1. Metodología para el Desarrollo y Actualización de las GPC El Proyecto estratégico de Guías de Práctica Clínica (GPC) es fundamental para la converg

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1 Metodología para el Desarrollo de Guías de Práctica Clínica Octubre

2 1. Metodología para el Desarrollo y Actualización de las GPC El Proyecto estratégico de Guías de Práctica Clínica (GPC) es fundamental para la convergencia de las instituciones del Sector Salud y la unificación funcional del Sistema Integrado de Salud, con la finalidad de apoyar la toma de decisiones gerenciales y clínicas, basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible. El proyecto tiene como propósito mejorar la calidad y seguridad de la atención médica, homogeneizar la práctica médica y contribuir al uso eficiente de los recursos aplicados a la salud, a través de la actuación integrada de los tres niveles de atención en el sector. Para el desarrollo de las GPC se utilizó una metodología mixta de adaptaciónadopción 1 en aquéllos tópicos en donde las GPC publicadas por organismos internacionales reconocidos respondieran a las preguntas clínicas planteadas y éstas cubrieran los criterios de calidad definidos por el instrumento AGREE 2 (cuadro 1). Por tanto, la adaptación y desarrollo de GPC es un proceso sistemático que requiere de experiencia y recursos suficientes para asegurar la construcción de documentos de alta calidad. Cuadro 1. Estructura y contenido del AGREE* (Appraisal of Guidelines Research and Evaluation) Estructura y contenido Preguntas Áreas Los objetivos generales de la Guía están específicamente descritos 1-3 Propósito general de la Guía, preguntas clínicas específicas y población blanco de pacientes. Participación de los implicados 4-7 Rigor en la elaboración 8-14 Grado en el que la Guía representa los puntos de vista de los usuarios a los que está destinada. Proceso utilizado para reunir y sintetizar la evidencia, los métodos para formular las recomendaciones y para actualizarlas. Claridad y presentación Lenguaje y formato de la Guía. Aplicabilidad Posibles implicaciones de la aplicación de la Guía en aspectos organizativos, de comportamiento y de costos. Independencia editorial Independencia de las recomendaciones y el reconocimiento de los posibles conflictos de intereses por parte del grupo de desarrollo de la Guía. *Adaptado de The AGREE Collaboration. 2

3 2. Etapas para el desarrollo de las GPC La primera etapa para el desarrollo de las GPC fue identificar la necesidad de su construcción, dada la magnitud del problema y la variabilidad en la práctica clínica, así como los costos para su atención. En esta etapa se conformó el grupo de trabajo con los expertos clínicos y metodólogos necesarios para el desarrollo de la GPC. Una vez conformado el grupo, se definió un plan de trabajo para cada grupo, que incluyó la elaboración de la GPC bajo técnicas sistematizadas de consenso, la pregunta o preguntas clínicas a responder en la Guía, dando prioridad a cuestiones en las que hubiera variabilidad en la práctica clínica, aspectos de impacto directo en la morbilidad, técnicas y tratamientos novedosos, y aquello que se consideró como mejorable en la atención del paciente. En la figura 1 podemos ver los principales elementos a considerar en el proceso de adaptación y/o desarrollo de una GPC. Las preguntas fueron el punto de partida para realizar el protocolo de búsqueda bibliográfica, en primer término de las GPC publicadas en las que dieran respuesta a las interrogantes planteadas. La búsqueda se realizó en los sitios específicos de GPC, tales como GIN, (Guidelines International Network), SIGN (Scotish Intercollegiate Guidelines Network), NGC (National Guidelines Clearinghouse), así como otras fuentes de información como la biblioteca Cochrane, Tripdatabe y PubMed (cuadro 2). Los criterios de inclusión fueron documentos escritos en idioma inglés o español, publicados en los últimos 10 años, enfocados al tópico específico de la Guía. Otro elemento que se consideró en el desarrollo de las GPC fue el que se refiere a la declaración de conflictos de interés. En este punto todos los profesionales que participaron en el desarrollo y validación de las GPC tuvieron que firmar una carta de conflicto de interés, con el fin de evitar que las recomendaciones emitidas en las Guías fueran influenciadas por la participación de los profesionales con la industria de la salud. 3. Actualización de las GPC El avance en el conocimiento científico y su constante evolución, la aparición de nuevos estudios y resultados con relación a las mejores prácticas hace necesario que las GPC sean sometidas a un proceso de actualización con el objeto de mantener la vigencia y la calidad de sus recomendaciones. 3

