OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA. Factores de riesgo para complicaciones en el embarazo tras amniocentesis genética

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1 Prog Obstet Ginecol. 2011;54(12): PROGRESOS de OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA ORIGINAL Factores de riesgo para complicaciones en el embarazo tras amniocentesis genética Estrella García Delgado a, *, Jesús Cuadrado Burranchón b y Beatriz Azqueta Oyarzun b a Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Doce de Octubre, Madrid, España b Servicio de Genética, Hospital Universitario Doce de Octubre, Madrid, España Recibido el 5 de noviembre de 2010; aceptado el 19 de julio de 2011 Accesible en línea el 16 de septiembre de 2011 PALABRAS CLAVE Anmiocentesis; Complicaciones del embarazo; Factores de riesgo; Índice de masa corporal; Muerte fetal Resumen Objetivo: Averiguar la tasa de complicaciones en el embarazo en las 2 semanas postamniocentesis en nuestro servicio y su relación con diferentes variables. Sujetos y métodos: Criterio de entrada: todas las mujeres a las que se les realiza una amniocentesis en nuestro servicio. Se realizaron amniocentesis, de las que se estudiaron Resultados: La amenaza de aborto previa a la punción (p = 0,004) y la presencia de líquido amniótico teñido (p = 0,001) se asociaron con un riesgo aumentado de tener complicaciones. Conclusiones: Hay factores asociados a un mayor riesgo de complicaciones post-amniocentesis. Conocerlos ayuda a dar información más adecuada a las gestantes. ß 2010 SEGO. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. KEYWORDS Amniocentesis; Pregnancy complications; Risk factors; Body mass index; Fetal death Risk factors for pregnancy complications after genetic amniocentesis Abstract Objective: To establish the rate of pregnancy complications in the 2 weeks after amniocentesis in our department and its relationship with several variables. Subjects and methods: Entry criteria: all women who underwent an amniocentesis in our department. Of 1124 amniocenteses performed, 1014 were studied. Results: The variables associated with a higher risk of complications were bleeding during the current pregnancy (P=.004) and color of amniotic fluid (P=.001). Conclusion: Some factors are associated with an increased risk of pregnancy complications. Knowledge of these factors helps to improve the information given to pregnant women. ß 2010 SEGO. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved. * Autor para correspondencia. Correo electrónico: estrella.garcia@salud.madrid.org (E. García Delgado) /$ see front matter ß 2010 SEGO. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. doi: /j.pog

2 608 E. [10_TD$DIF]García Delgado et al Introducción El estudio partió de una observación subjetiva de mayor incidencia de complicaciones después de una amniocentesis en mujeres con sobrepeso en relación con mujeres con peso adecuado. En la búsqueda bibliográfica se obtuvieron los siguientes resultados: Un estudio encontró asociación entre un índice de masa corporal (IMC) elevado y mayor pérdida del feto tras amniocentesis 1. Varios estudios encontraron asociación entre complicaciones en el embarazo tras amniocentesis y amniocentesis temprana (edad gestacional [EG] < 13-14sems) 1-6, color del líquido amniótico (LA) en el momento de la punción 7, procedimiento «juzgado difícil por el operador» 1, hipertensión arterial (HTA) materna 1, embarazo triple o mayor 1, embarazo gemelar 7, abortos previos 8-10, amenaza de aborto en el presente embarazo 9,10, edad materna 9 y punción guiada por ecografía vs. ecografía previa 11. Por otra parte, otros estudios no han encontrado asociación entre las complicaciones post-amniocentesis y la punción transplacentaria 5,11-14, embarazo gemelar 15, más de una punción para obtener el LA 13, placenta anterior/posterior 12 y punción guiada por ecografía vs. ecografía previa 12. Con otros factores se encontró asociación, pero no estadísticamente significativa: experiencia del operador 12 y más de una punción para obtener el LA 12. Objetivos 1. Averiguar si hay relación entre el IMC y la probabilidad de sufrir complicaciones post-amniocentesis. 2. Averiguar si hay relación entre el resto de variables estudiadas y el riesgo de padecer complicaciones post-amniocentesis. 3. Averiguar la tasa de complicaciones en nuestro servicio. Tipo de estudio Prospectivo, de cohortes. Sujetos y métodos El estudio se ha llevado a cabo en los Servicios de Genética y Medicina Fetal del Hospital Universitario Doce de Octubre de Madrid, desde julio de 2006 hasta febrero de Sujetos de estudio Criterios de inclusión: todas las pacientes que acuden a los servicios de genética y medicina fetal para ser sometidas a una amniocentesis genética. En este periodo se realizaron amniocentesis, de las que se estudiaron finalmente Criterios de exclusión: a) no ser posible establecer comunicación con ellas a los 15 días post-punción: 60 casos; b) presentar patología fetal grave: 23 casos, y c) falta de personal en el servicio para poder recoger los datos: 27 casos. Variables de estudio Principales: IMC, complicaciones. Otras: nacionalidad, intención de guardar el reposo recomendado, edad materna, embarazo múltiple, amenaza de aborto, marcadores ecográficos de cromosomopatía, embarazos previos, abortos, número de punciones, punción transplacentaria, punción realizada por médico adjunto o médico residente, color del LA y semanas de gestación. Métodos Se estableció una hoja de recogida de datos que se rellenó durante la entrevista con la paciente y durante la punción, y se completó con una llamada telefónica 15 días después de la amniocentesis para interrogar sobre posibles complicaciones. Se contrastó la información recogida telefónicamente de la paciente con su historia clínica. Los datos recogidos se fueron pasando periódicamente a una hoja de Excel. Las complicaciones se dividieron en leves (contracciones, bradicardia autolimitada), moderadas (pérdida de LA, metrorragia) y graves (aborto) antes de cruzarlas con el resto de variables. Los datos se analizaron utilizando las pruebas de la chi al cuadrado y el análisis de la varianza, con un nivel de significación a = 0,05. Al no contar con grupo control, no podemos saber las complicaciones que se dan espontáneamente en la población general que no ha sido sometida a amniocentesis. Técnica La amniocentesis comenzó por una exploración ecográfica, enlaquesevaloróla viabilidad del feto, su biometría, la localización placentaria y las lagunas de LA mayores y más accesibles. El ecógrafo utilizado para guiar la punción fue Antares, SIEMENS Medical Solutions, CA: Logic 500, GE Medical Systems, WI, EE. UU. Una vez decidida la trayectoria de la aguja, se desinfectó la zona del abdomen elegida y se procedió alapunción bajo control ecográfico continuo. Cuando en el primer intento no se logró extraer LA,serepitióuna vez más, y si tampoco se consiguió, se demoró la amniocentesis al menos una semana. Cuando se comprobó que la aguja estaba en cavidad, se montó una jeringa y se extrajo el LA en cantidad que no excedió la de 1ml por semana de gestación. Posteriormente, el LA se depositó en los tubos apropiados y se trasladó al laboratorio. En el caso de embarazo múltiple, se repitió por lo general la punción tantas veces como sacos había. No se emplearon antibióticos profilácticos. Tras las amniocentesis se administró inmunoglobulina anti-d en todas las pacientes Rh negativas con test de Coombs indirecto negativo.serecomendóa la gestante que mantuviera reposo relativo durante h, tras el cual podía retomar su actividad habitual. Responsabilidades éticas Los procedimientos se han seguido conforme a las normas éticas de la declaración de Helsinki.

