COLEGIOS DE INGENIEROS DEL PERU ANEXO N 1

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1 Vigencia: Desde 01 / 03 / / 02 / v. 01 PLAN DE SALUD BASE H > 18 HIJOS MAYORES DE 18 A 25 AÑOS INCLUSIVE BENEFICIO MÁXIMO ANUAL POR PERSONA DESCRIPCIÓN DE BENEFICIOS ATENCIÓN AMBULATORIA C. Internacion - Medicentro San Borja C. Internacion - Medicentro El Polo C. Internacion - Medicentro San Isidro Clínica Bellavista (Antes San José Reaño) Limatambo (San Juan de Lurigancho) Ricardo Pma Plaza Lima Sur RED 1 Clínica Univ. Cayetano Heredia Limatambo Ricardo Pma CNorte 40 80% San Juan Bautista Good Hope Montefiori Suiza Lab San Miguel Arcangel Mundo Sud Limatambo Sede Minka Clínica Univ. Cayetano Heredia - Sede Magdena Clínica Internacion - Lima Maison de Sante (Lima) San Judas Tadeo Clínica Providencia Jockey Sud Medex RED 2 45 Centro Médico Avendaño* Stella Maris Vesio RED 3 RED DE PROV. 1 RED PROPIA ó Rimac para Lima (servicio 24 horas) Medavan C. Internacion - San Borja Javier Prado Universidad de Piura (Piura) San Miguel (Piura) Carita Feliz (Piura) García Braganini (Arequipa) Max Sud (Chiclayo) Clínica San Antonio (Trujillo) C. Internacion - Medicentro Hospit Privado del Perú Clínica Ortega (Huancayo) Huaraz (Piura) Clínica Cayetano Heredia (Huancayo) Santa Maria Magdena (Ayacucho) Clínica Monte ai (Juliaca) Clínica San Juan (Loreto) Corpomedic (Tarapoto) Limatambo (Cajamarca) Clínica Amazónica (Ucayi) Otras Clínicas en Provincias. Clínica Vlesur (Arequipa) Clínica Belén (Piura) Camino Re (Trujillo) Hospit Metropolitano (Chiclayo) CONSULTA MEDICA A DOMICILIO 1 Lima Medicina Gener Pediatría Lima Cardiología Geriatría Dermatología Gastroenterología COLEGIOS DE INGENIEROS DEL PERU ANEXO N 1 Clínica San Pablo (Huaraz) Por el Norte: Ancón. Por el Este: Chosica y Cieneguilla. Clínica Arequipa (Arequipa) Por el Sur: Km. 25 de la Panamericana Sur. Por el Oeste: Ventanilla y La Punta Clao. Por el Norte: Independencia, Los Olivos Comas hasta la tura Km 21 Panamericana Norte Por el Sur: Villa El Svador Por el Este: Chaclacayo COBERTURA POR PERSONA AL AÑO RED DE PROV. 2 Hogar Clínica San Juan de Dios Peruano Americana Clínica Sanchez Ferrer (Arequipa) (Trujillo) (Trujillo) Del Pacífico ( Chiclayo) Ana Sth (Iquitos) Servimedicos (Chiclayo) * Se brinda atención solo para cirugía ambulatoria contratada con Rímac Por el Oeste: La Punta Clao 500, % 80% 80% 80% 50 70

2 HIJOS MAYORES DE 18 A 25 AÑOS INCLUSIVE PLAN DE SALUD BASE H > 18 CONSULTA MEDICA A DOMICILIO 1 Trujillo Por el Norte: La Esperanza y Florencia de Mora Medicina Gener Pediatría Por el Sur: Moche Por el Este: El Porvenir y Laredo Por el Oeste: Victor Larco 40 RED PROPIA ó Rimac (0800) (Servicio de Lun a Sab de 8 a 20 hrs.) Arequipa Medicina Gener Pediatría Piura Medicina Gener Pediatría Cusco Medicina Gener Pediatría Cajamarca Medicina Gener Pediatría Iquitos* Por el Norte: Zona Cono Norte Por el Sur: Zona Socabaya - Lara Por el Este: Hasta el distrito de Paucarpata - Urb. Miguel Grau Por el Oeste: Distrito de Sachaca Por el Norte: Urbanización Santa María del Pinar Por el Sur: AAHH San Pedro y Av. Circunvación Por el Este: Urb. Miraflores y Av. Progreso de Castilla Por el Oeste: Av. Prolongación Grau cdra 35 Por el Norte: Arco Tica Tica. Por el Sur: San Jéronimo Por el Este: Av. Circunvación. Por el Oeste: Huancaro Por el Norte: Huambocancha. Por el Sur: Cruz Blanca. Por el Este: Laguna Seca. Por el Oeste: Pachacutec. Por el Sur Este: Los Euciptos. Por el Sur oeste: La planta eléctrica. Por el Nor Este: Aeropuerto (Carretera a las Ventanillas de Otuzco) Por el Norte: Av. 28 de Julio Medicina Gener Por el Sur: Av. Alfonso Ugarte Av. Del Ejército Por el Este: Av. Navarro Cauper hasta Av. Putumayo Av. Alzamora 40 Por el Oeste: Carretera Av. La Marina Av. Ramírez Hurtado Mecón Tarapacá * Sólo cubre atención para Medicina Gener. (1) Sujeto a disponibilidad de proveedor. Se cubren atenciones ambulatorias agudas de baja complejidad (no emergencias). 40

3 HIJOS MAYORES DE 18 A 25 AÑOS INCLUSIVE PLAN DE SALUD BASE H > 18 CUIDATE (Ex EDUCARE) : PROGRAMA DE ENFERMEDADES CRÓNICAS Asma Diabetes*** Hipertensión*** Dislipidemia CUIDATE es un programa de control y seguimiento para los pacientes crónicos (hipertensos, diabéticos tipo 2, asmáticos bronquies y dislipidémicos), cuyo objetivo es empoderar paciente para que, tomando conciencia de su enfermedad y riesgos, contribuya en su propio control. CUIDATE incluye un petitorio farmacológico, guías médicas y exámenes auxiliares definidos, fundamentados en Guías Médicas Internaciones, evuaciones médicas ingreso y controles periódicos. Este programa cuenta con el beneficio de consultas médicas a domicilio buscando la didad del paciente incluso fuera del horario labor o si prefiere podrá recibir las consultas en el proveedor.** El programa cuenta con actividades grupes donde se busca informar y educar paciente, involucrando a su familia y haciendo énfasis en el cambio de estilos de vida. También brindamos orientación nutricion y podológica en caso sea necesario.* No cubre emergencias, hospitizaciones, complicaciones, exámenes auxiliares ni medicamentos fuera del programa. * Orientación Nutricion aplica para los pacientes hipertensos, diabéticos y dislipidémicos y la atención de PODOLOGÍA aplica para pacientes diabeticos. ** Sujeto area de cobertura del proveedor. C. Internacion - Medicentro San Borja Asoc. Civil Selva Amazónica - Iquitos *** C. Internacion - Medicentro El Polo Clínica Santa Maria - Chimbote 1 C. Internacion - Medicentro San Isidro Clínica Garcia Bragagnini - Arequipa 1 C. Internacion - Lima Policlínico de la UDEP - Piura *** Se brindará atención solo para estos diágnosticos. (1) No cubre Asma ATENCIÓN ODONTOLÓGICA Sonrisa Tot - C. Internacion - Sonrisa Tot - C. Medicentro San Borja Internacion - Lima Clínica San Pablo - Surco Sonrisa Tot - C. Internacion - Jara y Grados inversiones Red CERDENT* Medicentro San Isidro dentes Odontológica 1 Clínica dent Pasco Stella Maris C.R.O.E 25 85% Jockey Sud Otros Centros de Lima Cornejo's Dent Otros Centros odontológicos de Provincias afiliadas Red Centro Odontológico Odontológica 2 Americano* Centro Dent San Jose* Odontocenter 40 90% Nota: Los copagos son por cada pieza tratada y terminada * Sucurses de Lima y Provincia El beneficio odontológico cubre los siguientes procedimientos odontológicos: 1) Examen dentario inici 2) Profilaxis gener (incluye limpieza manu simple sin uso de cavitrón o equiventes, solo una vez año), 3) Restauraciones que incluye colocación de Amgamas y Resinas, 4) Endodoncias, 5) Exodoncias simples (extracciones dentes) 6) Apicectomías 7) Pulpectomías 8) Pulpotomías. 9) Fluorización y colocación de sellantes en niños menores de 12 años. Se cubre resinas en piezas dentes posteriores.

