Tratamiento de las Exacerbaciones del Asma en Niños en el Primer y Segundo Nivel de Atención.

Transcripción

1

2 en Niños en el Primer y Segundo Nivel de Atención. Criterios Técnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Construcción de Guías de Práctica Clínica para el Primer y Segundo Nivel de Atención Fecha: Agosto, 2005 Este documento contiene la versión completa y una versión de bolsillo. Podrá estar disponible en el portal en Internet así mismo las diferentes unidades podrán retirar copias impresas en las oficinas del Departamento de Farmacoepidemiología, Caja Costarricense de Seguro Social. Se distribuirán copias impresas en las Áreas de Salud del país. Objetivo y Búsqueda Sistemática Estos criterios técnicos y recomendaciones tienen como objetivo presentar intervenciones basadas en la evidencia actual para fortalecer la efectividad de los tratamientos, apoyar los estándares de la calidad de la atención de la salud, propiciar la integración terapéutica de programas especiales y promover el uso eficiente y racional de los recursos. Estrategia de Búsqueda: Ver Plan General para la Construcción de Guías Clínicas de Tratamiento (revista fármacos 2003, 16 (1-2)pg Se desarrolló una estrategia de búsqueda sistematizada para bases de datos especializadas en Guías Clínicas Basadas en Evidencia, que se adaptaron al contexto mediante un proceso sistemático de recolección y discusión con grupos multidisciplinarios y la evidencia existente en la Biblioteca Cochrane Plus. Caja Costarricense de Seguro Social Gerencia de División Médica Dirección de Medicamentos y Terapéutica Departamento de Farmacoepidemiología Terapéutica Clínica/ Asesoría Terapéutica Este documento se escribió en el siguiente contexto: Con base en la evidencia científica existente, este documento busca estar en concordancia con la Política Institucional de Medicamentos. Se espera que los profesionales de la salud lo evalúen en el contexto cuando hagan ejercicio de su juicio clínico y emitan sus criterios. Sin embargo, no se pretende disminuir las responsabilidades de los profesionales de la salud al tomar decisiones apropiadas bajo las circunstancias individuales de los pacientes, en conjunto con el paciente y/o su representante legal. Deberá permitirse la reproducción gratuita de este material con fines educativos y sin fines de lucro siempre y cuando se respete la propiedad intelectual del documento. No se permitirá la reproducción comercial del producto sin la autorización de la CCSS y el Departamento de Farmacoepidemiología. i

3 en Niños en el Primer y Segundo Nivel de Atención. Grupo de Desarrollo: Dr. Arturo Salazar Quirós Dr. Maximiliano Moreira Accame* Terapéutica Clínica/ Asesoría Terapéutica. Departamento de Farmacoepidemiología. El insumo fundamental de este documento fue desarrollado en el Departamento de Farmacoepidemiología (antes Dpto. Farmacoterapia) por medio del Proyecto de Asistencia Técnica para la Elaboración de Guías Clínicas de Tratamiento. El borrador completo fue sometido a discusión por los miembros de: grupo de desarrollo, consejo editorial y en consulta a expertos nacionales. *A partir de 07/04 en el Programa de Estudios de Posgrado/Residencia en Emergencias. Consejo Editorial: Dr. Albin Chaves Matamoros Dra. Zahira Tinoco Mora Dra. Desirée Sáenz Campos MSc. Gilda Granados Gabelman Director Dirección de Medicamentos y Terapéutica Jefe Departamento de Farmacoepidemiología Departamento de Farmacoepidemiología. Departamento de Farmacoepidemiología. Revisores especialistas: I parte: Presentación y Discusión. (15/5/05) DF , II parte: Circulación: Este documento está en revisión por especialistas y se presenta para revisión abierta, las observaciones al mismo tiempo se harán utilizando los formularios que se adjuntan al final, de acuerdo con el Plan General para la Construcción de Guías Clínicas de Tratamiento (revista fármacos 2003, 16 (1-2): 31-88). Revisión y Actualización: Se espera revisar el contenido de esta guía periódicamente y en su totalidad en un plazo no mayor de 4 años desde la fecha de publicación de la misma. La revisión y actualización de la guía puede suceder antes de ese plazo, si aparece evidencia importante que afecta al contenido y sus recomendaciones. Declaración de intereses: Tanto el Grupo de Desarrollo como el Consejo Editorial declaran que no poseen conflicto de interés. Todos los miembros del grupo de revisores especialistas y los que participen en la revisión abierta completarán una declaración de intereses, según los formularios oficiales, de acuerdo con el Plan General para la Construcción de Guías Clínicas de Tratamiento (revista fármacos 2003, 16 (1-2): 31-88). ii