3 Factores de riesgo para complicaciones en el embarazo tras amniocentesis genética 609 [(Figura_2)TD$FIG] Resultados 40,00-44,99 45,00-49,99 15,00-19,99 Desde julio de 2006 hasta febrero de 2008 se realizaron amniocentesis en nuestro servicio, de las que se incluyeron en el estudio. Las causas de exclusiónfueronelno poder establecer comunicación con las gestantes a los 15 días pospunción (60 casos), el presentar patología fetal grave (23 casos) y la falta de personal en el servicio para poder recoger los datos (27 casos). Decidimos recoger el dato de si la gestante era española o no para saber si el aspecto cultural o los problemas con el idioma podían interferir en no guardar el reposo recomendado después de la punción. Obtuvimos que el 81% de las pacientes eran españolas y el 99% de las pacientes tenía intención de guardar el reposo recomendado. En cuanto a las gestantes, la edad media fue de 36,08 años (con un rango desde los 15 hasta los 55 años, como se puede apreciar en la fig. 1), el peso medio fue de 66,4 kg (con un rango desde los 41 hasta los 128 kg), la talla media fue de 1,62 m (con un rango desde los 1,39 hasta los 1,81 m) y el IMC medio fue de 25,3 kg/m 2 (con un rango desde los 17,1 hasta los 47,0 kg/m 2, como se puede apreciar en la fig. 2). Los embarazos y abortos previos de las gestantes se detallan en la tabla 1. En la presente gestación, el 11% de las pacientes tuvo amenaza de aborto previa a la punción, el 28% de los fetos tenían marcadores ecográficos de cromosomopatía (aumento de translucencia nucal, acortamiento femoral o hipoplasia de la falange media del dedo meñique), el 2,4% de los embarazos fue gemelar y el 0,1% fue triple. La amniocentesis se realizó, de media, en la semana 15,5 de gestación (con un rango desde la 12 hasta la 22). Se realizaron amniocentesis en la semana 12 en 3 casos, uno por translucencia nucal de 4,5 mm, otro por ser un feto polimalformado con sospecha de trisomía 18 (que se confirmó) y en el tercer caso se hizo la amniocentesis en la semana días. La punción fue realizada por un médico adjunto en el 79% de los casos; en el 21% restante, fue realizada por un médico residente. Esta variable fue utilizada para tener en cuenta la experiencia del operador. Una punción fue suficiente para obtener el LA en el 94% de los casos y la punción no atravesó placenta en el 89%. [(Figura_1)TD$FIG] 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% ,00-39,99 30,00-34,99 Figura 2 (kg/m 2 ). Tabla 1 25,00-29,99 20,00-24,99 IMC de las mujeres participantes en el estudio Embarazos y abortos previos de las gestantes Embarazos previos Abortos previos 0 (25,1%) 0 (63,8%) 1 (38,0%) 1 (24,5%) 2 (21,7%) 2 (8,4%) 3 (9,3%) 3 (2,2%) 4 (3,7%) 4 (0,8%) 5 (1,5%) 5 (0,2%) 6 (0,3%) 6 (0,1%) 7 (0,1%) 8 (0,2%) 10 (0,1%) El color del LA fue claro en un 95% de los casos, contaminado con sangre fresca en la punción en un 2% y turbio (sangrado antiguo) en un 3%. En cuanto a las complicaciones, en las 2 semanas postamniocentesis, el 96,4% de las pacientes no tuvo ninguna; el 1,4% perdió LA en las primeras 24 h; el 0,8% perdió LA desde las 24 h hasta los 15 días pospunción; el 0,7% tuvo metrorragia; el 0,3% tuvo contracciones; el 0,1% tuvo bradicardia, y el 0,4% tuvo aborto espontáneo. Una de las mujeres tuvo pérdida de LA y metrorragia, motivo por el cual la suma de los porcentajes no es igual a 100%. Separadas en leves (contracciones, bradicardia), moderadas (pérdida de LA, metrorragia) y graves (aborto), el 0,4% tuvo complicaciones leves, el 2,8%, moderadas, y el 0,4%, graves. Se asociaron con un riesgo aumentado de tener complicaciones en las 2 semanas post-amniocentesis la amenaza de aborto previa a la punción (p = 0,004) (tabla 2) y el color del LA en el momento de su extracción (p = 0,001) (tabla 3). El resto de los factores no se asoció con un riesgo aumentado de complicaciones en las 2 semanas post-amniocentesis (tabla 4). 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% Figura 1 (años) Edad de las mujeres participantes en el estudio Tabla 2 Complicaciones presentadas según la amenaza de aborto previa Complicaciones Ninguna Leves Moderadas Graves Amenaza de aborto No Sí

4 610 E. [10_TD$DIF]García Delgado et al Tabla 3 Complicaciones presentadas según el color del líquido amniótico en el momento de la punción Color del líquido amniótico Complicaciones Ninguna Leves Moderadas Graves Claro Contaminado Turbio Tabla 4 Factores que no se asociaron a un riesgo aumentado de complicaciones en las 2 semanas post-amniocentesis Punción transplacentaria p = 0,061 Edad materna p = 0,065 Marcadores ecográficos de cromosomopatía p = 0,112 Abortos previos p = 0,216 IMC p = 0,281 Punción realizada por médico adjunto p = 0,355 omédico residente Nacionalidad p = 0,475 Embarazos previos p = 0,603 Número de punciones p = 0,749 Intención de guardar el reposo recomendado p = 0,948 Edad gestacional p = 0,968 Embarazo múltiple p = 0,988 Discusión Los datos de este análisis reflejan que la amenaza de aborto previa a la punción y el color del LA en el momento de su extracción están asociados con un mayor riesgo de complicaciones en el embarazo en las dos primeras semanas después de la realización de una amniocentesis. Se ha tenido conocimiento de gestantes que han tenido complicaciones achacables a la punción más de 15 días después de esta pero, por el diseño del estudio, estas complicaciones no se han recogido. Harían falta estudios que incluyesen complicaciones pasados 15 días de la punción. El tamaño muestral del análisis es grande, afectando prácticamente al 100% de las pacientes atendidas, lo que hace que la precisión de los resultados sea alta. Al no tener grupo control, queda la duda de si las mujeres con amenaza de aborto previa hubieran tenido complicaciones a pesar de no haber sido sometidas a amniocentesis. La aplicación clínica de este tipo de estudios es que a lasmujeresconamenazadeabortopreviaalapunciónse les podrá dar información individualizada, especificando que probablemente tendrán más riesgo de complicaciones post-amniocentesis. A las mujeres que en la punción tenganellacontaminadooturbionoselespuedeavisarcon antelación, ya que este factor se conocerá durante la punción. Se coincide con algunos estudios previos en que la amenaza de aborto previa a la punción y el color del LA en el momento de la punción se asocian a mayor riesgo de complicaciones 4,9,10,yenquelapunción transplacentaria, el embarazo múltiple o el necesitar más de una punción nose asocian a mayor riesgo de complicaciones. No se coincide con otros estudios previos, ya que en nuestro análisis el IMC, la edad gestacional, el embarazo múltiple, los abortos previos o la edad materna no se asocian a mayor riesgo de complicaciones. