TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DEL ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL: EXPERIENCIA INICIAL EN EL HOSPITAL ITALIANO DE LA PLATA

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1 TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DEL ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL: EXPERIENCIA INICIAL EN EL HOSPITAL ITALIANO DE LA PLATA Universidad Nacional de La Plata Departamento de Postgrado de la Facultad de Ciencias Médicas Carrera de Especialista Universitario en Cardiología Hospital Italiano de La Plata Autor: Pablo E. Núñez. Director: Jorge Camilletti. Fecha: 5 de Septiembre de 2012.

2 RESUMEN INTRODUCCION: La creciente incidencia del aneurisma de la aorta abdominal, principalmente por el envejecimiento de la población, y su mortalidad del 85-90% en caso de rotura justifican su diagnóstico precoz y un tratamiento reparador electivo. Un 75% de los AAA son asintomáticos y un hallazgo casual en pruebas de imagen. OBJETIVOS: Reportar nuestra experiencia inicial en el tratamiento endovascular para la resolución de la patología aórtica abdominal y evaluar la morbi-mortalidad intrahospitalaria y en un seguimiento a largo plazo. PACIENTES Y METODOS: Se analizaron retrospectivamente los pacientes tratados en forma endovascular por aneurisma de aorta abdominal desde diciembre de 2007 hasta febrero de Se evaluaron características demográficas, clínicas, tomográficas y angiográficas analizándose resultados del procedimiento, complicaciones intrahospitalarias y en un seguimiento telefónico que en promedio fue de 19 meses. RESULTADOS: Se trataron 21 pacientes (20 varones y 1 mujer), con una edad media de 74,2 ± 10,7 años. Los principales factores de riesgo vascular fueron hipertensión arterial (81 %), tabaquismo (52 %), diabéticos (35 %), enfermedad coronaria (21 %), EPOC (31 %) y dislipemia (81 %). En el 9,5 % de los casos se trataba de pacientes sintomáticos y en el resto de asintomáticos. El diámetro promedio del aneurisma fue de 67,8 ± 15 mm, con compromiso aneurismático de las arterias iliacas en 52 %, lo que obligo a colocar extensiones en un 38 % del casos. El éxito angiográfico fue del 95 %. Mortalidad intrahospitalaria del 4,7 %, en el seguimiento 2 pacientes (9.5 %) fallecieron de causas no relacionadas con el aneurisma. Un paciente presento paraparesia que recupero ad integrum luego de drenaje de liquido cefalorraquídeo y tratamiento con corticoides. CONCLUSIONES: El tratamiento endovascular de la enfermedad aórtica en pacientes de alto riesgo se ha convertido en una opción terapéutica, que ofrece una aceptable morbi-mortalidad y excelentes resultados a corto y largo plazo, siendo realizado por un grupo multidisciplinario en el área cardiovascular. PALABRAS CLAVE: aneurisma de aorta abdominal, tratamiento endovascular, endoprótesis aórtica.

3 INTRODUCCION El término aneurisma deriva de la palabra griega aneurysma que significa ensanchamiento. Por lo tanto, según los criterios actuales de descripción, un aneurisma se define como la dilatación en una arteria de carácter localizado y permanente, cuyo diámetro sobrepasa en un 50% el diámetro normal de la arteria 1. Como su diámetro depende de la edad, sexo, tamaño corporal y otros factores, en el caso de la aorta abdominal hay consenso generalizado en definir el aneurisma cuando la arteria alcanza un diámetro mayor a 30 mm. La primera descripción de un Aneurisma de Aorta Abdominal (AAA) fue realizada por Vesalio en el siglo XVI. Desde ese momento los intentos de tratamiento fueron continuos; pero fue en el año 1951 cuando Charles Dubost, en París, efectuó con éxito la primera resección de un AAA, realizando la reconstrucción aórtica con injerto homólogo. Juan Carlos Parodi en Buenos Aires, en el año 1990, realizó el primer caso de AAA tratado con una endoprótesis de aorta transformando, de esta manera, la cirugía vascular 2. Los AAA constituyen el 70 % del total de los aneurismas de aorta verdaderos y se presentan por debajo de las arterias renales. La mayoría afecta a la aorta infrarrenal, sólo el 5% compromete a la aorta suprarrenal y en un 25% de los casos están comprometidas las arterias ilíacas 3. Esta enfermedad tiene sus orígenes en la herencia y la genética, pero está especialmente referida a la arteriosclerosis y enfermedades degenerativas de la aorta. El AAA ocurre en el 5% de los hombres y en el 1% de mujeres sobre la edad de 65 años; el riesgo aumenta al 10% en los pacientes con enfermedad vascular periférica, al 25 % si hay otro aneurisma en el organismo y al 53% si existe un aneurisma poplíteo asociado 4-6. El peligro de esta patología radica en sus complicaciones, especialmente en la ruptura, siendo ésta fatal en el 80-90% de los casos. De éstos, el 50% fallece antes de llegar al hospital, el 25% fallece antes de la cirugía en el hospital, y el 42% de los que sobreviven fallecen durante la cirugía 6. La ruptura se encuentra relacionada con el diámetro que alcanza el AAA, a mayor diámetro mayor índice de ruptura.