4 La actualización se entiende como un proceso que pretende mantener la vigencia de las recomendaciones de una GPC. Los estudios mencionan que el plazo para considerar que una GPC queda obsoleta es entre tres y cinco años, por lo que la actualización deberá realizarse una vez transcurrido ese periodo. No obstante, en algunos casos la actualización podrá ser realizada antes del plazo máximo considerado. La actualización de una GPC debe realizarse y apoyarse en algunos de los recursos metodológicos utilizados durante el desarrollo, por lo que la calidad y utilidad de la versión actualizada está condicionada por el resultado del proceso de elaboración. La etapa de actualización de una GPC representa una oportunidad para mejorar algunos aspectos que no fueron considerados durante la elaboración. Nuevas preguntas clínicas pueden ser incluidas si la nueva información así lo requiere, y pueden ser considerados nuevos perfiles que enriquezcan el carácter multidisciplinario del grupo. Es conveniente considerar también el papel que tiene la tecnología en los procesos de actualización de las GPC, el cual debe agilizar y facilitar el proceso de actualización en sí mismo como la presentación del resultado final. Las GPC desde su desarrollo se han conceptualizado como herramientas flexibles, en constante movimiento y por tanto abiertas a la incorporación de cualquier conocimiento nuevo y relevante. Por lo que, para ello, la utilización de tecnologías que faciliten presentar la actualización con un mínimo espacio temporal entre la producción del conocimiento y su traslación a la práctica diaria es fundamental Valoración de la Necesidad de actualización de las GPC Valorar la necesidad de actualización de una GPC es esencial para garantizar la vigencia de sus recomendaciones. Una Guía desactualizada puede ocasionar una mala práctica al no haber incorporado la información nueva disponible. El propósito de la actualización es ayudar a mantener y mejorar la calidad de las GPC y con ello las decisiones basadas en sus recomendaciones que toman los profesionales y los gestores de la salud. Las preguntas que deben plantearse para considerar la necesidad de actualización son las siguientes: 4

5 Existen diferencias significativas entre la información con la que se elaboraron las recomendaciones de la GPC y la nueva evidencia encontrada? Afecta de manera relevante esta nueva información a las recomendaciones? La graduación de la fuerza de las recomendaciones de la GPC continúa siendo la misma? La respuesta a estas preguntas debe partir del análisis de las recomendaciones de la GPC que se desea actualizar, de su vigencia y adecuación a los nuevos estudios examinados. Es decir, valorar hasta qué punto los nuevos resultados y el contexto (científico-tecnológico, sociológico, cultural y organizacional) difiere de la GPC original Tipos de Actualización de GPC Entre los tipos de actualización se encuentran los siguientes: actualización completa, actualización parcial, actualización sin modificaciones o retiro de la GPC (cuadro 3). 4. Proceso de Búsqueda bibliográfica para el desarrollo y actualización de GPC De acuerdo con el Institute of Medicine (IOM), de los Estados Unidos de América (EUA), la Guía de Práctica Clínica (GPC) es un conjunto de "Recomendaciones desarrolladas de forma sistemática para ayudar a los profesionales y a los pacientes en la toma de decisiones sobre la atención sanitaria más apropiada, seleccionando las opciones diagnósticas y/o terapéuticas más adecuadas en el abordaje de un problema de salud o una condición clínica específica" (Field, 1990). Un sesgo es un error sistemático. Nuestras preferencias, al decidir qué documentos con evidencia clínica se incluyen en una Guía de Práctica Clínica, podrían dar lugar a sesgos en la calidad de su contenido, así como el proceso de selección de documentos y de las evidencias y las recomendaciones que de ellos se extrajeran. 5

6 El diseño y uso de un protocolo de búsqueda de información tiene la finalidad de sistematizar el proceso de búsqueda y la recuperación de información, que sirva para recuperar la mayor cantidad de documentos con información relevante e independiente de sesgos de selección. Un protocolo de búsqueda debe ser flexible, reproducible y validable. La exhaustividad del mismo dependerá de las necesidades de información y de la disponibilidad de documentos útiles. Es necesario llevar un registro de las estrategias de búsqueda desarrolladas, señalar en qué recurso se realizaron estas búsquedas, el número de resultados obtenidos y cuántos de estos se utilizaron en la elaboración de la Guía de Práctica Clínica en cuestión. En resumen, el fin principal de la búsqueda es obtener información: Precisa: que tenga concordancia entre lo buscado y lo hallado. Exhaustiva: que provea de los máximos resultados que sea posible sobre la búsqueda específica. Proveniente de bases de datos y recursos de información científicos o arbitrados por alguna autoridad en la materia. Libre de sesgos en la selección, esto es, independiente de las preferencias de los desarrolladores de las Guías. Al iniciar la elaboración del protocolo de búsqueda, es necesario conocer: El título de la Guía que se esté considerando. Población objetivo de la Guía: sexo, grupo etario. Nivel de atención a la que está dirigida la Guía: primero, segundo y/o tercero. La intervención que va a abordar la Guía, por ejemplo: prevención, diagnóstico, tratamiento, etcétera. Las preguntas PICO. 6