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Agradecimientos Agradecemos a los Servicios de Genética y Medicina Fetal del Hospital Doce de Octubre su ayuda para que el presente trabajo pueda ver la luz. Bibliografía 1. Johnson JM, Wilson RD, Singer J, Winsor E, Harman C, Armson BA, et al. Technical factors in early amniocentesis predict adverse outcome. Results of the Canadian Early (EA) versus Mid-trimester (MA) Amniocentesis Trial. Prenat Diagn. 1999;19: Brumfield CG, Lin S, Conner W, Cosper P, Davis RO, Owen J. Pregnancy outcome following genetic amniocentesis at versus weeks gestation. Obstet Gynecol. 1996;88: The canadian early, mid-trimester amniocentesis trial (CEMAT) group. Randomised trial to assess safety and fetal outcome of early and midtrimester amniocentesis. Lancet. 1998;351: Saltvedt S, Almstrom H. Fetal loss rate after second trimester amniocentesis at different gestational age. Acta Obstet Gynecol Scand. 1999;78: Evans MI, Wapner RJ. Invasive prenatal diagnostic procedures Semin Perinatol. 2005;29: Tredwell SJ, Wilson D, Wilmink MA. Canadian Early and Mid-Trimester Amniocentesis Trial (CEMAT) Group, and the Canadian Pediatric Orthopedic Review Group. J Pediatr Orthop. 2001;21: Yukobowich E, Anteby EY, Cohen SM, Lavy Y, Granat M, Yagel S. Risk of fetal loss in twin pregnancies undergoing second trimester amniocentesis. Obstet Gynecol. 2001;98: Esrig SM, Leonardi DE. Spontaneous abortion after amniocentesis in women with a history of spontaneous abortion. Prenat Diagn. 1985;5: Papantoniou NE, Daskalakis GJ, Tziotis JG, Kitmirides SJ, Mesogitis SA, Antsaklis AJ. Risk factors predisposing to fetal loss following a second trimester amniocentesis. BJOG. 2001;108: Antsaklis A, Papantoniou N, Xygakis A, Mesogitis S, Tzortzis E, Michalas S. Genetic amniocentesis in women years old: associated risks. Prenat Diagn. 2000;20: Seeds JW. Diagnostic mid trimester amniocentesis: how safe? Am J Obstet Gynecol. 2004;191: Marthin T, Liedgren S, Hammar M. Transplacental needle passage and other risk-factors associated with second trimester amniocentesis. Acta Obstet Gynecol Scand. 1997;76:

5 Factores de riesgo para complicaciones en el embarazo tras amniocentesis genética Mungen E, Tutuncu L, Muhcu M, Yergok YZ. Pregnancy outcome following second-trimester amniocentesis: a case-control study. Am J Perinatol. 2006;23: Bombard AT, Powers JF, Carter S, Schwartz A, Nitowsky HM. Procedure-related fetal losses in transplacental versus nontransplacental genetic amniocentesis. Am J Obstet Gynecol. 1995;172: Ghidini A, Lynch L, Hicks C, Alvarez M, Lockwood CJ. The risk of second-trimester amniocentesis in twin gestations: a casecontrol study. Am J Obstet Gynecol. 1993;169:

6 Prog Obstet Ginecol. 2011;54(12): PROGRESOS de OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA ORIGINAL Defectos de cierre de la pared abdominal: gastrosquisis Ana Belén Romay Bello a, *, Patricia Soler Ruiz b, Eloy Asenjo de la Fuente b, César Costales Badillo b y Joaquín Montalvo Montes b a Servicio de Ginecología y Obstetricia, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España b Unidad de Ecografía y Diagnóstico Prenatal, Servicio de Ginecología y Obstetricia, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España Recibido el 28 de diciembre de 2010; aceptado el 4 de mayo de 2011 Accesible en línea el 26 de octubre de 2011 PALABRAS CLAVE Gastrosquisis; Defectos de la pared abdominal Resumen Objetivo: La gastrosquisis es un defecto de la pared abdominal, a nivel paraumbilical generalmente derecho, que cursa con la extrusión libre de las asas intestinales. El contacto de estas con sustancias irritantes presentes en el líquido amniótico condiciona la lesión intestinal, factor más importante en el pronóstico neonatal. Métodos: Su incidencia se ha visto incrementada en los últimos años quizás por la mejora en las tasas de diagnóstico prenatal. El diagnóstico y seguimiento por ultrasonidos han permitido anticiparse a sus complicaciones, causa principal de morbimortalidad en estos casos. Por ello es muy importante llevar a cabo un plan diagnóstico-terapéutico que coordine al obstetra, al pediatra y al cirujano pediátrico. Conclusión: Este estudio se ha llevado a cabo con el fin de revisar y analizar en la bibliografía existente los puntos más controvertidos en el seguimiento y tratamiento de esta patología, además de mostrar los resultados obtenidos en nuestro centro en los últimos años. ß 2010 SEGO. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. KEYWORDS Gastroschisis; Abdominal wall defects Abdominal wall defects: gastroschisis Abstract Objetive: Gastroschisis is an abdominal wall defect, usually located to the right of the umbilical cord insertion, leading to freely floating bowel loops outside the fetal abdomen. Contact with irritants in the amniotic fluid causes the intestinal injury, the most important factor in neonatal outcome. Methods: The incidence of this entity has increased in recent years, possibly due to improved prenatal diagnosis rates. Ultrasound diagnosis and monitoring have allowed the prevention of complications, the main cause of morbidity and mortality in these cases. Therefore, a therapeutic-diagnosis plan to coordinate the obstetrician, pediatrician and pediatric surgeon is of the utmost importance. * Autor para correspondencia. Correo electrónico: ana_brb@hotmail.com (A.B. Romay Bello) /$ see front matter ß 2010 SEGO. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. doi: /j.pog

