Predicción de talla en deportistas

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1 Selección 10(2):82-91, 2001 Ortopedia Predicción de talla en deportistas S. García de la Rubia*, F. Santonja Medina** Height prediction in sportsmen Palabras clave: Predicción de talla. Edad ósea. Alteraciones del crecimiento. * Doctor en Medicina y Cirugía. Especialista en Pediatría. ** Doctor en Medicina y Cirugía. Profesor Titular de Fisioterapia. Universidad de Murcia. Introducción Son numerosas las indicaciones para obtener el cálculo de la talla definitiva en el niño o la niña y es probablemente en Medicina del Deporte donde más se precisen realizar. El alto grado de especialización en el deporte, junto con la intensa dedicación que requieren deportistas de media y alta competición, unido a la 82

2 Predicción de talla en deportistas 10 (2):82-91,2001 Selección necesidad de comenzar ésta dedicación en edades muy tempranas, hace que nos encontremos ante un grupo de población que puede beneficiarse mucho del conocimiento de cual va a ser su talla al final del crecimiento. El ejercicio físico intenso y prolongado en el adolescente, puede influir sobre el desarrollo de su estructura ósea y por tanto en el crecimiento y talla definitiva (1). Parece demostrado que: Una presión persistente aplicada constantemente sobre las placas de crecimiento puede inhibir el crecimiento de los huesos largos, en detrimento de la acción hormonal. Una cierta actividad física parece sin embargo necesaria para el normal desarrollo óseo. El ejercicio estimula la producción de somatostatina (STH) y cortisol, teniendo ambas un efecto antagonista sobre el crecimiento óseo. El ejercicio estimula la producción de hormonas tiroideas y sexuales que tienen como efecto pro mover el crecimiento y la maduración ósea. La acción de las diferentes hormonas tiene un efecto sinérgico, lo que implica una diferente función en conjunto. Algunos deportes como la natación parecen cumplir todos los requisitos para estimular un crecimiento óseo normal, sin producir la principal fuente de retraso del crecimiento que es el estrés mecánico sobre los cartílagos de conjunción, lo que parece desfavorecer el crecimiento somático. Está demostrado (2) que la concentración de hormona de crecimiento (GH) se eleva de forma significativa más en ejercicios de brazos que en los de piernas. Eriksson et al (3), demostraron que los nadadores alcanzan mayor talla y presentan mayor estímulo de crecimiento durante la pubertad que otros grupos de la misma edad y procedencia, por lo que parece que la natación no compromete el crecimiento óseo. Calcular hasta donde puede llegar el crecimiento mediante la predicción de talla definitiva, nos va a permitir conocer si estos niños que se están entrenando para ser los mejores en su actividad deportiva, su menor talla definitiva les dificultará notablemente el conseguir su objetivo. Así, deportes en los que la constitución física son cualidades muy importantes para su realización, como puede ser el baloncesto o la natación podremos actuar precozmente aconsejando el cambio de deporte si sus perspectivas de desarrollo no están en consonancia con la práctica del deporte escogido. Recordemos que fueron las bailarinas las que movieron a Tanner a realizar todos sus estudios de predicción de talla definitiva. Una predicción oportu- na, puede evitar sacrificios innecesarios y frustraciones posteriores. En el crecimiento van a influir los factores ambientales (nutrición, situación psicoafectiva, etc.) y por otro lado los factores genéticos que determinan su talla final y el tiempo que tardará en alcanzarla. La valoración de la talla definitiva precisa conocer los siguientes parámetros: 1. La talla en el momento de la evaluación y su relación según la edad y percentil alcanzado en ese momento. 2. Relación de la talla del niño con la talla media de los padres. 