4 La mayoría de los AAA son asintomáticos, producen pocos o ningún síntoma, frecuentemente son detectados en forma incidental por hallazgos de radiografía simple de abdomen, ultrasonido, tomografía abdominal, o resonancia magnética realizados por otros propósitos. Aproximadamente 30% de los AAA son descubiertos cuando una masa abdominal pulsátil se palpa en un examen físico de rutina. El examen vascular del abdomen debe incluir la palpación en búsqueda de masas abdominales y auscultación; la presencia de un soplo puede indicar enfermedad arterial periférica agregada por lo cual también se deben explorar los pulsos arteriales de las extremidades inferiores, siempre pensando en la identificación de masas aneurismáticas. Las endoprótesis iniciales se construían de manera manual e individualizado a cada paciente y tuvieron resultados poco satisfactorios debido al desplazamiento distal, por lo que se hizo evidente que, para conseguir una expansión adecuada de la endoprótesis en las zonas de anclaje, su diámetro debe ser superior al diámetro de la luz de aorta en un 10-15% para garantizar su estabilidad y, por otra parte, evitar una expansión excesiva. Los materiales utilizados en la actualidad son dacrón y politetrauoroetileno expandido (PTFE); el cuerpo de la prótesis está reforzado por una malla autoexpandible de nitinol sensible a la temperatura. La adecuada implantación de la EP produce una marcada caída de presión en el saco aneurismático, que detiene su crecimiento y disminuye en la mayoría de los casos su diámetro. El objetivo del presente estudio es presentar nuestra experiencia inicial con el tratamiento endovascular en la resolución de la patología aneurismática de aorta abdominal y evaluar la morbi-mortalidad.

5 PACIENTES Y METODOS Estudio descriptivo, observacional, transversal, retrospectivo de una serie de casos de aneurisma de aorta abdominal sometidos a exclusión electiva con endoprótesis aórtica durante el periodo comprendido de diciembre de 2007 a febrero de 2012 en el Hospital Italiano La Plata. La indicación de intervención se basó en la presencia de aneurisma aórtico mayor de 5,5 cm de diámetro o con rápido crecimiento (>0,5 cm al año) o sintomático. El estudio preoperatorio incluyo en todos los casos angiotac que fue la principal herramienta de diagnóstico y medición del tamaño del aneurisma. Se practicó aortografía en los casos electivos para determinar con precisión las medidas de la endoprótesis y evaluar factibilidad (eje iliaco y cuello). Se colocaron endoprotesis ENDOLOGIX, ENDURANT, ZENITH y LATECBA (Figura 1) las cuales fueron a elección del operador. Las tres primeras son autoexpandibles y la ultima expandible por balón. 4(19%) 5(24%) 2(9%) 10(48%) ENDOLOGIX ENDURANT ZENITH LATECBA Figura 1 Tipo de endoprotesis utilizada Las intervenciones se realizaron en la sala de la Unidad de Cardioangiología Intervencionista. La anestesia fue epidural combinada con sedación en todos los casos. Se monitorizo el ECG, saturación arterial, presión arterial y debito urinario. Todos los pacientes fueron trasladados con monitoreo hemodinámico a la Unidad de Terapia Intensiva Cardiovascular. El abordaje quirúrgico de la endoprótesis ENDOLOGIX se realizó por disección inguinal unilateral y punción contralateral, todas las demás fueron por disección femoral común bilateral.