7 Defectos de cierre de la pared abdominal: gastrosquisis 613 Conclusion: This study was conducted to analyze the most controversial issues in the monitoring and treatment of this defect, and to compare the results obtained in our center with those reported in the literature. ß 2010 SEGO. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved. Objetivo Analizar con la bibliografía existente los puntos más controvertidos relativos a la actitud obstétrica y terapéutica de pacientes afectos de gastrosquisis y mostrar los datos obtenidos en nuestro centro. Material y métodos Se realizó un estudio observacional retrospectivo-descriptivo en el que se incluyeron neonatos con gastrosquisis nacidos en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid durante el período comprendido entre enero de 1999 y diciembre de 2009, y se excluyeron los que no cumplieron estos requisitos. En el periodo estudiado se han diagnosticado y tratado 9 casos de gastrosquisis. La información fue recogida de las historias clínicas de los pacientes implicados. Se evaluaron todos los pacientes con el diagnóstico codificado como gastro o laparosquisis y se investigaron las características más importantes, desde antecedentes maternos y tipo de parto así como información del neonato, principales enfermedades asociadas, tipo de resolución quirúrgica del defecto, complicaciones, mortalidad y causas. En la revisión de la literatura realizada en la bibliografía y en internet (Pub Med) se emplearon los términos de búsqueda «gastroschisis» AND/OR «abdominal wall defect». Resultados Desde enero de 1999 a diciembre de 2009 se registraron 9 casos de gastrosquisis nacidos en nuestro centro, de un total de nacimientos en el período estudiado. La edad media materna al nacimiento fue de 22,9 años, y en 7/9 casos se trataba de primigestas, ambos factores de riesgo fuertemente relacionados en la bibliografía existente con la aparición de esta patología. Todos los casos fueron diagnosticados prenatalmente por ecografía en el segundo trimestre de gestación, exceptuando 2 casos: uno de ellos se trataba de una gestante que inició el control obstétrico a la semana 29, y el otro, de una que ingresó en trabajo de parto sin control previo gestacional. Ninguna paciente interrumpió el embarazo. En 2/8 casos controlados presentaron dilatación de asas intestinales por ecografía. La edad gestacional media de nacimiento fue de 35+6 semanas, presentando en 3/9 casos líquido amniótico (LA) meconial al nacimiento. La cesárea fue la vía de parto en todas las gestantes diagnosticadas (8/9 casos) (según el protocolo de nuestro hospital). El peso medio al nacimiento fue de g, con pesos comprendidos entre y g. En 6/9 casos se practicó un cierre primario del defecto. Las complicaciones más relevantes durante el ingreso fueron: obstrucción intestinal (2/9 casos), insuficiencia renal transitoria (4/9 casos), sepsis precoz (<72 h) (4/9 casos), sepsis tardía(>72 h) (3/9 casos), hiperbilirrubinemia (3/9 casos) e hiponatremia (3/9 casos). El tiempo medio de ingreso hospitalario fue de 29,3 días, y solamente el caso que ingresó en trabajo de parto resultó con éxitus (tablas 1 y 2). Discusión El primer caso conocido de gastrosquisis fue publicado por James Calder en Se trata de un defecto de cierre en la pared abdominal que da lugar a la eventración de vísceras intraabdominales, las cuales contactan de forma directa con el LA. Las vísceras extruidas son comúnmente el intestino delgado, en ocasiones el estómago y rara vez alguna porción hepática, de ahí que muchos autores defiendan la terminología de laparosquisis, ya que casi nunca se eviscera el estómago 2. Dentro de los defectos de la pared abdominal se encuentran fundamentalmente el onfalocele y la gastrosquisis. Esta se diferencia del onfalocele por dos datos: ausencia de membrana que cubre el defecto y situación lateroumbilical 1,2.LaacciónirritantedelLAdaña el intestino eviscerado, produciendo dilatación, inflamación y engrosamiento de las asas, que simula una cáscara o peel intestinal 3. También es frecuente hallar atresias intestinales, zonas de necrosis y perforaciones del intestino expuesto: es la denominada gastrosquisis complicada. Esta situación eleva la morbimortalidad de los pacientes, que pueden fallecer por sepsis de origen intestinal o llegar a un síndrome de intestino corto tras las resecciones intestinales necesarias en su reparación quirúrgica 4. Por lo general no existe asociación con defectos cromosómicos ni una tendencia familiar establecida 2-4, aunque algunos autores describen un 1,2% de anomalías cromosómicas asociadas y un riesgo de recurrencia en un hermano del 3,5% 5. La prevalencia se sitúa entre 0,3 y 3,9 casos por nacidos, sin diferencias de género; es más frecuente en la raza caucásica 7, y su incidencia se ha visto incrementada en los últimos años a 0,5-1/ recién nacidos vivos, quizá por las notables mejoras en el ámbito del diagnóstico prenatal 1,6. El 10-15% de los casos presentan anomalías asociadas, fundamentalmente gastrointestinales, como defectos de rotación y atresia (10-20%), seguido de las cardíacas (4% vs 0,7% en población normal) y genitourinarias 2,8,10,11. En los 9 casos que presentamos no se objetivó ninguna malformación asociada. La etiología es multifactorial, aunque la teoría más aceptada es un fallo en el desarrollo de las estructuras de los pliegues laterales en el embrión, y en especial de la hoja somatopléurica. Este defecto de la pared abdominal sería secundario a una disrupción en la vascularización de la arteria onfalomesentérica derecha, antes de que se desarrolle circulación colateral que pueda mantener la integridad del mesénquima con la consiguiente herniación del intestino anterior. Así, aparece un defecto en forma de ojal

