comunidad. Bienvenido a la New Mexico Centennial Care Bienvenido Manual para Miembros Otra información CSNM16MC _000

Transcripción

1 Bienvenido a la comunidad. New Mexico Centennial Care Bienvenido Manual para Miembros Otra información CSNM16MC _000

2 Bienvenido. Bienvenido a UnitedHealthcare Community Plan. Por favor, tómese unos minutos para revisar este Manual para Miembros. Estamos a su servicio para contestar cualquier pregunta que tenga. Simplemente llame a Servicios para Miembros al , TTY: 711, de lunes a viernes de las 8:00 a.m. a las 5:00 p.m. MT. También puede visitar nuestro sitio web en myuhc.com/communityplan o UHCCommunityPlan.com. Estos servicios son parcialmente fundados por el Estado de NM United Healthcare Services, Inc. Todos los derechos reservados.

3 Para empezar. Nosotros queremos que usted obtenga de su plan de salud lo más posible de inmediato. Empecemos con estos tres fáciles pasos: 1 Llame a su Proveedor de Atención Primaria (PCP) y haga una cita para tener una revisión médica. Las revisiones médicas son importantes para mantener una buena salud. El número de teléfono de su PCP debe estar anotado en la tarjeta de identificación como miembro que recibió recientemente por correo. Si usted no conoce el número de teléfono de su PCP o si le gustaría hacer una cita para una revisión médica, llame a Servicios para Miembros al , TTY: 711. Nosotros estamos aquí para ayudarle. 2 Complete su Evaluación de salud. Esta es una forma rápida y fácil de conocer de manera amplia su forma de vivir y el estado de su salud. Esto nos ayuda a relacionar quien es usted con los beneficios y servicios disponibles para usted. Le llamaremos pronto para darle la bienvenida a UnitedHealthcare Community Plan. Le ayudaremos a completar una encuesta acerca de su salud. Esta breve encuesta nos ayuda a entender sus necesidades para poder servirle mejor. Para completar su Evaluación de salud, llame a Servicios para Miembros al , TTY: Conozca su plan de salud. Empiece con la sección que describe las partes principales del Plan de Salud en la página 7 para tener una rápida vista general de su nuevo plan. Y asegúrese de tener este manual a la mano como una futura referencia. CSNM16MC _000

4 Bienvenido a UnitedHealthcare Community Plan! Gracias por escoger a UnitedHealthcare Community Plan como su plan de salud de Centennial Care. Nuestro enfoque personal ha sido diseñado para ayudarle a usted a obtener una mejor salud y un mejor bienestar. Queremos que usted se sienta en control de sus cuidados de salud y que obtenga todos los beneficios y servicios que pueda necesitar. Es importante que usted lleve a cabo la Evaluación de su Salud. Este es el camino más corto y más fácil para obtener la mejor visión del estado actual de su estilo de vida y de la salud que tiene. Esto nos ayudará a conocer cuáles son los beneficios y servicios que son los correctos para usted. Esto nos permite entender mejor cuáles son sus necesidades y así poder servirle mejor. Usted recibirá una llamada de teléfono dándole la bienvenida. En esa llamada le ayudaremos a completar su Evaluación de Salud. Usted también puede completar esta evaluación llamándonos. Por favor llame a Servicio para Miembros al , TTY: 711, de lunes a viernes, entre las 8:00 a.m. y las 5:00 p.m. MST. Incluido aquí se encuentra el Manual para los Miembros con importante información para usted. El Manual para los Miembros le explica como emplear su plan de salud. Le informa como Centennial Care trabaja. Describe su tarjeta de identificación y sus beneficios, incluyendo sus beneficios de valor añadido de UnitedHealthcare. Lea por favor el Manual para Miembros y manténgalo a la mano para consultar la información ahí contenida cuando sea necesario en el futuro. Usted ya debe haber recibido su tarjeta de identificación como miembro, enviada en el correo por separado. El Directorio de Proveedores se encuentra disponible en internet, lo cual le permite conocer cuáles son los doctores, hospitales y otros proveedores en su área. Usted también puede emplear en internet el sitio de Búsqueda de Doctor (Doctor Lookup), para localizar a un doctor en su área. Visite por favor nuestro sitio en internet en Vea hacia el final de la página y haga clic en el titulo de Herramientas de Búsqueda ( Lookup Tools ), para encontrar a un doctor en su área o también puede hacer clic en Abrir Directorios, para revisar el Directorio de Proveedores para Si usted no tiene acceso a internet o desea tener una copia impresa del Directorio de Proveedores, puede llamar a Servicios para Miembros al , TTY: 711, de lunes a viernes entre las 8:00 a.m. y a las 5:00 p.m. MST. Recuerde, siempre estamos listos para contestar a cualquier pregunta que usted tenga. Solo necesita llamar a Servicios para Miembros al , TTY: 711. Usted también puede visitarnos en nuestro sitio en internet en myuhc.com/communityplan o UHCCommunityPlan.com. Atentamente, UnitedHealthcare Community Plan 4

5 Tabla de contenido 7 Importantes puntos del plan de salud 7 Tarjeta de identificación como miembro 8 Beneficios en un vistazo 10 Ayuda a los miembros 12 Para aquellos que tienen cobertura TANTO de Medicare como de Medicaid 13 Premios para los miembros 14 Usando sus beneficios de farmacia 16 Coordinación de cuidados 18 Quién es un Defensor de UnitedHealthcare? 19 Para ir al doctor 19 Su Proveedor de Atención Primaria (PCP) 20 Revisiones anuales 22 Para hacer una cita con su PCP 23 Preparación para su cita con su PCP 24 Servicios NurseLine SM 25 Las remisiones y los especialistas 25 Obtener una segunda opinión 26 Autorizaciones previas 26 Requisitos para recibir servicios 27 Continuación de los cuidados de salud si su PCP abandona nuestra red 28 Transporte 30 Hospitales y emergencias 30 Cuidados de emergencia 31 Cuidados urgentes 31 Servicios de hospital 32 Cuidados dentales de emergencia 32 Sin cobertura médica fuera de los Estados Unidos 33 Farmacia 33 Medicamentos de receta 34 Medicamentos de venta libre (OTC) 34 Medicamentos de receta 34 Comité de farmacia y terapéutica 35 Farmacia Única (Pharmacy Lock-in) 5