3. Maduración ósea, que nos indica el potencial de crecimiento que el niño lleva "gastado", es decir el tiempo que le queda por crecer (4, 5, 6). Terminología Es preciso conocer una serie de términos y conceptos para la correcta predicción de la talla. Talla y longitud Su determinación requiere una instrumentación de precisión y el uso de unas gráficas. Hay que tener en cuenta que unas gráficas están realizadas en decúbito (determinan la longitud) y otras en bipedestación (talla). Como norma general se admite que a la talla hay que sumarle 1,25 cm para que sea el equivalente a la longitud. La medida obtenida la representamos en las gráficas de percentiles (Fig. 1) obteniendo el percentil que le corresponde según su talla y edad. Este percentil está influenciado por la talla de los padres, de forma que un niño/a situado en el P3 puede ser completamente normal en relación con la talla de los padres y otro situado en el P50, puede ser incluso patológico si la talla de los padres es muy elevada. Nos valdremos de un ejemplo para ir desarrollando todo el estudio de predicción de talla. Se trata de una niña de 9 años de edad, premenárquica, que entrena en gimnasia artística durante 10 horas a la semana. En el momento actual mide 127 cm y pesa 26 kg. La edad ósea según los métodos de Greulich y Pyle (G y P) y TW2-RUS es de 8 1/2 y 8,3 años respectivamente. La talla media de los padres es de 169 cm (talla del padre + talla de la madre/2). Calculamos los percentiles para la talla y el peso proyectándolos sobre las gráficas de Hernández, validadas para niños españoles (Fig. 1)<. Observamos que se encuentra en el percentil (Pc 10-25) tanto de talla como de peso. 83

3 Selección 10 (2):82-91, 2001 S. García de la Rubia y F. Santonja Medina 0,8 entre los 2 y 10 años). Durante la adolescencia esta correlación disminuye. En las Gráficas de Tanner evaluamos la talla de la niña en función de la talla media de los padres. La talla media de los padres se encuentra en el percentil La proyección de la talla respecto a la población general está en el Pc (Fig. 2). Talla relativa o talla proyectada A partir de los dos años de edad, debido a que el niño sigue un canal de crecimiento estable (canal genético de crecimiento), podemos conocer la talla que alcanzará si continuara por ese canal de crecimiento. Si seguimos el canal de crecimiento de nuestra niña problema hasta el final del crecimiento, la talla que se proyecta es de 156,5 cm (Fig. 1). Talla diana o genética Calcularemos la talla diana o genética* que será la predicción de altura definitiva que alcanzará el niño/a según la talla media de los padres. Aunque existen varios métodos de cálculo, el más utilizado por su sencillez es el de Tanner (8), que aplica la fórmula: Fig. 1. Tabla de perceniiles de peso y talla según la edad en niñas. Curvas de 0 a 18 años de la Fundación Orbegozo (Bilbao). Proyección de la talla adulta de la niña de 9 años al seguir su canal de crecimiento. Talla del niño - talla media de los padres El crecimiento en el niño va a estar influenciado sobre todo por factores hereditarios, por tanto una forma de realizar la predicción de la talla definitiva, será basándose en la estatura de los padres. Existen gráficas (Fig. 2) para grupos de edad de 2 a 9 años de edad, donde podemos valorar el percentil en el que se encuentra él caso en estudio con respecto a la talla de los padres (7). No obstante, parece más precisa la predicción basada en la propia estatura del niño. El crecimiento va a estar influenciado por diferentes factores según el momento en que se valora, así la longitud del neonato será la expresión de los distintos factores intrauterinos que han podido incidir durante el embarazo; durante los dos primeros años de vida, el crecimiento estará influenciado fundamentalmente por el factor nutricional. A partir de los dos años de edad* el niño suele coger su canal de crecimiento y lo va a mantener hasta llegar a la adolescencia, siendo en este periodo cuando existe una mejor correlación con la talla definitiva (de Talla diana adulta en niños = Talla media de los padres + 6,5 cm Talla diana adulta en niñas = Talla media de los padres - 6,5 cm En nuestro ejemplo, calculamos la talla genética o diana que será; 169 cm (talla media de los padres) - 6,5 = cm El intervalo entre el percentil 10 y 90, se corresponde a ± 7 cm en niños y ± 5 cm en niñas. Uña predicción que se encuentre fuera de estos límites es indicación para enviar al niño/a al endocrinólogo infantil para su estudio. Métodos de predicción de la talla definitiva Existen programas informáticos que calculan la talla definitiva con la simple introducción de los datos requeridos, pero debemos conocer en qué se fundamentan estos cálculos. Para la predicción es preciso determinar la edad ósea, tanto por el método de Greulich y Pyle como por el TW2-RUS (4, 5, 8, 9). La predicción de talla adulta constituye un paráme-