4 HIJOS MAYORES DE 18 A 25 AÑOS INCLUSIVE PLAN DE SALUD BASE H > 18 ATENCIÓN OFTALMOLÓGICA Agudeza Visu, presión ocular y fondo de ojo (Una vez año,solo via credito) Red ambulatoria Red Oftmológica 1 Red Oftmológica 2 TG Laser Oftmic Service Óptima Visión Confia Inst. Oftmológico Oftmosud Oftmica Instituto Oftmológico Wong Omnia Vision Arbrayss Otros Centros Oftmológicos en Provincias Red Ambulatoria del plan Base H>18 base. TG Laser Oftmic Service Óptima Visión Arbrayss Oftmosud Oftmica Instituto Oftmológico Wong Visu Center Omnia Vision Confia Inst. Oftmológico MÁCULA Opeluce Oculaser Centro de Microcirugía y Láser S.A.C Otros Centros Oftmológicos en Provincias Futuro Visión Instituto Peruano de la Visión Como Amb 30 Como Amb 85% 35 80% ATENCIÓN HOSPITALARIA RED 1 RED 2 RED 3 RED DE PROV. 1 Mundo Sud Montefiori San Juan Bautista Limatambo Good Hope San Miguel Arcangel Clínica Bellavista (Antes San José Reaño) Limatambo (San Juan de Lurigancho) Clínica Univ. Cayetano Heredia Clínica Internacion - Lima Vesio Stella Maris Medavan * Javier Prado Maison de Sante (Lima) Clínica Providencia C. Internacion - San Borja Limatambo (Cajamarca) San Miguel (Piura) Carita Feliz (Piura) Clínica San Juan (Loreto) Max Sud (Chiclayo) San Antonio (Trujillo) Clínica Monte ai (Juliaca) Clínica Cayetano Heredia (Huancayo) Otras Clínicas en Provincias. Clínica Ortega (Huancayo) Santa Maria Magdena (Ayacucho) Hospit Privado del Perú (Piura) Clínica Amazónica (Ucayi) Clínica Vlesur (Arequipa) Clínica Belén (Piura) Ana Sth (Iquitos) 1 día de Hab. 1 día de Hab. 1 día de Hab. 1 día de Hab. 95% 90% 85% 95% RED DE PROV. Del Pacífico ( Chiclayo) 2 Hogar Clínica San Juan de Dios (Arequipa) * Se brinda atención solo para cirugías Clínica San Pablo (Huaraz) Peruano Americana (Trujillo) Clínica Arequipa (Arequipa) Clínica Sanchez Ferrer (Trujillo) 1 día de Hab. 90%

5 HIJOS MAYORES DE 18 A 25 AÑOS INCLUSIVE PLAN DE SALUD BASE H > 18 ATENCIÓN MATERNIDAD Parto natur y/o múltiple, control pre-nat y post-nat. C. Internacion - Medicentro San Borja (a) Clínica Bellavista (Antes San José Reaño) RED 1 RED 2 RED 3 RED DE PROV. 1 C. Internacion - Medicentro El Polo (a) Limatambo (SJ de Lurigancho) C. Internacion - Medicentro San Isidro (a) Ricardo Pma Plaza Lima Sur (a) Ricardo Pma Cnorte (a) Suiza Lab (a) Cayetano Heredia Limatambo Sede Minka (a) Limatambo Montefiori Good Hope San Miguel Arcangel Mundo Sud San Juan Bautista Maison de Sante (Lima) San Judas Tadeo(a) Medex (a) Clínica Internacion - Lima Vesio Stella Maris Javier Prado Jockey Sud (a) Clínica Providencia C. Internacion - San Borja Universidad de Piura (Piura) (a) San Miguel (Piura) García Braganini (Arequipa) (a) C. Internacion - Medicentro Huaraz (a) Clínica Cayetano Heredia (Huancayo) Max Sud (Chiclayo) Clínica Ortega (Huancayo) Santa Maria Magdena (Ayacucho) Carita Feliz (Piura) Clínica San Antonio (Trujillo) Hospit Privado del Perú (Piura) Clínica Monte ai (Juliaca) Clínica San Juan (Loreto) Corpomedic (Tarapoto) (a) Limatambo (Cajamarca) RED DE PROV. 2 Clínica Amazónica (Ucayi) Otras Clínicas en Provincias. Clínica Vlesur (Arequipa) Clínica Belén (Piura) Camino Re (Trujillo) (a) Hospit Metropolitano (Chiclayo) (a) Hogar Clínica San Juan de Dios (Arequipa) Del Pacífico ( Chiclayo) (a) Solo atenciones ambulatorias. ATENCIÓN MATERNIDAD Clínica San Pablo (Huaraz) Peruano Americana (Trujillo) Ana Sth (Iquitos) Cesárea, aborto No provocado y complicaciones C. Internacion - Medicentro C. Internacion - San Borja (a) Medicentro El Polo (a) RED 1 RED 2 Clínica Bellavista (Antes San José Reaño) Limatambo (SJ de Lurigancho) Clínica Arequipa (Arequipa) Clínica Sanchez Ferrer (Trujillo) Servimedicos (Chiclayo) (a) C. Internacion - Medicentro San Isidro (a) Ricardo Pma Plaza Lima Sur (a) Ricardo Pma Cnorte (a) Suiza Lab (a) Cayetano Heredia Limatambo Sede Minka (a) Limatambo Montefiori Good Hope San Miguel Arcangel Mundo Sud San Juan Bautista Maison de Sante (Lima) San Judas Tadeo(a) Clínica Providencia Clínica Internacion - Lima Jockey Sud (a) Medex(a) Stella Maris Vesio Javier Prado 95% 95%