6 Tabla de contenido (continuación) 36 Beneficios 36 Beneficios estándares cubiertos por UnitedHealthcare Community Plan 48 Beneficios de la Comunidad 53 Servicios fuera del plan 54 Beneficios de Valor Añadido de Centennial Care de UnitedHealthcare 67 Beneficios del Paquete Alternativo de Beneficios (ABP) cubiertos por UnitedHealthcare Community Plan 81 Copagos de ABP 83 Manejo de enfermedades y administración de la atención médica 83 Programas de bienestar 84 Servicios de salud conductual 84 Para las futuras madres y niños 87 Otros detalles del plan 87 Cómo encontrar a un proveedor dentro de la red 87 Directorio de Proveedores 88 Servicios de interpretación y asistencia con el idioma 88 Pago de servicios 88 Qué sucede si recibo una factura de mi médico? 89 Copagos 92 Decisiones de Administración de Uso (Utilization Management, UM) 92 Programa de mejoramiento de la calidad 92 Qué sucede si deseo una segunda opinión? 93 Opciones especiales para miembros nativos americanos 93 Directrices anticipadas 96 Actualización de su información 97 Servicio de Salud Indígena (IHS) e instalaciones tribales 102 Fraude y abuso 104 Su opinión cuenta 104 Reuniones de la Junta de Asesoramiento al Miembro 105 La seguridad y protección contra la discriminación 105 Guías de la práctica clínica y nuevas tecnologías 106 Derechos y responsabilidades 111 Reclamaciones y apelaciones 114 Aviso de prácticas de privacidad del plan de salud 6

7 Tarjeta de identificación como miembro Health Plan (80840) Member ID: Group Number: Member: Payer ID: SUBSCRIBER M BROWN DOB: 99/99/9999 PCP Name: PROVIDER BROWN PCP Phone: (999) Rx Bin: Rx Grp: ACUNM Rx PCN: 9999 PCP street address PCP city, ST Rx Copay: May apply Copay may apply Effective: 99/99/9999 Renewal: 99/99/9999 TPL: Y 0000 Administered by UnitedHealthcare of New Mexico, Inc. Nombre de su Proveedor de atención primaria Importantes puntos del plan de salud Información para su farmacéutico In case of emergency call 911 or go to nearest emergency room. Printed: 01/01/01 This card does not guarantee coverage. To verify benefits or to find a provider, visit the website or call. For Member Customer Service: TTY 711 Behavioral Health: TTY 711 Transportation: TTY 711 NM Mental Health Crisis Line: NM-CRISIS For Providers: Claims: PO Box 31348, Salt Lake City, UT, Pharmacy Claims: OptumRx, PO Box 29044, Hot Springs, AR For Pharmacist: Su número de ID del plan Su número de ID como miembro Número de teléfono de Servicios para Miembros Su tarjeta de identificación como miembro contiene mucha información importante. Le da acceso a sus beneficios cubiertos. Usted debió haber recibido su tarjeta de identificación como miembro, dentro de 30 días después de haberse inscrito al UnitedHealthcare Community Plan. Cada miembro de su familia tendrá su propia tarjeta. Revíselas para asegurarse que la información es correcta. Si hay cualquier error, llame a Servicios para Miembros al , TTY: 711. Lleve consigo la tarjeta de identificación a sus citas. Muéstrela cuando obtenga medicamentos de receta. Téngala a la mano cuando llame a Servicios para Miembros; esto nos ayudará a servirle mejor. No permita que alguien más use su(s) tarjeta(s). Eso es contra la ley. Presente su tarjeta. Siempre presente su tarjeta de identificación como miembro de UnitedHealthcare cuando obtenga cuidados de salud. Esto asegurará que usted tenga todos los beneficios que están disponibles para usted. También, prevendrá que haya errores en la facturación. Línea de crisis de salud mental Lleve su tarjeta de Medicare y su tarjeta de identificación de UnitedHealthcare Community Plan a todas las consultas con el médico y las visitas a las farmacias. 7 Importantes puntos Para ir al doctor Hospitales y emergencias Farmacia Beneficios Otros detalles del plan

8 Importantes puntos del plan de salud Beneficios en un vistazo Como miembro de UnitedHealthcare Community Plan, usted tiene disponible una variedad de beneficios y servicios para los cuidados para la salud. A continuación hay un breve resumen. Usted podrá encontrar la lista completa en la sección de Beneficios. Servicios de Atención Primaria Usted tiene cobertura para todas las visitas a su Proveedor de Atención Primaria (PCP). Su PCP es el doctor principal con el que consultará para la mayoría de sus cuidados de salud. Esto incluye las revisiones de salud, tratamientos para los refriados y la gripe, sus preocupaciones por la salud y los exámenes médicos de la salud. Una amplia red de proveedores Usted puede escoger cualquier PCP de nuestra amplia red de proveedores. Nuestra red también incluye especialistas, hospitales y farmacias dándole muchas opciones para los cuidados para su salud. Encuentre la lista completa de nuestros proveedores en la red, acudiendo al sitio en internet: myuhc.com/communityplan o UHCCommunityPlan.com o llamando al , TTY: 711. Servicios de especialistas Su cobertura incluye servicios de especialistas. Los especialistas son doctores o enfermeras que están especialmente entrenados para dar tratamientos a ciertas condiciones médicas. Posiblemente usted necesite primero de una referencia de su PCP. Lea la página 25. Medicamentos Su plan cubre medicamentos de receta sin copagos para los miembros de cualquier edad. También cubre: insulina, agujas hipodérmicas, medicamentos anticonceptivos, tabletas de aspirina recubiertas para la artritis, tabletas de hierro, y vitaminas masticables. Servicios de hospital Usted se encuentre cubierto para sus estadías en hospital. También tiene cobertura para los servicios de paciente ambulante. Estos son los servicios que obtiene en un hospital sin quedar hospitalizado. 8

