Su programa de medicamentos con receta. Sudoeste. Afiliada de

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1 Su programa de medicamentos con receta 2012 Sudoeste Afiliada de

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3 La información de este folleto está en vigencia en la fecha de su impresión. Para obtener la información más actualizada, visite nuestro sitio web en com. Seleccione Members (Miembros) en la página de inicio. En la página "Miembros" (Miembros), seleccione "Medical Assistance" (Asistencia médica) en la columna izquierda.

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5 Índice Su programa de medicamentos con receta...1 Copagos de farmacia y límite de seis recetas médicas...1 Exclusiones del plan...2 Límites de surtido de medicamentos con receta...2 Suministros temporarios...2 Medicamentos genéricos...2 Tratamiento escalonado...3 Medicamentos de tratamiento escalonado...3 Autorización previa...4 Medicamentos que requieren autorización previa...4 Límites de cantidad...5 Medicamentos de una dosis diaria...11 Farmacias para medicamentos con receta...11 Quejas, quejas formales y audiencias justas...12 Preguntas sobre los beneficios de farmacia...12 Lista de medicamentos con receta de UPMC for You...12 Lista de medicamentos de venta libre de UPMC for You...24 Guía de referencia de medicamentos de marca y genéricos...28

6 Su programa de medicamentos con receta La Lista de medicamentos con receta (Prescription Drug Formulary) de UPMC for You incluye fármacos que cuentan con la aprobación de la Administración de Drogas y Alimentos (Food and Drug Administration, FDA) y fue desarrollada por médicos y farmacéuticos de UPMC for You. Los medicamentos que forman parte de esta lista tienen cobertura de UPMC for You y fueron elegidos porque son seguros, eficaces y son más económicos que otros que tienen el mismo nivel de eficacia. Para su comodidad, hemos incluido una lista de los medicamentos con receta y otra con los medicamentos de venta libre (OTC), que están organizadas en orden alfabético. La lista de medicamentos de UPMC for You abarca los fármacos de uso más común; no incluye todos los medicamentos que puede recetarle su médico. UPMC for You cubre muchos otros fármacos además de los que están incluidos en esta lista. Le recomendamos a su médico que le recete medicamentos de esta lista. Si le receta un fármaco que no está incluido en la lista, el médico deberá llamar a Servicios de Farmacia (Pharmacy Services) al UPMC (8762) y solicitar una excepción médica. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar a la línea gratuita No podrá obtener el medicamento hasta que autoricemos la excepción. Los medicamentos de venta libre pueden tener cobertura si el médico los receta. Por favor consulte la Lista de medicamentos de venta libre de UPMC for You que está en las páginas 24 a 27 de este libro para ver los productos con cobertura. Si tiene alguna pregunta, llame a un representante de Servicios para miembros de UPMC for You al los lunes, martes, jueves y viernes de 7 a. m. a 7 p. m., los miércoles de 7 a. m. a 8 p. m., y los sábados de 8 a. m. a 3 p. m. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar a la línea gratuita Copagos de farmacia y límite de seis recetas médicas Se aplica un límite de seis recetas médicas sólo para miembros en la categoría de Beneficios de Asistencia General, el cual no se aplicará si el miembro de Asistencia General cumple con cualquiera de los criterios indicados abajo. Además, es posible que deba pagar al farmacéutico un monto reducido por sus medicamentos. Esto se llama un copago. El farmacéutico le informará si le corresponde pagar un copago. 1 Los copagos de farmacia y los límites de seis recetas médicas no se aplican a mujeres embarazadas (incluido el período de posparto), menores de 18 años de edad ni a pacientes que residen en un Centro de enfermería o de Atención Médica Intermedia para Personas con Retraso Mental o Trastornos Relacionados (Intermediate Care Facilities for the Mentally Retarded and Other Related Conditions, ICF/MR/ORC). Los copagos de farmacia tampoco se aplican a suministros de emergencia y de planificación familiar, y a quienes reúnan los requisitos del grupo de cobertura para la Prevención y Tratamiento del Cáncer del Cuello Uterino y del Seno, y los Títulos IV-B de Cuidados de Crianza (Title IV-B Foster Care) e IV-E de Cuidados de Crianza y Ayuda para la Adopción (Title IV-E Foster Care and Adoption Assistance). Información para miembros en la categoría de Beneficios de Asistencia General: Los medicamentos con receta, incluidos los medicamentos de venta libre y la insulina, que su médico le recete o indique (incluidas las recetas originales y las renovaciones de recetas existentes) tendrán cobertura hasta un límite máximo de 6 recetas por mes calendario. Es posible que se le otorgue una excepción a los límites de cantidades en medicamentos recetados, si tiene enfermedades sistémicas crónicas graves u otros problemas médicos graves. Este límite no se aplica a ciertos medicamentos. Su farmacéutico le informará si el medicamento está exento de este límite. Si usted tiene beneficios de farmacia, los medicamentos de marca de venta con o sin receta tienen un costo de $3 por cada receta nueva o renovación de receta. Si tiene beneficios de farmacia, los medicamentos genéricos de venta con o sin receta tienen un costo de $1 por cada receta nueva o renovación de receta. Si la suma de los copagos entre enero y junio, o entre julio y diciembre supera los $180, UPMC for You reembolsará automáticamente la diferencia, es decir, la cantidad que supera el monto de $180. Estos cheques de reembolso se envían por correo de 4 a 6 semanas después de un período de seis meses. No se le denegará un medicamento con receta, aunque no pueda abonar el copago. Si no puede pagarlo, informe a su farmacéutico. Es posible que la farmacia trate de cobrarle el copago de otro modo. Información para miembros en la categoría de Beneficios para Adultos: Si usted tiene beneficios de farmacia, los medicamentos de marca de venta con o sin receta tienen un costo de $3 por cada receta nueva o renovación de receta. Si tiene beneficios de farmacia, los medicamentos genéricos de venta con o sin receta tienen un