7 Los descriptores, las palabras clave y los términos relacionados con el tema de la Guía. Hasta el momento no existe ningún documento que permita establecer cuáles son los pasos a seguir en la etapa de identificación de la literatura para actualizar una GPC, lo que debe privar es la precisión y la especificad de las búsquedas. El estudio más importante publicado sobre cuándo se debe actualizar una GPC propone un modelo de búsqueda limitada de la literatura y la consulta con expertos del campo 4. Este modelo ha sido confirmado por otros autores y se sugiere como una opción eficiente y por tanto aceptable en la decisión de actualizar una GPC 5, 6, 7. En la actualización de una GPC se deberán utilizar las estrategias de búsqueda originales para identificar nueva literatura 8, 9. Usar los descriptores y los términos básicos del título, así como el resumen de las principales revisiones sistemáticas y grandes ensayos debería bastar para construir las nuevas estrategias de búsqueda. La búsqueda se debería ejecutar desde el año completo en el que se finalizó la original en adelante y se debería repetir cuando la actualización esté prácticamente finalizada para comprobar si se han publicado estudios relevantes. Esto no es recomendable cuando se plantean nuevas preguntas, o nuevas tecnologías que requieren actualización. Las estrategias de búsqueda cuando este sea el caso, deben realizarse bajo un enfoque más exhaustivo 10 (figura 3). 1. Procedimiento recomendado: alertas de novedades en NGC de AHRQ, NJL del NHS. División de Cuadros Básicos, COFEPRIS. Búsqueda precisa de revisiones sistemáticas y grandes ensayos publicados en Pub Med. 2. Recursos recomendados: NGC de AHRQ, NLH del NHS, instituciones elaboradoras (SIGN, NICE, el Consejo Nacional Australiano para la Salud y la Investigación Médica -Australian National Health and Medical Research Council- y NZGG). Recursos complementarios: TRIP database o Excelencia Clínica; sitios web de sociedades científicas; PubMed. 3. Guías de Práctica Clínica: Si existe una GPC actualizada de calidad que responda a las preguntas planteadas de manera adecuada, valorar su adopción o utilizarla como punto de referencia para la actualización de la búsqueda de la literatura. 7

8 4. Recursos recomendados: DARE, HTA y NHS, bases de revisiones sistemáticas Cochrane (Cochrane Database of Systematic Reviews): nuevas revisiones, revisiones originales actualizadas. Cuadro 2. Recursos y fuentes de información para el desarrollo y la actualización de Guías de Práctica Clínica Recursos recomendados Compiladores AHRQ National Guidelines Clearinghouse NHS National Library of Guideline Guía Salud Instituciones elaboradoras Scottish Intercollegiate Guideline Network National Institute for Clinical Excellence Australian National Health and Medical Research Council New Zealand Guidelines Group Recursos complementarios Metabuscadores TRIP database Excelencia Clínica Otros MEDLINE a través de PubMed Sitios Web de sociedades científicas ISI Web of Science Dirección Electrónica

9 Alertas de citación en revistas biomédicas Revisiones sistemáticas e informes de evaluación de tecnologías sanitarias Recursos recomendados Bases de datos Centre for Reviews and Dissemination database Cochrane Database of Systematic Reviews Biblioteca Cochrane Plus MEDLINE a través de PubMed Recursos complementarios Metabuscadores TRIP database Excelencia Clínica Otros Clinical Evidence Up to Date Dynamed Estudios Originales Recursos recomendados Bases de datos ISI Web of Science MEDLINE a través de PubMed(Clinical Queries) Recursos Complementarios Bases de datos de estudios en curso ClinicalTrials Current Controlled Trials International Clinical ml