9 Servicios de laboratorio Los servicios que se cubren incluyen pruebas de laboratorio y rayos-x para asistir en conocer las causas de su enfermedad. Visitas de bienestar para niños Su plan cubre todas las consultas de bienestar para niños y vacunaciones. Cuidados de maternidad y del embarazo Usted tiene cobertura para tener visitas con el doctor antes y después que su bebé nazca. Esto incluye su estadía en el hospital. Si es necesario, también cubriremos las visitas que usted tenga en su hogar después del nacimiento del bebé. Planeación familiar Usted está cubierto por servicios que le ayudarán a manejar la planeación de sus embarazos. Esto incluye medicamentos anticonceptivos y otros procedimientos. Cuidados de la visión Los beneficios para su visión incluyen exámenes de rutina y anteojos. Vea la página 47. Servicios de audición Si usted tiene una discapacidad auditiva, algunos servicios están disponibles. Cuidados dentales Sus beneficios dentales están cubiertos por UnitedHealthcare Community Plan. 9 Importantes puntos Para ir al doctor Hospitales y emergencias Farmacia Beneficios Otros detalles del plan

10 Importantes puntos del plan de salud Ayuda a los miembros Nosotros queremos que usted obtenga lo más posible de su plan de salud y que sea de la manera más simple. Como miembro, usted tiene muchos servicios disponibles, incluyendo servicios de transporte y de interpretación si los necesita. Y si usted tiene cualquier pregunta, hay muchos sitios en donde podrá obtener respuesta. Un sitio en internet le ofrece acceso a los detalles acerca del plan las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Acuda a myuhc.com/communityplan o UHCCommunityPlan.com para inscribirse para tener acceso por internet a su cuenta. En este seguro sitio de internet se guarda, en un solo sitio, toda la información acerca de su salud. Además de los detalles del plan, el sitio incluye herramientas útiles que pueden ayudarle, como: Imprimir una tarjeta de ID como miembro nuevo. Encontrar un proveedor o una farmacia. Hacer una búsqueda de un medicamento en la Lista de Medicamentos Preferidos. Obtener detalles acerca de los beneficios. Descargar un Manual para Miembros actualizado. Los Servicios para Miembros se encuentran disponibles. Los Servicios para Miembros pueden ayudarle cuando tenga preguntas o preocupaciones. Esto incluye: El entendimiento de cuáles son sus beneficios. Ayuda cuando necesita obtener un reemplazo a su tarjeta de identificación como miembro. Para encontrar a un doctor o a una clínica de cuidados urgentes. Llame al , TTY: 711 de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. MT. Programa para la Administración de Cuidados de Salud. Si usted padece de una condición crónica de salud, como el asma o la diabetes, usted podría beneficiarse con nuestro programa para la Administración de Cuidados de Salud. Nosotros podremos ayudarle en un cierto número de cosas, tales como para hacer una cita con un doctor y para mantener informados a todos sus proveedores acerca de los cuidados de salud que recibe. Para conocer más, llame al , TTY:

11 Servicios de transporte disponibles. Como un miembro de UnitedHealthcare, transporte que no sea de emergencia y/o reembolso de millaje están disponibles desde y hacia citas de salud física y salud conductual y la farmacia. Para solicitar los formularios de transporte o de reembolso de millaje, por favor llame a nuestro proveedor de transporte, LogistiCare, al: Nosotros hablamos su idioma. Si usted habla un idioma que no sea inglés, podemos proporcionar materiales impresos traducidos. O podemos proporcionar un intérprete que puede ayudar a entender estos materiales. Encontrará más información acerca de servicios de interpretación y asistencia lingüística en la sección Otros Detalles del Plan. También puede llamar a Servicios para Miembros al , TTY: 711. Emergencias. En caso de una emergencia, llame Números de teléfono importantes. Servicios para Miembros Importantes puntos Para ir al doctor Hospitales y emergencias Farmacia Beneficios Otros detalles del plan

12 Importantes puntos del plan de salud Para aquellos que tienen cobertura TANTO de Medicare como de Medicaid Si tiene Medicare y Medicaid. Si tiene Medicare y Medicaid, usted tiene más de una cobertura de seguro: Medicare se considera su seguro primario. Centennial Care (Medicaid) es su seguro secundario. Sus beneficios de Centennial Care no cambiarán los beneficios de su seguro primario. Su Coordinador de servicios trabajará con el seguro primario para ayudarle a establecer su atención médica. Si tiene Medicare y Centennial Care, Medicare Parte D cubrirá sus medicamentos (usted aún será responsable de los copagos de Medicare Parte D), a menos que viva en un centro de enfermería. Si tiene Medicare, puede usar su médico actual. Puede recibir los servicios especializados de Medicare sin la aprobación de Centennial Care. Trabajaremos con su médico sobre los servicios que reciba a través de Centennial Care. Podemos ayudarle a elegir un médico si no tiene ninguno. Este médico puede coordinar sus servicios de Centennial Care y Medicare. Si está inscrito en Medicare Advantage Plan, su proveedor de atención primaria (PCP) es su médico de Medicare Advantage. No necesita elegir a otro proveedor de atención primaria para Centennial Care. Medicare o su Medicare Advantage Plan pagarán sus servicios antes que Centennial Care. Centennial Care puede cubrir algunos servicios que Medicare no cubre. Si tiene preguntas, llame a Servicios para Miembros al Para personas con problemas de audición, marque 711 para servicio TTY. 12

13 Premios para los miembros Todos los miembros de Centennial Care pueden pertenecer al Programa de Premios de Centennial. No es necesario previa inscripción. El Programa de Premios le permite a usted a recibir créditos con solamente tomar parte en ciertas acciones relativas a su salud. Los créditos pueden emplearse escogiendo de un catálogo o empleándolos con una Tarjeta de Crédito para Premios. Usted puede ordenar objetos en el catálogo acudiendo al sitio web o llamando sin cobrar al No se aplicarán gastos de envío. Las Tarjetas de Crédito para Premios pueden emplearse en Family Dollar y Dollar General. Esto le permitirá a usted comprar productos en cualquiera de esos establecimientos. Los objetos deben estar relacionados a las necesidades de sus cuidados de salud. Las tarjetas solo pueden emplearse en la compra de productos pre-autorizados. Usted puede pedir el catálogo del Programa de Premios de Centennial y/o su Tarjeta de Crédito para Premios cuando obtenga sus primeros créditos. Si usted quiere conocer más acerca de este programa, por favor llame sin costo al Importantes puntos Para ir al doctor Hospitales y emergencias Farmacia Beneficios Otros detalles del plan