4

5 Criterios Técnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Elaboración y Revisión permanente de Guías de Práctica Clínica Introducción La Medicina Basada en Evidencia consiste en la integración de la experiencia clínica individual de los profesionales de la salud con la mejor evidencia proveniente de la investigación científica, una vez asegurada la revisión crítica y exhaustiva de esta. Sin la experiencia clínica individual, la práctica clínica rápidamente se convertiría en una tiranía, pero sin la investigación científica queda inmediatamente caduca. En esencia, pretende aportar más ciencia al arte de la medicina,y su objetivo consiste en contar con la mejor información científica disponible la evidencia-, para aplicarla a la práctica clínica. El Nivel de Evidencia clínica es un sistema jerarquizado que valora la fortaleza o solidez de la evidencia asociada con resultados obtenidos de una intervención en salud y se aplica a las pruebas o estudios de investigación. Grado de Recomendación Nivel de Evidencia Niveles de evidencia para tratamiento Fuente A 1a Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorios. 1b 1c Ensayo clínico aleatorio individual. Eficacia demostrada por los estudios de práctica clínica y no por la experimentación. (All or none ) B 2a Revisión sistemática de estudios de cohortes. 2b Estudio de cohorte individual y ensayos clínicos aleatorios de baja calidad. 2c Investigación de resultados en salud, estudios ecológicos. 3a Revisión sistémica de estudios caso-control, con homogeneidad. 3b Estudios de caso-control individuales. C 4 Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de baja calidad. D 5 Opinión de expertos sin valoración crítica explícita. Los Grados de Recomendación son criterios que sugen de la experiencia de expertos en conjunto con el Nivel de Evidencia; y determinan la calidad de una intervención y el beneficio neto en las condiciones locales. Todos o ninguno: se cumple cuando todos los pacientes mueren antes de que el medicamento este disponible, pero algunos ahora sobreviven; o cuando algunos pacientes mueren antes de que el medicamentos este disponible, pero ahora ninguno muere con el medicamento. iii

6 5 Significado de los grados de recomendación A Grado de Recomendación B C D Extremadamente recomendable. Recomendación favorable. Significado Recomendación favorable, pero no concluyente. Corresponde a consenso de expertos, sin evidencia adecuada de investigación. En los documentos, el lector emcontrará al margen derecho de las páginas el Grado de Recomendación de las diferentes alternativas evaluadas*; mientras que en el margen izquierdo encontrará el Nivel de Evidencia que sustenta la recomendación. Para la elaboración de este documento se consultaron las mejores evidencias científicas sobre el tema, como son las Guías de Práctica Clínica Basada en Evidencia y las revisiones sistémicas de alta calidad; con el fin de sustentar la implementación o la descalificación de las intervenciones; se pueden presentar intervenciones que por sus características no están disponibles o la infraestructura no permite su aplicación hoy en día en nuestro país. No se pretende describir un protocolo de atención donde todos los puntos deben estar incorporados sino mostrar un ideal para referencia y flexibilidad, establecido de acuerdo con la mejor evidencia existente, tal como debemos aspirar en la Caja Costarricense de Seguro Social. Cada Guía de Práctica Clínica Basada en Evidencia consultada ha sido analizada mediante el instrumento AGREE (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for Europe), el cual evalúa tanto la calidad de la información aportada en el documento como la calidad de algunos aspectos de las recomendaciones, lo cual permite ofrecer una valoración los criterios de validez aceptados en los que hoy conocido como Los elementos esenciales de buenas guías, incluyendo credibilidad, aplicabilidad clínica, flexibilidad clínica, claridad, multidisciplinariedad del proceso, actualización programada y documentación. De manera tal que, la unión entre un grupo de guías y la evidencia científica debe ser explícita y tomar precedencia sobre el juicio de expertos, sin sustituirlo. La realimentación de todos los profesionales de la salud, producto de la revisión exhaustiva de la evidencia científica o de su experiencia clínica personal, contribuirá al fortalecimiento y selección de los mejores criterios y recomendaciones técnicas; insumo que sin duda, contribuirá para disponer de Guías de Práctica Clínica útiles y efectivas en procura de la mejor calidad de la atención a las personas en la Caja Costarricense de Seguro Social. D * iv