4 Predicción de talla en deportistas 10 (2):82-9l, 2001 Selección tro auxológico de gran importancia en la valoración dinámica de los trastornos del crecimiento (10, 11). La fiabilidad de un buen método de predicción de talla adulta va a depender de varios factores entre los que se encuentran: * La obtención correcta de los datos y siempre por el mismo explorador, * La determinación exacta de la edad ósea. * La elección adecuada del método, según las características del paciente. El buen aprendizaje del método es un factor esencial para evitar errores. Zachmann y cols (12), comparan la fiabilidad de los dos métodos principales (Greulich y Pyle y Tanner-Witehouse) al analizar los resultados obtenidos en dos centros de endocrinología pediátrica, resultando la media de errores en la estimación individual de 0,15-0,38 para el método de G-P y de 0,12-0,27 para TW2, no encontrando diferencias estadísticamente significativas entre ambos métodos, El error de predicción de talla es más pequeño cuan- to menor sea la diferencia entre edad ósea y edad cronológica, cuanto más similares sean la talla materna y la talla paterna y siempre que el pronóstico de talla se realice por encima de los 6 años de edad (10, 11). Los errores que se producen por cuestión de subjetividad en la interpretación de la edad ósea son los más frecuentes. Pequeñas diferencias en su valoración pueden llevar a grandes diferencias del cálculo de la talla final, cuando se aplican las distintas fórmulas de predicción de la talla definitiva (13). Además, todavía no se ha establecido qué factores de la maduración ósea son los que más influyen sobre la talla final a alcanzar. Método de Bayle y Pineau (13). Estos autores fueron los primeros que publicaron tablas de predicción de la talla adulta o definitiva, basadas en la medición de la talla y el cálculo de la edad ósea mediante el atlas de Greulich y Pyle. Este método determina el porcentaje de talla definitiva alcanzada en cada edad ósea valorada, aplicando una simple regla de tres. Pero presenta dos inconvenientes, el cálculo de la edad 85

5 Selección 10 (2):82-91, 2001 S. García de la Rubia y F. Santonja Medina ósea lo hace de forma semicuantitativa y solamente es utilizable a partir de los 8 años de edad. Presenta varias tablas para niños y para niñas según la edad ósea esté adelantada o retrasada. Calculamos la predicción de talla por el método de Bayle y Pineau (BP). Como comentamos anteriormente utilizamos la edad ósea obtenida por el método de Gy P que en nuestro caso es de 8,6 años. Vamos a las tablas del atlas de G y P (9) y buscamos la que se corresponde a las características de nuestra niña problema (Fig. 3) tabla IIIA del atlas, que es la que realiza una estimación de la talla en niñas de menos de un año de diferencia entre su edad ósea y su edad cronológica. La talla tendremos que transformarla de cm a pulgadas (1 pulgada = 2,54 cm). La proyección en la tabla de edad ósea y talla, nos indica una predicción de talla de 61.7 pulgadas, equivalentes a 156,7 cm. Método Marck II. Tanner y Witheouse (14) diseñaron su método de cálculo para la predicción de talla. Este método se conoció como Marck I, pero fue mejorado posteriormente al aumentar la muestra de individuos en los extremos de la tabla, es decir, con individuos más altos y más bajos que son los que originan un mayor número de consultas. Estos autores utilizan para los cálculos de la talla definitiva una serie de ecuaciones según dispongamos de diferentes parámetros o se cumplan distintos requisitos. De esta forma se establecen ecuaciones para niños de menos de 11 años o que tienen igual o más de 11 años. Existe otra ecuación que valora el incremento de la estatura, para lo que precisamos tener la talla registrada de anteriores consultas o esperar un tiempo para obtenerla. La menarquia es otro dato a valorar en las niñas. Existe una tabla general (Tabla 11 del Atlas) 86

