DRA. MÓNICA FLEITAS.

Transcripción

1 DRA. MÓNICA FLEITAS.

2 INTRODUCCIÓN: Cocaína: Alcaloide extraído de plantas de coca. 2da droga ilícita consumida y traficada ,3-0,4% de la población mundial entre 15 a 64 años consumió cocaína. Prevalencia del consumo en América Latina del 1,2 %. Causa más frecuente de muertes relacionadas con drogas. Tanto en el uso agudo como crónico presenta complicaciones pulmonares. Revisión que describe hallazgos en TACAR de enfermedades pulmonares inducida por cocaína.

3 COCAINA: Tratamiento químico: Vías de administración: - Intranasal: esnifada. - Intravenosa: inyectada. - Inhalación: pasta base y crack. El cloruro de cocaína es hidrosoluble, se descompone a altas temperaturas. PB y Crack: - Son liposolubles y fumables por alta resistencia a temperatura. - Rápida absorción en circulación pulmonar con euforia inmediata. Pasta de hojas de coca + solvente Ácido clorhídrico Cloruro de cocaína Deshidratación Polvo de cristales blancos Cocaína común

4 COCAÍNA: Adulterantes: - Alteran la potencia, el volumen o la toxicidad. - En + del 50% de la cocaína vendida en las calles. - Anestésicos locales: lidocaína, benzocaína. - Azúcares: manitol, lactosa, sacarosa. - Estimulantes: cafeína, efedrina. - Toxinas: quinina, estricnina. - Otras: Flúor, Ca, AAS, yeso, levamisol, fenacetina, paracetamol, hidroxicina. - Componentes inertes: Inositol, talco, sílice, maicena. - Bazuco: extracto crudo de hojas de cocaína mezclada con otras sustancias (agua, kerosene, gasolina, ácido sulfúrico, harina, arena, talco y/o azúcar).

5 MECANISMO DE LESIÓN PULMONAR: Depende de: - Método de administración. - Dosis. - Frecuencia de exposición. - Asociación de sustancias. La cocaína a nivel local es un anestésico, bloquea la transmisión del impulso eléctrico. Bloquea la transmisión presináptica de norepinefrina y dopamina. Potente efecto simpaticomimético. Importante en los efectos CV. Puede inducir EAP cardiogénico.

6 HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR: Aumenta el tono de la vasculatura pulmonar a través de R adrenérgicos en el músculo liso. Mimetiza TEP por intenso espasmo de la ar. pulmonar. Induce injuria pulmonar anóxica e infarto de pulmón. Endotelina E1: - Liberada por lesión de la microvasculatura pulmonar. - Vasoconstrictora. - Aumenta el pasaje de fluidos y GR del capilar al alvéolo. - Induce hemorragia alveolar y edema pulmonar no cardiogénico. Talco: - En cocaína IV emboliza a pequeños vasos con mayor oclusión. - En el intersticio producen reacción de cuerpo extraño y fibrosis dando EPI.

7 ACTIVIDAD INFLAMATORIA: Cocaína en agudo induce actividad inflamatoria y activación de PMN con aumento de la liberación de IL 8. Causa el Sd. pulmón-crack. Los efectos acumulativos inducen: - Fibrosis intersticial alrededor de la VA. - Epitelio bronquio alveolar metaplásico neumonía organizativa. - Destrucción de la pared alveolar, dilatación del espacio alveolar con bullas de enfisema. - Estenosis reactiva severa de la VA por inhalación de subproductos químicos. - Necrosis alrededor de membranas mucosas en la laringe y perforación.

8 Predisposición a infecciones: Aumenta la susceptibilidad a infecciones, cáncer y SIDA debido: - Disminuye la habilidad de los macrófagos pulmonares para matar bacterias y células tumorales. - Suprime la capacidad de generar moléculas intermediarias reactivas (ON). Inyección no estéril Bacteriemias EI tricuspidea Tromboflebitis séptica Embolización séptica recurrente

9 MANIFESTACIONES CLÍNICAS A NIVEL PULMONAR

10 Pulmón de Crack: Sd. Pulmonar agudo luego de la inhalación de PB de cocaína: - Fiebre. - Hipoxemia. - Hemoptisis. - Falla respiratoria. - Infiltrados alveolares eosinofílicos difusos. RxTx: Opacidades pulmonares bilaterales indistinguibles del SDRA. Aparece inmediatamente luego del uso del Crack y mejora rápidamente luego de la cesación. AP: Macrófagos cargados de hemosiderina de hemorragias previas, congestión, edema, neumonitis, fibrosis intersticial, hipertrofia medial en las pequeñas arterias.