7 costo de $1 por cada receta nueva o renovación de receta. No deberá abonar copagos por ciertos medicamentos: antihipertensivos (medicamentos para la presión arterial alta), antineoplásicos (medicamentos para el cáncer), medicamentos para la diabetes, anticonvulsivantes (medicamentos para la epilepsia), preparados cardiovasculares (medicamentos para las enfermedades del corazón), medicamentos para la enfermedad de Parkinson, medicamentos para el SIDA, medicamentos para el glaucoma, antipsicóticos (medicamentos para la psicosis) y antidepresivos (medicamentos para la depresión). Los medicamentos que le administre un médico, incluidas las vacunas, no requieren copago. Si la suma de los copagos entre enero y junio, o entre julio y diciembre supera los $90, UPMC for You reembolsará automáticamente la diferencia, es decir, la cantidad que supera el monto de $90. Estos cheques de reembolso se envían por correo de 4 a 6 semanas después de un período de seis meses. No se le denegará un medicamento con receta, aunque no pueda abonar el copago. Si no puede pagarlo, informe a su farmacéutico. Es posible que la farmacia trate de cobrar el copago de otro modo. Si tiene preguntas acerca de estos copagos o los beneficios para los que es elegible, llame a un representante de Servicios para miembros de UPMC for You al los lunes, martes, jueves y viernes de 7 a.m. a 7 p.m., los miércoles de 7 a. m. a 8 p. m. y los sábados de 8 a. m. a 3 p. m. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar a la línea gratuita Exclusiones del plan Los siguientes procedimientos no tienen cobertura del programa Medical Assistance (Asistencia Médica): Medicamentos del programa de Implementación de Estudios sobre la Eficacia de los Medicamentos (DESI) Medicamentos de fabricantes que no participan en el programa de rebajas en medicamentos Pago por servicio (Fee-for-Service, FFS) de Medical Assistance Medicamentos para la disfunción eréctil Medicamentos experimentales o de investigación Medicamentos utilizados por motivos estéticos Medicamentos utilizados para el tratamiento de la infertilidad Medicamentos para perder peso Límites de surtido de medicamentos con receta Una farmacia de la red debe surtir los medicamentos recetados. En algunas farmacias participantes, el 2 suministro máximo de medicamentos para uso prolongado es de 90 días y debe abonar un copago. Consulte a su farmacéutico o llame a nuestros representantes de Servicios para los Miembros para saber si su farmacia participa en este programa. Un medicamento para uso prolongado es uno que debe tomar regularmente para un problema médico crónico o de largo plazo. El suministro máximo para los antibióticos, las sustancias controladas y los medicamentos especializados es de 30 días por copago. Las sustancias controladas son aquellas que tienen un alto potencial de fármacodependencia y que tienen una clasificación II-V según la Agencia Antidrogas de Estados Unidos (Drug Enforcement Agency, DEA) y la Administración de Drogas y Alimentos (FDA). Los medicamentos especializados son fármacos de alto costo que se usan para tratar enfermedades complejas, que normalmente requieren un manejo especializado y la supervisión cercana de un médico. Consulte a su farmacéutico o llame a nuestros representantes de Servicios para los Miembros si desea saber para qué medicamentos pueden obtener un suministro de 90 días. Puede solicitar la renovación de una receta médica, una vez que utiliza el 85% de su medicamento. El Departamento de Servicios de Farmacia (Pharmacy Services Department) de UPMC for You revisa las autorizaciones para el reemplazo de los medicamentos que han sido extraviados, robados, destruidos o dañados. Suministros temporarios Todas las solicitudes de excepción se responderán en un plazo de 24 horas. Si no podemos alcanzar una determinación en este plazo, recibirá una de las siguientes opciones: Un suministro para 15 días del medicamento, si la receta indica que debe tomarlo de forma continua. Un suministro para 72 horas del medicamento, si lo necesita de forma urgente. Medicamentos genéricos Según la política de UPMC for You, si está disponible, se utilizará la versión genérica de un medicamento. Estos medicamentos tienen los mismos ingredientes activos que sus equivalentes de marca y son igual de seguros y eficaces. Siempre que sea apropiado desde el punto de vista clí nico, se alienta a los médicos a recetar medicamentos genéricos. Si su médico le receta un medicamento de marca, su farmacéutico le suministrará la versión genérica. Ahora bien, si su médico considera que usted necesita la versión de marca, entonces deberá llamar a Servicios de Farmacia al UPMC (8762). Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar a la línea gratuita Los representantes están disponibles de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m.

8 Tratamiento escalonado Algunos medicamentos incluidos en la lista de UPMC for You requieren que antes utilice otros medicamentos específicos para poder recibir el medicamento de tratamiento escalonado (step therapy). Cubrimos automáticamente los medicamentos de tratamiento escalonado si en nuestros archivos se indica que el paciente utilizó primero el fármaco requerido. Si no tenemos esa información, su médico deberá hablar con Servicios de Farmacia de UPMC for You antes de que su plan pueda cubrir el medicamento de tratamiento escalonado. Los medicamentos son los siguientes: Medicamentos de tratamiento escalonado Actos Avandia Celebrex Diovan Diovan HCT Exforge Exforge HCT Januvia Lexapro Maxalt Onglyza Singulair Symlin Venlafaxine ER, cápsula Abilify (menores de 12 años) Chlopromazine (menores de 12 años) Clozapine (menores de 12 años) Fazaclo ODT (menores de 12 años) Fluphenazine (menores de 12 años) Geodon (menores de 12 años) Haloperidol (menores de 12 años) Loxapine (menores de 12 años) Moban (menores de 12 años) Orap (menores de 12 años) Perphenazine (menores de 12 años) Risperidone (menores de 12 años) Seroquel (menores de 12 años) Thioridazine (menores de 12 años) Thiothixene (menores de 12 años) Trifluoperazine (menores de 12 años) Zyprexa (menores de 12 años) 3

9 Autorización previa Su médico deberá proporcionar información adicional para indicarle algunos de los medicamentos incluidos en la lista de UPMC for You. Antes de recetarle algunos de ellos por primera vez, el médico debe consultar con Servicios de Farmacia de UPMC for You para que su plan de farmacia pueda cubrirlos. Los medicamentos son los siguientes: Abilify (2 mg, 5 mg) Abstral Actemra Acthar Gel Adagen Adcirca Afinitor Aldurazyme Amevive Ampyra Androderm Aralast Aranesp Banzel Benlysta Berinert Botox Buphenyl Buprenorphine Caprelsa Carbaglu Cerezyme Cinryze Daliresp Donepezil Dysport Egrifta Elaprase Elidel Eligard Enbrel Epogen Euflexxa Fabrazyme Fanapt Pastillas de fentanyl citrate Fentora Firmagon Flolan/epoprostenol Forteo Galantamine/ Galantamine ER Geodon (20 mg) Gilenya Glassia Gleevec Humatrope Humira Hycamtin Incivek Increlex Infergen Intron-A Iressa Itraconazole IVIG (intravenous immune globulin) Kalbitor Kineret Krystexxa Kuvan Letairis Lidoderm Lucentis Lumizyme Lupron Lupron Depot Lupron Depot-Ped Lyrica Lysteda Makena Mozobil Myobloc Myozyme Naglazyme Namenda Neulasta Neupogen Nexavar Nplate 4 Nuedexta Nulojix Nuvigil Oforta Onsolis Orencia Orfadin Pegasys Peg-Intron Procrit Prolastin Prolastin-C Prolia Promacta Protopic Provenge Provigil Pulmozyme Rapamune Reclast Relistor Remicade Remodulin Revatio Revlimid Risperdal Consta Rituxan Rivastigmine Samsca Sandostain LAR Depot Savella Seroquel Serostim Somatuline Depot Somavert Sprycel Stelara Suboxone Sucraid Supprelin LA Sutent Sylatron Symbyax Synagis Synarel Synvisc Tarceva Targretin Tasigna Temodar Tev-Tropin Thalomid Tracleer Trelstar Tretinoin (mayores de 35 años) Tykerb Tysabri Tyvaso Vantas Veletri Ventavis Viadur Victrelis Votrient VPRIV Xeloda Xenazine Xeomin Xgeva Xifaxan Xolair Xyrem Zavesca Zemaira Zoladex Zolinza Zorbtive Zortress Zyprexa (2.5 mg, 5 mg) Zytiga