6 Predicción de talla en deportistas 10 (2):82-91, 2001 Selección en la que se escoge la ecuación que utilizaremos según los datos que dispongamos (Fig. 4). Las ecuaciones más utilizadas son: 1. Cuando no hay ningún registro de estatura o edad ósea anteriores o el niño tiene menos de 11 años o la niña menos de 8 años, utilizamos la fórmula: Talla adulta = a 1 H + b 1 CA + c 1 RUS + k 1 2. Cuando los niños tienen 11 años o más y se dispone del incremento de la talla (^H) y en niñas de 8 años o más en las que se dispone de (^H), pero no del in cremento de la edad ósea (^RUS), se usa: Talla adulta = a 2 H x b 2 CA + c 2 RUS + d 2^H + k2. 3. En niños de 10 a 14,5 años en los que se dispone de ^H y ^RUS, se utiliza: Talla adulta = a 3 H + b 3 CA + c 3 RUS +d 3^H +e 3^RUS. Donde H = Talla en el momento de la medición (cm). CA = Edad cronológica exacta en el momento de la medición (años). RUS = Edad ósea en el momento de la medición (años). ^H = Incremento de talla durante un año anterior a la medición en centímetros (1 año ± 6 semanas ajustado a la talla anual). ^RUS = Incremento de la edad ósea durante el año anterior a la medición (años). a, b, c, d (1, 2 ó 3) = Coeficientes según la ecuación utilizada. k = Constante. Calculamos la talla definitiva por el método de TW-Marck II, para ello vamos a elegir las ecuaciones de predicción presentes en el Atlas de Maduración de la Edad Ósea y Predicción de Talla Adulta (TW2) (14). En la tabla 11 de dicho atlas (Fig. 4), elegimos la ecuación de predicción a utilizar según las variables que dispongamos. En nuestro caso disponemos de la edad cronológica, edad ósea calculada por el método RUS y la talla. Con estos datos seleccionamos la tabla 13.1A del mismo atlas "niñas de más de 8 años, sin datos de incremento de estatura y premenárquicas " (Fig. 5) y procedemos al cálculo. Proyecta-

7 Selección 10 (2):82-91, 2001 S. García de la Rubia y F. Santonja Medina mos desde la edad, las constantes que le corresponden para aplicar la ecuación. Ecuación a utilizar: Talla adulta = a 1 H + b 1 CA + c 1 RUS + K 1. Talla adulta del caso problema = 0.92 x x x = ± 3.6. Roche, Wainer y Thissen (15) (RWT), obtienen la ecuación de predicción a partir de la longitud, el peso, la altura media de los padres y la edad ósea calculada mediante el atlas de G y P. Proponen un sistema de puntuación para cada hueso, en el que determinan la edad ósea de 28 huesos y se toma el valor medio, proporcionando unos coeficientes para cada edad cronológica y para cada uno de los parámetros. La introducción del peso no contribuye a aumentar la significación de la predicción (16), al igual que la talla media de los padres contribuyó muy poco en niñas, a partir de los 12 años de edad. Otros métodos de predicción de talla Método de Walker (17). Establece tres ecuaciones para la estimación de la talla definitiva. El cálculo se realiza a partir de la talla actual, la edad cronológica, el crecimiento en el año anterior a la estimación y aplica unos índices según el momento de desarrollo puberal Método de Hernández (18), Utiliza los métodos de BP, RWT, TW2-Marck II, pero considera las eda-

8 Predicción de talla en deportistas 10 (2):82-91,2001 Selección des óseas en relación con los estándares propios obtenidos de una población de niños del País Vasco. Presentan una maduración más avanzada, debido a las diferencias de la población estudiada respecto a Tanner. Frisch y Nagel (19). Utilizan la edad de la menarquia y la altura en el momento de la menarquia. El error estándar estimado fue de 1,9 cm. Presenta numerosos problemas, pues solamente sería aplicable en la pubertad tardía y el error que presenta es importante. Otro problema añadido es la determinación de la talla en el momento de la menarquia. Rock (20) obtiene la predicción de la talla desde un número de medidas de