Aportaciones, desde la perspectiva del Trabajo Social Sanitario, al Documento: Modelo de Gestión de Casos del SSPA

Transcripción

1 1 Aportaciones, desde la perspectiva del Trabajo Social Sanitario, al Documento: Modelo de Gestión de Casos del SSPA Justificación.- Asociación Española de Trabajo Social y Salud. Marzo 2012 En Julio del 2011 se presenta desde la Dirección de Estrategia de Cuidados de Andalucía, el documento Desarrollo Competencial en el Modelo de Gestión de Casos del SSPA. En él se plantea avanzar en la implantación del modelo de gestión de casos, la revisión del impacto en la salud de la población de las tareas de las Enfermeras Gestoras de Casos (EGC), definición de su mapa competencial y su redefinición dentro del SSPA. Desde la Asociación Española de Trabajo Social y Salud, se organiza un grupo de trabajo para analizar dicho documento. La inquietud y alerta que en el colectivo profesional de Trabajadores Sociales Sanitarios de Andalucía genera las propuestas presentadas a través del Modelo de Gestión de Casos, justifican la revisión del citado documento y la petición de espacios, a la Consejera de Salud en los que poder trasladar las preocupaciones en este sentido. El presente documento intenta ser una herramienta útil realizando aportaciones que mejoren el Modelo de Gestión de Casos. La revisión se estructura en dos partes: en la primera se hace un análisis de los apartados del documento desde la perspectiva del Trabajo Social Sanitario y su espacio de intervención compartido con las EGC; en la segunda aportamos una serie de sugerencias para que las propuestas del documento no supongan obstáculos al trabajo conjunto de las EGC y TTSS Sanitarios. 1.- Análisis de los apartados del documento desde la perspectiva del Trabajo Social Sanitario y su espacio de intervención compartido con las EGC. El documento se estructura en una Introducción y seis apartados: Análisis de situación. Gestión de Casos en el SSPA. Objetivos de la Gestión de Casos en el SSPA. Modelo de atención a la demanda. Población diana. Perfil competencial.

2 2 a) En la Introducción del documento se define el trabajo de la EGC dentro de la Enfermería de Práctica Avanzada (EPA) y se caracteriza a esta como: nivel avanzado de práctica enfermera que maximiza la utilización de competencias y conocimiento enfermero a fin de responder a las necesidades de clientes en el dominio de la salud. Se aclara que a la EPA no le caracterizan las técnicas o tareas realizadas sino el conocimiento experto, autonomía para la toma de decisiones complejas, habilidades clínicas necesarias para hacerse cargo de los pacientes, tales como: utilización de sistemas de valoración avanzada, juicio diagnóstico o prescripción de fármacos y las competencias en docencia, investigación y/o gestión de los cuidados. Aquí el término Práctica Avanzada viene a traducirse en: rol profesional específico con metodología e instrumentos propios, autonomía profesional y responsabilidad en la toma de decisiones. Nada de ello es, en mayor o menor medida, ajeno al resto de disciplinas que forman parte de los equipos de salud: médicos, psicólogos, terapeutas ocupacionales, fisioterapeutas, trabajadores sociales, técnicos sanitarios, auxiliares de enfermería, técnicos de gestión Se vincula EPA a EGC y con ello se crea un grupo profesional enfermero diferenciado de las enfermeras de familia y de hospital. Se avanza en su implantación definiendo en este documento su marco competencial específico. Todo esto ocurre dentro de la estrategia de empoderamiento de los profesionales de enfermería del SSPA, que si bien suponen a nivel cuantitativo un colectivo muy importante no pareciese que a nivel cualitativo estuviese bien definido ni reconocido. Recordemos que la enfermería supone más del 20% de profesionales del SSPA. Es un colectivo más que presente en todos y cada uno de los servicios sanitarios público de Andalucía. El SSPA lleva una década apostando por mejorar su perfil profesional atribuyéndole nuevas e importantes responsabilidades: decreto de especialidades, prescripción enfermera ahora el término Práctica Avanzada se presenta como el marco idóneo para crear un subgrupo profesional nuevo: EGC. Según el mismo documento todo ello propiciado por la necesidad de reorientar los cuidados enfermeros prestados a las personas incluidas en el Programa de Atención Domiciliaria. No olvidemos que el contexto donde aparecen las Enfermeras Comunitarias de Enlace (ECE) y ahora EGC, estuvo condicionado por el Decreto 137/2002 de Apoyo a las Familias Andaluzas y la necesidad de reconocer, impulsar y generalizar la atención