8 614 A.B. Romay Bello et al Tabla 1 Casos de gastrosquisis registrados en nuestro centro en el período estudiado. Se muestran los datos más relevantes en la gestación, vía y edad gestacional al nacimiento, así como tipo de reparación posterior y principales complicaciones Edad materna AGO Diagnóstico prenatal-ecografía Ecografía dilatación asas EG nacimiento Vía parto Patología interés Peso (g) Caso 1 24 G1P0 20 No 37 Cesárea URG-DU No Caso 2 24 G1P0 18 No 33 Cesárea URG-RPM Meconio Caso 3 20 G1 No control No control 35 Vaginal Meconio Caso 4 19 G No 36,5 Cesárea electiva No Caso 5 32 G3A2 21 Sí, no edema 37 Cesárea electiva No Caso 6 31 G4P2A No 35,4 Cesárea URG-DU No Caso 7 18 G1 24 Escaso control No 36 Cesárea URG-DU Meconio Caso 8 18 G1P Sí, no edema 37 Cesárea electiva No Caso 9 20 G1P No 36,6 Cesárea electiva No , ,5 AGO: antecedentes gineco-obstétricos; DU: dinámica uterina; RPM: rotura prematura de membranas Tabla 2 Principales complicaciones asociadas y tipo de reparación empleado Técnica Obstrucción intestinal HTA Insuficiencia renal Sepsis precoz Sepsis tardía Hiperbilirrubinemia Hiponatremia Días de ingreso Caso 1 Cierre primario No No No Sí No Sí No 26 No Caso 2 Cierre primario No No No No No No No 47 No Malla Goretex Caso 3 Cierre secundario Sí No Sí No Sí Sí No 17 Sí Caso 4 Cierre secundario No No No Sí Sí Sí Sí 52 No Caso 5 Cierre secundario No No Sí No Sí No No 28 No Caso 6 Cierre primario No No No No No No Sí 15 No Caso 7 Cierre primario Sí Sí Sí Sí No No No 28 No Caso 8 Cierre primario No No Sí No No No No 30 No Bianchi Caso 9 Cierre primario No No No Sí No No Sí 21 No 29,3 HTA: hipertensión arterial. Éxitus yuxtaumbilical, de tamaño inferior a 4 cm, separado siempre por un puente de piel normal 2. Se localiza a la derecha del cordón, aunque en algunos casos el defecto está a la izquierda 12. Se han descrito múltiples factores de riesgo asociados: primigestas, corta cohabitación, embarazos no planificados de madres relativamente jóvenes, cambio de pareja reciente, déficits nutricionales importantes, consumo de AINE, sustancias vasoconstrictoras como la metaanfetamina, alcohol, tabaco u otras drogas. La edad materna temprana es un factor íntimamente relacionado con la aparición de gastrosquisis 6-9. Por el contrario, la utilización de paracetamol o acetaminofeno en el primer trimestre parece disminuir significativamente el riesgo de gastrosquisis (OR = 0,41; IC del 95%, 0,18-0,94) 13. El principal factor pronóstico son las condiciones del tejido exteriorizado. La presencia de complicaciones como isquemia, necrosis o volvulación se asocia a un aumento de la mortalidad del 5 al 28%, mayor tiempo de hospitalización, nutrición parenteral prolongada, con sus riesgos acompañantes de infección, crecimiento intrauterino retardado (CIR), alteraciones metabólicas y enfermedad hepática severa. Estas tienen lugar de forma más frecuente a partir de la semana 32 1,16. La identificación de estos factores pronósticos podría ayudar a seleccionar aquellos pacientes que se beneficiarían de una precoz intervención al nacimiento al impedir la necrosis isquémica de las asas 17,18. Diagnóstico La ecografía es la herramienta principal en el diagnóstico y seguimiento de esta patología. El hallazgo principal es la presencia de asas intestinales flotando en la cavidad abdominal sin una membrana que las cubra, hallazgo que suele visualizarse a finales del primer trimestre e inicio del segundo trimestre. (Figuras 1 y 2). Puede encontrarse evisceración decolon,vesícula biliar, hígado, gónadas y vejiga. Esta entidad tambiénsecaracterizaporunincrementoenlas concentraciones de AFP en suero materno 11.Eloligoamnios es la anomalíadellamás frecuente, pero puede producirse polihidramnios, sobre todo en los fetos con motilidad intestinal reducida u obstrucción. El diagnóstico prenatal juega un papel fundamental en la detección de complicaciones gastrointestinales, responsables del pronóstico fetal (perforación, vólvulo o necrosis),

9 [(Figura_1y2)TD$FIG] Defectos de cierre de la pared abdominal: gastrosquisis 615 En ocasiones puede producirse un estrechamiento progresivo del orificio herniario, cuya complicación más frecuente es la dilatación de las asas intraabdominales y la estrangulación de los órganos herniados, provocando un síndrome de intestino corto (gastrosquisis evanescente). El seguimiento, por tanto, debe ser individualizado en función de los hallazgos ecográficos, más exhaustivo a partir de las semanas, con la realización de ecografías seriadas y perfil biofísico cada 2 o 4 semanas, sobre todo en los fetos que presenten oligo-polihidramnios y CIR 16. La restricción del crecimiento sucede hasta en un tercio de los fetos, debido probablemente a la pérdida de proteínas a través del intestino expuesto 15. [(Figura_1y2)TD$FIG] Figura 1 y 2 Ecografía realizada en el segundo trimestre que muestra asas libres flotando en el líquido amniótico. aunque no existe un consenso en la estandarización de estos hallazgos 1,11. La dilatación intestinal de las asas extraabdominales ha sido estudiada pero no ha sido probada como un marcador del resultado posnatal. El desarrollo de dilatación intraabdominal intestinal en estos fetos es mucho menos común (entre el 8 y el 17% de los casos publicados en la literatura). Según Huh et al., este hallazgo se asocia significativamente con complicaciones intestinales posnatales y, consecuentemente, con un aumento de la morbilidad, de la nutrición enteral, de las resecciones intestinales y de la duración de la estancia hospitalaria. La cantidad de asas intestinales dilatadas es un factor pronóstico para la atresia intestinal. La desaparición de la dilatación de forma aguda puede ser indicativo de perforación intestinal, cuya sospecha debe orientar a la extracción fetal tras la pauta de maduración pulmonar 18,19. El grosor de la pared aumentado también ha sido asociado a irritación de la superficie peritoneal intestinal y, por tanto, a una mayor duración de la nutrición parenteral total 17. Otros hallazgos ecográficos relacionados con peores resultados perinatales son la dilatación gástrica, el polihidramnios, la presencia de fluido meconial y las alteraciones Doppler de la arteria umbilical 1. Edad gestacional al nacimiento La decisión de finalizar la gestación se basa en una combinación de factores, incluyendo la edad gestacional (madurez pulmonar), los hallazgos ecográficos (perfil de