10 Límites de cantidad El Comité de Farmacia y Terapéutica (Pharmacy and Therapeutics Committee) de UPMC for You ha establecido límites para las cantidades de ciertos medicamentos para fomentar su uso correcto. Los medicamentos que aparecen en el siguiente cuadro tienen lí mites de cantidad. Clase de medicamento Medicamentos anticoagulantes Effient Enoxaparin, Fragmin y Fondaparinux Medicamentos antivíricos famciclovir Relenza Synagis Tamiflu valacyclovir Asma Singulair TE Límites de cantidad 30 comprimidos por mes Suministro para 2 meses por año 125 mg: 21 comprimidos por mes 250 mg: 70 comprimidos por mes 500 mg: 21 comprimidos por mes 1 paquete de tratamiento por temporada 1 frasco por mes Máximo de 5 dosis por temporada 10 cápsulas o 2 frascos por temporada mg: 21 comprimidos por mes 500 mg: 42 comprimidos por mes 30 comprimidos por mes Medicamentos estimulantes y para Trastorno por déficit de atención e hiperactividad amphetamine salt combo amphetamine salts ER dexmethylphenidate dextroamphetamine dextroamphetamine SA methylphenidate 5 mg, 7.5 mg, 10 mg, 12.5 mg, 20 mg: 3 comprimidos por día 15 mg, 30 mg: 2 comprimidos por día 5 mg, 10 mg, 15 mg: 30 cápsulas por mes 20 mg, 25 mg, 30 mg: 60 cápsulas por mes 2 comprimidos por dí a 4 comprimidos por dí a 5 mg: 1 comprimido por día 10 mg, 15 mg: 4 comprimidos por día 2,5 mg, 5 mg, 10 mg, 20 mg: 3 comprimidos por día Solución 5 mg/5 ml: 30 ml por día Solución 10 mg/5 ml: 15 ml por día methylphenidate ER methylphenidate SR Nuvigil Provigil Strattera 18 mg, 27 mg, 54 mg: 30 comprimidos por mes 36 mg: 60 comprimidos por mes 3 cápsulas por dí a 30 comprimidos por 30 dí as 100 mg: 30 comprimidos por 30 días 200 mg: 60 comprimidos por 30 días 10 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg, 100 mg: 30 comprimidos por mes 18 mg: 60 comprimidos por mes 25 mg: 90 comprimidos por mes Continúa = Requiere autorización previa TE = Requiere tratamiento escalonado Estos son los límites de cantidad estándar que cubrimos. Según el diagnóstico y la información que suministra el médico, es posible que cubramos cantidades mayores después de hacer una revisión médica de cada caso en particular. 5

11 Clase de medicamento Broncodilatadores Proair HFA Ventolin HFA Medicamentos anticonceptivos Inyección de medroxyprogesterone Nuvaring Comprimidos anticonceptivos orales Agentes dermatológicos Regranex Medicamentos para la diabetes Byetta Symlin TE Medicamentos para la fibromialgia Savella Medicamentos gastrointestinales Emend lansoprazole omeprazole OTC ondansetron pantoprazole Terapia de reemplazo de hormonas estradiol, parches transdérmicos Medicamentos biotecnológicos e inyectables Actemra Acthar gel Adcirca Amevive Ampyra Apokyn Botox Cayston Cinryze Dysport Límites de cantidad 2 inhaladores por mes 2 inhaladores por mes 1 frasco/jeringa por 90 días 1 anillo vaginal por 28 días 28 comprimidos por 28 dí as 91 comprimidos por 90 días para ciclo prolongado 3 tubos por año 1 pluma por mes 4 frascos/plumas por mes 60 comprimidos por mes 40 mg: 1 comprimido por mes 80 mg: 4 comprimidos por mes 125 mg: 2 comprimidos por mes Tri-fold: 2 paquetes por mes 1 frasco por 30 días 30 cápsulas por mes 60 comprimidos por mes 4 mg, 8 mg: 90 comprimidos por mes 24 mg: 7 comprimidos por mes 30 comprimidos por mes 4 parches por mes 800 mg (40 ml) por 28 días 3 frascos por mes 60 comprimidos por mes 2 tratamientos por año 60 comprimidos por mes 30 jeringas por mes Cuatro frascos de 100 unidades por 84 días Dos frascos de 200 unidades por 84 días 84 frascos por 56 días 16 frascos por mes Dos frascos por 84 días Continúa = Requiere autorización previa TE = Requiere tratamiento escalonado Estos son los límites de cantidad estándar que cubrimos. Según el diagnóstico y la información que suministra el médico, es posible que cubramos cantidades mayores después de hacer una revisión médica de cada caso en particular. 6

12 Clase de medicamento Eligard Enbrel Firmagon Forteo Gilenya Humira Infergen Kineret Krystexxa Letairis Lupron Lupron Depot Lupron Depot-Ped Lysteda Mozobil Myobloc Nuedexta Pegasys Peg-Intron Prolia Promacta Provenge Pulmozyme Reclast Revatio ribavirin Límites de cantidad Un paquete de tratamiento de 7.5 mg por 28 días Un paquete de tratamiento de 22,5 mg por 84 días Un paquete de tratamiento de 30 mg por 112 días Un paquete de tratamiento de 45 mg por 168 días 25 mg: 8 frascos por mes 50 mg: 4 frascos por mes Dos frascos de 120 mg durante toda la vida Un frasco de 80 mg por 28 días 1 pluma por 28 días Máximo de 2 años de tratamiento durante toda la vida 30 cápsulas por 30 días 2 jeringas por mes Crohn s Starter Pack: 1 paquete durante toda la vida Psoriasis Starter Pack: 1 paquete durante toda la vida 12 frascos por mes 30 jeringas por mes 2 frascos por 28 días 30 comprimidos por mes 2 paquetes de tratamiento por 28 días Un paquete de tratamiento de 3,75 mg por 28 días Un paquete de tratamiento de 7.5 mg por 28 días Un paquete de tratamiento de 11,25 mg por 84 días Un paquete de tratamiento de 22,5 mg por 84 días Un paquete de tratamiento de 30 mg por 112 días 1 paquete de tratamiento por 28 días 30 comprimidos por 28 dí as 8 frascos por 4 días Cuatro frascos de unidades por 84 días Dos frascos de unidades por 84 días Un frasco de unidades por 84 días 60 cápsulas por mes 4 frascos (1 paquete de tratamiento) por mes 4 paquetes de tratamiento por mes 2 frascos por 365 días 30 comprimidos por mes 1 tratamiento de por vida 30 ampollas por mes 1 infusión por año 90 comprimidos por mes 180 unidades por mes Rituxan 1 tratamiento (dos dosis de 1000 mg administradas el día 1 y 15) Samsca 15 mg: 30 comprimidos por mes 30 mg: 60 comprimidos por mes Continúa = Requiere autorización previa TE = Requiere tratamiento escalonado Estos son los límites de cantidad estándar que cubrimos. Según el diagnóstico y la información que suministra el médico, es posible que cubramos cantidades mayores después de hacer una revisión médica de cada caso en particular. 7