6 Una vez aislados los vasos se realizo cateterización con una guía de Seldinger. Se introdujo un catéter pigtail para realizar arteriografía. Se cambio a una guía extrarígida para enderezar las arterias y sobre esa guía se introdujo el catéter portador del cuerpo principal de la endoprótesis mediante arteriotomía transversa. Se realizo en el caso de la prótesis ENDOLOGIX disección de una arteria femoral, se ingresa cuerpo principal que es bifurcado y la extensión se avanza por punción contralateral. Se ancla en la bifurcación aorto-iliaca, se libera prótesis autoexpandible y se termina con extensión proximal la cual debe quedar inmediatamente por debajo de las arterias renales. El resto de los dispositivos fueron colocados, el cuerpo principal a través del vaso mas recto. A nivel de las arterias renales se despliega el extremo proximal de la endoprótesis, procurando que las mismas quedaran permeables pero a nivel del comienzo del injerto sintético. Posteriormente se coloca la extensión contralateral. Se le realizo balón elastomerito ante la presencia de endoleaks en el control angiográfico. El seguimiento postquirúrgico se realizó por tomografía axial computada contrastada al mes y a los seis meses. (Imagen 1) Imagen 1 Angiotomografía con contraste pre y posprocedimiento en un paciente de 64 años con aneurisma de aorta abdominal de 84 mm de diámetro. Se evaluaron características demográficas, clínicas, tomográficas y angiográficas analizándose resultados del procedimiento, complicaciones intrahospitalarias y en un seguimiento telefónico que en promedio fue de 19 meses. El análisis estadístico se realizó por medio de porcentajes como medida de resumen para variables cualitativas.

7 RESULTADOS Se trataron 21 pacientes (20 varones y 1 mujer), con una edad media de 74,2 ± 10,7 años. Los principales factores de riesgo cardiovascular fueron hipertensión arterial (81 %), tabaquismo (52 %), diabetes (33 %), enfermedad coronaria (23 %), EPOC (33 %) y dislipemia (81 %). (Figura 2) Variables Pacientes (n=21) Edad (años) 74,2 ± 10,7 Masculino 20 (95,2 %) Hipertensión 17 (80,9 %) Diabetes 7 (33,3 %) Dislipemia 18 (85,7 %) TBQ / Ex TBQ 11 (52,3 %) EPOC 7 (33,3 %) Vascular Periférico 9 (42,8 %) Enfermedad Coronaria 5 (23,8 %) Figura 2 Características Basales En el 9,5 % de los casos se trataba de pacientes sintomáticos y en el resto de asintomáticos. El diámetro promedio del aneurisma fue de 67,8 ± 15 mm, con compromiso aneurismático de las arterias iliacas en 52 %, lo que obligo a colocar extensiones en un 38 % de los casos. El éxito angiográfico fue del 95 %. (Figura 3) Variables Pacientes (n=21) Diámetro Aneurisma 67,8 ± 15 mm Compromiso Iliaco 11 (52 %) Extensiones 8 (38 %) Comp. Iliaco 11 (52 %) Éxito angiográfico 20 (95 %) Figura 3 Características del procedimiento

8 La mortalidad intrahospitalaria del 4,7 % la cual fue debido a que un paciente presento un episodio de ateroembolia. En el seguimiento 2 pacientes (9.5 %) fallecieron de causas no relacionadas con el aneurisma. Un paciente presento paraparesia que recupero ad integrum luego de drenaje de liquido cefalorraquídeo y tratamiento con corticoides. Tres pacientes requirieron reintervención, uno de ellos por oclusión de la extensión contralateral y los dos restantes por presentar endoleak tipo I (uno en la extensión proximal y el otro en la extensión distal). No se presentaron episodios de ruptura ni de conversión a cirugía convencional durante el seguimiento. (Figura 4) Variables Pacientes (n=21) Mortalidad intrahospitalaria 1 (4,7 %) Mortalidad seguimiento 2 (9,5 %) Conversión a cirugía 0 (0 %) Ruptura 0 (0 %) Reintervención 3 (14,2 %) Endoleak 2 (9,5 %) Figura 4 Seguimiento

9 DISCUSION La mayoría de los aneurismas de la aorta abdominal son asintomáticos. La escasa sintomatología que pueden presentar los pacientes se debe a complicaciones como embolia distal o efectos compresivos sobre estructuras adyacentes, o sintomatología asociada a la ruptura, como se mencionó antes. Toda conducta médica en el manejo del aneurisma de la aorta abdominal debe estar encaminada hacia una detección temprana, con la finalidad de prevenir su ruptura y evitar las altas tasas de mortalidad asociadas. El screening de aneurismas ha demostrado una reducción de hasta 66% de la mortalidad relacionada con esta alteración 7-9 ; sin embargo, no se correlaciona con reducciones a largo plazo en la mortalidad por cualquier causa. Con esta evidencia, el U.S. Preventive Services Task Force como el American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association Task Force y la Sociedad Europea de Cirugía Vascular recomiendan el screening en pacientes entre 65 y 75 años de edad con antecedentes de tabaquismo La controversia que rodea esta recomendación se basa en los individuos estudiados que excluyeron mujeres y no fumadores. Se ha comprobado que el diagnóstico de aneurisma de la aorta abdominal en mujeres tarda en hacerse, aproximadamente 10 años más, en comparación al diagnóstico de la población masculina. Además, el 33% de las hospitalizaciones por ruptura de aneurisma en Estados Unidos, así como el 41% de las muertes relacionadas con la misma, ocurre en mujeres. No obstante se comprobó que, aun cuando el riesgo de ruptura del aneurisma es tres veces mayor en la población femenina 13, el screening no resulta costo-efectivo en este grupo demográfico. Las razones que dan como explicación radican en las múltiples enfermedades concomitantes que presentan las pacientes al momento del diagnóstico. En pocas enfermedades como en los aneurismas de la aorta abdominal, el tamaño determina la conducta médica, ya que constituye el mejor factor pronóstico de riesgo de ruptura.