10 Trials Registry Platform Otros Revistas secundarias Contacto con expertos Alertas electrónicas(evidenc e updates) Cuadro 3. Tipos de actualización de GPC. Factores determinantes Tipo de Actualización Factores a considerar Acciones Actualización completa Se requiere actualizar la mayor parte de las secciones o capítulos de las GPC. Se requiere revisar el alcance y objetivos de la GPC con el grupo desarrollador. La mayoría de las recomendaciones han perdido vigencia. Se han identificado áreas que deben ser incluidas. Actualización parcial Sólo hay que actualizar algunas de las recomendaciones. Se han identificado áreas que deben ser incluidas. Actualización sin modificaciones No se ha identificado información nueva. No hay información de la práctica clínica que indique la necesidad de cambiar las recomendaciones. Las recomendaciones Valorar su retiro de la GPC ya no son aplicables. Se ha sustituido por otra GPC más reciente sobre un tema. La aparición de nuevas medidas preventivas o de tratamiento convierten la GPC en irrelevante. Fuente: NICE, Evaluar con el grupo desarrollador el objetivo y alcance de la inclusión de una nueva recomendación. No requiere GPC. cambios la Revisar con el grupo la pertinencia de su retiro. 10

11 5. Sistemas de Clasificación de la Evidencia y Fuerza de la Recomendación El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y epidemiológos clínicos, liderados por Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad de MacMaster en Canadá. En palabras de Sackett, la MBE es la utilización consciente, explícita y juiciosa de la mejor evidencia clínica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales 12. En esencia, la MBE tiene como objetivo contar con la mejor información científica disponible: la evidencia, para aplicarla a la práctica clínica 13. La fase de presentación de la evidencia consiste en la organización de la información disponible según criterios relacionados con las características cualitativas, diseño y tipo de resultados de los estudios disponibles. La clasificación de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusión o no de una intervención dentro de la GPC. Existen diferentes formas de gradar la evidencia 14, en función del rigor científico del diseño de los estudios; pueden construirse escalas de clasificación jerárquica de la evidencia a partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopción de un determinado procedimiento médico o intervención sanitaria 15. Aunque hay diferentes escalas de gradación de la calidad de la evidencia científica, todas ellas son muy similares entre sí (cuadros 4, 5, 6, 7, 8 y 9). Cuadro 4. La Escala Modificada de Shekelle y Colaboradores Clasifica la evidencia en niveles (categorías) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio del grado de fuerza. Para establecer la categoría de la evidencia utilizan números romanos del I al IV y las letras a y b (minúsculas). En la fuerza de recomendación letras mayúsculas de la A a la D. 11

12 Categoría de la evidencia I a. Evidencia para metaanálisis de los estudios clínicos aleatorios. I b. Evidencia de por lo menos un estudio clínico controlado aleatorio. II a. Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin aleatoriedad. II b. Al menos otro tipo de estudio cuasi experimental o estudios de cohorte. III. Evidencia de un estudio descriptivo no experimental, tal como estudios comparativos, estudios de correlación, casos y controles y revisiones clínicas. IV. Evidencia de comité de expertos, reportes opiniones o experiencia clínica de autoridades en la materia o ambas. Fuerza de la recomendación A. Directamente basada en evidencia categoría I. B. Directamente basada en evidencia categoría II o recomendaciones extrapoladas de evidencia I. C. Directamente basada en evidencia categoría III o en recomendaciones extrapoladas de evidencias categorías I o II D. Directamente basadas en evidencia categoría IV o de recomendaciones extrapoladas de evidencias categorías II o III. Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ, 1999; 3:18:

13 Cuadro 5. Sistema de clasificación usado por la Biblioteca Cochrane: Centro de Medicina Basada en Evidencia, Oxford, 2001 Estudios sobre Tratamiento, Prevención, Etiología y Complicaciones Grado de recomenda Nivel de A 1 a B 1 c 2 a 2 b Revisión sistemática de ECA, con homogeneidad, es decir, que incluya estudios con resultados comparables y en la misma dirección. 1 ECA individual (con intervalos de confianza estrechos). Eficacia demostrada por la práctica clínica y no por la experimentación. Revisión sistemática de estudios de cohortes, con homogeneidad, es decir, que incluya estudios con resultados comparables y en la misma dirección. Estudio de cohortes individual y ensayos clínicos aleatorios de baja calidad 2 (< Investigación 80% de seguimiento). de resultados en salud. 3 Revisión sistemática de estudios de casos y controles, con homogeneidad, es a decir, que incluya estudios con resultados comparables y en la misma dirección. Estudios de casos y controles individuales. 3 b C 4 Serie de casos y estudios de cohortes, y casos y controles de baja calidad. Si tenemos un único estudio con I C amplios o una revisión sistemática con heterogeneidad estadísticamente significativa, se indica añadiendo el signo menos (-) al nivel de evidencia que F u e 13