13 Clase de medicamento Sandostatin LAR Depot Somatuline Depot Somavert Stelara Supprelin LA Synarel TOBI Tracleer Trelstar Tysabri Vantas Xenazine Xeomin Xgeva Xolair Zoladex Medicamentos contra la migraña Límites de cantidad 10 mg y 30 mg: 1 paquete de tratamiento por 28 días 20 mg: 2 paquetes de tratamiento por 28 días 60 mg, 90 mg y 120 mg: 1 jeringa por 28 días 15 mg: 60 frascos por 30 días 1 frasco/jeringa por 12 semanas 1 implante por 365 días 5 frascos por 30 días 56 frascos por 56 días 60 comprimidos por mes 3.75 mg: 1 frasco cada 28 días 11,25 mg: 1 frasco cada 84 días 22,5 mg: 1 frasco cada 168 días 1 frasco por 28 días 1 implante por 365 días 12,5 mg: 90 comprimidos por mes 25 mg: 120 comprimidos por mes Frasco de 50 U: 8 frascos por 84 días Frasco de 100 U: 4 frascos por 84 días 1 frasco por 28 días 6 frascos por 28 días Un implante de 3.6 mg por 28 días Un implante de 10,8 mg por 84 días sumatriptan Maxalt/Maxalt MLT TE naratriptan Limitaciones para renovación mensual de recetas Benzodiazepines Analgésicos narcóticos Medicamentos inyectables para la esclerosis múltiple Avonex Copaxone Rebif Relajantes musculares carisoprodol Medicamentos para la narcolepsia Xyrem Inyección: 4 cajas por mes Aerosol nasal: 6 frascos por mes Comprimidos: 9 comprimidos por mes 9 comprimidos por mes 9 comprimidos por mes 2 renovaciones por mes 4 renovaciones por mes 1 paquete (cada uno con 4 frascos) por mes 1 paquete con 30 jeringas por mes 12 jeringas listas para usar por mes titration pack: 1 paquete durante toda la vida 120 comprimidos por año 3 frascos por mes Continúa = Requiere autorización previa TE = Requiere tratamiento escalonado Estos son los límites de cantidad estándar que cubrimos. Según el diagnóstico y la información que suministra el médico, es posible que cubramos cantidades mayores después de hacer una revisión médica de cada caso en particular. 8

14 Clase de medicamento Medicamentos antiinflamatorios no esteroides (NSAID) Celebrex TE ketorolac Antibióticos de administración oral azithromycin ciprofloxacin ER Xifaxan Zyvox Fungicidas de administración oral fluconazole Límites de cantidad 60 cápsulas por mes Suministro para 5 dí as 250 mg: 10 comprimidos por mes 500 mg: 4 comprimidos por mes 600 mg: 8 comprimidos por mes Frasco de 2 gr por 60 ml: 1 frasco por mes 500 mg: 3 comprimidos por receta mg: 14 comprimidos por receta 200 mg: 9 comprimidos por receta 550 mg: 60 comprimidos por 30 días 56 comprimidos por año 150 mg: 2 comprimidos por receta 50 mg, 100 mg, 200 mg: 10 comprimidos por mes itraconazole terbinafine voriconazole Medicamentos oncológicos orales Afinitor Gleevec Iressa Nexavar Revlimid Sprycel Sutent Tarceva Tasigna Thalomid Tykerb Votrient Zolinza Inyecciones para osteoartritis de rodilla Euflexxa Synvisc Analgésicos Polifármacos con acetaminophen Polifármacos con aspirin 60 cápsulas por mes 90 comprimidos por año Suministro para 100 dí as por año 30 comprimidos por 30 dí as 100 mg: 90 comprimidos por 30 días 400 mg: 60 comprimidos por 30 días 30 comprimidos por 30 dí as 120 comprimidos por 30 dí as 30 comprimidos por 30 dí as 30 comprimidos por 30 dí as 30 comprimidos por 30 dí as 100 mg y 150 mg: 30 comprimidos por 30 días 120 comprimidos por 30 dí as 150 mg y 200 mg: 60 comprimidos por 30 días 180 comprimidos por 30 dí as 120 comprimidos por 30 dí as 120 comprimidos por 30 dí as Tratamiento de 2 inyecciones por año en cada rodilla Tratamiento de 2 inyecciones por año en cada rodilla 4 gramos por día 6 gramos por día Continúa = Requiere autorización previa TE = Requiere tratamiento escalonado Estos son los límites de cantidad estándar que cubrimos. Según el diagnóstico y la información que suministra el médico, es posible que cubramos cantidades mayores después de hacer una revisión médica de cada caso en particular. 9

15 Clase de medicamento Abstral Pastillas de fentanyl citrate fentanyl, parche transdérmico Fentora hydrocodone/ibuprofen Lidoderm morphine sulfate sustained release Analgésicos narcóticos Onsolis Opana ER/oxymorphone ER oxycodone/ibuprofen tramadol tramadol/acetaminophen Medicamentos psiquiátricos Abilify buprenorphine bupropion XL, budeprion XL 24 horas Fanapt Fazaclo ODT Geodon lamotrigine Lexapro TE Límites de cantidad 120 comprimidos por mes 120 unidades por mes 100 mg: 30 parches por mes 12 mcg, 25 mcg, 50 mcg, 75 mcg: 10 parches por mes 120 comprimidos por mes 50 comprimidos por 10 dí as 3 parches por día 90 comprimidos por mes Suministro para 30 dí as 120 unidades por mes 60 comprimidos por mes 28 comprimidos por mes 240 comprimidos por mes 40 comprimidos por mes 1 comprimido por día Solución: 900 ml por 30 días 2 mg: 120 comprimidos/tiras por 30 días 8 mg: 90 comprimidos/tiras por 30 días 150 mg: 1 comprimido por día 2 comprimidos por dí a Titration pack: 1 paquete por año 12,5 mg: 1 comprimido por día 25 mg: 3 comprimidos por día 100 mg: 9 comprimidos por día 150 mg: 6 comprimidos por día 200 mg: 4 comprimidos por día 2 cápsulas por dí a 100 mg, 200 mg: 2 comprimidos por día 5 mg, 25 mg, 150 mg: 3 comprimidos por día 10 mg: 1,5 comprimidos por día 5 mg, 20 mg: 1 comprimido por día paroxetine CR 1 comprimido por día Risperdal Consta 2 paquetes de tratamiento por 28 días risperidone Seroquel Suboxone Symbyax Venlafaxine XR TE 2 comprimidos por dí a 3 comprimidos por dí a 2/0,5 mg: 120 comprimidos/tiras por 30 días 8/2 mg: 90 comprimidos/tiras por 30 días 1 cápsula por día 150 mg: 2 cápsulas por día 37.5 mg: 1 cápsula por día 75 mg: 3 cápsulas por día Continúa = Requiere autorización previa TE = Requiere tratamiento escalonado Estos son los límites de cantidad estándar que cubrimos. Según el diagnóstico y la información que suministra el médico, es posible que cubramos cantidades mayores después de hacer una revisión médica de cada caso en particular. 10