7 en Niños en el Primer y Segundo Nivel de Atención. Contenido Resumen y Puntos Clave. 1. Diagnóstico e Historia Natural 1.1. Diagnóstico del Asma en Niños Síntomas del Asma Signos del Asma Pronóstico del Asma en Niños Historia Familiar de Atopia Enfermedad Atópica co-existente Sexo Bronquiolitis en la Infancia Padres Fumadores Peso al Nacer y Prematuridad Edad de Presentación Severidad y Frecuencia de los Episodios Pruebas de Función Pulmonar Manejo del Asma Aguda Lecciones aprendidas del estudio de las muertes asma y los eventos en riesgo de muerte por asma Evaluación inicial de las exacerbaciones del asma en niños mayores de 2 años Tratamiento de las Exacerbaciones Asmáticas en Niños mayores de 2 años Evaluación de las Exacerbaciones Asmáticas en Niños menores de 2 años Tratamiento de las Exacerbaciones Asmáticas en Niños menores de 2 años Organización del Cuidado de la Salud Cuidado rutinario Exacerbaciones del asma Educación del Paciente y Manejo por el Paciente Planes de acción personalizados Educación y manejo por el paciente en la práctica Resultados y Auditoria Atención en el Primer y Segundo Nivel Información para el uso Racional de los Medicamentos. 26 iii

8 en Niños en el Primer y Segundo Nivel de Atención. Anexo A: Niveles de Evidencia y Grados de Recomendación. 31 Anexo B: Auditoria y Resultados. 37 Anexo C: Algoritmos 38 Plan de Acción Personal. 45 Anexo D: Evidencia encontrada por la Búsqueda Sistemática. 46 Sobre los Grados de Recomendación Grados de Recomendación: A B C D Los grados de recomendación son la representación gráfica del consenso al cual han llegado los expertos sobre el nivel de evidencia científica que existe a favor o en contra de una intervención o un tratamiento para una condición clínica específica. Un Grado de Recomendación D, le indica al profesional que existe consenso de expertos para que prescriba el tratamiento a pesar de que no se ha encontrado evidencia adecuada por parte de estudios clínicos. Para mayor información ver el Anexo B. Indica un Consejo de Buena Práctica Clínica sobre el cual el grupo acuerda. iv