3 3 domiciliaria de la enfermera de atención primaria (comunitaria en aquel momento y de familia más tarde), a través de una figura enfermera que dinamizase todo este proceso, la ECE. b) Análisis de situación, es el segundo apartado del documento. El envejecimiento de la población, el incremento de la esperanza de vida, el aumento de cronicidad asociada a situaciones de dependencia y discapacidad es el escenario que hace necesario un trabajo muy cuidado del paciente y su entorno (personas cuidadoras informales) que garantice desde su domicilio los cuidados informales evitando atenciones hospitalarias no necesarias. A través de los resultados del Estudio ENMAD, se argumenta la efectividad de la implantación de un modelo de gestión guiado por profesionales de enfermería. Se olvida que las Enfermeras Gestoras de Casos si consiguen resultados en cuanto a: mejora en la autonomía del paciente, mejora en la activación de proveedores de servicios, disminución de la carga de la persona cuidadora, mejora en el manejo de régimen terapéutico, disminución en la frecuentación, mejora en la salud emocional de las personas cuidadoras, reducción de la institucionalización todo ello es posible gracias a los esfuerzos de muchos profesionales (Enfermeras de Familia, Enfermeras de Hospital, Médicos, Fisioterapeutas, T. Ocupacionales y Trabajadores Sociales Sanitarios), que aunque se obvian, trabajan para alcanzar esos resultados achacables a las EGC y lo hacían antes de existir estas. Podría ser un error no colocar todos los esfuerzos donde corresponden. Intentando dar poder a las EGC se está ayudando a enfrentar y desmotivar a los profesionales que están llamados a trabajar en Equipo. Para profundizar en esta excelencia atribuible exclusivamente a las EGC sería necesario impulsar estudios desde perspectivas diferentes que pudieran sacar de la sombra el resultado de los esfuerzos de otros profesionales: Médicos de Familia, Enfermeras de Familia, Trabajadores Sociales Sanitarios, no podemos olvidar que estudios similares en países como Australia, Canadá y Finlandia, demuestran que una de las condiciones de éxito de la EPA es una buena cooperación interprofesional. Para las organizaciones de profesionales del Trabajo Social este sería un reto oportuno, ahora que se está exportando el modelo andaluz a otras CCAA.

4 4 Además el documento apuesta por el liderazgo de las EGC y no se especifica su relación con el resto de profesionales del Equipo en la intervención. No se da la importancia que merece el espacio de planificación y coordinación interprofesional desde el que cada miembro del Equipo Multiprofesional aporta su valoración y propuesta de intervención. A cambio: la enfermera gestora de casos facilitaría la valoración integral, implementación, seguimiento y re-valoración: todo. c) El tercer apartado, La gestión de Casos en el SSPA, parte de la definición de Gestión de Casos: La gestión de casos es un proceso de colaboración en el cual se valora, planifica, aplica, coordina,monitoriza y evalúa las opciones y servicios necesarios para satisfacer las necesidades de salud de una persona, articulando la comunicación y recursos disponibles que promuevan resultados de calidad y costo-efectivos Esta definición guarda importante similitudes con la propuesta por la Asociación Nacional de Trabajadores Sociales de EE.UU. (National Association of Social Workers, 1992) que define la gestión de casos como un método de provisión de servicios en el que un profesional del trabajo social valora las necesidades del cliente, y de su familia cuando sea adecuado, y organiza, coordina, monitoriza, evalúa y apoya (media) un grupo de múltiples servicios para satisfacer las necesidades complejas de un cliente específico [ ]. La gestión de casos en trabajo social tiene naturaleza tanto micro como macro, y la intervención tiene lugar tanto a escala del cliente como a la del sistema. Constatar que dentro del modelo de gestión de casos desde el SSPA se ha optado por que sean los profesionales de Enfermería quienes lo asuman y lideren. Es necesario recordar que se trata de un modelo de atención a demandas complejas, que requiere el desarrollo de unas competencias que incluyen capacidades para trabajar con las familias y sus múltiples necesidades, con numerosos interlocutores y/o proveedores. El gestor de caso actúa como consejero, asesor, mediador, facilitador, defensor, administrador y evaluador, y es necesaria una formación específica en todas esas tareas. Algunos autores mantienen que el trabajo social proporciona esa formación. Hunter (1988) explica que uno de los requisitos fundamentales para ser gestor de casos es querer ser gestor de casos, y no trabajador social, enfermero, psicólogo, o lo que fuera que haya estudiado o ejercido previamente.