la talla. Presenta un error importante en niños con tallas avanzadas o retrasadas. En caso de patologías se han utilizado métodos exclusivos, como para el Síndrome de Turner (21), aunque no podría extrapolarse a otras patologías. Predicción de talla en niños con talla baja "variante de la normalidad" Indudablemente uno de los principales problemas que se nos plantean es realizar la predicción de talla definitiva en el grupo de niños con tallas bajas variantes de la normalidad. Dentro de este grupo incluimos la talla baja familiar y el retraso constitucional del crecimiento y desarrollo, Ambos procesos pueden presentarse aislados cada uno de ellos o incluso asociados. Los niños con talla corta idiopática se han clasificado como: Niños con retraso del crecimiento y la madura ción, son los Retrasos Constitucionales de crecimiento (RCC). Niños con talla normal para su carga genética, son los llamados Retrasos Familiares del Crecimiento (RFC). Niños que presentan una combinación de ambos cuadros. En conjunto representan el 80% de las tallas bajas. El retraso constitucional de crecimiento (RCC), se presenta en niños junto a un retraso de la maduración sexual y cuando indagamos en sus familiares, suelen existir antecedentes similares sin existir una causa fisiológica que explique éste retraso. Tienen un buen pronóstico en cuanto a lograr una talla y desarrollo sexual normal. Suelen tener un peso y longitud normal en el momento del nacimiento, sufriendo una desaceleración del crecimiento entre los 6 meses y 3 años que se acompaña de retraso en la edad ósea. Posteriormente prosiguen con un crecimiento en límites norma- les (4-5 cm/año) y comienzan el desarrollo puberal de forma más tardía. Los retrasos constitucionales del crecimiento, asocian un crecimiento lento (slow growers) y una maduración tardía (laters bloomers). Predominan en el sexo masculino. El problema que se les presenta a este grupo de niños es ante todo psicosocial, al visualizarse distintos de sus compañeros, tanto en la talla como en el desarrollo sexual, lo que les suele llevar a una disminución de su autoestima y/o a un cierto abandono social, que puede ser más o menos marcado si el niño está implicado en la realización de algún deporte, en donde no solamente puede quedar relegado por su talla, sino que él mismo intentará evitar la promiscuidad de los vestuarios, duchas, etc. El retraso familiar del crecimiento (RFC), se caracteriza porque estos niños son bajos durante toda su infancia y lo serán en la época adulta. El cuadro clínico se inicia de forma precoz, la pubertad se ajusta a la edad cronológica y la maduración ósea no está retrasada. La talla familiar suele ser baja y el pronóstico de la talla adulta es bajo. La talla de los padres de estos niños, habitualmente es baja, dato que principalmente los diferencia con respecto a los que presentan RCC. El diagnóstico se confirma cuando la talla del paciente está dentro de lo que le corresponde a la talla de sus padres, lo que se comprueba al realizar la representación gráfica de corrección de la talla familiar. Otra ayuda diagnóstica es la situación respecto a la talla diana familiar. Los niños con este tipo de problemas alcanzan una talla final algo inferior a la diana (22). En 1996 se llega a un Consenso (23), clasificando estos cuadros como: * Niños con retraso familiar del crecimiento. * Niños sin retraso familiar del crecimiento, Ambos cuadros pueden presentarse con una puber tad normal o retrasada. No existen muchas referencias sobre el comportamiento de la predicción de talla definitiva en el grupo de niños y niñas con tallas bajas variantes de la normalidad (24). En un estudio de estos niños, Bueno y cols (24) concluyen que los tres métodos de predicción, Bayle y Pineau (BP), Tanner-Withouse Marck I (TW-I) y Roche-Wainer-Thissen (RWT), sobrestiman la talla final, siendo el BP el más fiable. Al igual que otros estudios, confirman que sus predicciones se ajustan más al sexo femenino que al masculino (10, 14, 25). El método RWT fue el que en más ocasiones sobrestimó la talla y se comportó peor en el sexo femenino que en el masculino (12, 14).