10 A partir del UK Small Aneurysm Trial (UKSAT), se determinó que la tasa anual de ruptura para aneurismas de aorta abdominal era de 0,3% para diámetros menores de 4,0 cm, de 1,5% para diámetros de 4,0 a 4,9 cm, y de 6,5% para diámetros de 5,0 a 5,9 cm 4. Si se considera que la reparación electiva de los aneurismas por abordaje convencional tiene tasas de mortalidad asociadas de 2% a 6% 14 se recomienda la intervención en los casos de aneurisma de la aorta abdominal con diámetro mayor de 5,5 cm en hombres y al menos 5,2 cm en mujeres, ya que el riesgo anual de ruptura supera el riesgo asociado al procedimiento quirúrgico 12. La reparación también está indicada en pacientes con aneurismas que presenten un crecimiento anual mayor de 0,5 cm o en aquellos con sintomatología asociada. En la reparación de los aneurismas de la aorta abdominal, la terapéutica endovascular se ha propuesto una alternativa menos invasiva. Además, en pacientes considerados de alto riesgo quirúrgico tiene la ventaja de que se realiza bajo anestesia local. (Imagen 2) Imagen 2 Reconstrucción tomográfica de la reparación del AAA por vía endovascular

11 El EVAR-1 (Endovascular Aneurysm Repair Trial 1) randomizó pacientes con aneurismas de por lo menos 5,5 cm a reparación con prótesis endovascular o cirugía convencional. Después de 8 años la mortalidad de cualquier causa fue igual en ambos grupos (RR 1,03; IC 85% 0,86 a 1,23; p=0,72), las complicaciones luego del procedimiento fueron mayores con la prótesis endovascular, 12,6 cada 100 persona/año versus 2,5 cada 100 persona/año (RR 4,4; IC 95% 3,4 a 5,7; p<0,001), como así también la necesidad de una nueva intervención, 5,1 cada 100 persona/año a 1,7 cada 100 persona/año (p<0,001). La calidad de vida fue igual en los dos grupos. Los costos hospitalarios promedio por paciente a 8 años, fueron mayores con el procedimiento endovascular En el EVAR-2 (Endovascular Aneurysm Repair Trial 2) se evaluó 404 pacientes que no eran elegibles para cirugía por su alto riesgo. A pesar que la mortalidad relacionada con el aneurisma fue baja en el grupo endovascular (RR 0,53; IC 95% 0,32 a 0,89;p=0,02), no se observo beneficio en el grupo de intervenido en el plazo de 8 años en la mortalidad total, RR 0,99 (IC 95%, 0,78 a 1,27); p=0,97. Un total de 48% de pacientes tuvieron complicaciones relacionada con la prótesis y un 27% requirió intervención El DREAM trial (Dutch Randomized Endovascular Aneurysm Management) randomizó 351 pacientes con diagnostico de aneurisma abdominal de por lo menos 5 cm; luego de un seguimiento de 6 años la mortalidad de cualquier causa fue igual en ambos grupos. El aumento de la mortalidad perioperatoria fue contrabalanceada por un mayor numero de muertos luego del alta en el grupo de reparación endovascular 17. Por la información de los estudios EVAR-1, EVAR-2 y DREAM con seguimientos a largo plazo en el grupo endovascular hay un sustrato importante de pacientes que fallecen por rotura del AAA (hasta 27 roturas se contabilizaron en el estudio EVAR-1). Y estas roturas se deben a complicaciones que llevan al crecimiento del saco del aneurisma y su eventual rotura, y son bien conocidas: endoleaks tipo I, y tipo III, migración de la endoprótesis o angulación. Es por esto que la prótesis endovascular podría estar indicada en aquellos con la anatomía adecuada, ya que así se disminuirán las complicaciones, las reintervenciones y la mortalidad relacionada con el aneurisma, y además con una mortalidad quirúrgica mas alta que la media, lo que implica pacientes mayores con menor expectativa de vida.

