Estrategias para la prevención de la deficiencia de hierro: hierro en fórmulas y alimentos infantiles

Transcripción

1 Estrategias para la prevención de la deficiencia de hierro: hierro en fórmulas y alimentos infantiles Eckhard E. Ziegler y Samuel J. Fomon La deficiencia de hierro -que es la deficiencia nutricional más frecuentes en los lactantes y niños pequeños tanto en los países industrializados como en vías de desarrollo- es una condición prevenible mediante estrategias alimentarias adecuadas. El lactante nace con una cantidad apreciable de hierro, lo cual le permite alimentarse con una dieta pobre en hierro (por ej.: leche humana) durante los primeros 4-6 meses de vida sin desarrollar anemia por deficiencia de hierro. Esto ha llevado a algunos a concluir que el agotamiento de las reservas de hierro es un fenómeno fisiológico normal y que por lo tanto inocuo que habitualmente da lugar a una repleción paulatina de los depósitos de hierro a medida que la diversificación de la alimentación permite ingestas mayores del mineral. La mujer embarazada contribuye con una cantidad relativamente grande de hierro al feto en crecimiento y durante nuestra evolución la protección de las reservas maternas de hierro después del parto puede haber sido importante para la supervivencia de la especia humana: ello quizás explique la baja concentración en hierro de la leche humana. Sin embargo, a pesar de que ello puede ser ventajoso para la madre, no hay evidencias de que la depleción de los depósitos de hierro lo sea para el niño. Por el contrario, la depleción de los depósitos de hierro como etapa previa al desarrollo de la anemia por deficiencia de hierro y las evidencias existentes, sugieren fuertemente que la anemia por deficiencia de hierro en lactantes y niños pequeños se asocia con perturbaciones en el desarrollo cognitivo (Lozoff y Bittenham, 1986; Lozoff y col. 1991, Pollitt 1993). La prudencia aconseja por lo tanto que debe asignarse alta prioridad en todo el mundo a la prevención de la depleción de hierro en lactantes y niños pequeños. INGESTA DE HIERRO EN LACTANTES DE EEUU La ingesta de hierro de los lactantes y niños de EEUU ha aumentado en las últimos tres o cuatro décadas. En los principios de la década del 60, la ingesta promedio de hierro de lactantes de seis meses de edad era 9.1 mg/día (Filer y Martínez, 1964). Como puede verse en el Cuadro I, en los 70 y 80 la ingesta promedio había ascendido a 12.8 y mg/día. La ingesta estimada para 1994 es 16.0 mg/día, confirmando la tendencia ascendente. La tendencia es más visible en niños de 1-2 años. La ingesta durante el segundo año es menor que durante el primer año de vida. El aumento de la ingesta de hierro en los lactantes puede ser atribuido al aumento en el consumo de fórmulas en reemplazo de leche pasteurizada durante el segundo semestre de vida (Fomon 1993a) y al aumento en el consumo de fórmulas fortificadas con hierro (Fomon 1993a). DESNUTRICION OCULTA EN LATINOAMERICA: DEFICIENCIA DE HIERRO 201

2 niños de clase baja y clase media puede ser atribuido en parte a la mayor ingesta de hierro y probablemente también a la mejor biodisponibilidad del hierro en la dieta. FORMULAS FORTIFICADAS CON HIERRO Las fórmulas infantiles son un vehículo excelente para la fortificación con hierro pues son consumidas en cantidades importantes por los niños y porque el hierro puede ser añadido en una forma altamente biodisponible (sulfato ferroso) sin causar rancidez ni afectar el color de la leche. Las fórmulas habitualmente contienen ácido ascórbico en cantidades de 50 mg/l o más. Steckel y col. (1986) demostraron que la incorporación a la hemoglobina de 59 Fe (indicador de la absorción del hierro) era significativamente mayor cuando la concentración de ácido ascórbico en la fórmula era de 100 mg/l o más, que cuando era de 50 mg/l o menos. Sin embargo, la proteína de la leche de vaca y el calcio son potentes inhibidores de la absroción de hierro (Fomon, 1993) y la concentración de estos inhibidores en la fórmulas estudiadas por Steckel y col (1986) era aproximadamente el doble de la usual en las fórmulas actualmente comercializadas en EEUU. En las fórmulas comercializadas en EEUU, con cantidades sustancialmente menores de proteina y de calcio que las estudiadas en Chile (Steckel y col., 1986), la concentración de 50 mg/l es probablemente suficiente para producir un efecto favorecedor sobre la absorción del hierro de fortificción. En los EEUU las fórmulas son fortificadas con hierro en forma de sulfato ferroso hasta 12 mg/l mientras que en Europa el nivel de fortificación es habitualmente 6-8 mg/l. En los EEUU, aún las fórmulas no fortificadas o pobres en hierro contienen pequeñas cantidades de hierro de fortificación, proveyendo 1.5 a 4.0 mg/l. Las fórmulas fortificadas con hierro fueron introducidas en EEUU en las postrimerías de los 60s. Como muestra la Figura 1, la aceptación de las fórmulas fortificadas con hierro se ha incrementado sustancialmente a lo largo de los años. En 1971, 32% de los lactantes recibían fórmulas fortificadas con hierro durante el primer mes de vida; este porcentaje subió a 77% en FIGURA 1 DESNUTRICION OCULTA EN LATINOAMERICA: DEFICIENCIA DE HIERRO 203