16 Clase de medicamento Zyprexa Anticonvulsivos Lyrica topiramate Tratamientos para dejar de fumar Límites de cantidad 15 mg, 20 mg: 2 comprimidos por día 2.5 mg, 5 mg, 7.5 mg, 10 mg: 1 comprimido por día 25 mg, 50 mg, 75 mg, 100 mg, 150 mg, 200 mg: 90 cápsulas por mes 225 mg, 300 mg: 60 cápsulas por mes 3 comprimidos por dí a buproban 12 semanas chicle de nicotine 12 semanas pastillas de nicotine 12 semanas parches de nicotine 12 semanas Nicotrol, inhalador 24 semanas Nicotrol, aerosol nasal 12 semanas Los productos para dejar de fumar se limitarán a dos intentos de dejar de fumar por período de 365 días Medicamentos de una dosis diaria Para ciertos medicamentos, la FDA ha aprobado el uso de una dosis alta al dí a en lugar de varias dosis más bajas en distintos momentos del dí a. Esto simplifica la administración, ya que sólo debe recordar tomar su medicamento una vez al día. Para estos medicamentos, UPMC for You ofrece cobertura sólo para una dosis alta al día durante un período de hasta 30 días. He aquí un ejemplo. El médico le indica que tome dos dosis de 20 miligramos (mg) de un medicamento cada día, una a la mañana y otra a la noche. Si el medicamento también está disponible en dosis de 40 mg, el farmacéutico reemplazará las dos dosis de 20 mg al día por una de 40 mg al día. Si hay un motivo médico que impide que tome una dosis más alta del medicamento una vez al día, el médico debe llamar a Servicios de Farmacia al UPMC (8762) para solicitar una excepción médica. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar a la línea gratuita Los representantes están disponibles de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. Farmacias para medicamentos con receta UPMC for You cuenta con una amplia variedad de farmacias participantes que pueden surtir su receta. Usted tiene cobertura de beneficios de farmacia si el Departamento de Asistencia Social (Department of Public Welfare) determina que reúne los requisitos para recibir esta cobertura. Para encontrar la farmacia participante más cercana, llame a Servicios para los Miembros de UPMC for You al y seleccione la opción correspondiente a "farmacia". Los representantes de Servicios para los Miembros están disponibles los lunes, martes, jueves y viernes de 7 a. m. a 7 p. m., los miércoles de 7 a. m. a 8 p. m., y los sábados de 8 a. m. a 3 p. m. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar a la línea gratuita También puede visitar el sitio web en para ver cuál es la farmacia más cercana. 11

17 Quejas, quejas formales y audiencias justas Usted tiene derecho a apelar cualquier denegación de cobertura de UPMC for You y a presentar una queja sobre la administración de la lista de medicamentos, por medio de los procesos de quejas y quejas formales que se detallan en el Manual para Miembros (Member Handbook) de UPMC for You. Para solicitar este manual o para obtener información acerca del proceso de Quejas y quejas formales, llame a un representante de Servicios para los Miembros de UPMC for You al Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar a la línea gratuita También puede visitar el sitio web en para ver una copia de este manual por Internet. Preguntas sobre los beneficios de farmacia Si tiene preguntas acerca de los beneficios de farmacia, llame a los representantes de Servicios para los Miembros de UPMC for You al los lunes, martes, jueves y viernes de 7 a. m. a 7 p. m., los miércoles de 7 a. m. a 8 p. m., y los sábados de 8 a. m. a 3 p. m. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar a la línea gratuita Lista de medicamentos con receta de UPMC for You ABILIFY ABSTRAL acarbose acebutolol acetazolamide acetic acid acetic acid/aluminum acetate acetylcysteine ACTEMRA ACTHAR GEL ACTOPLUS MET ACTOS acyclovir ADAGEN ADCIRCA ADVAIR AFINITOR AGENERASE albuterol ALDURAZYME REFERENCIA = Requiere autorización previa TE = Requiere tratamiento escalonado Letra mayúscula = medicamento de marca (2 mg, 5 mg),, TE (menores de 12 años), (renovaciones por mes) TE alendronate alesse ALIMTA ALKERAN allopurinol ALOMIDE alprazolam amantadine amcinonide AMEVIVE amiloride amiloride/hydrochlorothiazide amiodarone amitriptyline amlodipine amlodipine/benazepril amnesteem amoxicillin amoxicillin/clavulanate amphetamine salts = Límites de cantidad Letra minúscula = versión genérica (renovaciones por mes) 12

18 Lista de medicamentos con receta de UPMC for You (continuación) amphetamine salts ER ampicillin AMPYRA anagrelide anastrozole ANDRODERM OKYN apri TIVUS ARALAST NP aranelle ARANESP ASACOL ASACOL HD aspirin atenolol atenolol/chlorthalidone ATRIPLA atropine sulfate AVANDAMET AVANDARYL AVANDIA aviane AVODART AVONEX azathioprine azelastine azithromycin bacitracin baclofen balsalazide BANZEL BARACLUDE PRODUCTOS BAYER PARA MEDIR EL NIVEL DE AZÚCAR EN LA SANGRE (Ascensia) benazepril benazepril/ hydrochlorothiazide REFERENCIA = Requiere autorización previa TE = Requiere tratamiento escalonado Letra mayúscula = medicamento de marca TE BENLYSTA benzocaine/antipyrine benzonatate benzoyl peroxide benztropine BERINERT betamethasone betaxolol BETOPTIC S bicalutamide bisoprolol bisoprolol/hydrochlorothiazide BOTOX brevicon bromocriptine brompheniramine/ pseudoephedrine budeprion XL budesonide EC budesonide RESPULES (para miembros de hasta 8 años) bumetanide BUPHENYL buprenorphine buproban bupropion bupropion SR budeprion XL butalbital/acetaminophen butalbital/acetaminophen/ caffeine butalbital/aspirin/caffeine BYETTA calcipotriene calcitriol calcium acetate camila CANASA = Límites de cantidad Letra minúscula = versión genérica 13

19 Lista de medicamentos con receta de UPMC for You (continuación) CRELSA captopril captopril/hydrochlorothiazide CARBAGLU carbamazepine carbamazepine ER carbamide peroxide carbidopa/levodopa carisoprodol carteolol carvedilol CAYSTON cefaclor cefadroxil cefdinir cefpodoxime cefuroxime CELEBREX cephalexin CEREZYME cetirizine OTC chlorhexidine chloroquine chlorpheniramine/ pseudoephedrine chlorpromazine chlorthalidone chlorzoxazone cholestyramine choline magnesium trisalicylate cilostazol cimetidine CINRYZE ciprofloxacin ciprofloxacin ER citalopram claravis clarithromycin TE, TE (menores de 12 años) clindamycin clobetasol clomipramine clonazepam clonidine clotrimazole clotrimazole/betamethasone clozapine codeine codeine/acetaminophen codeine/aspirin colchicine colestipol COMBIVENT COMBIVIR COMTAN COPAXONE cortisone acetate CREON CRIXIVAN cromolyn cryselle CUPRIMINE cyanocobalamin cyclobenzaprine CYCLOGYL cyclophosphamide cyclosporine DALIRESP danazol dantrolene dapsone DENAVIR desipramine desmopressin desonide desoximetasone dexamethasone (renovaciones por mes) TE (menores de 12 años) (renovaciones por mes), (renovaciones por mes), (renovaciones por mes) REFERENCIA = Requiere autorización previa TE = Requiere tratamiento escalonado Letra mayúscula = medicamento de marca = Límites de cantidad Letra minúscula = versión genérica 14