14 Importantes puntos del plan de salud Usted puede empezar a usar sus beneficios de farmacia de inmediato. Su plan cubre una amplia lista de medicamentos con y sin receta. Las medicinas que se cubren se encuentran anotadas en la Lista de Medicamentos Preferidos. Su doctor usa esta lista para asegurar que los medicamentos que usted necesita están cubiertos por su plan. Usted puede obtener la Lista de Medicamentos Preferidos en internet en myuhc.com/communityplan o UHCCommunityPlan.com. Usted también puede buscar el nombre del medicamento en internet. Es fácil poder obtener que le surtan sus medicamentos. Esta es la manera de hacerlo: 1 Se incluyen sus medicamentos en Lista de Medicamentos Preferidos? Sí. Si sus medicamentos están incluidos en la Lista de Medicamentos Preferidos, usted no tiene ningún problema. Asegúrese de mostrar al farmacéutico su nueva tarjeta de identificación como miembro cada vez que sus medicamentos le sean surtidos. No. Si sus medicamentos no están incluidos en la Lista de Medicamentos Preferidos, haga una cita con su doctor dentro de los siguientes 30 días. Los doctores le ayudarán a cambiar de medicamentos a uno que se encuentre dentro de la Lista de Medicamentos Preferidos. Su doctor también puede ayudarle a que se haga una excepción en su caso si el doctor piensa que usted necesita un medicamento que no se encuentra en la lista. No está seguro? Acuda a internet para revisar la Lista de Medicamentos Preferidos en myuhc.com/communityplan o UHCCommunityPlan.com. Usted también puede llamar a Servicios para Miembros. Nosotros estamos aquí para ayudarle. 14

15 2 3 Tiene usted una receta para un medicamento? Cuando usted tenga una receta para un medicamento que le extendió un doctor o usted necesita surtir de nuevo un medicamento de receta, acuda a una farmacia que sea parte de nuestra red. Muestre al farmacéutico su tarjeta de identificación como miembro. Usted puede encontrar una lista de las farmacias de nuestra red en el Directorio de Proveedores en internet en myuhc.com/communityplan o UHCCommunityPlan.com. Usted también puede llamar a Servicios para Miembros. Necesita usted surtir de nuevo un medicamento que no se encuentra en la Lista de Medicamentos Preferidos? Si usted necesita que le surtan de nuevo medicamentos que no figuran en la Lista de Medicamentos Preferidos, usted puede obtener un suplemento temporal para 5 días. Para hacer esto, visite una de las farmacias que pertenecen a nuestra red y enseñe su tarjeta de identificación como miembro. Si usted no tiene su tarjeta ID, puede enseñar al farmacéutico la información abajo anotada. Hable con su doctor acerca de sus opciones de medicinas de receta. Attention Pharmacist Please process this UnitedHealthcare Community Plan member s claim using: BIN: Processor Control Number: 9999 Group: ACUNM If you receive a message that the member s medication needs a prior authorization or is not on our formulary, please call OptumRx at for a transitional supply override. 15 Importantes puntos Para ir al doctor Hospitales y emergencias Farmacia Beneficios Otros detalles del plan

16 Importantes puntos del plan de salud Coordinación de cuidados Coordinación de servicios le ayudará a acceder a la atención que necesita. UnitedHealthcare Community Plan tiene Coordinadores de servicios para todos los miembros en Centennial Care. Los Coordinadores de servicios le ayudan a satisfacer sus necesidades de salud. Un Coordinador de servicios es su principal punto de contacto. Lo podrán contactar por teléfono o en persona, dependiendo de su nivel de necesidad. Un Coordinador de servicios no brinda servicios de atención directa, como atención médica domiciliaria, preparación de comidas, terapia, etc. Un Coordinador de servicios es alguien que evalúa cuáles son sus necesidades de salud física y/o conductual y trabaja directamente con usted o su familia con el fin de que se le proporcionen los servicios necesarios para mejorar su salud. El Coordinador de servicios también puede conectarlo con un Especialista de apoyo de pares de salud mental, una persona que tiene experiencia personal con el tipo de problema que usted pueda estar luchando para vencer. Cómo obtengo un Coordinador de servicios? Se le asignará un Coordinador de servicios. Este se comunicará con usted por teléfono. Si no logra comunicarse, usted recibirá una carta de su Coordinador de servicios. Cómo puedo comunicarme con mi Coordinador de servicios? Llame a su Coordinador de servicios al Comuníquese con él o ella cada vez que lo necesite. Qué sucede si deseo un nuevo Coordinador de servicios? Si desea cambiar de Coordinador de servicios, llame al Le podemos asignar uno nuevo. Nos aseguraremos de que sepa cómo comunicarse con él o ella. Nota: Usted tiene el derecho de rechazar los servicios de un Coordinador de Cuidados. Trabajar con su médico 16 Si no tiene un PCP, su Coordinador de servicios le ayudará a encontrar uno. Su Coordinador de servicios puede ayudarle a asegurarse de que su PCP y otros proveedores trabajen con usted. Se le informa a su PCP sobre cualquier evaluación y examen que usted haya tenido. Con su permiso o consentimiento, se le enviará a su PCP una copia de su plan de atención. Su Coordinador de servicios trabaja con su PCP para asegurarse de que usted participe en programas que pueden mejorar su salud.

17 Su Coordinador de servicios verifica que sus especialistas compartan sus hallazgos con su PCP. En la mayoría de los casos, se necesita su autorización. Su Coordinador de servicios trabaja con su PCP para asegurarse de que usted reciba los servicios que necesite cuando deje el hospital. Su PCP puede remitirlo a otros médicos o especialistas que necesite, incluidos los servicios de salud conductual. Administración de casos complejos y manejo de enfermedades Nuestros Coordinadores de servicios le pueden ayudar a manejar sus condiciones médicas y de salud conductual. Son enfermeras y trabajadores sociales con experiencia. Ellos entienden sus problemas. Ellos trabajarán con usted y sus médicos para ayudarle a obtener la atención que necesita. Nuestros Coordinadores de servicios pueden ayudarle a: Obtener información para ayudarse a sí mismo para estar bien. Obtener ayuda de un especialista de apoyo de pares para salud mental. Aprender a cuidar de sí mismo. Encontrar un Especialista en salud mental en su área. Encontrar un PCP, especialista o centro de cuidados urgentes. Hacer citas. Obtener transporte hasta y desde las visitas al médico, visitas de farmacia y las visitas de salud mental. Encargarse de los suministros y de atención médica en el hogar para usted. Encontrar los recursos comunitarios y apoyos de pares/familia. Darle recursos para ayudarle a dejar de fumar. Darle información sobre condiciones específicas. Nuestros Coordinadores de servicios pueden ayudarle con: Asma. Embarazo. Depresión. Presión arterial alta. Diabetes. Obesidad. Insuficiencia Cardiaca Congestiva (CHF). Necesidades especiales. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). Enfermedad de las Arterias Coronarias (CAD). Enfermedad pulmonar. Trasplantes y la información sobre su estado(s) y la recuperación y resistencia. Cualquier otra condición que necesita manejo de casos. 17 Importantes puntos Para ir al doctor Hospitales y emergencias Farmacia Beneficios Otros detalles del plan