9 Selección 10 (2):82-91, 2001 S. García de la Rubia y F. Santonja Medina La Franchi y cols (26), sin embargo aconsejan los métodos de BP y RTW para el cálculo de la talla definitiva en niños con retrasos constitucionales del crecimiento. Joss y cols (25), valorando la talla definitiva en niños con talla alta constitucional, encuentran que ni el BP, ni el TW-I resultan exactos para éste cálculo. Bramswing y cols (27), en un grupo de niños y niñas con talla corta y retraso constitucional del crecimiento y de la pubertad, concluyen que estos niños alcanzarán la talla definitiva en el nivel más bajo de lo normal, obteniendo resultados variables según el método utilizado en la predicción de talla. Mientras que el TW-I, TW-II y RWT infravaloran la predicción en - 7,3 cm, -4,2 cm y -0,6 cm. El BP y la Talla Diana lo sobrevaloran en +3,1 cm y +1,7 cm, en los niños. En las niñas, ninguno de los métodos fue claramente mejor respecto a los otros en la estimación de la talla adulta. La media de error de predicción fue muy baja, oscilando entre -0,8 cm, -2,1 cm y -1,8 cm con los métodos BP, TW-I y TW-II respectivamente y +2,3 cm y +1,2 cm con el RWT y la Talla Diana. Zachmann y cols (12) comparan los tres métodos de predicción de talla adulta, en 56 niños normales, 11 niños con RFC, 7 niños con pubertad precoz, 6 con Síndrome de Turner y 10 con retraso intrauterino. Los dos métodos que están basados para su cálculo en ecuaciones de regresión (TW-I y RTW) fueron superiores en niños normales y en aquellos con RFC, no existiendo diferencias a favor de ninguno de los dos métodos. En contraste, existe una sobrevaloración de la talla definitiva en los casos patológicos, siendo en éstos casos aconsejable la utilización del método BP. Por tanto, parece lo más indicado elegir entre el método TW-I y el RWT, cuando se trata de niños normales e incluso cuando presenta un retraso constitucional del crecimiento o un crecimiento adelantado. El método BP parece ser más exacto cuando nos encontramos ante situaciones patológicas del crecimiento. En el estudio multicéntrico europeo (28) sobre talla final de un grupo de 229 niños con talla baja idiopática, se obtienen gráficas de crecimiento de estos pacientes, que sin duda ayudarán a evaluar mejor el resultado de las mediaciones efectuadas en éste grupo de población. En estas gráficas se aprecia una mejoría espontánea de la talla con un discreto retraso puberal. En otras situaciones patológicas como en el hipotiroidismo congénito primario, conocemos que la talla baja y el retraso de la edad de crecimiento se han descrito como algunas de las características clínicas del mismo. Desde la instauración de los programas de detección metabólica, en los que se incluye la detección precoz del hipotiroidismo congénito, los niños se han beneficiado del tratamiento hormonal sustitutivo. Cuando el hipotiroidismo es diagnosticado y tratado en el primer año de vida, tienden a alcanzar tallas finales por encima incluso de la talla genética, probablemente en relación con la recuperación del retraso de la maduración ósea. Cuando esto sucede, los métodos de predicción de BP y TW Mack I aportan datos fiables en el pronóstico de la talla definitiva (29). Los médicos de Medicina del Deporte debemos conocer los métodos de predicción de la talla para poder aconsejar a los deportistas que destacan durante el crecimiento y piensan dedicarse a esa actividad, sobre si su talla futura les puede mermar posibilidades para triunfar en el deporte de elite. También es preciso que conozcamos las variaciones que podemos encontrar en los cálculos de la predicción de la talla, debiendo identificar a los deportistas que presentan problemas de crecimiento variantes de la normalidad, donde deberá tranquilizar al interesado y a sus familiares, y a los niños con talla baja patológica que habrá que remitir al endocrinólogo infantil., Área de Fisioterapia Facultad de Medicina Campus de Espinardo E Murcia 90

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