9 Guía de Bolsillo de Tratamiento de las Exacerbaciones del Asma Definición del Asma. El Reporte Internacional de Consenso describe el asma como un desorden crónico inflamatorio de la vía aérea en individuos susceptibles, donde los síntomas respiratorios se asocian con una obstrucción variable de la vía aérea y un aumento de la respuesta a diferentes estímulos. La obstrucción es usualmente reversible, ya sea espontáneamente o con tratamiento. Figura #1: Diagnóstico del Asma. Tomado y Adaptado de Scottish Intercollegiate Guidelines Network-The British Thoracic Society. British Guideline on the Management of Asthma. Thorax 2003;58(Suppl I) Cuadro 2: Indicaciones para referir al especialista. Considere referir al especialista para una mayor evaluación aquellos pacientes que: Diagnóstico en duda o no claro. Síntomas presentes desde el nacimiento o historia de un problema pulmonar perinatal. Vómito excesivo. Infección severa de las vías respiratorias superiores. Tos productiva persistente. Historia familiar de trastornos pulmonares inusuales. Falla para progresar. Signos inusuales: (signos focales en el pecho, voz o llanto anormal, disfagia, estridor inspiratorio). Enfermedad respiratoria superior severa. Falla terapeutica al tratamiento convencional. (particularmente los esteroides inhalados > 400µg/d o uso frecuente de esteroides orales) Padres ansiosos o la necesidad de confirmar la terapéutica. A

10 Guía de Bolsillo de Tratamiento de las Exacerbaciones del Asma Cuadro 3: Criterios de Severidad del Asma (antes de iniciar tratamiento). Nivel de Severidad Características Clínicas Pruebas de Función Pulmonar Paso 1: Intermitente Paso 2: Leve Persistente Paso 3: Moderada Persistente Paso 4: Severa Persistente Intermitente, síntomas breves < 2 veces/ semana. Síntomas nocturnos 2 mes. Pocas exacerbaciones y asintomático entre ellas. Persistente, síntomas 1 a la semana pero no diario. Síntomas nocturnos 2 mes. Síntomas diarios. Síntomas nocturnos > 2 mes. Exacerbaciones ocasionales que afectan las actividades Síntomas diarios persistentes. Frecuentes síntomas nocturnos. Limitación a la actividad física. Ausencias al trabajo o escuela. Exacerbaciones severas que requieren medicamentos de emergencia o admisión hospitalaria. PEF > 80% predicho. Variabilidad del PEF < 20%. Espirometría normal. PEF 80% predicho. Variabilidad del PEF 20 30%. PEF 60-80% predicho. Variabilidad del PEF > 30%. Espirometría anormal, con un patrón obstructivo pero 60% predicho. PEF < 60% predicho. Variabilidad del PEF > 30%. FEV 1 < 60% predicho. Pobre reversibilidad al broncodilatador inhalado. Manejo de las Exacerbaciones. El objetivo del manejo farmacológico del asma es el control de los síntomas, incluyendo los síntomas nocturnos y el asma inducida por el ejercicio, prevenir las exacerbaciones y lograr la mejor función pulmonar posible, con los mínimos efectos secundarios. Tratamiento de las Exacerbaciones Asmáticas en Niños mayores de 2 años. Prescriba Oxígeno por medio de mascarilla facial ajustada o cánula nasal en aquellos pacientes con asma en riesgo de muerte o con SpO 2 <92% al flujo necesario para alcanzar saturaciones normales. Prescriba 2 agonistas como la primera línea de tratamiento para las exacerbaciones del asma. Refiera al hospital a los niños con exacerbaciones en el primer nivel que no han mostrado mejoría después de 10 puffs o 2 agonistas. Las dosis subsecuentes necesarias de 2 agonistas deben ser suministradas mientras se realiza el traslado. Prescriba tempranamente prednisolona en el tratamiento de las exacerbaciones del asma. Utilice una dosis de 20 mg para niños de 2-5 años y mg para niños mayores de 5 años. Una preparación soluble es preferible en aquellos que no pueden tomar tabletas. B