18 Importantes puntos del plan de salud Quién es un Defensor de UnitedHealthcare? Su Defensor: Es una persona neutral dedicada a la defensa del miembro. El Defensor trabajará directamente con el miembro investigando y enfocándose en aquellas preocupaciones que afecten al miembro. Es una persona con los recursos para encontrar una solución. Trabajará con los miembros para ayudarles a entender cuáles son sus derechos y sus responsabilidades. Cuáles son las limitaciones del Defensor? El Defensor no presentará apelaciones o reclamaciones en nombre de los miembros. El Defensor no tiene autoridad para anular o invalidar políticas y procedimientos. El Defensor no puede tomar decisiones por los miembros. Los miembros tienen el derecho de rehusar los servicios de un Defensor. Una excepción para que los servicios del Defensor continúen es en el evento en que peligre la vida del miembro o de otras personas. Si esto ocurre, el Defensor reportará este evento. Información para los miembros para el contacto: El número de teléfono directo de la oficina del Defensor es El número de fax es Cómo puede un miembro ponerse en contacto con su Defensor de UnitedHealthcare? Por correo electrónico: NM_Ombusman@uhc.com Por teléfono: o llamando a Servicios para Miembros al: ; TTY: 711 para las personas con problemas de audición Por fax:

19 Su Proveedor de Atención Primaria (PCP) Nosotros le llamamos al doctor principal con quien consulta Proveedor de Atención Primaria o PCP. Cuando usted consulta varias veces con el mismo PCP, es fácil que se desarrolle una relación con ese doctor. Cada miembro de la familia puede tener su propio PCP o usted puede escoger que todos consulten con el mismo doctor. Usted visitará a su PCP para: Cuidados de rutina, incluyendo revisiones médicas. Coordinar cuidados de salud con un especialista. Tratamientos para la gripe o para un catarro. Otras condiciones de salud que le preocupen. Para ir al doctor Usted tiene opciones. Usted puede escoger entre los muchos tipos de proveedores dentro de nuestra red para que sea su PCP. Algunos de los PCP incluyen: Doctores de Familia (llamados también Doctores de Medicina en General) ellos dan tratamiento a niños y adultos. Ginecólogos (GYN) dan tratamiento a mujeres. Doctores de Medicina Interna (también llamados Internistas) dan tratamiento a los adultos. Enfermera Practicante (NP) dan tratamiento a niños y adultos. Obstetras (OB) dan tratamiento a mujeres embarazadas. Pediatras dan tratamiento a niños. Asistentes de Doctor (PA) dan tratamiento a niños y adultos. Qué es un proveedor de la red? Los proveedores de la red tienen un contrato con UnitedHealthcare Community Plan para darles los cuidados de salud a nuestros miembros. Usted no necesita llamarnos antes de consultar con uno de estos proveedores. Puede haber algunas ocasiones en donde usted tenga que obtener servicios por fuera de nuestra red. Llame a Servicios para Miembros para conocer si esos servicios están cubiertos. Es posible que usted tenga que pagar por ellos si no lo están. 19 Importantes puntos Para ir al doctor Hospitales y emergencias Farmacia Beneficios Otros detalles del plan

20 Para ir al doctor Para escoger a su PCP. Si usted ha consultado con un doctor antes de inscribirse como miembro en UnitedHealthcare, revise si su doctor es parte de nuestra red. Si usted está pensando en escoger a un nuevo PCP, considere escoger a un doctor que se encuentre cerca de su casa o de su trabajo, esto le facilitará ir a sus citas. Hay tres maneras que puede emplear para encontrar al PCP correcto para usted. 1. Use la herramienta de búsqueda a Find-A- Doctor en myuhc.com/communityplan o UHCCommunityPlan.com. 2. Consulte nuestro directorio impreso de Proveedores. Conozca más acerca de los doctores de la red. Usted puede obtener información acerca de los doctores en la red, tales como sus certificaciones y que idiomas ellos hablan, acudiendo a myuhc.com/communityplan o UHCCommunityPlan.com o llamando a Servicios para Miembros. 3. Llame a Servicios para Miembros al , TTY: 711. Nosotros podremos contestar a sus preguntas y ayudarle a encontrar a un PCP cerca de usted. Una vez que ha escogido a un PCP, llame a Servicios para Miembros e infórmenos. Nosotros son aseguraremos que sus records están al día. Si usted no quiere escoger a un PCP, UnitedHealthcare puede escoger alguno por usted, basándonos en su localización y en el idioma que usted hable. Para cambiar de PCP. Es importante que a usted le guste y que le tenga confianza a su PCP. Usted puede cambiar de PCP en cualquier momento que lo desee. Llame a Servicios para Miembros y nosotros le ayudaremos a que haga el cambio. Revisiones anuales La importancia de su revisión anual. Usted no tiene que estar enfermo para acudir a un doctor. En realidad, las revisiones anuales con su PCP le ayudarán a mantenerse sano. Además de revisar su salud en general, su PCP estará seguro de que usted obtenga las pruebas, revisiones y vacunas que necesita. Y si hay cualquier otro problema, usualmente es mucho más fácil darle tratamiento si se descubren de manera temprana. A continuación se mencionan algunas importantes revisiones de salud. Que tan a menudo a usted se le dan estas revisiones está basado en su edad y en los factores de riesgo que tenga. Consulte con su doctor para conocer cuál es lo correcto en su caso. 20