6 HIJOS MAYORES DE 18 A 25 AÑOS INCLUSIVE PLAN DE SALUD BASE H > 18 ATENCIÓN MATERNIDAD Cesárea, aborto No provocado y complicaciones RED 3 C. Internacion - San Borja 90% Universidad de Piura (Piura) (a) San Miguel (Piura) Carita Feliz (Piura) RED DE PROV. 1 García Braganini (Arequipa) (a) C. Internacion - Medicentro Huaraz (a) Clínica Cayetano Heredia (Huancayo) Max Sud (Chiclayo) Clínica Ortega (Huancayo) Santa Maria Magdena (Ayacucho) Clínica San Antonio (Trujillo) Hospit Privado del Perú (Piura) Clínica Monte ai (Juliaca) 95% Clínica San Juan (Loreto) Corpomedic (Tarapoto) (a) Limatambo (Cajamarca) RED DE PROV. 2 Clínica Amazónica (Ucayi) Otras Clínicas en Provincias. Clínica Vlesur (Arequipa) Clínica Belén (Piura) Camino Re (Trujillo) (a) Hospit Metropolitano (Chiclayo) (a) Hogar Clínica San Juan de Dios (Arequipa) Del Pacífico ( Chiclayo) (a) Solo atenciones ambulatorias. ATENCIÓN EN SERVICIOS DE EMERGENCIA Clínica San Pablo (Huaraz) Peruano Americana (Trujillo) Ana Sth (Iquitos) Clínica Arequipa (Arequipa) Clínica Sanchez Ferrer (Trujillo) Servimedicos (Chiclayo) (a) 95% ó Rimac para Lima ó Rimac (0800) para Provincias - Atenciones de Emergencia, brindadas en los servicios de Emergencia de la red de proveedores. - Se entiende emergencia toda condición repentina e inesperada que requiere atención y procedimientos quirúrgicos y/o médicos inmediatos poner en peligro inminente la vida, la sud, o que pueden dejar secuelas invidantes en el asegurado. - La determinación de la condición de emergencia es reizada por el profesion médico encargado de la atención bajo responsabilidad. - Una vez concluida la atención en el Servicio de Emergencia y si el paciente requiere continuar el tratamiento ya sea en Hospitización o es referido a un servicio de Atención Ambulatoria aplicarán los deducibles y coaseguros respectivos. Servicio de Ambulancia en Lima 2 : Por el Norte: Hasta Ancón Por el Sur: Hasta Villa El Svador Por el Este: Hasta Chosica Por el Oeste: La Punta Clao Servicio de Ambulancia en Arequipa²: Por el Norte: Zona Cono Norte Por el Sur: Zona Socabaya - Lara Por el Este: Hasta el distrito de Paucarpata - Urb. Miguel Grau Por el Oeste: Distrito de Sachaca

7 HIJOS MAYORES DE 18 A 25 AÑOS INCLUSIVE PLAN DE SALUD BASE H > 18 ATENCIÓN EN SERVICIOS DE EMERGENCIA ó Rimac para Lima ó Rimac (0800) para Provincias Continuidad de una Emergencia Accident Ambulatoria Servicio de Ambulancia en Trujillo²: (1) Reembolso hasta (incluido igv). (2) Sujeto a disponibilidad de proveedor. (1) Sujeto a disponibilidad de proveedor. C. Internacion - Lima Limatambo (San Isidro) C. Internacion - Medicentro San Isidro Stella Maris C. Internacion - Medicentro San Borja Suiza Lab C. Internacion - San Borja* Medex** San Judas Tadeo** Jockey Sud** Centro de vacunación Clinica Javier Prado* Clínica Centenario** Red afiliada de Prevención (De acuerdo a la disponibilidad del proveedor) C. Internacion - Lima San Judas Tadeo** Stella Maris Medex** Suiza Lab Limatambo (San Isidro) C. Internacion - Medicentro San Borja Traslado Distrit e interdistrit de Trujillo Traslado de pacientes programados y No Programados -Ambulancia tipo II: - Trujillo - Casa Grande - Virú. - Trujillo - Chocope Paiján. - Trujillo - Pacasmayo - Chimbote. - Trujillo - Chepen - Casma. - Trujillo - Chiclayo. - Trujillo - Piura - Cajamarca. - Trujillo - Lima. Reembolso 1 Zonas Alejadas en provincias en donde no existan centros afiliados Rimac cubre la continuidad de la emergencia accident ambulatoria hasta máximo 90 días, dentro del mismo establecimiento de sud en que se produjo la atención inici y solo aplica a aquellas atenciones que utilizaron exclusivamente el Servicio de Emergencia. No aplica a Hospitizaciones o Cirugía Ambulatorias derivadas del accidente que provocó la Emergencia. (Cubre: controles ambulatorios, exámenes de laboratorio de control, exámenes radiológicos de control, sesión de terapia física, retiro de puntos y retiro de yeso). TRANSPORTE POR EVACUACIÓN 1 Ambulancia, Avión Nacion (Comerci) ATENCIÓN PREVENTIVO PROMOCIONAL (Ver Anexo) Educación para la Sud, Evuación y Control de Riesgos por edad/sexo, Inmunizaciones Medición de la vista con entrega de medida *** Cobertura de los gastos por traslado únicamente cuando por una emergencia el paciente tenga que ser evacuado a un centro hospitario. Se cubre acompañante cuando el paciente es menor de edad. Vía de transporte determinada por auditoría médica de Rimac. *Solo cubre inmunizaciones de acuerdo protocolo del presente plan de sud **No cubre inmunizaciones *** Solo Aplica a todos aquellos asegurados que tengan afectada su agudeza visu

8 TRABAJADORES, CÓNYUGE E HIJOS (HASTA 18 AÑOS) PLAN DE SALUD BASE H > 18 NUTRICIONISTA A DOMICILIO * Para solicitar el servicio comunicarse con ó Rimac (Servicio de Lun a Vier de 8 a 20 hrs.) Las atenciones serán programadas previa cita, de acuerdo a la disponibilidad del especiista y disponibilidad del asegurado (excepto los días feriados y los días no laborables). Área de acción: Norte: Km. 20 Km. 35 Panamericana Norte (Intercambio vi Pan. Norte carretera Ventanilla) Distrito Ventanilla. Nor Este: Km Av. Túpac Amaru Sur: Km. 20 Km. 60 Panamericana Sur Este: A partir del Km. 9.5 carretera Centr (pasando la municipidad de Ate) Huachipa, Huaycan, Chaclacayo. Consulta nutricion inici por persona 70 Consulta nutricion seguimiento por persona 50 * No Incluye exámenes auxiliares y farmacia dentro del beneficio. MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN Consulta médica y terapia física Consulta médica especiizada Red de clínicas afiliadas plan base H>18. amb amb Organización de Sud Intercontinent - OSI, Rehmed Home, IPC Centro de Sud Integr 34 Terapia Física Red de clínicas afiliadas plan base H>18. amb amb Organización de Sud Intercontinent - OSI, Rehmed Home, IPC Centro de Sud Integr 90% BOTOX (TOXINA BOTULÍNICA) PARA CASOS TERAPÉUTICOS Solo con fines terapéuticos. TERAPIA BIOLÓGICA Este beneficio es exclusivo para los siguientes diágnósticos : Distonía Cervic, Espasmo miofaci, Estrabismo, Blefaroespasmo y Espasticidad por parisis cerebr. Para pacientes que cuentan con tratamientos con medicamentos biológicos aprobados por la FDA y que cumplan las condiciones de severidad establecido por esta entidad. Servicio exclusivo vía delivery. amb/ Hosp amb/ Hosp OFTALMOLÓGICA Membrana Neovascular por Degeneración macular asociada a la edad (tipo húmeda). REUMATOLÓGICA GASTRO - INTESTINAL Artritis Reumatoide, Artritis reumatoide juvenil, Artritis psoriásica, Espondilitis Anquilosante y Psoriasis en placas. Enfermedad de Crohn, Colitis ulcerativa. amb/ hosp OTRAS Asma *, Infarto Corazón, Esclerosis multiple, Osteoporosis **, Lupus Eritematoso ENFERMEDADES Sistémico Activo ***. * Serán candidatos a recibir Omizumab aquellos pacientes que cumplan con los siguientes requisitos: 1) Ser miembros del programa CUIDATE Asma con una permanencia mínima de 1 año y con cumplimiento mayor 80% de los controles certificado por su médico del programa. 2) Pacientes de 12 años o más en quienes los síntomas respiratorios no han sido controlados adecuadamente con corticoides inhados. 3) Tener un skin test positivo o reactividad in vitro a aeroergenos 4) Contar con una medición bas de Ig E sérica para definir la dosis a administrar 5) Administración del fármaco en centro indicado por Rimac. ** Sólo para mujeres postmenopáusicas con Osteoporosis documentada por Densitometría Ósea y que luego de 1 año de tratamiento con bifosfonatos, no ha tenido evolución favorable. Se debe precisar que iniciarse el tratamiento con denosumab ya no se cubrirán bifosfonatos de manera parela *** Benlysta está indicado tratamiento adyuvante en pacientes adultos con lupus eritematoso sitémico activo, con anticuerpos positivos, con un to grado de actividad de la enfermedad a pesar del tratamiento estándar. amb/ hosp