crecimiento fetal, volumen de LA, hallazgos ecográficos en el intestino fetal) y los resultados de las pruebas de bienestar fetal (monitorización fetal, perfil biofísico y Doppler de la arteria umbilical en los casos de CIR). La aparición de complicaciones intestinales e inflamación es más frecuente a partir de la semana 34-35, por lo que adelantar el parto a esa edad gestacional sería beneficioso al reducir la inflamación, a lo que contribuiría la maduración pulmonar fetal con betametasona 4,9. Atendiendo a su fisiopatología, el nacimiento pretérmino electivo acorta la exposición de las asas al LA, causando un menor daño tisular y, por tanto, mayores tasas de cierre primario. Otras alternativas descritas para disminuir la exposición de las asas al LA son el tratamiento con furosemida para diluir la orina fetal o el amniorrecambio de LA 4. Vía de parto La vía de parto en fetos con gastrosquisis es controvertida. En un metaanálisis publicado en el año 2001, Segel et al. recogían los estudios de 805 fetos y concluían que la cesárea no confiere ningún beneficio comparado con el parto vaginal, ya que no se encontraba una relación estadísticamente significativa entre la vía de parto y la tasa de reparación primaria del defecto (RR = 1.22; IC del 95%, 0,99-1,51), sepsis neonatal (RR = 0,70; IC del 95%, 0,30-1,62) o la mortalidad neonatal (RR = 1,14; IC del 95%, 0,59-2,21); tampoco con el tiempo de nutrición parenteral, el desarrollo de isquemia intestinal, la obstrucción o enterocolitis necrotizante y la duración de la estancia hospitalaria. Pero el parto vaginal sí disminuiría la morbimortalidad y la estancia hospitalaria materna 20. Si bien el único estudio comparativo publicado hasta la fecha demostraba que la vía de parto no repercute de manera significativa en la evolución, en él no se registraban datos como la presencia de diagnóstico prenatal precoz o el nivel de cuidados neonatales disponibles en cada centro, que podían actuar como factores de confusión. En otros estudios se ha observado una menor frecuencia de sepsis neonatal y duración de íleo adinámico entre los neonatos obtenidos por cesárea 21,22. La realización de una cesárea programada permite evitar la contaminación del

10 616 A.B. Romay Bello et al intestino por flora vaginal, proteger al feto de posibles complicaciones traumáticas durante el parto (daño del flujo mesentérico por compresión, rotura de asas, etc.) y reducir el daño tisular por exposición con una mejor preparación de los cuidados neonatales y los cirujanos pediátricos. Otro hecho que apoyaría esta vía es el riesgo incrementado de síndrome de aspiración meconial en estos fetos, de un 20-30% más frecuente. Tratamiento El tratamiento inicial debe ser la estabilización del neonato para luego continuar con la reparación del defecto de la pared, con los objetivos principales de reducir vísceras herniadas hacia la cavidad abdominal y cerrar la fascia y la piel, creando una pared abdominal sólida, con resultados estéticos aceptables, sin afectar al estado respiratorio del paciente, el retorno venoso o la vasculatura intestinal. Además de identificar y tratar anomalías asociadas. Se recomienda el nacimiento en un centro con cirugía pediátrica y neonatología experta para mejorar los resultados perinatales 9. El desarrollo de técnicas quirúrgicas, la nutrición parenteral, los cuidados respiratorios y la práctica anestésica han reducido las tasas de mortalidad hasta menos del 5%, sobre todo a expensas de la disminución de infecciones nosocomiales, que constituyen la causa de muerte más frecuente 11,14. Para decidir el tipo de tratamiento quirúrgico se evalúan parámetros como el tamaño del defecto, la capacidad de la cavidad abdominal, las vísceras herniadas y el estado clínico del paciente. Se utiliza la medida de la presión intraabdominal vía vesical o gástrica y de la presión venosa central (PVC) para definir las limitaciones del cierre. El primer cierre primario exitoso de defectos pequeños de la pared abdominal fue realizado por Gross en El cierre primario o inmediato del defecto conlleva un aumento de la presión intraabdominal, con el consiguiente riesgo de síndrome compartimental. Es el procedimiento más frecuentemente utilizado y permite el inicio de la vía oral más rápidamente, disminuyendo la estancia hospitalaria 23. Posteriormente Schuster, en 1967, propuso el uso de una vaina plástica para reducir progresivamente el tamaño del defecto, que fue modificada por Allen y Wren en 1969 por una capa única de silastic. El cierre por etapas o diferido se reserva para casos de desproporción visceroabdominal o para aquellos con poca compliance al aumentar la presión intraabdominal. Si la presión intravesical es mayor de 20 mmhg o la PVC excede 4 mmhg, el cierre se hace por etapas. Un cierre primario en defectos grandes puede originar aumento de la presión intraabdominal y causar insuficiencia respiratoria por elevación de los diafragmas, disminución del retorno venoso por compresión de la vena cava y reducción del flujo de la arteria renal 3,23, por lo que las vísceras se alojan en un silo temporal de nilón o silastic que se sutura a la fascia. Esto permite la reducción gradual de las asas en 5-9 días, con cirugía correctora posterior. En el postoperatorio se observa un período prolongado de hipomotilidad intestinal que obliga a una nutrición parenteral y a una mayor estancia hospitalaria. Conlleva un mayor tiempo de soporte respiratorio y más riesgo de infección. Las complicaciones más frecuentes en estas pacientes son la sepsis seguida por el íleo, infección del sitio operatorio, evisceración e hipertensión intraabdominal 3. La incidencia de sepsis es del 25 al 38%, y se ve incrementada por la prematuridad, la pérdida de barreras naturales, la hipoglucemia, la hipoalbuminemia, la ventilación mecánica mayor a 4 días, la nutrición parenteral total, el uso de la vía central y los cierres diferidos. Los gérmenes más frecuentemente implicados son Staphylococcus epidermidis y Klebsiella pneumoniae 14. Además, constituye un factor predictivo junto con la dehiscencia de la fascia para