20 Lista de medicamentos con receta de UPMC for You (continuación) dexmethylphenidate dextroamphetamine dextroamphetamine SA diazepam diazepam rectal diclofenac dicloxacillin dicyclomine diflorasone digoxin dihydroergotamine DILATRATE-SR diltiazem DIOVAN DIOVAN HCT diphenhydramine diphenoxylate/atropine dipyridamole disopyramide disulfiram DIURIL divalproex divalproex DR divalproex ER donepezil dorzolamide dorzolamide/timolol doxazosin doxepin doxycycline DUETACT dyphylline-gg DYSPORT econazole EDURANT EFFIENT EGRIFTA ELRASE (renovaciones por mes) TE TE ELIDEL ELIGARD EMCYT EMEND EMTRIVA enalapril enalapril/hydrochlorothiazide ENBREL enoxaparin enpresse epinastine epinephrine EPIVIR eplerenone EPOGEN epoprostenol EPZICOM ergocalciferol ergotamine erythromycin estradiol estradiol transdermal estradiol/norethindrone estropipate ethambutol ethosuximide etodolac etoposide EUFLEXXA EURAX EVISTA exemestane EXFORGE EXFORGE HCT FABRAZYME famciclovir famotidine FANT TE TE REFERENCIA = Requiere autorización previa TE = Requiere tratamiento escalonado Letra mayúscula = medicamento de marca = Límites de cantidad Letra minúscula = versión genérica 15

21 Lista de medicamentos con receta de UPMC for You (continuación) FARESTON FAZACLO ODT FELBATOL fenofibrate fenoprofen Pastillas de fentanyl citrate fentanyl, parche FENTORA fexofenadine OTC finasteride FIRMAGON FLOLAN FLOVENT fluconazole fludrocortisone flunisolide fluocinolone fluocinonide fluorometholone fluorouracil fluoxetine fluphenazine flurazepam flutamide fluticasone fluvoxamine folic acid fondaparinux FORTEO FORTOVASE fosinopril fosinopril/hydrochlorothiazide FRAGMIN furosemide FUZEON (TE, menores de 12 años), (renovaciones por mes), (renovaciones por mes), (renovaciones por mes) TE (menores de 12 años) (renovaciones por mes) gabapentin GABITRIL galantamine galantamine er GALZIN ganciclovir gemfibrozil gentamicin GEODON GILENYA GLASSIA GLEEVEC glimepiride glipizide glipizide ER GLUCAGON glyburide glycopyrrolate griseofulvin guaifenisin/codeine guaifensin/dextromethorphan guanabenz guanfacine haloperidol HUMALOG HUMATROPE HUMIRA HUMULIN HYCAMTIN hydralazine hydrochlorothiazide hydrocodone/acetaminophen hydrocodone/homatropine hydrocodone/ibuprofen hydrocortisone hydroxychloroquine (20 mg),, TE (menores de 12 años) (renovaciones por mes) TE (menores de 12 años), (renovaciones por mes) (renovaciones por mes), (renovaciones por mes) REFERENCIA = Requiere autorización previa TE = Requiere tratamiento escalonado Letra mayúscula = medicamento de marca = Límites de cantidad Letra minúscula = versión genérica 16

22 Lista de medicamentos con receta de UPMC for You (continuación) hydroxyurea hydroxyzine hylira hyoscyamine ibuprofen imipramine INCIVEK INCRELEX indapamide indomethacin INFERGEN INTELENCE INTRON-A INVIRASE IOPIDINE ipratropium IRESSA ISENTRESS isoniazid ISOPTO CARBACHOL ISOPTO HYOSCINE isosorbide dinitrate isosorbide mononitrate isradipine itraconazole IVIG (intravenous immune globulin) JANUMET JANUVIA jolessa jolivette junel junel FE KALBITOR KALETRA kariva ketoconazole ketoprofen ketorolac REFERENCIA = Requiere autorización previa TE = Requiere tratamiento escalonado Letra mayúscula = medicamento de marca TE = Límites de cantidad Letra minúscula = versión genérica 17 ketorolac tromethamine ketotifen KINERET KOMBIGLYZE XR K-PHOS KRYSTEXXA KUVAN labetolol lactulose lamotrigine lansoprazole LANTUS latanoprost leena leflunomide lessina LETAIRIS letrozole LEUKERAN levetiracetam levlite levobunolol levofloxacin levora levothyroxine LEXRO LEXIVA lidocaine lidocaine/prilocaine LIDODERM PRODUCTOS LIFESCAN PARA MEDIR EL NIVEL DE AZÚCAR EN LA SANGRE (One Touch) liothyronine lisinopril lisinopril/hydrochlorothiazide lithium carbonate loperamide loratadine OTC TE,

23 Lista de medicamentos con receta de UPMC for You (continuación) loratadine/pseudoephedrine OTC lorazepam lovastatin low-ogestrel loxapine LUCENTIS LUMIZYME LUPRON LUPRON DEPOT LUPRON DEPOT-PED LYRICA LYSTEDA MAKENA malathion MATULANE MAXALT MAXALT MLT mebendazole meclizine medroxyprogesterone Inyección de medroxyprogesterone mefloquine megestrol acetate meloxicam meperidine MEPHYTON MEPRON mercaptopurine mesalamine metformin metformin ER methadone methazolamide methenamine methimazole methocarbamol methotrexate (renovaciones por mes) TE (menores de 12 años) TE, TE, (renovaciones por mes) methyldopa methylergonovine methylphenidate methylphenidate ER methylphenidate SR methylprednisolone metoclopramide metolazone metoprolol metronidazole mexiletine miconazole midodrine minocycline minoxidil mirtazapine misoprostol MOBAN mometasone mononessa morphine sulfate morphine sulfate sustained release MOZOBIL MULTAQ multivitamin/fluoride/iron mupirocin mycophenolate MYOBLOC MYOZYME nadolol NAGLAZYME naltrexone NAMENDA naproxen naratriptan nateglinide necon TE (menores de 12 años) (renovaciones por mes), (renovaciones por mes) REFERENCIA = Requiere autorización previa TE = Requiere tratamiento escalonado Letra mayúscula = medicamento de marca = Límites de cantidad Letra minúscula = versión genérica 18