11 Guía de Bolsillo de Tratamiento de las Exacerbaciones del Asma Aquellos con tratamiento preventivo con esteroides deben recibir 2 mg/kg de prednisolona hasta una dosis máxima de 60 mg. Repita la dosis de prednisolona en aquellos niños que vomitaron y considere esteroides intravenosos si no retienen las dosis orales. Reserve la hidrocortisona (4mg/kg de manera repetida cada 4 horas) para aquellos niños severamente afectados que no pueden retener o tomar medicamentos orales ya que los esteroides orales e intravenosos presentan eficacias similares. Prescriba un tratamiento con un máximo de 3 días ya que es usualmente suficiente, sin embargo debe evaluarse la necesidad de más días de tratamiento según la evolución clínica. No prescriba antibióticos de manera rutinaria en el manejo de las exacerbaciones en niños asmáticos. Consideraciones sobre las Exacerbaciones Asmáticas en Niños menores de 2 años. Considere referir a los niños menores de 2 años con exacerbaciones del asma a un centro especializado, para confirmar el diagnóstico y continuar el tratamiento. Una prueba con broncodilatadores debe ser considerada cuando los síntomas son evidentes. Utilice esteroides orales (10 mg de prednisolona por hasta 3 días) como el medicamento de elección en este grupo de edad. Cuidado Rutinario Asegure que los pacientes asmáticos son revisados regularmente por una enfermera con entrenamiento en el manejo del asma. Mantenga una lista de los pacientes con asma. La consulta clínica debe estar estructurada y utilizar un sistema de evaluación del paciente. La retroalimentación por parte de los familiares del paciente puede relacionarse con las recomendaciones de las guías. Ofrezca un plan de acción personalizado para todos sus pacientes con asma. Cuadro 6: Programe las consultas de control de manera que los pacientes reciban al menos: Intermitente Leve Cada 6 12 meses. Persistente Leve Cada 6 meses. Moderada Persistente Cada 3 meses. Severa Persistente Cada mes o lo necesario hasta asegurar el buen control. Tomado y Adaptado de SIGN & The British Thoracic Society: British Guideline on the Management of Asthma. Thorax 2003;58(suppl I) C

12 Esta Guía está Basada en Evidencia y adaptada a las condiciones específicas de la Atención de la Salud en Costa Rica por un equipo multidisciplinario. El esquema utilizado se describe en la Guía GCT 0. 1 Diagnóstico e Historia Natural El diagnóstico del Asma es un diagnóstico clínico; no existe una prueba hematológica, radiográfica o histopatológica para realizar el diagnóstico. En algunas personas el diagnóstico puede corroborarse por medio de cambios en las pruebas pulmonares. El diagnóstico clínico del asma no es siempre fácil y la ausencia de una definición clara de la enfermedad representa un problema con muchas descripciones. El Reporte Internacional de Consenso describe el asma como un desorden crónico inflamatorio de la vía aérea en individuos susceptibles, donde los síntomas respiratorios se asocian con una obstrucción variable de la vía aérea y un aumento de la respuesta a diferentes estímulos. La obstrucción es usualmente reversible, ya sea espontáneamente o con tratamiento. 1.1 Diagnóstico del Asma en Niños. El diagnóstico definitivo del asma puede ser difícil de obtener en niños pequeños (Cuadro 2). No siempre es posible realizar pruebas de función pulmonar para confirmar la presencia de obstrucción de la vía aérea. Sospeche el diagnóstico de asma en todo niño con sibilancias, diagnosticadas a través de una adecuada auscultación y diferenciándolas de los ruidos respiratorios de las vías superiores. D En escolares, la respuesta a los broncodilatadores, la variabilidad del PEF o las pruebas de hiperactividad bronquial pueden confirmar el diagnóstico. Pruebas repetidamente normales en la presencia de síntomas deben indicar duda del diagnóstico de asma. Las pruebas de alergia pueden ser útiles al buscar factores causales y al realizar el diagnóstico de atopia. La presencia de alergia no es esencial en el diagnóstico de asma, pero su ausencia en un niño con síntomas indica la necesidad de considerar un diagnóstico alternativo. 1