21 Revisión de la presión arterial. Peso. Revisión de los factores de riesgo para enfermedad cardíaca. Prueba para cáncer de colon. Para las mujeres. Prueba de Pap (Papanicolau) ayuda a detectar el cáncer cervical. Examen de las mamas/mamografías ayuda a detectar el cáncer de los pechos. Para los hombres. Examen de los testículos ayuda a detectar el cáncer testicular. Examen de la próstata ayuda a detectar el cáncer de próstata. Exámenes de bienestar para niños. Las citas para revisar el bienestar del niño son hechas para que su PCP evalúe como su hijo va creciendo y desarrollándose. Así mismo, durante estas visitas le darán otras pruebas necesarias, como la evaluación del habla y la audición y se le aplicarán las vacunaciones. Estas visitas de rutina son también una buena oportunidad para que usted haga todas las preguntas que tenga acerca del comportamiento y de la salud en general de su hijo, incluyendo: Su alimentación. Sus hábitos de dormir. Su comportamiento. Su socialización. Sus actividades físicas. Horario de los exámenes médicos. Es importante hacer para sus exámenes de bienestar para las siguientes edades: de 3 a 5 días al mes de nacido a los 2 meses a los 4 meses a los 6 meses a los 9 meses a los 12 meses a los 15 meses a los 18 meses a los 24 meses a los 30 meses a los 3 años a los 4 años una vez al año después de la edad de 5 años Las vacunas que el doctor comúnmente se da a su hijo y la forma en que éstas lo protegen son las siguientes: Hepatitis A & Hepatitis B: previenen a dos infecciones comunes del hígado. Rotavirus: protege contra un virus que produce diarrea severa. Difteria: previene en contra de infecciones peligrosas de la garganta. Tétanos: previene en contra de una peligrosa enfermedad de los nervios. Tosferina: protege en contra de esta enfermedad de las vías respiratorias. 21 Importantes puntos Para ir al doctor Hospitales y emergencias Farmacia Beneficios Otros detalles del plan

22 Para ir al doctor HiB (Haemophilus influenza tipo B): previene la meningitis por Haemofilus en la niñez. Meningococical: previene la meningitis bacteriana. Polio: previene que el virus de la poliomielitis cause parálisis. MMR: previene el sarampión, las paperas y la rubeola. Varicela: previene la varicela. Influenza: protege en contra del virus de la influenza. Vacuna neumocócica: previene en contra de las infecciones de los oídos, de la sangre, neumonía y meningitis bacteriana. HPV (vacuna del virus del papiloma humano): protege en contra de enfermedades transmitidas sexualmente que pueden producir el cáncer cervical en las mujeres y verrugas genitales en los hombres. Para hacer una cita con su PCP Llame a la oficina de su doctor directamente. El número debe aparecer en su tarjeta de identificación como miembro. Cuando usted llame para hacer una cita, asegúrese de informar a la oficina cuál es la razón por la cual está haciendo esa cita. Esto asegurará que usted obtenga el tipo de cuidados de salud que necesita, cuando usted lo necesita. Este es el tiempo de espera para obtener una cita: Cuánto se debe tomar para que pueda ver a su PCP: Para emergencia Para urgencias (pero sin que sea una emergencia) De rutina De prevención, vistas para el bienestar del niño o visitas regulares Inmediatamente o ser referido a una sala de emergencias. Dentro de 1 día o 24 horas. Dentro de 14 días. Dentro de un mes. 22

23 Preparación para su cita con su PCP Antes de la visita. 1 Acuda a la cita conociendo que es lo que quiere en esa visita (obtener tratamiento para los síntomas que tiene, una referencia a un especialista, información específica, etc.). Durante las visita. Cuando usted vea al doctor, no tenga timidez en: Preguntarle lo que sea. Tomar notas, si esto le ayuda a recordar lo que se diga. Pedirle al doctor que hable más despacio o que le explique cualquier cosa que usted no entienda. Pedirle más información acerca de medicamentos, tratamientos o acerca de su condición. 2 Haga una nota de cualquier nuevo síntoma que tenga y de cuándo empezó. 3 Haga una lista de los medicamentos o vitaminas que usted tome regularmente. 23 Importantes puntos Para ir al doctor Hospitales y emergencias Farmacia Beneficios Otros detalles del plan

24 Para ir al doctor Servicios NurseLine SM su fuente de información para la salud las 24 horas Cuando usted está lesionado o enfermo, puede tener dificultad en tomar decisiones acerca de los cuidados de su salud. Usted puede no saber si debe acudir a una sala de emergencias, ir a un centro de cuidados urgentes, hacer una cita con su proveedor o auto-administrarse algunos cuidados de salud. Una enfermera experimentada de NurseLine puede ofrecerle información que le ayudará a decidir qué es lo que debe hacer. Las enfermeras pueden darle información y proporcionarle ayuda para muchas situaciones y preocupaciones relacionadas a su salud, incluyendo: Heridas leves. Enfermedades comunes. Consejos para auto-cuidados y opciones de tratamiento. Diagnósticos recientes y condiciones crónicas. Ayuda para escoger los cuidados médicos apropiados. Prevención de las enfermedades. Nutrición y buen estado físico. Preguntas que debe hacer a su proveedor. Como tomar sus medicamentos sin riesgos. Salud de hombres, mujeres y niños. Usted puede tener curiosidad acerca de algún asunto relacionado a la salud y quiere conocer más. Enfermeras experimentadas pueden darle la información que usted necesita, ayudarle y educarle acerca de cualquier pregunta o preocupación que tenga acerca de la salud. Simplemente llame, sin costo para usted al número al o TTY: 711 para las personas con problemas de audición. Usted puede llamar sin costo para usted al número de NurseLine a cualquier hora las 24 horas del día, los siete días de la semana. Además, no hay límite para el número de llamadas que usted haga. 24

25 Las remisiones y los especialistas Una remisión es cuando su PCP le indica que usted necesita ir a otro médico que se especializa en la atención de ciertas partes del cuerpo o ciertas condiciones. Este otro médico se denomina especialista. Debe visitar a su PCP antes de ver a un especialista. Si su médico quiere que visite a un especialista que usted no desea ver, puede pedirle a su PCP que le dé el nombre de otro especialista. Los ejemplos de especialistas incluyen: Cardiólogo problemas de corazón. Neumólogo problemas de pulmones o de la respiración. No necesita una remisión de su PCP para: Servicios de emergencia. Atención de salud mental. Abuso de sustancias. Enfermedades transmitidas sexualmente (STD) pruebas y tratamiento incluyendo exámenes anuales y hasta cinco visitas al ginecólogo (GYN) al año. Exámenes de la vista de rutina. Clases de educación incluso clases para padres, para dejar de fumar y sobre el nacimiento. Obtener una segunda opinión Una segunda opinión es cuando usted desea visitar un segundo médico por el mismo problema de salud. Usted puede recibir una segunda opinión de un proveedor de la red sin costo respecto de todos los servicios cubiertos. Esta es su opción. No se le exige a usted que reciba una segunda opinión. 25 Importantes puntos Para ir al doctor Hospitales y emergencias Farmacia Beneficios Otros detalles del plan