14 Cuadro 6. Scotish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) Niveles de evidencia científica 1 ++ Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo. 1 + Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos bien realizados con poco riesgo de sesgo. 1 - Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos con un alto riesgo de Sesgo Revisiones sistemáticas de estudios de cohortes o casos-control o de estudios de pruebas diagnósticas de alta calidad; estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnósticas de alta calidad con riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relación causal. 2 + Estudios de cohortes o casos-control o estudios de pruebas diagnósticas bien realizados con bajo riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relación causal. 2 - Estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnósticas con alto riesgo de sesgo. 3 Estudios no analíticos, como informes de casos y series de casos. 4 Opinión de expertos. Grados de recomendación A B Al menos un metaanálisis, revisión sistemática o ensayo clínico clasificado como 1 ++ y directamente aplicable a la población diana de la Guía o un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 1 + y con gran consistencia entre ellos. Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 ++, directamente aplicable a la población diana de la Guía y que demuestran gran consistencia entre ellos o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 1 ++ o 1 +. C Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 + directamente aplicables a la población diana de la Guía que demuestran gran consistencia entre ellos o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como D Evidencia de nivel 3 ó 4 o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como +.? Consenso del equipo redactor. 14

15 Punto de Buena Práctica Práctica recomendada, basada en la experiencia clínica y el consenso del equipo redactor. Cuadro 7. Clasificación del Nivel de Evidencia por el Sistema GRADE. Grading of Recommendations of Assessment Development and Evaluations, GRADE Working Group, 2006 Nivel de evidencia Valoración del riesgo Alta Es muy poco probable que nuevos estudios cambien la confianza que tenemos en el resultado estimado. Moderada Baja Muy baja Es probable que nuevos estudios tengan un impacto en la confianza que tenemos y puedan modificar el resultado. Es muy probable que nuevos estudios tengan un impacto importante en la confianza que tenemos y puedan modificar el resultado. El resultado no ha sido demostrado. 15

16 Los niveles de evidencia del NHMRC que se utilizaron para los tipos de estudio fueron los siguientes: para las intervenciones, el diagnóstico, el pronóstico y la etiología, ver cuadro 8; para el nivel de las pruebas, ver cuadro 9, y para definir el grado de recomendación, ver cuadro 10. Cuadro 8. The National Health and Medical Research Council s (NHMRC) Denominaciones de los niveles de evidencia de acuerdo con el tipo de pregunta Nivel Intervención de investigación Diagnóstico Predicción y Diagnóstico Etiología y Factores de Riesgo I Una revisión sistemática de estudios de nivel II. Una revisión sistemática de estudios de nivel II. Una revisión sistemática de estudios de nivel II. Una revisión sistemática de estudios de nivel II. II III 1 Un estudio controlado, aleatorizado. Un estudio controlado, pseudoaleatorizado. Un estudio de exactitud de prueba, con una comparación ciega e independiente, con un estándar de referencia válido, entre Un estudio de exactitud de prueba con una comparación independiente cegada con un estándar de referencia validado, entre pacientes no consecutivos, con una presentación Un estudio de cohorte prospectivo donde todos, al inicio, tengan o no la enfermedad. Todos o ninguna de las personas con el factor de riesgo presentó el resultado. Un estudio de cohorte prospectivo. Todos o ninguna de las personas con el factor de riesgo presentó el resultado. 16

17 III 2 Estudio comparativo con controles simultáneos. Estudio de cohorte. Estudio de casoscontroles. Series de tiempo interrumpido con un grupo control. Comparación con una referencia estándar que no reúne los criterios para nivel de evidencia II y nivel III 1. Análisis de factores pronósticos entre los pacientes control no tratados en un estudio controlado aleatorizado. Estudio de cohorte retrospectivo. III 3 Estudio comparativo sin controles simultáneos. Estudio histórico de control. Dos o más estudios de un brazo. Series de tiempo interrumpido, sin Estudio de cohorte retrospectivo. Estudio de casos y controles. IV Series de casos con uno u otro resultado de pretest o pos-test. Serie de casos o estudios de cohorte de pacientes en diferentes estadios de la enfermedad. Estudio transversal. Modificado de: The Clinical Epidemiology and Health Service Evaluation Unit, Melbourne Health in collaboration with the Delirium Clinical Guidelines Expert Working Group. Clinical Practice Guidelines for the Management of Delirium in Older People. October, Disponible en: 17