9 HIJOS MAYORES DE 18 A 25 AÑOS INCLUSIVE PLAN DE SALUD BASE H > 18 ENFERMEDADES CONGÉNITAS CREDITO La cobertura de enfermedades congénitas es para afiliados cuyo nacimiento fue dentro de la vigencia del plan de sud y que fueron afiliados dentro de los 30 días (cendarios) de nacido. Clínicas afiliadas plan base H>18. amb/ hosp amb/ hosp SALUD MENTAL* Diagnósticos de baja complejidad y los siguientes diagnósticos complejos: Ansiedad, depresión, estress, coholísmo, esquizofrenia, farmacodependencia y consejeria psicológica. Consulta Clínica Internacion - Sede Lima Psiquiátrica Consulta Clínica Internacion - Sede Lima Psicológica * No Incluye: Medicamentos ni hospitización ni atención de emergencia SALUD MENTAL* Instituto de Sud Libertad Consulta Psicoterapeútica Individu ( 45 minutos por sesión) Problemas de ansiedad, depresión, baja autoestima, stress, violencia familiar, Adultos Tratamiento de adicciones de cohol, tabaco, ciberadicción, ludopatía y otras sustancias Adolescentes Agresividad, ansiedad, depresión, Stress, timidez, anorexia, drogadicción, acoso escolar bullying, baja autoestima, sexuidad responsable, etc Niños Evuación Psicológica por Áreas Tratamiento de Problemas de aprendizaje y atención en niños / Hiperactividad, problemas de conducta, acoso escolar bullying Sesión Inteligencia Emocion, Habilidades socies, Evuación de autoestima 78 1 Sesión 2 Sesiones 45 minutos 2 Sesiones de 45 Minutos 25 minutos 25 minutos Área de Inteligencia (Test Cifornia) Área de Personidad Test de Afrontamiento Stress Área Neurosicologíca Test de Depresión Test de Ansiedad Evuación Psicológica Completa (3 a más pruebas) 3 Sesiones Incluye la aplicación de los test y entrega de resultados de manera escrita 405 Evuación de Orientación Vocacion 2 Sesiones Evuación de Orientación Vocacion 195 Consulta Psiquiátrica Ansiedad, depresión, Trastornos somatomorfos, hipocondriacos, Trastorno bipolar esquizofrenia, Trastorno de personidad, Trastorno de pánico, TDAH (Trastorno por 45 minutos déficit de atención e hiperactividad del niño y del adulto). Dependencia cohol, tabaco, benzodiacepinas, ludopatía, internet, a videojuegos, compra compulsiva; adicción a otras adicciones químicas y conductues. 119

10 HIJOS MAYORES DE 18 A 25 AÑOS INCLUSIVE PLAN DE SALUD BASE H > 18 SALUD MENTAL* Instituto de Sud Libertad Psicoterapia de Pareja 45 minutos Psicoterapia de Pareja 85 Psicoterapia Familiar 45 minutos Evuación psiquiátrica Orientada a tratar problemas de autoridad, de la crianza, dificultades en la relación de padres e hijos, entre hermanos, disfunción familiar, etc minutos para fines de venta y compra de propiedades (incluye certificado médico) Tleres ( Mínimo 8 participantes) 90 minutos Tleres de Stress, tler de habilidades socies para enfrentar adicciones * No Incluye: Medicamentos ni hospitización ni atención de emergencia. Las Tarifas serán modificadas periódicamente e informadas previamente. PRÓTESIS QUIRÚRGICA CRÉDITO Hasta 17,500 Cobertura por prótesis quirúrgicas internas, excluye prótesis dentes Red de Centros afiliados plan base H>18. PSICOPROFILAXIS DEL PARTO - A partir del séptimo mes de gestación Clínica Internacion - Lima Servicios Pre-nat Clínica Good Hope Clínica Montefiori Limatambo (San Juan de Lurigancho) Centros Psicoprofilaxis en Provincias Clínica Centenario Stella Maris Mundo Sud Limatambo C. Internacion - San Borja San Miguel Arcangel ONCOLOGÍA (cobertura por Cáncer) ATENCIÓN ONCOLÓGICA Oncología ambulatoria Oncología hospitaria y de emergencia Radioterapia Cirugía Oncológica Imagenología Petscan Oncocare, C. Internacion - San Borja, Clínica Internacion - Lima, Instituto Oncológico Miraflores, Oncocenter**, Clínica Javier Prado Consultas médicas especiizadas, Quimioterapia Exámenes, procedimientos médicos especies Cobertura de las complicaciones causadas por el tratamiento del Cáncer C. Internacion - San Borja, Clínica Internacion - Lima, Instituto Oncológico Miraflores, Clínica Javier Prado Consultas médicas especiizadas, Quimioterapia, Cirugías y hospitización Exámenes, procedimientos médicos especies Cobertura de las complicaciones causadas por el tratamiento del Cáncer C. Internacion - San Borja,Radioncología, Centro Radioterapia Lima Clínica Internacion - Lima, C. Internacion - San Borja, Instituto Oncológico Miraflores, Clínica Javier Prado C. Internacion - San Borja, RESOMASA, Clínica Internacion - Lima, Instituto Oncológico Miraflores, Clínica Javier Prado Centro de diagnóstico Pet CT Perú

11 HIJOS MAYORES DE 18 A 25 AÑOS INCLUSIVE PLAN DE SALUD BASE H > 18 ONCOLOGÍA (cobertura por Cáncer) ATENCIÓN ONCOLÓGICA Terapia Biológica en Cancer Exclusivamente vía delivery a domicilio 1 y solamente para los tipos de cáncer y estadio clínico aprobados por la Food and Drug Administation (FDA 2 ) o de acuerdo a las Guías de Manejo Oncológico del NCCN 3 y NCI 4 vigentes momento de la atención. Inclúye: Factores Estimulantes de Colonias. Anticuerpos Monoclones,Inhibidores de la Tirosin Kinasa, Inhibidores del Proteosoma, Antiangiogénicos. 1 Solicitar el servicio en Aló Rimac llamando , ** Solo atenciones ambulatorias para diagnósticos oncológicos. OTRAS CLÍNICAS PARA ATENCIÓN ONCOLÓGICA Oncología ambulatoria, hospitaria y de emergencia, Radioterapia, Cirugía Oncológica, Imagenología Clínicas afiliadas plan base H>18 en coberturas Ambulatoria y Hospitaria. DESASTRES NATURALES Crédito hasta 280,000 por persona Cubre gastos médicos de curación y/o tratamiento médico por lesiones sufridas a consecuencia de accidentes por desastres natures incluidos pero no limitados a terremotos, tsunamis, tormentas e inundaciones, hasta un plazo máximo de 12 meses contados desde la fecha del evento o hasta la recuperación tot del mismo, el que ocurra primero. Este beneficio se dará mientras se mantenga la cidad de afiliado en el plan de sud. La cobertura aplica para atenciones dentro del territorio nacion.red de Centros afiliados Plan H>18 Base. *No podrán hacer uso de los siguientes beneficios a consecuencia de un desastre natur: Gasto del sepelio, - Cobertura de Asistencia en Viaje, - Liberación del pago de primas por muerte del titular y - Transporte por evacuación Nota: Todos los beneficios otorgados en el plan de sud incluyen IGV. COTIZACIÓN DE APORTES (hijos mayores de 18 hasta 25 años inclusive) Como amb / hosp Como amb / hosp APORTES MENSUALES ( INCLUYEN TRIBUTOS DE LEY Y GASTOS) POR HIJO MAYOR DE 18 A 25 APORTE TOTAL () INCLUYE GASTOS E IMPUESTOS METODO DE REAJUSTE 1.-Las primas podrán ser objeto de ajuste por actuización en razón de la evolución de la tendencia del mercado nacion e internacion, el índice de inflación, inclusive de inflación médica, cambios en beneficios, siniestridad pasada y esperada, las tablas de mortidad y morbilidad, nuevas tecnologías, edad, evolución de gastos médicos, tarifarios de las clínicas y centros médicos con los que se prestan los servicios de sud, siendo que, aquellos ajustes por actuizaciones se reizarán en las renovaciones y/o en la forma definida para tes efectos en la presente póliza de seguro. 2.- La Compañía reizará una estimación referenci de la evolución en el tiempo del importe de la prima, la cu constará en el Plan de Beneficios, aunque aquella estimación será meramente referenci, por cuanto las primas podrán ser objeto de ajuste por actuización según los criterios técnico financieros y supuestos actuaries establecidos en el liter precedente. 3.- La evuación se reizará de manera semestr.