26 Para ir al doctor Autorizaciones previas En algunos casos su proveedor tiene que obtener permiso del plan de salud antes de proporcionarle un servicio. Esto se denomina autorización previa. Esto es la responsabilidad de su proveedor. Si no obtienen una autorización previa de nosotros, usted no podrá recibir esos servicios. No se necesita autorización previa para los servicios avanzados de toma de imágenes que se llevan a cabo en las salas de emergencia, las unidades de observación, instituciones de cuidados urgentes o durante la hospitalización del paciente no requieren de previa autorización. No se necesita una autorización previa para las emergencias. Tampoco no se necesita una autorización previa para ver a un proveedor de atención médica para de mujer para servicios de atención médica de mujer o si está embarazada. Se puede necesitar una autorización previa. Algunos servicios que requieren autorización previa incluyen: Admisión a hospitales. Cuidados de salud en el hogar. Ciertos procedimientos de toma de imágenes en pacientes ambulatorios, incluyendo escaneos de MRIs, MRAs, CTs y PETs. Estudios de sueño. Requisitos para recibir servicios Qué significa autorización previa? Podrá necesitar una autorización previa para recibir algunos servicios conforme a Centennial Care. Su proveedor trabaja con UnitedHealthcare Community Plan para recibir autorización previa. Se necesita autorización previa si recibe servicios de un proveedor que no pertenece a la red de Centennial Care de UnitedHealthcare Community Plan. No necesita autorización previa en caso de emergencia o para visitar a un médico si está embarazada. Podrá necesitar autorización previa para estos servicios: Servicios de atención asistida. Terapia ocupacional. Servicios de transición comunitaria. Fisioterapia. Equipo médico y suministros médicos. Servicio privado de enfermería. Servicios de respuesta a emergencias (en el hogar). Prótesis y ortopedia. Modificaciones ambientales. Descanso. Atención médica domiciliaria. Terapia del habla. Hospital para pacientes hospitalizados. Trasplantes. Centros de cuidados para adultos mayores. 26

27 Llame a Servicios para Miembros o a su Coordinador de servicios si tiene alguna pregunta sobre la autorización previa. Atención: Los nativos americanos y los nativos de Alaska que reciben cuidados en I.H.S. o en instituciones operadas por las Tribus no necesitan de previa autorización. Todos los programas I.H.S. y los programas 638 se consideran ser proveedores de la red. Qué sucede si deseo una segunda opinión? Puede recibir en forma gratuita una segunda opinión respecto de su atención médica por parte de un proveedor de la red o, si no hay uno disponible, de un proveedor que no pertenezca a la red. Comuníquese con su proveedor de atención primaria o con su Coordinador de servicios. También puede comunicarse con Servicios para Miembros. Opciones especiales para miembros nativos americanos. Los miembros nativos americanos pueden dirigirse a un centro de atención médica del Indian Health Service (IHS) o una instalación de atención a la salud para tribus. No se necesita remisión ni autorización previa. Continuación de los cuidados de salud si su PCP abandona nuestra red A veces un PCP se retira de nuestra red. Si esto sucede con su PCP, usted recibirá una carta de nosotros informándole acerca de ello. En algunas ocasiones, UnitedHealthcare Community Plan pagará por servicios que estén cubiertos que sean brindados por los doctores por un corto período después que ellos han abandonado a nuestra red. Usted podría aún continuar obteniendo cuidados de salud y tratamientos cuando su doctor deja nuestra red si usted continúa bajo tratamiento por un serio problema médico. Por ejemplo, usted podría calificar si está recibiendo quimioterapia para el cáncer o se encuentra por lo menos 6 meses embarazada al tiempo en que su doctor decide dejar nuestra red. Para conocer más acerca de esto, por favor llame a su doctor. Pida que soliciten una autorización para continuar con el cuidado y tratamientos que usted recibe de UnitedHealthcare. 27 Importantes puntos Para ir al doctor Hospitales y emergencias Farmacia Beneficios Otros detalles del plan

28 Para ir al doctor Transporte LogistiCare administra sus beneficios de transporte. Ofrece transporte de rutina a las citas médicas, odontológicas y conductuales. Puede comunicarse con un representante de 8:00 a.m. a 5:00 p.m., de lunes a viernes. La línea de reservas está cerrada los feriados nacionales y los fines de semana. Cómo hago para programar un traslado? Debe llamar al menos 3 días hábiles antes de su cita. Los tres días hábiles no incluyen fines de semana, feriados o el día en que llama. Puede llamar para pedir un traslado hasta dos semanas antes de la cita. Debe tener la fecha, hora y dirección de la cita médica o de salud conductual. Abierto de lunes a viernes. De 8:00 a.m. a 5:00 p.m. hora de montaña (MT). Cerrado los sábados y domingos. Cerrado los días feriados nacionales. Las llamadas para transporte de urgencia/citas del mismo día o altas de una institución médica o Ride Assist se manejan 24/7, 365 días al Reservaciones: Ride Assist ( Dónde está mi transporte?): Personas con problemas de audición (TTY): Estos son ejemplos de situaciones en las que podría necesitar transporte urgente: Altas de hospitales. Citas de seguimiento. Citas preoperatorias. Admisiones. Cirugía ambulatoria. Citas para nuevas afecciones médicas que deben ser evaluadas. Diálisis. Quimioterapia. Radiación. 28