24 Lista de medicamentos con receta de UPMC for You (continuación) nefazodone neomycin sulfate neomycin/polymixin b/ bacitracin neomycin/polymixin B/ hydrocortisone NEULASTA NEUPOGEN NEXAVAR niacin chicle, pastillas, parches de nicotine NICOTROL, inhalador NICOTROL, aerosol nasal nifedipine nimodipine nisoldipine nitrofurantoin, macrocristales nitroglycerin nizatidine NIZORAL A-D nora-be norethindrone nor-qd nortriptyline NORVIR NPLATE NUEDEXTA NULOJIX NUVARING NUVIGIL nystatin nystatin/triamcinolone ocella ofloxacin OFORTA omeprazole OTC ondansetron ONGLYZA TE ONSOLIS OPANA ER OR ORENCIA ORFADIN ortho-est oxazepam OXSORALEN oxybutynin oxybutynin ER oxycodone oxycodone/acetaminophen oxycodone/aspirin oxycodone/ibuprofen oxymetazoline oxymorphone oxymorphone ER pantoprazole papain/urea paromomycin paroxetine paroxetine CR peg 3350/electrolytes peg 3350/sodium bicarbonate/sodium chloride/ potassium chloride PEGASYS PEG-INTRON penicillin VK pentoxifylline permethrin perphenazine phenazopyridine phenobarbital phenylephrine phenytoin pilocarpine, (renovaciones por mes), (renovaciones por mes) TE (menores de 12 años) (renovaciones por mes) (renovaciones por mes), (renovaciones por mes), (renovaciones por mes), (renovaciones por mes) (renovaciones por mes), (renovaciones por mes) TE (menores de 12 años) REFERENCIA = Requiere autorización previa TE = Requiere tratamiento escalonado Letra mayúscula = medicamento de marca = Límites de cantidad Letra minúscula = versión genérica 19

25 Lista de medicamentos con receta de UPMC for You (continuación) pindolol piroxicam PLAVIX podofilox polymixin B/bacitracin portia potassium bicarbonate/citrate potassium chloride potassium citrate PRADAXA pramipexole pramox PRANDIN pravastatin prazosin prednisolone prednisone PREMARIN PREMARIN, CREMA PREMPHASE PREMPRO PREZISTA primaquine primidone PROAIR HFA probenecid procainamide prochlorperazine PROCRIT PROLASTIN PROLASTIN-C PROLIA PROMACTA promethazine promethazine/codeine propafenone propranolol (renovaciones por mes) propranolol/ hydrochlorothiazide propylthiouracil PROTOPIC PROVENGE PROVIGIL PULMOZYME pyrazinamide pyrethrins/piperonyl butoxide pyridostigmine quinapril quinapril/hydrochlorothiazide quinidine QVAR ramipril RANEXA ranitidine RAMUNE REBIF RECLAST REGRANEX RELENZA RELISTOR REMICADE REMODULIN RENAGEL RENVELA RESCRIPTOR REVATIO REVLIMID REYATAZ ribavirin RIDAURA rifampin rimantadine RISPERDAL CONSTA risperidone (TE, menores de 12 años) REFERENCIA = Requiere autorización previa TE = Requiere tratamiento escalonado Letra mayúscula = medicamento de marca = Límites de cantidad Letra minúscula = versión genérica 20

26 Lista de medicamentos con receta de UPMC for You (continuación) RITUXAN rivastigmine ropinirole salsalate SAMSCA SANDOSTATIN LAR DEPOT SANTYL SAVELLA selegiline selenium sulfide SELZENTRY SEREVENT DISKUS SEROQUEL SEROSTIM sertraline silver sulfadiazine simvastatin SINGULAIR sodium fluoride sodium polystyrene sulfonate SOMATULINE DEPOT SOMAVERT SORIATANE CK sotalol SPIRIVA spironolactone spironolactone/ hydrochlorothiazide sprintec SPRYCEL stavudine STELARA STRATTERA SUBOXONE SUCRAID sucralfate sulfacetamide (TE, menores de 12 años) TE, sulfamethoxazole/ trimethoprim sulfasalazine sulfisoxazole sulindac sumatriptan SUPPRELIN LA SUSTIVA SUTENT SYLATRON SYMBICORT SYMBYAX SYMLIN SYNAGIS SYNAREL SYNVISC tacrine tacrolimus TAMIFLU tamoxifen tamsulosin TARCEVA TARGRETIN TASIGNA temazepam TEMODAR terazosin terbinafine terbutaline terconazole tetracycline TEV-TROPIN THALOMID theophylline thiethylperazine thioguanine thioridazine thiothixene TE, (renovaciones por mes) TE (menores de 12 años) TE (menores de 12 años) REFERENCIA = Requiere autorización previa TE = Requiere tratamiento escalonado Letra mayúscula = medicamento de marca = Límites de cantidad Letra minúscula = versión genérica 21

27 Lista de medicamentos con receta de UPMC for You (continuación) thyroid THYROLAR ticlopidine timolol tizanidine TOBI tobramycin tolnaftate topiramate torsemide TRACLEER tramadol tramadol/acetaminophen trandolapril trazodone TRELSTAR tretinoin (mayores de 35 años) TREXALL trezix triamcinolone triamterene/ hydrochlorothiazide triazolam (renovaciones por mes) trifluoperazine TE (menores de 12 años) trifluridine trihexyphenidyl trimethoprim trinessa tri-previfem tri-sprintec trivora TRIZIVIR trospium TRUVADA trypsin/balsalm/castor oil TYKERB TYSABRI TYVASO ursodiol valacyclovir VAYTE valproic acid VANCOCIN VANTAS VELETRI velivet venlafaxine venlafaxine ER cápsula TE, VENTAVIS VENTOLIN HFA verapamil VIADUR VICTRELIS VIDEX VIRACEPT VIRAMUNE VIRAMUNE XR VIREAD vitamin A,D,C/fluoride/iron vitamin B complex,c/folic acid voriconazole VOTRIENT VPRIV warfarin XELODA XENAZINE XEOMIN XGEVA XIFAXAN XOLAIR XYREM zaleplon ZAVESCA ZEMAIRA ZETIA REFERENCIA = Requiere autorización previa TE = Requiere tratamiento escalonado Letra mayúscula = medicamento de marca = Límites de cantidad Letra minúscula = versión genérica 22

28 Lista de medicamentos con receta de UPMC for You (continuación) ZIAGEN zidovudine ZOLADEX ZOLINZA zolpidem ZORBTIVE ZORTRESS zovia ZYPREXA ZYTIGA ZYVOX (2,5 mg, 5 mg), TE (menores de 12 años) REFERENCIA = Requiere autorización previa TE = Requiere tratamiento escalonado Letra mayúscula = medicamento de marca = Límites de cantidad Letra minúscula = versión genérica 23