3 CUADRO 2 ABSORCION DEL HIERRO DE UNA FORMULA (BASADA EN LECHE) Referencia Número Edad Hierro en Comida Incorporación Método de lactantes (meses) la fórmula de prueba a eritrocitos (mg/l) (ml) % de mg/d la dosis Rios et al., # 0.328* 59 Fe Incorporación # 0.562* a Eritrocitos Saarinen and * 59 Fe Conteo de Siimes, Sw 0.512* total cuerpo * Stekel et al., ** # Fe Incorporación a Eritrocitos Fomon et al., x Fe Incorporación x a Eritrocitos Davidsson et al., x Fe Incorporación en preparación a Eritrocitos # Valor de incorporación obtenido del valor de absorción informado, multiplicado por 0.9 * Para ingestas asumidas de fórmula de 0.8 L/d ** Algunos individuos eran deficientes en hierro + Fue determinada la retención de todo el cuerpo probablemente por lo menos en parte por el pequeño volumen de las comidas de prueba pero son difíciles o imposibles de relacionar con la cantidad de hierro absorbido durante las 24 horas en las cuales los alimentos fueron administrados. Este estudio es el único en el que se empleó conteo de cuerpo total para determinar la absorción del hierro de fórmulas infantiles. En el estudio de Steckel (1986) mencionado anteriormente, la incorporación de 59 Fe a la hemoglobina fue determinada dos semanas después de la administración del isótopo con ml de fórmula. Un gran número de niños de 5-18 meses de edad, fue estudiado; el estado nutricional en hierro de estos niños fue variable. En un grupo de 22 niños que recibieron una fórmula de composición similar a la de las fórmulas comercializadas en EEUU, la media geométrica de la incorporación de 59 Fe fue 9.3% de la dosis, lo cual equivale a mg/día para niños que consumieran 0.8 l diarios de fórmula. El relativamente alto porcentaje de incorporación del isótopo de hierro a los eritrocitos probablemente se explique por los altos porcentajes de absorción contribuidos por los niños que eran deficientes en hierro al momento del estudio. Los resultados de dos recientes estudios llevados a cabo en el laboratorio de los autores (Fomon y col. 1997; Davidsson y col. en preparación), también se han incluido en el Cuadro II. Ambos estudios usaron el método de incorporación a la hemoglobina del isótopo estable 58 Fe y en ambos estudios la marca fue administrada en un volumen importante de fórmula (720 ml y 1 litro respectivamente) consumida a lo largo de tres días. En ambos estudios, la cantidad total de hierro realmente consumido fue medido permitiendo de esta manera el cálculo del total de hierro DESNUTRICION OCULTA EN LATINOAMERICA: DEFICIENCIA DE HIERRO 205