12 BENEFICIO MÁXIMO ANUAL POR PERSONA ANEXO N 2 COLEGIOS DE INGENIEROS DEL PERU HIJOS MAYORES DE 18 AÑOS HASTA LOS 25 INCLUSIVE v. 01 PLAN DE SALUD ADICIONAL 1 H>18 COBERTURA COMPLEMENTARIA POR PERSONA AL AÑO 1,000,000 DESCRIPCIÓN DE BENEFICIOS PLAN H>18 BASE + H>18 ADICIONAL 1 = TOTAL 1,500,000 ATENCIÓN AMBULATORIA Maison de Sante (Chorrillos) San Gabriel Santa Maria del Sur RED 4 60 Especiidades Médicas Centenario Peruano Japonés 75% Jesús del Norte Tezza El Golf RED % Santa Isabel Hogar Clínica San Juan de Dios Reembolsos 1 Reembolso 1 en Zonas ejadas de Provincia 30 90% Reembolsos 2 Reembolso 1 en Provincias 35 80% (1) Tarifa "A" del Tarifario Rimac/ Consulta medica hasta 250 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito. ATENCIÓN ODONTOLÓGICA (Hasta 2,000) Reembolsos 2 Reembolso 1 en Provincias Nota: Los copagos son por cada pieza tratada y terminada. Según tarifario de Rimac. No se cubre consulta Odontológica (1) Tarifa "A" del Tarifario Rimac 35 80% ATENCIÓN OFTALMOLÓGICA Red Oftmológica Red ambulatoria plan adicion 1H >18. Como amb Como amb Reembolsos 1 Reembolso 1 en Zonas ejadas de Provincia 30 90% Reembolsos 2 Centenario Peruano Japonés San Gabriel Especiidades Medicas Maison de Sante (Chorrillos) El Golf Santa Isabel Tezza Jesús del Norte Reembolso 1 en Zonas ejadas de Provincia 35 80% (1) Tarifa "A" del Tarifario Rimac/ Consulta medica hasta 250 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito. ATENCIÓN HOSPITALARIA RED 4 RED 5 Reembolsos 1 Reembolsos 2 Reembolso 1 en Provincias Reembolso 1 en Provincias 1 día de Hab. 1 día de Hab. 1 día de Hab. 1 día de Hab. (1) Tarifa "A" del Tarifario Rimac/ El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito. 80% 80% 95% 90%

13 HIJOS MAYORES DE 18 AÑOS HASTA LOS 25 INCLUSIVE PLAN DE SALUD ADICIONAL 1 H>18 ATENCIÓN HOSPITALARIA EN EXCESO A 50,000* Parto natur y/o múltiple, control pre-nat y post-nat. Maison de Sante (Chorrillos) San Gabriel Santa Maria del Sur (a) RED 4 Especiidades Medicas Centenario Peruano Japonés CREDITO Atención en el Perú Beneficio máximo del plan Contratado (por hospitización) * En el caso de renovación la cobertura empezará nuevamente aunque exista gún afiliado hospitizado, por lo tanto se cobrará coaseguro hospitario. ATENCIÓN MATERNIDAD Jesús del Norte Tezza El Golf RED 5 90% Santa Isabel Reembolsos 1 Reembolso 1 en Zonas ejadas de Provincia Reembolsos 2 Reembolso 1 Provincias (a) = Ambulatorio (1) Tarifa "A" del Tarifario Rimac/ Consulta medica hasta 250 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito. 95% 95% ATENCIÓN MATERNIDAD Cesárea, aborto No provocado y complicaciones Maison de Sante (Chorrillos) San Gabriel Santa Maria del Sur (a) RED 4 Especiidades Medicas Centenario Peruano Japonés 90% Jesús del Norte Tezza El Golf RED 5 90% Santa Isabel Reembolsos 1 Reembolso 1 en Zonas ejadas de Provincia Reembolsos 2 Reembolso 1 Provincias (a) = Ambulatorio (1) Tarifa "A" del Tarifario Rimac/ Consulta medica hasta 250 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito. ENFERMEDADES CONGÉNITAS CRÉDITO Reembolsos 1 Reembolsos 2 La cobertura de enfermedades congénitas es para afiliado cuyo nacimiento fue dentro de la vigencia del plan de sud y que fueron afiliados dentro de los 30 días (cendarios) de nacido. Clínicas afiliadas plan adicion 1 H >18 Reembolso 1 en zonas ejadas (donde no existen clinicas afiliadas) Reembolso 1 en Provincias (1) Tarifa "A" del Tarifario Rimac/ Consulta medica hasta 250 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito. amb/ hosp amb/ hosp 95% 90% amb/ hosp amb/ hosp

14 HIJOS MAYORES DE 18 AÑOS HASTA LOS 25 INCLUSIVE ENFERMEDADES CONGENITAS NO CONOCIDAS (HASTA 35,000) Cuquier condición o mformación presente desde el nacimiento de la persona y que ha trascurrido de forma asintomática e inadvertida a lo largo de su vida. Para fines de esta cobertura se incluye solo a las siguientes condiciones: Mformaciones Arteriovenosas Cerebres (MAV) y Comunicación interauricular del Corazón. (CIA), Quiste Tirogloso No se cubre reembolso PRÓTESIS QUIRÚRGICA Hasta 4,500 adiciones Plan Base Cobertura por prótesis quirúrgicas internas, excluye prótesis dentes Red de Centros afiliados plan adicion 1 H >18, reembolso en Provincia PSICOPROFILAXIS DEL PARTO - A partir del séptimo mes de gestación Como amb / hosp Reembolsos Reembolso 1 en Provincias amb (1) Tarifa "A" del Tarifario Rimac / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito. INDEMNIZACIÓN POR TRASPLANTE DE ÓRGANOS PLAN DE SALUD ADICIONAL 1 H>18 Como amb / hosp amb Monto Indemnizatorio 15,000 Trasplante de órgano humano de uno o más de los siguientes órganos: riñón, hígado, corazón, pulmón, páncreas o trasplante de médula ósea, se excluye El trasplante de cuquier otro órgano no nombrado, Partes de órganos, tejidos o células. La indemnización se reizará posterior a la cirugía, siempre y cuando la institución cuente con certificación para el procedimiento. Se cubrirá solo a nivel nacion. MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN Consulta médica y terapia física Reembolsos 1 Reembolsos 2 Consulta médica especiizada Terapia Física Red de clínicas afiliadas plan adicion 1 H >18 Reembolso 1 en zonas ejadas (donde no existen clinicas afiliadas) Reembolso 1 en Provincias Oncología ambulatoria, hospitaria y de emergencia, Radioterapia, Cirugía Oncológica, Imagenología (1) Tarifa "A" del Tarifario Rimac/ Consulta medica hasta 250 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito. / Deberá ser reizado por un médico especiista. ONCOLOGÍA (cobertura por Cáncer) CREDITO Red de clínicas afiliadas plan adicion 1 H >18 Clínicas afiliadas plan adicion 1 H >18 en coberturas Ambulatoria y Hospitaria amb amb amb amb Reembolsos 2 Reembolso1 en Provincias (1) Tarifa "A" del Tarifario Rimac/ Consulta medica hasta 250 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito. amb amb