11 Edema Pulmonar: Edema cardiogénico: - 2 fases: edema intersticial alveolar, la tasa y duración depende de las P. hidrostática y oncótica. - Intersticial: mmhg de PA transmural media (mtap). TACAR: engrosamiento de paquetes broncovasculares y septos interlobulares, opacidades en vidrio deslustrado perihiliares. - Edema alveolar: mtap > 25 mmhg. TACAR: áreas de opacidad en vidrio deslustrado y consolidaciones escasas en regiones corticales. - Derrame pleural: cuando vasos en lob. Sup. Aumentan diámetro. - Puede haber cardiomegalia, no es lo más frecuente ICA.

12 Edema no cardiogénico: - No es causado ni influenciado por insuficiencia cardíaca concurrente. - No hay aumento de la presión capilar. - TACAR: Cambios heterogéneos en el parénquima. Opacificación del espacio aéreo y áreas inhomogéneas en vidrio deslustrado. Sin derrame pleural, ni cardiomegalia. Patrón en empedrado (vidrio deslustrado multifocales con engrosamiento septal).

13 EAP en joven de 29 años luego del consumo de cocaína durante 9 meses. Imágenes en vidrio deslustrado asociado con imágenes en empedrado. Derrame pleural bilateral. B) distribución perihiliar con periferia limpia.

14 Hemorragia alveolar: Tóxico + frecuente produce hemorragia pulmonar aguda difusa. Hemoptisis no es lo + frecuente. Levamisole como adulterante. - Induce movilidad de neutrófilos, quimiotáxis, maduración de céls dendríticas, proliferación de céls T y anticuerpos circulantes. - Enfermedades autoinmunes y vasculitis. - Hemorragia pulmonar + ANCA + anticuerpos antimieloperoxidasa Cocaína + levamisole. - Cocaína sola produce ANCA. Mimetiza vasculitis primaria. Induce Churg-Strauss o Goodpasture. TACAR: opacidades en vidrio deslustrado, patrón en empedrado, nódulos centropulmonares, árbol brotado.

15 32 años, hemorragia pulmonar con hemoptisis, consume crack durante 3 meses. Opacidades en vidrio deslustrado con distribución centrolobular a predominio en pulmón derecho.

16 Enfermedad intersticial: Agentes inertes (talco, sílice) adulterantes en la pequeña VA induce EPI. Celulosa produce granulomas (celulosa microcristalina). TACAR: Micronódulos pulmonares bilaterales centrolobulares. Árbol brotado. Conglomerados nodulares. Simula sarcoidosis: Neumonitis con sílice en histiocitos + fibrosis intersticial + adenomegalias + aumento de la ECA. Talco (Silicato de Mg) inhalado, fumado o inyectado produce enf. Pulmonar. - TACAR: Nódulos centrolobulillares o subpleurales, masas conglomeradas en lób. Sups, linfadenopatías hiliares y/o mediastinales. - IV: Nódulos pequeños numerosos y difusos hpodensos, áreas en vidrio deslustrado, enfisema panacinar en LI, masas de conglomerados perihiliares.

17 35 años, consumidor de cocaína IV crónico. Hiperinsuflación pulmonar y opacidades parenquimatosas con predominancia perihiliar. Enfisema bulloso, masas de conglomerados con distorsión de la arquitectura.

18 Hipertensión pulmonar: Produce falla cardíaca derecha y muerte prematura. TACAR: - Dilatación de la A. Pulmonar media. - Ar. Interlobares prominentes. - Relativa escasez de vascularización periférica. - Hipodensidades en mosaico, áreas irregulares de opacidad en vidrio deslustrado con vasos dilatados (hiperemia) y áreas hipodensas con mínima vascularización (oligoemia). TAC c/ contraste dilatación de la A. Pulmonar media (>29 mm).