4 EFECTO DE LA FORTIFICACION CON HIERRO DE LA FORMULA SOBRE EL ESTADO NUTRICIONAL EN HIERRO El Cuadro 3 presenta un resumen de estudios publicados que han evaluado el efecto de la fortificación de las fórmulas sobre el estado nutricional en hierro de niños de término. En estos estudios se emplearon fórmulas comerciales basadas en leche, con la excepción del producto basado en leche empleado en los esudios de Hertrampf y col. (1986) y Steckel y col. (1988); estos investigadores emplearon biberones preparados en el hogar a partir de leche de vaca entera en polvo, fortificada con vitaminas A, D, ácido ascórbico (100 mg/100 g polvo) y sulfato ferroso. Sólo se incluyeron en el Cuadro 3 los estudios en los cuales se hizo un seguimiento de los niños durante por lo menos nueve meses. En todos los casos la fortificación produjo una sustancial mejoría en el estado nutricional en hierro y prevención de la deficiencia de hierro. En varios estudios la real magnitud de la diferencia en el estado nutricional en hierro entre niños que recibieron fórmulas con alto o bajo contenido en hierro seguramente se subestimó en razón de que los sujetos que se volvían deficientes en hierro eran eliminados del seguimiento y tratados con hierro medicinal. CUADRO 3 SITUACION NUTRICIONAL DE HIERRO EN LACTANTES A TERMINO ALIMENTADOS CON FORMULAS FORTIFICADAS CON HIERRO Referencia Número Período del estudio Fórmula Fe Comentario sobre el de lactantes (meses) (mg/l) estado nutricional en hierro Marsh et al., hgb y Fe sérico más alto; menos déficit de hierro anemia Andelman and Sered, % anemia vs % anemia Kattamis et al., hbg y Fe sérico más altos Saarinen, Menos deficiencia de Fe Hertrampf et al., Satisfactorio 47* Satisfactorio Haschke et al., Ferritina más alta a los 12 meses Stekel et al., Menos deficiencia de Fe a los 9 y 15 meses *Base de proteína de soja aislada DESNUTRICION OCULTA EN LATINOAMERICA: DEFICIENCIA DE HIERRO 207

5 resultados sugieren que, al menos en los niños que consumen leche de vaca como principal alimento, los cereales fortificados no son un recurso confiable para prevenir la deficiencia de hierro. Compuestos de hierro para la fortificación de cereales que tengan mejor biodisponibilidad que el hierro electrolítico son obviamente necesarios. Hurrell y col. (1989) determinaron en adultos la biodisponibilidad del hierro en cereales infantiles fortificados, entre otros compuestos, con fumarato y succinato ferroso. El hierro del fumarato fue tan biodisponible como el del sulfato ferroso y el del succinato casi tanto. En lactantes, Fomon y col. (1989) han confirmado que el hierro del fumarato ferroso ingerido con cereales es de biodisponibilidad similar a la del hierro del sulfato ferroso ingerido con cereal. Estos estudios indican que existen compuestos de hierro para la fortificación de cereales que merecen evaluaciones futuras. Una fuente provisoria, NaFeEDTA (Hurrell y col., 1994) merece especial atención y debería ser estudiada en lactantes. BEIKOST CONTENIENDO CARNE La carne es una atractiva elección desde el punto de vista del hierro. La carne no sólo provee hierro heme que es bien absorbido sino también aumenta la absorción del hierro no-heme de los alimentos (Hallberg, 1981). En razón de esta última propiedad, comidas que contengan carne parecerían ser vehículos particularmente apropiados para la fortificación con hierro. Hashcke y col. (1988), ha demostrado que el consumo regular de beikost conteniendo carne y fortificado con hierro es efectiva para prevenir la deficiencia de hierro en niños alimentados con fórmulas bajas en hierro. Brown y col. (1989) determinaron la biodisponibilidad del hierro de una porción de vegetales-carne fortificada con hierro, encontrando que era algo menor que la de cereales-frutas envasados húmedos (wet-packed) también fortificados con sulfato ferroso. En estudios posteriores (aún no publicados) los mismos autores no pudieron constatar mayor biodisponibilidad del hierro de fortificación en alimentos con mayor contenido de carne que la preparación antes mencionada de vegetales-carne. La excepción fue el picadillo de carne que se asoció con una biodisponibilidad tres veces mayor del hierro de fortificación. RESUMEN Y CONCLUSIONES 1. La necesidad de hierro absorbido durante el primer año de vida es tan grande que un estado nutricional en hierro satisfactorio sólo puede ser asegurado con la ayuda de alimentos fortificados o mediante suplementos de hierro medicinal. 2. La fortificación con hierro de las fórmulas infantiles es una manera muy efectiva de proveer cantidades adecuadas de hierro biodisponible. Las fórmulas fortificadas con hierro son seguras, bien aceptadas por los niños y sus madres y libres de riesgos conocidos. 3. El nivel óptimo de fortificación con hierro de las fórmulas infantiles debe aún ser establecido. Pareciera ser que 12 mg/l, nivel usado en EEUU, es innecesariamente elevado. El nivel óptimo depende en buena manera del rol de la fórmula, por ej. cuando se use como alimento básico o como alimento suplementario en niños amamantados. 4. La fortificación de cereales es posible pero su eficacia se ve disminuida por la escasa biodisponibilidad de los compuestos de hierro habitualmente empleados con ese fin. En razón de la escasa eficacia de los cereales sería poco sabio basarse en ella como la principal fuente de hierro en lactantes y niños menores. DESNUTRICION OCULTA EN LATINOAMERICA: DEFICIENCIA DE HIERRO 209

6 Hurrell R.F. Prospects for improving the iron fortification of foods. In: Fomon S.J., Zlotkin S. (eds), Nutritional Anemias, Nestlé Nutrition Workshop Series, Vol. 30, pp Vevey/Raven Press Ltd., New York, Ineragency Board for Nutrition Monitoring and Related Research: Third Report on Nutrition Monitoring in the United States. Volume 2. U.S. Government Printing Office, Washington DC, Kattamis, Ch., Metaxotou-Mavromati A y Paraschopoulou-Prevedouraki P. Iron fortified milks and iron reserves in infancy. Helv. Paediat. Acta 27: , Lönnerdal B. Trace element absorption in infants as a foundation to setting upper limits for trace elements in infat formulas. J. Nutr. 119: , Lozoff B., Brittenham G.M. Behavioral aspects of iron deficiency. In: Brown E.B. (ed) Progress in Hematology, VOl. XIV, pp 23.53, Grune & Stratton, Inc., Orlando, Lozoff B., Jimenez E., Wolf A.W. Long-term developmental outcome of infants with iron deficiency, NEJM 325:10, Marsh A., Long H. y Stierwalt E. Comparative hematologic response to iron fortification of a milk formula for infants. Pediatrics 24: , Nelson S.E., Ziegler E.E, Copeland A.M., Edwards B.B. y Fomon S.J. Lack of adverse reactions to iron-fortified formula. Pediatrics 81: , O'Dell B.L. Mineral interactions relevant to nutrient requirements. J. Nutr. 119: , Oski F.A. Iron-fortified formulas and gastrointestinal symptoms in infants: a controlled study. Pediatrics 66: , Pollitt E. Iron deficiency and cognitive function. Annu. Rev. Nutr. 13:521-37, Ríos E., Hunter R.E., Cook J.D., Smith N.J. y Finch C.A. The absorption of iron as supplements in infant cereal and infant formula. Pediatrics 55: , Saarinen U.M. y Siimes M.A. Iron absorption from infant milk formula and the optimal level of iron supplementation. Acta paediatr. Scand. 66: , Stekel A., Olivares M., Pizarro F., Chadud P., López I. y Amar M. Absorption of fortification iron from milk formulas in infants. Am. J. Clin. Nutr. 43: , Stekel A., Olivares M., Cayazzo M., Chadud P., Llaguno S. y Pizarro F. Prevention of iron deficiency by milk fortification. II A field trial with a full-fat acidified milk. Am. J. Clin. Nutr. 47: , Walter T., Dallman P.R., Pizarro F., Velozo L., Pe-a G., Bartholomey S.J., Hertramps E., Olivares M., Letelier A. y Arredondo M. Effectiveness of iron-fortified infant cereal in prevention of iron deficiency anemia. Pediatrics 91: , Yip R. The changing characteristics of childhood iron nutritional status in the United States. In: Filer L.J. Jr (ed), Dietary Iron: Birth to Two Years, Raven Press, New York, 1989, pp Yip R., Binkin N.J., Fleshood L. y Trowbridge F.L. Declining prevalence of anemia among low income children in the United States. J. Am. Med. Assoc. 258: , 1987a. Yip R., Walsh K.M., Goldfarb M.G. y Binkin N.J. Declining prevalence of anemia in childhood in a middle-class setting: a pediatric success story? Pediatrics 80: , 1987b. DESNUTRICION OCULTA EN LATINOAMERICA: DEFICIENCIA DE HIERRO 211