15 HIJOS MAYORES DE 18 AÑOS HASTA LOS 25 INCLUSIVE PLAN DE SALUD ADICIONAL 1 H> BENEFICIOS ADICIONALES Son servicios distintos a los beneficios comprendidos en la cobertura obligatoria y complementaria y estarán sujetos a los límites, prestaciones y condiciones estipuladas libremente por las partes, se financiarán necesariamente mediante aportes adiciones diferenciándolos de los aportes por el Plan de Sud Base. SEGUNDA OPINIÓN EN EL EXTRANJERO Y NACIONAL En caso se requiera de una segunda opinión para una cirugía ambulatoria u hospitización quirúrgica, ésta será evuada y aprobada por un médico consultor de Rimac Seguros, el cu brindará su opinión y sugerencias, se solicitará la historia clínica y exámenes auxiliares disponibles centro médico en el cu se reizó la atención. ALIMENTACIÓN PARA ACOMPAÑANTE DE PACIENTE HOSPITALARIO Servicio de imentación gratuita para un acompañante. El servicio ofrece de manera gratuita 1 desayuno, 1 muerzo y 1 cena día servida por la clínica durante el tiempo que dure el internamiento. Para internamientos por tratamiento oncológico, el servicio será brindado sin importar la edad del paciente. En caso se trate de una hospitización no oncológica el servicio se brindará para pacientes menores de 18 años y mayores de 60 años. * El Beneficio no aplica para Maternidad y solo se brindará en Lima. El beneficio no aplica para la Clinica Angloamericana y la Clínica Tezza. ALIMENTACIÓN PARA ACOMPAÑANTE DE PACIENTE HOSPITALARIO EN PROVINCIA Servicio de imentación gratuita para un acompañante. El servicio ofrece de manera gratuita 1 desayuno, 1 muerzo y 1 cena día servida por la clínica durante el tiempo que dure el internamiento. Para internamientos por tratamiento oncológico, el servicio será brindado sin importar la edad del paciente. En caso se trate de una hospitización no oncológica el servicio se brindará para pacientes menores de 18 años y mayores de 60 años. No aplica para la cobertura de maternidad. * El Beneficio se aplica para las Clinicas: Sanchez Ferrer (Trujillo), Sociedad Virgen de la Puerta (Trujillo), Carita Feliz (Piura), Arequipa (Arequipa), Hogar Clínica San Juan de Dios (Arequipa), San Jóse (Cusco), Centro Medico Pardo (Cusco), Del Pacífico (Chiclayo), Ana Stahl (Iquitos). GASTOS DE ENFERMERA ACOMPAÑANTE Cubre una enfermera para casos catastróficos sujetos a evuación, hasta 5,000.Este beneficio aplica en caso de enfermedad catastrófica y hasta un tope máximo diario sujeto a evuación por parte del área de auditoría médica de RIMAC quien determinará si la enfermedad es considerada catastrófica. La cantidad de horas de permanencia de la enfermera acompañante y /o la permanencia de la enfermera en el domicilio hasta el ta será determinada por el médico tratante. Reembolso en provincia y Lima hasta el monto máximo señado en el Plan de Sud. Debe presentar los honorarios médicos de la enfermera que los asistió. HOMEOPATIA Consulta medica (no cubre medicación) ACUPUNTURA Por sesión TRATAMIENTO QUIROPRACTICO Consulta medica (no cubre medicación) Organización de Sud Intercontinent Organización de Sud Intercontinent Organización de Sud Intercontinent

16 HIJOS MAYORES DE 18 AÑOS HASTA LOS 25 INCLUSIVE PLAN DE SALUD ADICIONAL 1 H>18 SEPELIO Lima: Plan Funerario PREMIUM Provincia: Plan Funerario PREMIUM Funeraria Jardines de la Paz Funeraria La Molina Funeraria San Isidro (2) Nota: El Servicio incluye: Ataúd de madera natur duco, Adornos propios de ataúd, Carroza de Primera, Carro porta flores, Capilla ardiente, Asistencia Director Funerario, Person auxiliar uniformado, Preparación Tanatológica del flecido, Trámites en gener y Nicho o Sepultura o Inhumación. * De acuerdo a los topes del plan funerario. RECONSTRUCCIÓN MAMARIA Sólo en caso de una mastectomía radic por cáncer. Se cubre el monto de la prótesis interna hasta 3,000 por prótesis El presente beneficio solo opera en Lima y en los siguientes proveedores: Instituto Oncológico Miraflores, Clinica Internacion San borja y Clínica El Golf. No se cubre reembolso. TRASLADO DE RESTOS Traslado de restos a nivel nacion por un máximo de 1,500 (vía reembolso) ENFERMEDADES EPIDEMICAS Por un máximo de 5,000 (Solo vía crédito). Enfermedades declaradas epidémicas por el Ministerio de Sud. Nota: Todos los beneficios otorgados en el plan de sud incluyen IGV. COTIZACIÓN DE APORTES (hijos mayores de 18 hasta 25 años inclusive) Como amb / hosp Como amb / hosp APORTES MENSUALES ( INCLUYEN TRIBUTOS DE LEY Y GASTOS) POR HIJO MAYOR DE 18 A METODO DE REAJUSTE 1.-Las primas podrán ser objeto de ajuste por actuización en razón de la evolución de la tendencia del mercado nacion e internacion, el índice de inflación, inclusive de inflación médica, cambios en beneficios, siniestridad pasada y esperada, las tablas de mortidad y morbilidad, nuevas tecnologías, edad, evolución de gastos médicos, tarifarios de las clínicas y centros médicos con los que se prestan los servicios de sud, siendo que, aquellos ajustes por actuizaciones se reizarán en las renovaciones y/o en la forma definida para tes efectos en la presente póliza de seguro. 2.- La Compañía reizará una estimación referenci de la evolución en el tiempo del importe de la prima, la cu constará en el Plan de Beneficios, aunque aquella estimación será meramente referenci, por cuanto las primas podrán ser objeto de ajuste por actuización según los criterios técnico financieros y supuestos actuaries establecidos en el liter precedente. 3.- La evuación se reizará de manera semestr. APORTES COBERTURA ADICIONAL AL PLAN BASE () INCLUYE GASTOS E IMPUESTOS