la aparición de adherencias postoperatorias, responsables de la aparición de estreñimiento, infertilidad femenina, dolor crónico o cuadros de obstrucción intestinal que obligarían a la reintervención, y que sería la causa más frecuente de morbimortalidad en el primer año de vida 24. Conclusión Acorde con la literatura existente, los casos revisados de gastrosquisis eran más frecuentes en mujeres primíparas con edad materna joven. Debido al pequeño tamaño de la muestra estudiada, no podemos inferir resultados estadísticamente significativos. Según la revisión de la literatura llevada a cabo, debe realizarse un seguimiento exhaustivo de estas pacientes a partir de las 29 semanas para el diagnóstico precoz de daño intestinal. La realización de una cesárea programada a las semanas puede disminuir, según la mayoría de los autores, la tasa de complicaciones como sepsis neonatal, complicaciones metabólicas y estancia hospitalaria, y disminuir asimismo la mortalidad en estos casos. Bibliografía 1. Gratacós E, Gómez R, Nicolaides K, Romero R, Cabero L. Medicina Fetal. Madrid: Panamericana p Patología de los defectos de cierre congénitos de la región umbilical. Disponible en: libros/ombligo/capitulo6.pdf. 3. Barisic I, Clementi M, Hausler M, Gjergja R, Kern J, Stoll C, Euroscan Study Group. Evaluation of prenatal ultrasound diagnosis of fetal abdominal wall defects by 19 European registries. 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11 Defectos de cierre de la pared abdominal: gastrosquisis De Santos Moreno T, Rivilla Parra F, García Casillas J. Malrotación intestinal en el período neonatal. Acta Pediátrica Española. 1996;54: Islam S. Clinical care outcomes in abdominal wall defects. Curr Opin Pediatr. 2008;20: Gow KW, Bhatia A, Saad DF, Wulkan ML, Heiss KF. Left-sided gastroschisis. Am Surg. 2006;72: Feldkamp ML, Meyer RE, Krikov S, Botto LD. Acetaminophen use in pregnancy and risk of birth defects: findings from the National Birth Defects Prevention Study. Obstet Gynecol. 2010;115: Sangkhathat S, Patrapinyokul S, Chiengkriwate P, Chanvitan P, Janjindamai W, Dissaneevate S S.. Infectious complications in infants with gastroschisis: An 11-year review from a referral hospital in southern Thailand. J Pediatr Surg. 2008;43: Dixon JC, Penman DM, Soothill PW. The influence of bowel atresia in gastroschisis on fetal growth, cardiotocograph abnormalities and amniotic fluid staining. BJOG. 2000;107: Towers CV, Carr MH. Antenatal fetal surveillance in pregnancies complicated by fetal gastroschisis. Am J Obstet Gynecol. 2008;198:686e Huh NG, Hirose S, Goldstein RB. Prenatal intraabdominal bowel dilation is associated with postnatal gastrointestinal complications in fetuses with gastroschisis. Am J Obstet Gynecol. 2010; 202:396e1 6e. 18. Nick AM, Bruner JP, Moses R, Yang EY, Scott TA. Second-trimester intra-abdominal bowel dilation in fetuses with gastroschisis predicts neonatal bowel atresia. Ultrasound Obstet Gynecol. 2006;28: Pérez Reyes T, Reyes Iglesias C, Barber Marrero MA, Robles Rodríguez L, Hijano Mir JV, Alonso Pacheco L, et al. Diagnóstico prenatal de volvulación intestinal en el feto con gastrosquisis. Prog Obstet Ginecol. 2002;45: Segel SY, Marder SJ, Parry S, Macones GA. Fetal abdominal wall defects and mode of delivery: A systematic review. Obstet Gynecol. 2001;98: Pt Dunn JC, Fonkalsrud EW, Atkinson JB. The influence of gestational age and mode of delivery on infants with gastroschisis. J Pediatr Surg. 1999;34: How HY, Harris BJ, Pietrantoni M, Evans JC, Dutton S, Khoury J, et al. Is vaginal delivery preferable to elective cesarean delivery in fetuses with a known ventral wall defect? Am J Obstet Gynecol. 2000;182: Aguinaga-Ríos M, Hernández-Trejo M. Evolución neonatal de pacientes con gastrosquisis. Perinatol Reprod Hum. 2007;21: Van Eijck FC, Wijnen RM, van Goor H. The incidence and morbidity of adhesions after treatment of neonates with gastroschisis and omphalocele: a 30-year review. J Pediatr Surg. 2008;43:

12 Prog Obstet Ginecol. 2011;54(12): PROGRESOS de OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA ORIGINAL Entrenamiento de equipos interdisciplinares en urgencias obstétricas mediante simulación clínica Pilar Hernández Pinto a,b, *, Juan Manuel Odriozola Feu b,c, José María Maestre Alonso a,b, Marta López Sánchez d, Ignacio Del Moral Vicente Mazariegos e y José Ramón De Miguel Sesmero c a Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, España b Simulación Clínica, Hospital virtual Valdecilla, Santander, España c Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, España d Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, España e Dirección, Hospital virtual Valdecilla, Santander, España Recibido el 14 de diciembre de 2010; aceptado el 4 de mayo de 2011 Accesible en línea el 4 de agosto de 2011 PALABRAS CLAVE Complicaciones obstétricas; Equipo sanitario interdisciplinar; Entrenamiento; Simulador de paciente Resumen Objetivo: Describir el programa de entrenamiento de equipos sanitarios en urgencias obstétricas graves mediante simulación clínica con un abordaje interdisciplinar, desarrollado en el Hospital virtual Valdecilla. Material y métodos: El programa fue dirigido a los profesionales implicados en la atención de la urgencia obstétrica (obstetras y ginecólogos, anestesiólogos, intensivistas y matronas). Se constituyó un equipo de trabajo para definir los objetivos, diseñar los escenarios y coordinar la realización de cada curso. Se dispuso dos salas de simulación con simuladores de pacientes, salas de control y sistemas de grabación audiovisual, un aula de análisis, un aula polivalente, y diverso material médico-quirúrgico. Para analizar los resultados de la actividad los participantes completaron una encuesta de evaluación. Resultados: Un total de 30 miembros de los equipos clínicos realizaron el entrenamiento en las entidades clínicas más frecuentemente implicadas en los casos de mortalidad materna (hemorragia postparto, embolismo de líquido amniótico y eclampsia), seleccionadas de los resultados de una encuesta de muerte materna enviada por correo a 69 hospitales españoles. Cada curso consistió en 3 casos clínicos realizados en quirófano, sala de puerperio y paritorio, seguidos de una sesión deanálisis de la experiencia vivida. Los resultados valoraron como muy útil la experiencia vivida, destacaron la oportunidad que la simulación clínica brinda para practicar sin riesgo y entrenar el trabajo en equipo, y recomendarían su realización aotros compañeros. Conclusiones: El entrenamiento de profesionales sanitarios en urgencias obstétricas mediante simulación clínica con un abordaje interdisciplinar permite una práctica segura y * Autor para correspondencia. Correo electrónico: phernandez@humv.es (P. Hernández Pinto) /$ see front matter ß 2010 SEGO. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. doi: /j.pog