18 Cuadro 9. Peso de la evidencia y evaluación de las pruebas (NHMRC) Componente A 1 Excelente B 1 Bueno C Satisfactorio D Pobre Volumen de la evidenc ia Varios estudios de nivel I o II, con bajo riesgo de sesgo. Consistencia Todos los estudios son consistentes. Uno o dos estudios de nivel II con bajo riesgo de sesgo o un nivel de estudios de RS/ múltiples estudios de nivel III con bajo riesgo de sesgo. La mayoría de los estudios consistentes e inconsistentes pueden ser explicados. Estudios de nivel III con bajo riesgo de sesgo o nivel I o II con moderado riesgo de sesgo. Algunas inconsistencias reflejan incertidumbre en torno a la pregunta clínica. Estudios nivel IV o nivel III con alto riesgo de sesgo. La evidencia es inconsistente. Impacto clínico Amplio. Sustancial. Moderado. Ligero o restringido. La población estudiada con La población el peso de la estudiada con el Generalización evidencia es la peso de la misma que la evidencia es población similar a la blanco para población blanco esta Guía. para esta Guía. La población estudiada con el peso de la evidencia es diferente a la población blanco para esta Guía, pero es clínicamente sensible para aplicar esta La población estudiada con el peso de la evidencia es diferente a la población blanco para esta Guía y difícil de juzgar si es razonable generalizar a esta población. 1 Una recomendación no puede ser gradada como A o B, a menos que el volumen y la consistencia de la evidencia sean gradadas ya sea como A o B. Modificado de: The Clinical Epidemiology and Health Service Evaluation Unit, Melbourne Health in collaboration with the Delirium Clinical Guidelines Expert Working Group. Clinical Practice Guidelines for the Management of Delirium in Older People. October, Disponible en: 18

19 Cuadro 10. The National Health and Medical Research Council s (NHMRC) Grado de recomendación Descripción A El peso de la evidencia puede ser confiable para guiar la práctica B clínica. El peso de la evidencia puede ser confiable para guiar la práctica clínica C El peso de la evidencia proporciona cierto apoyo en la(s) recomendación(es), pero se debe tener cuidado en su aplicación. D El peso de la evidencia es débil y la recomendación se debe aplicar con precaución. Modificado de: The Clinical Epidemiology and Health Service Evaluation Unit, Melbourne Health in collaboration with the Delirium Clinical Guidelines Expert Working Group. Clinical Practice Guidelines for the Management of Delirium in Older 19

20 7. Bibliografía 1 Clinical guideline development methods. Website of the National Institute for Health and Clinical Excellence, Disponible en: (acceso agosto 2013). 2 The AGREE Collaboration. Development and validation of an international appraisal instrument for assesing the quality of clinical practice Guidelines: The AGREE Project. Qual Saf Health Care, 2003; 12: Clark E, Donovan EF, Schoettker P. From outdated to updated, Keeling clinical guidelines valid. Int J Qual Health Care, 2006; 18(3): Shekelle P, Ortiz E, Rhodes S, Morton SC, Eccles MP, Grimshaw JM, Woolf SH. Validity of the Agency for Healthcare Research and Quality clinical practice guidelines: how quickly do guidelines become outdated? JAMA, 2001; 286(12): Eccles M, RousseauN, Freemantle N. Updating evidence-based clinical guidelines. J Health Serv Res Policy, 2002; 7(2): Gartlehner G, West SL, Lohr KN, Kahwati L, Johnson JG, Harris RP, et al. Assessing the need to update prevention guidelines: a comparison of two methods. Int J Qual Health Care, 2004; 165(5): Voisin CE, de la Varre C, Whitener L, Gartlehner G. Strategies in assessing the need for updating evidence-based guidelines for six clinical topics: an exploration of two search methodologies. Health Info Libr J, 2008; 25(3): National Institute for Health and Clinical Excellence. The guidelines manual [Internet]. London: National Institute for Health and Clinical Excellence, 2009[acceso 8 de agosto de 2011] Disponible en: 10 Scottish Intercollegiate Guidelines Network. SIGN 50: a guideline developer s handbook [Internet]. Edimburg: SIGN; 2004 [acceso 8 de agosto de 2011]. Disponible en: 11 Higgings JPT, Green S, editores. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions version 5.0 [actualizado febrero 2008; acceso 5 de junio de 20

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