5 5 En última instancia, como propone A. Sarabia Sánchez (2007) la gestión de casos es un modelo de intervención holístico, centrado en el cliente como un todo inserto en un entorno, que potencie la autonomía personal y la participación social y, sobre todo, que haga accesibles recursos coordinados que respondan a las necesidades integrales de los clientes. Parece oportuno recordar que la gestión de casos no es una profesión es un método. Los gestores de casos provienen de distintas disciplinas: trabajo social, psicología, mediación, educación o enfermería. Según el documento para el SSPA la Gestión de Casos es una Práctica Avanzada de Cuidados. A partir de ahí se sitúa a la EGC como responsable del método. En el subapartado Filosofía del Servicio, se basa en el trabajo interdisciplinar y en equipo pero no se aclara como se operativiza el mismo. Al hablar de la Visión del Servicio se nombra la Gestión de Casos como servicio orientado hacia la excelencia en los cuidados coordinando la actuación de cada profesional que interviene en el caso. Sería conveniente profundizar en este aspecto que parece poner en evidencia la necesidad de una figura profesional que coordine las intervenciones en casos complejos. Si los Equipos de Salud tienen esta dificultad tal vez sería el momento de revisar el Modelo de trabajo y no sólo parchear situaciones con figuras profesionales diseñadas para cubrir las fisuras existentes. Ni La Misión del Servicio (excelencia, coordinación, personalización); ni los Valores Profesionales (respeto, integridad, colaboración, excelencia y capacidad de adaptación); ni Los Atributos del Servicio (atención integral, consideración de la ciudadanía como centro del sistema, domicilio como ámbito central de la provisión del servicio, coordinación) son exclusivos de los EGC, sino compartidos con el resto de profesionales del SSPA. Señalar que se identifica el domicilio como el escenario de intervención de la EGC. Al respecto recordamos la necesaria planificación de dichas intervenciones teniendo en cuenta que allí trabajan otros profesionales del equipo de salud: Enfermera de Familia, Médico de Familia, Trabajador Social Sanitario, Fisioterapeutas, T. ocupacionales; y de fuera del sistema sanitario, desde los SSSS Comunitarios: Auxiliares de Hogar, Educadores, Trabajadores Sociales, Psicólogos. Esta situación tiene el riesgo de saturar las intervenciones, romper la necesaria privacidad del espacio doméstico y generar en los clientes insatisfacción y desorientación, restando potencial a las intervenciones en este privilegiado espacio.