13 Entrenamiento de equipos interdisciplinares en urgencias obstétricas mediante simulación clínica 619 efectiva de los algoritmos de diagnóstico y tratamiento, y de las habilidades de comunicacióny trabajo en equipo, antes de enfrentarse a estas situaciones en la práctica diaria. ß 2010 SEGO. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. KEYWORDS Obstetric labor complications; Interdisciplinary health team; Training; Patient simulation Training of interdisciplinary teams in obstetric emergencies through clinical simulation Abstract Objectives: To describe the healthcare team training in obstetric emergencies using clinical simulation with an interdisciplinary approach, developed at the Hospital virtual Valdecilla. Material and methods: The program was aimed at health professionals involved in emergency obstetric care (obstetricians and gynecologists, anesthesiologists, intensivists and midwives). A working team was established to define the objectives, design the scenarios, and coordinate the completion of each course. Two simulation rooms were available with patient simulators, control rooms and audiovisual recording systems, an analysis room, a multipurpose classroom, and diverse medical and surgical equipment. To analyze the results of the program, the participants completed an evaluation survey. Results: A total of 30 members of clinical teams underwent training in the clinical entities most frequently involved in cases of maternal mortality (postpartum hemorrhage, amniotic fluid embolism and eclampsia), selected from the results of a survey of maternal death mailed to 69 Spanish hospitals. Each course consisted of three clinical cases performed in the operating room, postpartum and birthing room, followed by a debriefing session. Participants rated the courses as highly useful, highlighted the opportunity provided by clinical simulation to practice without risk and to train teamwork skills, and would recommend their peers to undergo the same training. Conclusions: Training of healthcare teams in obstetric emergencies using simulation with an interdisciplinary approach provides safe and effective practice of diagnostic and treatment algorithms, as well as of communication and teamwork skills, before these situations are met in daily practice. ß 2010 SEGO. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved. Introducción Las urgencias obstétricas están implicadas en la mitad de los casos de mortalidad materna en nuestro país 1. El embolismo de líquido amniótico es responsable del 15%-61% de los casos, la hemorragia posparto (HPP) del 11,5% ( mujeres fallecen en el mundo por HPP) y la eclampsia del 3% 2 4.Enel manejo de estas situaciones intervienen simultáneamente un diverso grupo de profesionales, obstetras y ginecólogos, anestesiólogos, pediatras, matronas, intensivistas y enfermeras del área quirúrgica. De la prontitud del diagnóstico y de la rapidez en instaurar el tratamiento óptimo, dependerá el pronóstico materno-fetal 5. Se ha evidenciado que el manejo clínico de las urgencias obstétricas es a menudo inadecuado 6. Ello es debido a que se trata de pacientes complejas en un entorno dinámico e incierto, donde un equipo clínico multiprofesional desarrolla gran cantidad de tareas simultáneas durante periodos de elevada carga de trabajo 7. El análisis causa raíz de las complicaciones ha identificado distintas barreras para instaurar un plan de cuidados de modo calmado, organizado y eficiente entre todos los miembros del equipo que atienden a la paciente. Las más frecuentes son la falta de comunicación y una cultura de trabajo en equipo inefectivo (en especial la relación jerárquica, y la distribución confusa de tareas y órdenes) 8. En consecuencia, la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations americana ha recomendado la instauración de estrategias para mejorar la seguridad en el cuidado de estas pacientes mediante el entrenamiento de equipos sanitarios 9. Los métodos tradicionales de formación de los profesionales, orientados sobre todo a la adquisición de conocimientos, no dan respuesta completa en este nuevo entorno sanitario. Los resultados dependen también de la adquisición de competencias relativas a la toma de decisiones, a la interacción del equipo clínico y a factores dependientes del sistema organizativo 10. En este nuevo contexto la simulación clínica (SC) ha surgido como una herramienta de aprendizaje complementaria a los métodos tradicionales, porque da respuesta a muchas de las necesidades planteadas. La SC es una técnica, no una tecnología, que evoca o replica los aspectos fundamentales de la realidad y permite entrenar a equipos sanitarios, independientemente de su nivel de experiencia, en un entorno realista y seguro, sin poner en riesgo a pacientes y profesionales 11. Existe una evidencia creciente del empleo con éxito de esta herramienta para el entrenamiento multidisciplinar en urgencias obstétricas, demostrando mejoras en adquisición del conocimiento, habilidades prácticas, comunicación y trabajo en equipo 12. Nuestro objetivo en este artículo es describir el programa de entrenamiento de equipos clínicos en urgencias obstétricas mediante simulación clínica, desarrollado por el Servicio de Obstetricia y Ginecología en el Hospital Virtual Valdecilla con un abordaje interdisciplinar.