13 Base el diagnóstico de asma en niños en: La presencia de factores clave y una consideración cuidadosa de los diagnósticos alternativos (Cuadro 2). D Evaluación de la respuesta terapeutica en el tiempo. Evaluaciones repetidas del niño y duda del diagnóstico si la respuesta terapeutica no es adecuada. Anote los criterios en los que basa el diagnóstico. 1.2 Síntomas del Asma. Para evitar un falso diagnóstico, es esencial recordar que las personas que sufren de asma presentan una gran variedad de síntomas, ninguno es específico del asma: Sibilancias. Dificultad para respirar. Opresión de pecho. Tos. Descarte la presencia de sinusitis en los pacientes asmáticos. D Lo característico del asma es que estos síntomas tienden a ser: Variables. Intermitentes. Se exacerban en la noche. Provocados por desencadenantes incluyendo el ejercicio. Cuando la tos es el síntoma predominante sin sibilancias, esto es usualmente clasificado como tos variante de asma (tos asmática). 1.3 Signos del Asma. Durante las exacerbaciones, el paciente normalmente presentará sibilancias y una reducida función pulmonar, ya sea en los flujo pico o en la espirometría. La presencia de sibilancias (usualmente difusas, polifónicas, bilaterales y particularmente espiratorias) son un signo cardinal del asma y debe ser documentado en el expediente. Fuera de las exacerbaciones, no existen medidas 2

14 objetivas del asma. Los pacientes que presentan un asma crónica pueden tener signos de hiperinsuflación con o sin sibilancias. Anote la presencia de sibilancias en el expediente del paciente. D Cuadro 1: Pistas para un Diagnóstico Alternativo en Niños con Sibilancias. Considere un Diagnóstico Alternativo al de Asma en los pacientes con alguno o todos los siguientes: Historia Perinatal y Familiar Síntomas presentes desde el nacimiento o historia de un problema pulmonar perinatal. Historia familiar de trastornos pulmonares inusuales. Fibrosis Quística; Enfermedad Pulmonar Crónica; Discinesia ciliar, Anomalía del Desarrollo. Fibrosis Quística; Anomalía del Desarrollo; Desorden Neuromuscular. Enfermedad respiratoria superior severa. Trastornos de la Inmunidad. Signos y Síntomas Tos Persistente. Fibrosis quística; bronco-aspiración recurrente; desorden inmunológico. Vómito excesivo. Reflujo (± aspiración). Disfagia. Problemas para tragar (± aspiración). Voz o llanto anormal. Problemas laríngeos. Signos focales en el pecho. Enfermedades del Desarrollo; Síndrome postviral; bronquiectasias; tuberculosis. Estridor inspiratorio al igual que sibilancias. Desorden laríngeo o de vía aérea central. Falla para progresar. Fibrosis quística; desorden inmunológico; reflujo gastro- esofágico. Cambios radiográficos locales o persistentes. Exámenes Desordenes del Desarrollo; desordenes postinfecciosos; aspiración recurrente; aspiración de cuerpo extraño; bronquiectasias; tuberculosis. Tomado y Adaptado de Scottish Intercollegiate Guidelines Network-The British Thoracic Society. British Guideline on the Management of Asthma. Thorax 2003;58(Suppl I) 3

15 Figura #1: Diagnóstico del Asma. Tomado y Adaptado de Scottish Intercollegiate Guidelines Network-The British Thoracic Society. British Guideline on the Management of Asthma. Thorax 2003;58(Suppl I) Cuadro 2: Indicaciones para referir al especialista. Considere referir al especialista para una mayor evaluación aquellos pacientes que: Diagnóstico en duda o no claro. Síntomas presentes desde el nacimiento o historia de un problema pulmonar perinatal. Vómito excesivo. Infección severa de las vías respiratorias superiores. Tos productiva persistente. Historia familiar de trastornos pulmonares inusuales. Falla para progresar. Signos inusuales: (signos focales en el pecho, voz o llanto anormal, disfagia, estridor inspiratorio). Enfermedad respiratoria superior severa. Falla terapéutica al tratamiento convencional. (particularmente a los esteroides inhalados > 400µg/d o uso frecuente de esteroides orales). Padres ansiosos o la necesidad de confirmar la terapéutica. 4