6 6 d) Los Objetivos de la Gestión de Casos en el SSPA, están planteados en: o objetivos asistenciales: identificación de población con mayor complejidad, continuidad asistencial, coordinación entre niveles asistenciales, cumplimiento del plan terapéutico. o objetivos en calidad de vida y satisfacción: mejorar la calidad de vida, fomentar el autocuidado, mejorar la satisfacción respecto a los servicios, contribuir a la atención al final de la vida. o objetivos de eficiencia y utilización de recursos: participar en la planificación, asegurar intervenciones que reduzcan frecuentación, contribuir a la sostenibilidad del sistema, trabajar en coordinación con la red social en salud, asesorar en cuidados. Todos en mayor o menor medida son compartidos con los demás profesionales del Equipo de Salud, de forma casi coincidente con las Enfermeras de Familia. Destacamos el referido al trabajo en coordinación con la red social en salud en el que recordamos que los Trabajadores Sociales Sanitarios (TSS) tenemos especial protagonismo (por nuestra formación y experiencia) al liderar esta función. Las intervenciones comunitarias y con la red social, el trabajo interinstitucional y en asociación, actividades de promoción de salud junto al Equipo de Salud las vienen realizando los profesionales de Trabajo Social del SSPA desde la implantación de la reforma sanitaria en Los TTS además de contar con la formación previa necesaria tenemos una amplia experiencia, desde el modelo de gestión de casos y no se apuesta por aprovecharlo, pero si se incluyen en el perfil competencial de la EGC. El riesgo de pérdida de este potencial profesional es importante. Además puede generar desmotivación en profesionales que hacen un importante esfuerzo para mantener este trabajo, que raramente aparece en los parámetros que evalúan la productividad del sistema, por lo tanto se hace invisible a dicho sistema. Desde el modelo de Gestión de Casos sería una oportunidad para reconocerlo y ponerlo en valor reconociendo las competencias de los profesionales del Trabajo Social, incorporando a los Trabajadores Sociales Sanitarios como facilitadores del mismo en las UGC.

7 7 e) El Modelo de Atención a la Demanda, se caracteriza por el enfoque proactivo, preventivo y eficiente en la intervención profesional, ante casos de alta complejidad de cuidados: procesos crónicos, atención al final de la vida, procesos complejos donde no se espera curación, procesos agudos. Podríamos decir que se identifican aquellos procesos donde es imprescindible la intervención multiprofesional, la del Equipo de Salud. El documento afirma que el modelo de gestión de casos debe y puede ofrecer un efecto aglutinador e integrador orientado a las necesidades de la persona, la familia y el entorno, dando respuesta eficiente y sostenible a las situaciones de complejidad desde un abordaje multidimensional e interdisciplinar en las situaciones de complejidad, dependencia y fragilidad. Pareciera que la EGC se pudiese transformar en todo un sistema multiprofesional desde el que atender las situaciones complejas. f) Población diana. La población diana de las EGC coincide con la de los TTSS sanitarios, tanto en AP como en Hospital: personas incluidas en el programa de atención a domicilio, personas enfermas con abordaje clínico diferenciado (enfermedades raras ), personas ingresadas en centros hospitalarios con situaciones que suponen un cambio en sus condiciones de vida y su entorno familiar, con procesos complejos donde no se espere curación (altamente incapacitantes), atención al final de la vida, personas que por su situación clínico-social precisan coordinaciones e intervenciones multidisciplinares, personas con déficit de autocuidado/ autonomía con ausencia de apoyo, cuidadoras Esta coincidencia puede provocar, si la coordinación no se cuida y refuerza, que se den situaciones donde la EGC interviene en casos ya valorados socialmente y con un plan de atención social en marcha, sin tenerlo en cuenta. Esta circunstancia puede conducir a duplicar intervenciones e incluso a la incongruencia asistencial, teniendo en cuenta además que esta asistencia no recae únicamente en el sistema sanitario. g) Perfil competencial de la enfermera gestora de casos. Se basa este perfil en ser: específico, coherente, reconocible y reconocido. Aclarando que esté presente en los procesos de acreditación de profesionales establecidos por el SSPA Tal vez sea esta la razón de porque se crea este documento viniendo a apoyar la idea planteada en el apartado de Introducción de como la estrategia de empoderamiento de la enfermería ahora transcurre por la creación y acreditación de este subgrupo profesional.