17 ANEXO N 3 COLEGIOS DE INGENIEROS DEL PERU v. 01 PLAN DE SALUD ADICIONAL 2 H>18 HIJOS MAYORES DE 18 AÑOS HASTA LOS 25 INCLUSIVE BENEFICIO MÁXIMO ANUAL POR PERSONA DESCRIPCIÓN DE BENEFICIOS ATENCIÓN AMBULATORIA RED 6 RED 7 San Borja San Pablo (Surco) Ricardo Pma 80 75% San Felipe San Felipe-Sede La Molina Concebir Reembolsos 3 Reembolso 1 Lima Clínica Angloamericana Clínica Angloamericana -Sede La Molina Montesur (ginecología y cuidado intensivo neonat, excepto diagnóstico oncológicos) % Reembolsos 3 Reembolso 1 Lima 35 80% Nota: Los copagos son por cada pieza tratada y terminada. Según tarifario. No se cubre consulta Odontológica (1) Tarifa "A" del Tarifario Rimac ATENCIÓN OFTALMOLÓGICA Red Oftmológica Reembolsos 3 San Pablo (Surco) Ricardo Pma San Borja San Felipe Clínica Angloamericana Concebir Montesur (ginecología y cuidado intensivo neonat, excepto diagnóstico oncológicos) Como amb Como amb % (1) Tarifa "A" del Tarifario Rimac/ Consulta medica hasta 250 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito. ATENCIÓN HOSPITALARIA RED 6 RED 7 Red ambulatoria plan adicion 2 H>18. Reembolso 1 Lima 1 día de Hab 1 día de Hab 1 día de Reembolsos 3 Reembolso 1 Lima Hab (1) Tarifa "A" del Tarifario Rimac/ El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito. ATENCIÓN MATERNIDAD COBERTURA COMPLEMENTARIA POR PERSONA AL AÑO PLAN H>18 BASE + H>18 ADICIONAL 1 + H>18 ADICIONAL 2 = TOTAL 1,000,000 2,500, (1) Tarifa "A" del Tarifario Rimac/ Consulta medica hasta 250 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito. ATENCIÓN ODONTOLÓGICA (Hasta 2,000) 70% 70% Parto natur y/o múltiple, control pre-nat y post-nat. RED 6 Ricardo Pma San Borja San Pablo (Surco) 80% San Felipe Clínica Angloamericana RED 7 San Felipe-Sede La Molina(a) Clínica Angloamericana-Sede La Molina(a) Concebir Montesur 80% Reembolsos 3 Reembolso 1 Lima 80% (1) Tarifa "A" del Tarifario Rimac/ El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito. 70% 70%

18 HIJOS MAYORES DE 18 AÑOS HASTA LOS 25 INCLUSIVE ATENCIÓN MATERNIDAD Cesárea, aborto No provocado y complicaciones RED 6 RED 7 San Felipe San Felipe-Sede La Molina(a) Concebir Clínica Angloamericana Clínica Angloamericana-Sede La Molina(a) Montesur Reembolsos 3 Reembolso 1 Lima 75% (1) Tarifa "A" del Tarifario Rimac/ Consulta medica hasta 250 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito. CRÉDITO Reembolsos 3 CRÉDITO Hasta 5,000 adiciones Plan Base y Adic 1 Consulta médica y terapia física La cobertura de enfermedades congénitas es para afiliados cuyo nacimiento fue dentro de la vigencia del plan de sud y que fueron afiliados dentro de los 30 días (cendarios) de nacido. Clínicas afiliadas plan adicion 2 H>18. Reembolso 1 Lima Red de Centros afiliados plan adicion 2 H>18,Reembolso en Lima amb/ hosp Red de clínicas afiliadas plan adicion 2 H>18. amb Reembolsos 3 Reembolso 1 Lima amb (1) Tarifa "A" del Tarifario Rimac/ Consulta medica hasta 250 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito. / Deberá ser reizado por un médico especiista. ONCOLOGÍA (cobertura por Cáncer) Oncología ambulatoria Ricardo Pma ENFERMEDADES CONGÉNITAS MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN Red de clínicas afiliadas plan adicion 2 H>18. Terapia Física San Pablo (Surco) (1) Tarifa "A" del Tarifario Rimac/ Consulta medica hasta 250 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito. PRÓTESIS QUIRÚRGICA ATENCIÓN ONCOLÓGICA Cobertura por prótesis quirúrgicas internas, excluye prótesis dentes Consulta médica especiizada San Borja PLAN DE SALUD ADICIONAL 2 H>18 amb/ hosp amb amb/ hosp amb amb amb Clínica San Pablo, Clínica Ricardo Pma Consultas médicas especiizadas Quimioterapia, Radiocirugía Estereotáxica Exámenes, procedimientos médicos especies Cobertura de las complicaciones causadas por el tratamiento del Cáncer 85% 80% amb/ hosp

19 HIJOS MAYORES DE 18 AÑOS HASTA LOS 25 INCLUSIVE PLAN DE SALUD ADICIONAL 2 H>18 ONCOLOGÍA (cobertura por Cáncer) ATENCIÓN ONCOLÓGICA Clínica San Pablo, Clínica Ricardo Pma Oncología Consultas médicas especiizadas, Quimioterapia hospitaria y de Cirugías y hospitización emergencia Exámenes, procedimientos médicos especies Cobertura de las complicaciones causadas por el tratamiento del Cáncer Radioterapia Cirugía Oncológica Imagenología Clínica San Pablo, Clínica Ricardo Pma Clínica San Pablo, Clínica Ricardo Pma Clínica San Pablo, Clínica Ricardo Pma OTRAS CLÍNICAS PARA ATENCIÓN ONCOLÓGICA Oncología ambulatoria, hospitaria y de emergencia, Radioterapia, Cirugía Oncológica, Imagenología Otras Clínicas afiliadas plan adicion 2 H>18 en los beneficios ambulatorios y hospitarios. Reembolso 1 en Lima 80% (1) Tarifa "A" del Tarifario Rimac/ Consulta medica hasta 250 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito. Oncología ambulatoria, hospitaria Clínica San Felipe Nota: Todos los beneficios otorgados en el plan de sud incluyen IGV. COTIZACIÓN DE APORTES (hijos mayores de 18 hasta 25 años inclusive) Como Amb / Hosp Como Amb / Hosp APORTES MENSUALES ( INCLUYEN TRIBUTOS DE LEY Y GASTOS) POR HIJO MAYOR DE 18 A 25 APORTE ADICIONAL AL PLAN ADICIONAL 1 () INCLUYE GASTOS E IMPUESTOS METODO DE REAJUSTE 1.-Las primas podrán ser objeto de ajuste por actuización en razón de la evolución de la tendencia del mercado nacion e internacion, el índice de inflación, inclusive de inflación médica, cambios en beneficios, siniestridad pasada y esperada, las tablas de mortidad y morbilidad, nuevas tecnologías, edad, evolución de gastos médicos, tarifarios de las clínicas y centros médicos con los que se prestan los servicios de sud, siendo que, aquellos ajustes por actuizaciones se reizarán en las renovaciones y/o en la forma definida para tes efectos en la presente póliza de seguro. 2.- La Compañía reizará una estimación referenci de la evolución en el tiempo del importe de la prima, la cu constará en el Plan de Beneficios, aunque aquella estimación será meramente referenci, por cuanto las primas podrán ser objeto de ajuste por actuización según los criterios técnico financieros y supuestos actuaries establecidos en el liter precedente. 3.- La evuación se reizará de manera semestr.