29 Ofrecen reembolso por combustible o millas? Sí, pero debe hablar con un representante de LogistiCare antes de su cita. Le enviarán un formulario de vale con indicaciones. Para recibir el reembolso: El proveedor que usted visitará debe completar el formulario o adjuntar una nota médica. Usted será responsable de enviar los papeles nuevamente a LogistiCare para recibir un pago. Si usted tiene recibos para el reembolso, haga copias e incluirlas con su papeleo a LogistiCare. Qué ocurre si necesito visitar a un proveedor en otra ciudad? Es posible que necesite visitar a un proveedor en otra ciudad o estado si no hay uno en su ciudad o pueblo. Hable con su Coordinador de servicios respecto del transporte y/o alojamiento a través de LogistiCare. Los servicios deben ser médicamente necesarios y se debe obtener aprobación previa antes de visitar a un proveedor fuera de la red Centennial Care de UnitedHealthcare Community Plan. NOTA: Se utilizará el medio de transporte más económico. Por ejemplo: taxi, camioneta para silla de ruedas (si corresponde) o autobús. Qué sucede si tengo que permanecer en otra ciudad hasta el día siguiente? La cita debe ser en un lugar que se encuentre al menos a 4 horas de su residencia primaria y debe ser médicamente necesaria. Hable con su Coordinador de servicios para hacer los arreglos necesarios para su alojamiento y asegúrese de que LogistiCare reciba una notificación por anticipado. LogistiCare le enviará un formulario de vale con instrucciones para recibir reembolsos de gastos de comida. No todas las citas califican para este servicio. 29 Importantes puntos Para ir al doctor Hospitales y emergencias Farmacia Beneficios Otros detalles del plan

30 Hospitales y emergencias Cuidados de emergencia Las salas de un hospital de emergencias están para poderle ofrecer tratamientos de emergencia por trauma, serias lesiones y síntomas que pongan en peligro la vida. Algunas razones para acudir a una sala de emergencias incluyen: Una enfermedad seria. Fracturas de huesos. Ataque cardiaco. Envenenamiento. Cortaduras o quemaduras severas. UnitedHealthcare Community Plan cubre cualquiera de los cuidados de emergencia que usted necesite dentro de los Estados Unidos y de sus territorios. Dentro de las primeras 24 horas después de su visita a una sala de emergencia, llame a Servicios para Miembros al , TTY: 711. No se demore. Si usted tiene una emergencia, llame al 911 o acuda al hospital más cercano. 30

31 Hospitales y emergencias Cuidados urgentes Las clínicas de cuidados urgentes, están ahí para las situaciones en donde usted tiene que ver a un doctor para cualquier condición que no es de vida o muerte, pero su PCP no se encuentra disponible o es fuera de las horas de oficina de su clínica. Las condiciones de salud que son las indicadas para tratar de obtener cuidados urgentes son: Un dolor de garganta. Una infección en el oído. Cortaduras o quemaduras menores. Gripe. Fiebre menor. Torceduras. Si usted o sus hijos tienen un problema que es urgente, llame a su PCP primero. Su doctor puede ayudarle a obtener los cuidados correctos. Su doctor también podrá indicarle si necesita acudir a una sala de cuidados urgentes o una sala de emergencias. Servicios de hospital En ocasiones puede ser necesario para su salud que se requiera que usted acuda a un hospital. En un hospital hay servicios para pacientes ambulantes y para pacientes que sean hospitalizados. Los servicios para pacientes ambulantes incluyen rayos-x, pruebas de laboratorio y cirugías menores. Su PCP le indicará si necesita servicios ambulantes. La oficina de su doctor puede ayudarle hacer una cita. Para planear con anticipación. Es bueno si usted sabe en donde se localiza la clínica de cuidados urgentes más cercana. Usted puede encontrar una lista de clínicas de cuidados urgentes en su Directorio de Proveedores. También puede llamar a Servicios para Miembros al , TTY: 711. Para ir al hospital. Los servicios de hospitalización requieren que usted permanezca en el hospital durante la noche. Esto puede incluir una enfermedad seria, cirugía o parto. Usted debe acudir a un hospital solamente si requiere tratamiento de emergencia o si así se lo indico su doctor. Los servicios de hospitalización requieren que usted sea admitido (a lo que se le llama admisión de hospitalización) al hospital. El hospital contactará a UnitedHealthcare Community Plan y solicitará la autorización para bridarle los cuidados de salud. 31 Importantes puntos Para ir al doctor Hospitales y emergencias Farmacia Beneficios Otros detalles del plan

32 Hospitales y emergencias Cuidados dentales de emergencia El plan cubre servicios de emergencias dentales para el control del dolor, sangrado o infecciones. Sin cobertura médica fuera de los Estados Unidos Si se encuentra fuera de los Estados Unidos y necesita atención médica, cualquier servicio médico que reciba no será cubierto por UnitedHealthcare Community Plan. Medicaid no puede pagar los servicios médicos que reciba fuera de los Estados Unidos. 32

33 Farmacia Medicamentos de receta Sus beneficios incluyen medicamentos de receta. UnitedHealthcare Community Plan cubre cientos de medicamentos de receta que pueden surtirse en cientos de farmacias. La lista completa de los medicamentos cubiertos está incluida en la Lista de Medicamentos Preferidos. Usted puede surtir sus medicamentos de receta en cualquier farmacia que esté dentro de nuestra Red. Todo lo que necesita hacer es mostrar su tarjeta de identificación como miembro. Qué es la Lista de Medicamentos Preferidos? Esta es una lista de los medicamentos que están cubiertos bajo su plan. Usted puede encontrar la lista completa en su formulario o en internet en myuhc.com/communityplan o UHCCommunityPlan.com. Medicamentos genéricos y de nombre. UnitedHealthcare Community Plan requiere que todos los miembros usen medicamentos genéricos. Los medicamentos genéricos tienen los mismos ingredientes que los medicamentos de nombre estos medicamentos a menudo cuestan menos, pero ambos actúan de la misma manera. En algunos casos, se cubre un número limitado de medicamentos de nombre. Estos medicamentos están limitados a ciertas clases (o tipos de medicamentos). Para algunos de ellos es necesario tener previa autorización de parte de UnitedHealthcare Community Plan. Cambios a la Lista de Medicamentos Preferidos. La lista de los medicamentos cubiertos es revisada periódicamente por el Departamento de Servicios Humanos de New Mexico y puede cambiar cuando medicamentos genéricos se encuentran disponibles. Hay algunos miembros que pueden tener que pagar una pequeña cantidad de dinero (llamado copago) por sus medicamentos recetados. 33 Importantes puntos Para ir al doctor Hospitales y emergencias Farmacia Beneficios Otros detalles del plan