8 8 El marco competencial para el modelo andaluz de gestión de casos se describe desde 6 áreas competenciales: Cod. A: Práctica avanzada de enfermería. Compuesta por 7 competencias, coincidentes con la enfermería de familia y comunitaria? Cod. B: Coordinación de cuidados complejos. Compuesta por 11 competencias. de ellas:. La B7 Gestionar y coordinar el uso de los recursos institucionales y del entorno sociosanitario de apoyo al cuidado. Y la B11 Evaluar e identificar las necesidades de atención de personas de poblaciones con características especiales de complejidad (dependencia infantil, exclusión social, víctimas de violencia ) y coordinar sus planes de intervención. Son específicas de los TTSS sanitarios del ámbito hospitalario y de atención primaria, recogido es sus respectivas carteras de servicios.. Otras como B1 y B2, sería competencia del equipo de Tratamiento; la B3, B4, B5, B6, B8, B9 y B10 sería compartidos en mayor o menor medida con el resto de profesionales del equipo de salud: Médico de Familia, Fisioterapeuta, Terapeuta Ocupacional y Trabajador Social Sanitario. Cod. C: Gestión proactiva de problemas crónicos de salud I. Compuesta por 9 competencias. Todas compartidas por el Equipo de Salud. Además la C4 apoyar a la persona a vivir en su hogar está relacionada directamente con las funciones de los TTSS Sanitarios, trabajo que realizamos a través de intervenciones familiares, de movilización de recursos personales y comunitarios y del trabajo en red. Cod. D: Gestión proactiva de problemas crónicos de salud II. Compuesta por 10 competencias. Todas compartidas por el equipo de salud y en concreto la D8 promover la inclusión social de las personas con problemas crónicos de salud y facilitar su participación en actividades sociales y culturales y en redes, es específica de los TTSS sanitarios. Estos las desempeñan en sus funciones de rehabilitación, normalización e integración social de personas con problemas crónicos de salud generadores de discapacidad.

9 9 Cod. E: Apoyo al autocuidado, la autogestión y la independencia. Compuesta de 8 competencias. También compartidas con otros profesionales y además las E2 asesorar a la persona para valorar y contactar con redes de apoyo y E8 proporcionar información y asesoramiento para apoyar a la persona en la realización de actividades ocupacionales laborales y no laborales, son específicas de Trabajo Social Sanitario, como ya se cita anteriormente, en sus funciones de rehabilitación, normalización e integración social..cod.f: Práctica profesional y liderazgo. Compuesta por 7 competencias comunes con otros perfiles profesionales..cod.g: Identificación de personas de alto riesgo, promoción de la salud y prevención de enfermedades. Compuesta por 7 competencias, todas ellas comunes a las del resto de profesionales del equipo de salud..cod.h: Gestión de cuidados en el final de la vida. Compuesta por 3 competencias, comunes a las del equipo de salud..cod. I: Trabajo interinstitucional y en asociación. Compuesta por 5 competencias coincidentes con las del equipo de Salud. 2.- Sugerencias para que las propuestas del documento no supongan obstáculos al trabajo conjunto de las EGC y TTSS Sanitarios. En un pasado reciente los TTSS del SSPA, capacitados para la Gestión de Casos y que venían empleando esa metodología de forma habitual en la gestión de casos sociales, se vieron expuestos a roces con la figura de Enfermera Gestora de Casos en su proceso de implantación. Ambos colectivos profesionales no recibieron, desde las estructuras organizativas, la preparación adecuada para encajar esta circunstancia en la práctica diaria. Un cuidado trabajo con los Equipos profesionales en este sentido habría evitado complejizar las intervenciones, dificultar el trabajo en equipo y en ocasiones duplicar tareas o correr el riesgo de que ciertos clientes no reciban la oferta de servicios integral y de calidad que merecen desde el SSPA..