19 Neumonía organizativa: Reportada en pacientes jóvenes fumadores de crack. TACAR: - Engrosamiento intersticial peri broncovascular. - Bronquiectasias por tracción con engrosamiento de las paredes de la VA. - Fibrosis. - Apariencia restrictiva con pequeños campos pulmonares.

20 Enfisema: Reportado en hombres jóvenes consumidores IV. TACAR: - Burbujas y enfisema centrolobulillar en lóbulos superiores en la periferia. - Metilfedinato como adulaterante IV produce enfisema panacinar en Li. Puede presentarse también con talco.

21 29 años, fumador de cocaína, enfisema bulloso con disnea. Grandes bullas en LLSS.

22 Barotrauma: En fumadores de crack e inhaladores de cocaína. Neumotórax, neumomediastino, neumopericardio o enfisema SC. Aumento de la PVA por acceso de tos o maniobra de Valsalva intencional. Alveólo sobredistendido con glotis cerrada, se rompe al intersticio y/o al mediastino Neumomediastino. TACAR: se utiliza cuando la RxTx no es concluyente. - Para evaluación de colección de fluídos mediastinales o hematomas, posible taponamiento cardíaco o pequeños neumotx. - Opacidades parenquimatosas, enfisema pulmonar intersticial.

23 Hombre de 23 años que desarrolló neumomediastino luego de fumar crack. TACAR muestra áreas de disección de las estructuras mediastinales, bronquios y vasos pulmonares.

24 Infección: Embolismo pulmonar séptico y NAC son las más frecuentes en usuarios IV. Las enfermedades asociadas al HIV son frecuentes. Tuberculosis y ETS: uso de otros tóxicos (OH), sobrepoblación, SIDA, desnutrición. Uso de drogas y agujas contaminadas, colonización de la piel por gérmenes inusuales o virulentos por internaciones previas y tratamientos ATB incompletos. NAC: TAC variable relacionado con el agente causante. Embolismo séptico: - TACAR: nódulos pulmonares múltiples mal definidos, con distribución periférica en varias fases de cavitación y áreas de infarto séptico. - Derrame pleural o pericárdico.

25 Tromboembolismo en adulto de 20 años usuario de cocaína IV con historia de fiebre, tos y expectoración purulenta y hemoptisis. TACAR: imágenes nodulares cavitadas predominan en la periferia pulmonar.

26 Cáncer pulmonar: Fumar cocaína tiene efecto carcinogénico en el epitelio bronquial. Aumenta el efecto carcinogénico si se asocia a tábaco y/o marihuana.

27 Enfermedad eosinofílica pulmonar: Se asocia con el consumo de cocaína. Afecta: VA, pleura, vasculatura o parénquima pulmonar. Presentan eosinófilos en LBA y sangre periférica. Neumonia eosinofílica: - Afecta el parénquima pulmonar. - TACAR: áreas en vidrio deslustrado, nódulos bien definidos con distribución irregular y aleatoria a nivel periférico. - Derrame pleural con eosinofilia en el líquido. - Empiema eosinofílico asociado a neumonía esosinofílica. - Vasculitis de Churg Strauss, áreas de excavación. Hiperreactividad bronquial. TACAR normal o hiperinsuflación, engrosamiento de la pared bronquial opacidades parenquimatosas irregulares Patrón mosaico. Atelectasias.

28 Neumonía aspirativa: Por depresión del SNC sin protección de la VA. TACAR: - Consolidaciones. - Opacidades en vidrio deslustrado. - Nódulos en espacios aéreos en sectores sups de LI cuando ocurre en decúbito. - Atelectasias.

29 Neumonía lipoidea: En fumadores de crack que mezclan la droga con jalea de petróleo para estirarla. TACAR: - Áreas en vidrio deslustrado con engrosamiento de los septos interlobulares y líneas interlobulares Patrón empedrado. Consolidaciones con hipodensidades secundarias a grasa.

30 CONCLUSIONES: La mayoría de los hallazgos en la TACAR son inespecíficos. Barotrauma espontáneo y hemorragia pulmonar en pacientes jóvenes así como el enfisema bulloso grande con predominancia en lóbulos superiores debe hacer pensar en abuso de cocaína. TACAR ayuda a la valoración cuando los hallazgos en RxTx son inespecíficos.

31 MUCHAS GRACIAS