29 Lista de medicamentos de venta libre de UPMC for You A continuación incluimos una lista de algunos de los medicamentos de venta libre (OTC) de uso más común, que están disponibles en todos los modos de administración (por ejemplo, comprimidos, soluciones, ungüentos, cremas y lociones) y potencias (por ejemplo, para adultos y pediátrico). UPMC for You cubre los medicamentos genéricos de venta libre con una receta de su médico. Si no hay disponible una versión genérica, UPMC for You cubrirá el medicamento de venta libre de marca. Los medicamentos de marca enumerados se ofrecen sólo a modo de referencia. Categoría Genéricos Ejemplo de medicamento de marca Acné benzoyl peroxide Panoxyl, Benoxyl Analgésicos acetaminophen y combinaciones Tylenol, Feverall, Little Fevers aspirin y combinaciones ibuprofen y combinaciones naproxen Ecotrin, Bayer Motrin, Advil Aleve Antiácidos aluminum hydroxide Alternagel, Alu-cap, Alu-tab aluminum/magnesium Mylanta, Maalox Advanced, Gaviscon calcium carbonate Tums, Maalox calcium carbonate/magnesium hydroxide Mylanta Supreme, Rolaids cimetidine famotidine ranitidine nizatidine omeprazole OTC lansoprazole Tagamet Pepcid Zantac Axid Prilosec OTC Prevacid 24 horas Antidiarréicos bismuth subsalicylate Kaopectate, Pepto-Bismol loperamide Imodium A-D Antiflatulentos simethicone Gas-X, Phazyme, Mylicon Antihistamínicos chlorpheniramine Chlor-trimeton, Aller-chlor diphenhydramine Benadryl loratadine Claritin, Alavert, Tavist-ND cetirizine Zyrtec fexofenadine Allegra Descongestionantes pseudoephedrine Sudafed phenylephrine Sudafed-PE Combinaciones de antihistamínicos/ descongestionantes loratadine/pseudoephedrine cetirizine/pseudoephedrine Claritin-D, Alavert-D Zyrtec-D 24

30 Lista de medicamentos de venta libre de UPMC for You (continuación) Categoría Genéricos Ejemplo de medicamento de marca Antieméticos bismuth subsalicylate Kaopectate, Pepto-Bismol dimenhydrinate Dramamine, Driminate meclizine Dramamine Less Drowsy, Bonine sugar/orthophosphoric acid Emetrol Preparados para la tos/resfríos guaifenesin guaifenesin/dextromethorphan Mucinex Robitussin DM, Mucinex-D Diabetes monitores del nivel de azúcar en la sangre tiras reactivas Monitores One Touch, Ascensia One Touch, Ascensia lancetas Lancetas One Touch Ultrasoft, lancetas Ascencia Microlet comprimidos de glucosa insulin Humulin R, Humulin N, Humulin 70/30 (frascos) jeringas de insulin hisopos mojados en alcohol BD, jeringas BD, hisopos mojados en alcohol Laxantes/ ablandadores de heces magnesium hydroxide bisacodyl docusate y combinaciones enemas psyllium polyethylene glycol senna Milk of Magnesia Dulcolax Colace, DocuSoft, Peri-colace Fleets Metamucil, Fiberall Miralax, Dulcolax Balance Senokot, Ex-lax Preparados nasales oxymetazoline Afrin, Neo-Synephrine 12 horas saline Ocean, aerosol nasal, Ayr, Simply Saline phenylephrine Neo-Synephrine, Vick s Sinex Ginecología y Obstetricia clotrimazole miconazole tioconazole preservativos (condones) masculinos preservativos (condones) femeninos dispositivos anticonceptivos 25 Gyne-Lotrimin-3, Gyne Lotrimin-7 Monistat Vagistat-1 Trojan, Durex Trojan, FC Esponja vaginal, diafragmas Today (Ortho, Koro-Flex, Koromex Coil, Wide Seal), capuchones

31 Lista de medicamentos de venta libre de UPMC for You (continuación) Categoría Genéricos Ejemplo de medicamento de marca espuma anticonceptiva Delfen Preparaciones oftálmicas derivados de cellulose phenylephrine polyvinyl alcohol sodium chloride Refresh, GenTeal, Systane OcuNefrin Hypotears Muro-128 Tratamientos para dejar de fumar chicle de nicotine pastillas de nicotine parches de nicotine Nicorette Commit Nicoderm CQ Antibacterianos bacitracin Baciguent antibiótico triple Neosporin providone-iodine Betadine Anestésicos benzocaine Orajel, Anbesol dibucaine Nupercainal Antiinflamatorios hydrocortisone Cortaid, Cortizone-10 Baños dermatológicos colloidal oatmeal Aveeno Funguicidas clotrimazole Lotrimin AF miconazole Micatin, Zeasorb-AF tolnaftate Tinactin, Ting terbinafine Lamisil-AT salicylic acid Duofilm, Compound W Preparados rectales hydrocortisone Preparation H, Anusol zinc oxide Desitin, Balmex Compresas húmedas aluminum/calcium acetate Domeboro Escabicidas/ pediculicidas permethrin piperonyl butoxide Nix, Rid Spray Pronto, Rid Shampoo 26

32 Lista de medicamentos de venta libre de UPMC for You (continuación) Categoría Genéricos Ejemplo de medicamento de marca Vitaminas y minerales vitaminas (por ejemplo, B-complex, cyanocobalamin, thiamine) calcium y combinaciones folic acid suplementos de iron complejos multivitamínicos vitaminas prenatales niacin solución de electrolyte Oscal, Oscal-D, Caltrate, Citracal Fer-in-sol, Feosol, Slow FE Centrum, One-A-Day, Poly-Vi-Sol Stuartnatal Slo-niacin Pedialyte 27

33 Guía de referencia de medicamentos de marca y genéricos Vea a continuación una lista de los medicamentos que se recetan con más frecuencia a los miembros. Busque en la lista el nombre de las versiones genéricas de los medicamentos de marca. Es posible que este plan de atención médica administrada no cubra todos sus gastos médicos. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a un representante de Servicios para los Miembros de UPMC for You al Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar a la línea gratuita De marca Genéricos De marca Genéricos Accupril quinapril Claritin-D loratadine/pseudoephedrine Accuretic quinapril/hctz Cleocin clindamycin phosphate Accutane claravis, amnesteem Clinoril sulindac Adderall/Adderall XR amphetamine salt combo Catapres clonidine Aldactone spironolactone Clozaril clozapine Alesse-28 aviane Colestid colestipol Allegra fexofenadine Compazine prochlorperazine Amaryl glimepiride Concerta methylphenidate ER Ambien zolpidem Cordarone amiodarone Amoxil amoxicillin Coreg carvedilol Antivert meclizine Coumadin warfarin Arava leflunomide Deltasone prednisone Aricept Arixtra donepezil fondaparinux Depakote DR/ Depakote ER divalproex sodium Aromasin exemestane Desyrel trazodone Astelin azelastine Dexedrine dextroamphetamine sulfate Atarax hydroxyzine Diabeta glyburide Ativan lorazepam Diflucan fluconazole Augmentin amoxicillin/clavulanate Diprolene betamethasone dipropionate Bactrim sulfamethoxazole/ trimethoprim Ditropan Ditropan XL oxybutynin oxybutynin ER Bactroban mupirocin Duragesic fentanyl, parche Benadryl diphenhydramine Duricef cefadroxil Bentyl dicyclomine Effexor venlafaxine Betapace sotalol Effexor XR venlafaxine ER Biaxin clarithromycin Elavil amitriptyline Capoten captopril Elocon mometasone furoate Carafate sucralfate Ery-tab erythromycin Cardura doxazosin Eskalith lithium carbonate Casodex bicalutamide Feldene piroxicam Ceftin cefuroxime Femara letrozole Celexa citalopram Flagyl metronidazole Cellcept mycophenolate Flexeril cyclobenzaprine Cipro ciprofloxacin Flonase fluticasone propionate Claritin loratadine Fosamax alendronate 28