10 10 El documento que nos ocupa no realiza aportaciones para mejorar esta situación al contrario, vincula la Gestión de Casos a la Práctica Avanzada en Enfermería. Buscando empoderar al colectivo profesional de enfermería se refuerza su protagonismo haciéndoles responsables de la atención biopsicosocial. Esto resulta incongruente con la organización de los servicios y el trabajo de Equipos Multiprofesionales. Los demás profesionales quedan fuera del escenario de intervención hasta que la enfermera gestora de casos, con capacidad para valoraciones integrales, decida que profesional debe intervenir. Se señala como filosofía del servicio el trabajo interdisciplinar y en equipo pero no se aclara como se operativiza el mismo y lo más que se concreta es que la EGC colaborará con los profesionales de la organización. Esta indefinición genera un vacío organizativo que puede condenar la Gestión de Casos a intervenciones parceladas y poco costo-efectivas. Se evidencia como imprescindible la coordinación y fluidez en la comunicación, o la EGC perdería su función facilitadora y acompañadora del proceso de intervención. Desde el documento no se realiza aportación concreta al respecto. Los objetivos de las EGC son coincidentes con los del Equipo de Salud, por tanto no debería sumarse a este y trabajar desde el espacio común? El documento recuerda que el SSPA es pionero en este modelo que lo inicia en Desde el 2010 se está implantando en otras CCAA como Cataluña y País Vasco. Recordemos que entre sus atractivos destaca mejorar la relación coste-beneficio en el Sistema Sanitario Público. En la coyuntura actual, necesitada de esfuerzos extras para racionalizar y disminuir el gasto sanitario, esto supone un importante aliciente pero se corre el riesgo de convertirlo en su fin, perdiendo el potencial de mejora en la calidad asistencial que posee. Hemos de recordar que nuestro Sistema Sanitario está dotado con todas las categorías profesionales para realizar una evaluación y atención integral a las necesidades de salud de la población. Aprovechemos las competencias y experiencias propias de cada una de ellas sin crear confusiones ni dificultades entre los profesionales, esto mejorará la relación coste-beneficio en el SSPA. Para concluir, y asumiendo el sentir de los profesionales del Trabajo Social Sanitario en Andalucía, queremos dejar claro que: En cualquier organización el éxito de sus profesionales y la excelencia en su labor está ligado al respeto de su especificidad y rol.

11 11 Los TTSS del SSPA en el día a día comparten con médicos de familia y de especialidades, enfermeras de familia, matronas, terapeutas ocupacionales, fisioterapeutas la tarea de acompañar y ayudar a ciudadanos y familias con problemas de salud que generan importante sufrimiento y menoscabo en su capacidad de funcionamiento social. Reconocemos como un valor del trabajo en Equipo la confianza en las capacidades del otro y el respeto de su ámbito profesional. Esta es la fortaleza que permite el abordaje de intervenciones en situaciones complejas. Los profesionales del TS Sanitario tienen amplia experiencia de trabajo coordinado con enfermeras del SSPA y han compartido proyectos donde ambas disciplinas han salido enriquecidas. Dudamos de que la estrategia de empoderamiento de la EGC en Andalucía consiga incrementar la calidad del servicio cuando se hace a costa de invisibilizar a otros profesionales del equipo asistencial. La enfermería supone más del 20% de profesionales del SSPA frente al 0,6% de TTSS. Definir la figura de EGC caracterizadas como profesionales de Práctica Avanzada de Cuidados a costa de ampliar competencias que son restadas a otras disciplinas profesionales, no sólo anima a posturas corporativistas rígidas para impedirlo, sino que es del todo intolerable. El objetivo de las Organizaciones Profesionales coincide en cuidar y facilitar el avance profesional generando conocimiento y enriqueciendo su cuerpo disciplinar. Tal vez el Modelo de Gestión de Casos sería una oportunidad para ello si se nos permite trabajar en su implantación de manera más presente. Por último recordar que desde el trabajo cooperativo, donde todos sumamos y a nadie se le arrincona, es posible que vayamos algo más lento pero los logros se multiplican y son más firmes. Con el ánimo de colaborar y sumar, y sintiendo la importancia del trabajo interdisciplinar como un valor que no se debe abandonar desde el SSPA, nos ofrecemos a participar de forma activa y continuada con la Secretaría General de Calidad y Modernización en esta ocasión para el desarrollo del Modelo de Gestión de Casos, así como en un futuro próximo en la elaboración del Mapa de Competencias del Trabajo Social Sanitario.