12 En aquellos pacientes más jóvenes, con bajo riesgo quirúrgico y muchos años de vida, la cirugía convencional parece seguir siendo la mejor opción. CONCLUSION De acuerdo a esta experiencia inicial podemos concluir que la reparación endovascular de la aorta abdominal y las ilíacas, es una alternativa viable a la cirugía abierta de reconstrucción de aorta convencional, sobre todo en población de alto riesgo, porque es un procedimiento mínimamente invasivo que ofrece muchas ventajas, en especial por la rápida recuperación de su estado funcional. Las endoprótesis auto-expansibles son una excelente opción para reparar aneurismas de aorta abdominal, por su baja incidencia de complicaciones, en comparación con los resultados quirúrgicos históricos.

13 BIBLIOGRAFIA 1.Cronenwett JL. Aneurismas arteriales. Cirugía Vascular. Rutherford. Sec. XV, 99:1403,1408. VI Ed. Vol II Parodi JC, Palmaz JC, Barone HD. Transfemoral intraluminal graft implantation for abdominal aortic aneurysms. Ann Vasc Surg 1991; 5: Olsen PS, Schroeder T, Angerskov K, et al: Surgery for abdominal aortic aneurysms: A survey of 656 patients. J Cardiovasc Surg (Torino) 1991; 32: The UK Small Aneurysm Trial Participants. Mortality results for randomised controlled trial of early elective surgery or ultrasonographic surveillance for small abdominal aortic aneurysms. Lancet 1998; 352: Lederle FA, Wilson SE, Johnson GRJ, et al. Immediate repair compared with surveillance of small abdominal aortic aneurysms. N Engl J Med 2002; 346: The United Kingdom Small Aneurysm Trial Participants. Long-term outcomes of immediate repair compared with surveillance of small abdominal aortic aneurysms. N Engl J Med 2002; 346: Lindholt JS, Sorensen J, Sogaard R, Henneberg EW. Long-term benefit and costeffectiveness analysis of screening for abdominal aortic aneurysms from a randomized controlled trial. Br J Surg. 2010;97: Norman PE, Jamrozik K, Lawrence-Brown MM, Le MT, Spencer CA, Tuohy RJ, et al. Population based randomized controlled trial on impact of screening on mortality from abdominal aortic aneurysm. BMJ. 2004;329: Ashton HA, Buxton MJ, Day NE, Kim LG, Marteau TM, Scott RA, et al. The Multicentre Aneurysm Screening Study (MASS. into the effect of abdominal aortic aneurysm screening on mortality in men: A randomized controlled trial. Lancet. 2002;360: Greco G, Egorova NN, Gelijns AC, Moskowitz AJ, Manganaro AJ, Zwolak RM, et al. Development of a novel scoring tool for the identification of large =5 cm abdominal aortic aneurysms. Ann Surg. 2010;252: T.W.Rooke,A.T.Hirsch,S.Misra et al "ACCF/AHA Focused Update of the Guideline for the Management of Patients With PeripheralArteryDisease (updating the 2005 guideline)" JACC, vol.58, pp , Moll F, Powell J, Fraedrich G. "Management of Abdominal Aortic Aneurysms Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery". Eur J Vasc Endovasc Surg (2011) 41,S1eS58

14 13. Scott RA, Bridgewater SG, Ashton HA. Randomized clinical trial of screening for abdominal aortic aneurysm in women. Br J Surg. 2002;89: Hertzer NR, Mascha EJ, Karafa MT, O Hara PJ, Krajewski LP, Beven EG. Open infrarenal abdominal aortic aneurysm repair: The Cleveland Clinic experience from 1989 to J Vasc Surg. 2002;35: Endovascular aneurysm repair versus open repair in patients with abdominal aortic aneurysm (EVAR trial 1): Randomized controlled trial. Lancet. 2005;365: United Kingdom EVAR Trial Investigators, Greenhalgh RM, Brown LC, Powell JT, Thompson SG, Epstein D, Sculpher MJ. Endovascular versus open repair of abdominal aortic aneurysm. N Engl J Med 2010;362: De Bruin JL, Baas AF, Buth J, Prinssen M, Verhoeven EL, Cuypers PW, et al; DREAM Study Group. Long-term outcome of open or endovascular repair of abdominal aortic aneurysm. N Engl J Med 2010;362: