sanitarios por el asegurador. Artículos y Unidad de Selección y Formación Correos Learning & Development Deustche Bank de

27 Declaración de salud Protección de datos de carácter personal Cuestionario de salud Características de la declaración del estado de salud Protección de datos de carácter personal Protección de datos de carácter personal A través de la declaración de salud y el reconocimiento médico, el asegurador con la finalidad de cumplir, controlar, calcular y ejecutar la prestación sanitaria garantizada en el contrato de seguro y en cumplimiento de la Ley de Artículo Protección de Datos de Carácter Personal, solicita al asegurado, que consiente con su firma, sus datos personales y de salud. podrán ser objeto de tratamiento los datos de carácter personal cuando dicho tratamiento resulte necesario para la prevención o para el diagnóstico médicos, la Dicho consentimiento también permite prestación que de los asistencia datos sean sanitaria comunicados o tratamientos a los médicos médicos, o la gestión centros de sanitarios, servicios hospitales u otras instituciones o sanitarios, personas, siempre identificados que dicho como tratamiento prestadores de datos de se servicios realice por sanitarios un profesional por el asegurador. sanitario sujeto al secreto profesional o por otra persona sujeta asimismo a una obligación equivalente de secreto. También podrán ser objeto de tratamiento los datos cuando el tratamiento sea necesario para salvaguardar el interés vital del afectado o de otra persona, en el supuesto de que el afectado esté física o jurídicamente incapacitado para dar su consentimiento. Artículo las instituciones y los centros sanitarios públicos y privados y los profesionales correspondientes podrán proceder al tratamiento de los datos de carácter personal relativos a la salud de las personas que a ellos acudan o hayan de ser tratados en los mismos, de acuerdo con lo dispuesto en la legislación estatal o autonómica sobre sanidad. Unidad de Selección y Formación Correos Learning & Development Deustche Bank de