20 Evuación Médica: Evuación Preventiva Estándar para Asegurados, dependientes e hijos mayores de 18 años y padres Niños Mujeres Hombres 1 a a a a a + 18 a a a a + Evuación de antecedentes SI SI SI SI SI SI SI SI SI Examen clínico gener SI SI SI SI SI SI SI SI SI Peso, Tla, IMC SI SI SI SI SI SI SI SI SI Presión arteri SI SI SI SI SI SI SI SI SI Laboratorio: Prueba Hemograma Hb / Hto - SI SI SI SI SI SI SI SI Hemoglobina SI Glucosa - SI SI SI SI SI SI SI SI Colesterol tot - SI SI SI SI SI SI SI SI Colesterol HDL - SI SI SI SI SI SI SI SI Triglicéridos - SI SI SI SI SI SI SI SI Densiometría Ósea cada 2 años (4) SI Ecografía abdomin, despistaje de aneurisma en fumadores (4)* Chequeo Oncológico Preventivo Varones SI Antígeno prostático SI SI Descarte de cáncer de colon Colonoscopía cada 10 años (4) SI SI - - SI SI Sangre oculta en heces (thevenon) SI SI SI SI Evuación Ginecológica (1) Examen de mama (1) - SI SI SI SI Papanicolau (1) - SI SI SI SI Mamografía bilater - - SI SI SI Evuación Oftmológica Examen externo del ojo SI SI SI SI SI SI SI SI SI Descarte de estrabismo (desvío de la vista) SI SI SI SI SI SI SI SI SI Agudeza visu / Medida de vista (2) SI SI SI SI SI SI SI SI SI Fondo de ojo s/dilatación - SI SI SI SI SI SI SI SI Descarte de glaucoma - SI SI SI SI SI SI SI SI Evuación Odontológica (3) Odontograma SI SI SI SI SI SI SI SI SI Fluorización **** SI Examen *** y Limpieza SI SI SI SI SI SI SI SI SI Prueba de Elisa** Elisa para HIV (Para población en Riesgo) - SI SI SI SI SI SI SI SI Evuación Psicológica** Control de psicología - SI SI SI SI SI SI SI SI Notas aclaratorias (1) Requiere consentimiento de la paciente. (2) Agudeza visu incluye medida de vista, por lo que genera receta de lentes. Solo para aquellos asegurados que tengan afectada su agudeza visu. (3) En C. Internacion sólo en sede Lima y Medicentro San Borja. Profilaxis Dent: Incluye el diagnóstico, orientación y limpieza manu simple de la placa dent (excluye el uso de cavitrón o cuquier instrumento similar). (4) Se requiere cita previa proveedor preventivo y autorización del area de prevención de Rimac. * Una sola vez en la vida. ** Solo para afiliados que cumplan con las siguientes condiciones: Hijos mayores de 18 años o Padres. Estos servicios solo seran brindados en la Clinica Limatambo sede San Isidro. *** Incluye un examen externo de las encías y limpieza, la remoción de la placa blanda y pulido dent. No incluye destartraje. **** Hasta los 12 años.

21 Programa de Vacunación Esquema de vacunación a ser aplicado en Clínica Javier Prado, cle Las Orquídeas N tel anexo 436. Vacunas Recién Nacido Inmunizaciones * Hombres y mujeres 2 meses 3 meses 4 meses 5 meses 6 meses 7 meses 8 meses 1 año BCG (antituberculosis) SI Hepatitis B (HvB) SI Polio (or) - SI - SI Pentavente (DPT+Hemófilus inf y Hep B) SI DPT (Difteria, tos convulsiva y tétanos) - SI - SI - SI Neumococo Influenza (contra la gripe)** - SI - SI SI Rotavirus SI SI - Sarampión - Rubeola y Paperas - SI - SI DT (Difteria y tétanos) SI IPV - Población imnunodeprimida AMA (fiebre amarilla) en zonas endémicas*** Vacunas 15 meses 18 meses 4 años MEF Gestante Polio (or) - SI SI - - DPT (Difteria, tos convulsiva y tétanos) - SI SI - - Influenza (contra la gripe)** SI Sarampión - Rubeola y Paperas - SI DT (Difteria y tétanos) SI - AMA (fiebre amarilla) en zonas endémicas*** SI * El esquema vacun del Ministerio de Sud, es referenci en las edades de vacunarse ** Su aplicación es estacion, dependiendo del abastecimiento del MINSA *** Lima no es zona endémica Vacunas** Inmunizaciones * Recien Nacido Hombres y mujeres Esquema de Vacunación para afiliados regulares en otros centros de vacunación de acuerdo a la red de inmunización de Lima y Provincias. (1) Inmunizaciones (2) 60 a + Hombres y mujeres 2 mes 4 mes 6 mes 1er año 18 meses 4 años 12 años BCG (antituberculosis) SI Polio - SI SI SI - SI SI - DPT (Difteria, tos conv y tétanos) - SI SI SI - SI SI - Sarampión SI SI - - Paperas SI SI - - Rubeola SI SI - - DT (difteria y tétanos) SI (1) Los proveedores de la red preventiva que brindan el servicio: Clínica Internacion y sus medicentros, Suiza Lab, Limatambo, Stella Maris. En las ciudades en donde NO haya proveedor de inmunizaciones se ofrecerá un reembolso por 300 soles anues (2) El esquema vacun es referenci en las edades de vacunarse Vacunas adiciones ** Neumococo ** Varones y mujeres a partir de los 65 años, refuerzo cada 5 años ** En Lima sólo se cubre en BEST SERVICE. En provincias se aceptará reembolso hasta por 130 soles. Observaciones: * La red de Clínica Internacion parte de su proceso de acreditación por la Joint Nation Comission, restringe la aplicación de vacunas a aquellos pacientes que no hayan sido atendidos en la red de la Clínica.

22 PRESTACIONES PREVENTIVAS Y PROMOCIONALES (COBERTURA AL Y SIN COPAGO) Proveedor Laboratorio / Evuación Médica Evuación Oftmológica Evuación Odontológica Evuación Ginecológica Mamografía Vacunas ** Densitometría Ósea Colonoscopía Ecografía Abdomin Andadahuaylas Vida y Sud SI NO NO SI NO NO NO SI SI Arequipa Cl. Arequipa SI SI SI SI SI SI SI SI SI Policlínico García Bragagnini SI SI SI SI SI NO SI SI SI Cl. San Juan de Dios SI SI SI SI SI NO SI SI SI Ayacucho Cl. El Nazareno SI SI SI SI SI NO SI SI SI Cl. Santa María Magdena - Huamanga SI SI SI SI NO NO SI NO SI Cajamarca Cl. Los Fresnos SI SI SI SI NO NO NO SI SI Cl. Limatambo SI SI SI SI SI NO NO SI SI Cañete Cl. Campos SI SI SI SI NO NO NO SI SI Chiclayo Servimedic SI SI NO SI SI NO SI SI SI Millenium SI SI SI SI NO NO NO SI SI Hosp. privado Juan Pablo II SI NO NO NO NO NO NO SI SI Hosp. Metropolitano SI NO NO SI SI NO NO SI SI Ancash Cl. San Pedro - Chimbote SI SI SI SI SI NO SI SI SI Cl. Robles - Chimbote SI SI NO SI SI NO NO SI SI Medicentro - Huaraz SI NO SI SI SI SI NO NO SI Policlinico Especiidades Médicas - Huarmey SI NO NO NO NO NO NO NO SI Chincha Cl. Daniel A Carrión SI SI NO SI NO NO NO NO SI Cl. Soldevilla SI SI SI SI SI NO NO NO SI Cusco Cl. CIMA SI SI SI SI NO NO NO NO SI Cl. Pardo SI SI SI SI SI NO NO SI SI Mac sud SI SI SI SI SI NO SI SI SI Huacho Inversiones Geno SI SI SI SI NO NO SI SI SI Huancayo Ortega SI SI SI SI SI NO SI SI SI Cl. Cayetano Heredia SI SI SI SI SI NO SI SI SI Cl. Santo Domingo SI SI SI SI SI NO NO NO SI San Ramon Cl. Elera SI NO NO SI NO NO NO NO SI Huanuco Cl. Huanuco SI SI SI SI NO NO SI SI SI Ica Cl. Señor de Luren SI SI SI SI NO NO SI NO SI Cl. Las Condes SI SI SI SI NO NO SI SI Pisco Cl. Las Americas SI SI SI SI NO NO NO NO SI Cl. Famisud SI SI SI SI NO NO SI NO SI Iquitos Cl. Ana Stahl SI SI SI SI SI NO SI SI SI Cl. San Juan SI SI SI SI SI NO SI SI SI Selva Amazónica SI SI SI SI SI NO NO NO SI Juliaca Cl. Americana de Juliaca SI SI NO SI SI NO SI NO SI Moquegua-Ilo Policlinico Santa Catina SI SI SI SI SI NO SI NO SI