16 1.4 Pronóstico del Asma en Niños. La presencia de síntomas persistentes y la comprensión de la historia natural y fisiología de la enfermedad debe influir en las decisiones terapéuticas, particularmente la introducción a la terapia profiláctica. Si no se toman en cuenta los factores relacionados con la resolución, la persistencia del asma y decidimos tratar profilácticamente a todo niño con sibilancias, la mitad de todos los niños recibiría tratamiento. Los factores de riesgo identificables que contribuyen a la expresión y persistencia del asma se describen a continuación: Historia Familiar de Atopia. 1a La historia familiar de atopia es el factor de riesgo más importante de la enfermedad atópica en niños. El asma se ha relacionado con atopia tanto en los padres como en el niño. La asociación más fuerte es con atopia materna. Historia materna de asma y/o rinitis son factores de riesgo para desarrollar asma tardía de la niñez y sibilancias recurrentes durante la infancia. La asociación de síntomas persistentes con la historia de asma materna se debilita durante la transición a la edad adulta Enfermedad Atópica co-existente. Los marcadores de la enfermedad alérgica, (incluyendo pruebas de piel, conteo de eosinófilos, marcadores en sangre periférica), están relacionados con el asma y su persistencia durante la infancia, pero hasta ahora no se ha logrado demostrar su asociación con los síntomas respiratorios y su severidad en la edad adulta Sexo. El sexo masculino es un factor de riesgo para el asma en los niños pre-puberales y el sexo femenino es un factor de riesgo de asma persistente en la transición de la niñez a la edad adulta. Los varones con asma con mayor probabilidad no presentarán más síntomas del asma al crecer Bronquiolitis en la Infancia. Un episodio de sibilancias virales en la niñez es usualmente seguido de sibilancias en la infancia temprana. Esta asociación se 5

17 debilita con la edad y para la edad de años, las pruebas de función pulmonar y la reactividad bronquial se vuelven similares a las de aquellos que sin síntomas de niños Padres Fumadores. Los hijos de madres fumadoras presentan una asociación con una prevalencia de sibilancias en la infancia temprana significativamente mayor. Sin embargo, no se ha encontrado una asociación identificable entre el fumado de los padres y los síntomas respiratorios en la edad adulta. Reducir la prevalencia del fumado en la población adulta y particularmente en las mujeres fértiles, significativamente reducirán la prevalencia de sibilancias en niños Peso al nacer y Prematuridad. Las sibilancias son más comunes en los niños prematuros. En la edad adulta no se ha encontrado asociación entre la presencia de asma y peso al nacer Edad de Presentación. La historia natural de las sibilancias es dependiente de la edad de la primera aparición. Cuanto más temprana la primera presentación de sibilancias, tanto mejor es el pronóstico. La información actual de los cohortes de niños muestran un punto de quiebre a los 2 años en el cual la mayoría de los niños que presentaron síntomas antes de esta edad, se mostrarán asintomáticos en la infancia intermedia (6 11 años). Sin embargo la presencia de atopia coexistente es un factor de riesgo de persistencia independiente de la edad de la presentación Severidad y Frecuencia de los Episodios. Una mayor frecuencia y severidad de los episodios de sibilancias en la infancia, se asocia con sibilancias recurrentes en la edad adulta Pruebas de Función Pulmonar. Existe una relación entre las pruebas de función pulmonar en la infancia y las del adulto. La reducción persistente de las pruebas de función pulmonar basales y el aumento de la respuesta respiratoria son asociadas con la persistencia de los síntomas en la edad adulta. 6

18 Cuadro 3: Criterios de Severidad del Asma (antes de iniciar tratamiento). Nivel de Severidad Características Clínicas Pruebas de Función Pulmonar Paso 1: Intermitente Paso 2: Leve Persistente Paso 3: Moderada Persistente Paso 4: Severa Persistente Intermitente, síntomas breves < 2 veces/ semana. Síntomas nocturnos 2 mes. Pocas exacerbaciones y asintomático entre ellas. Persistente, síntomas 1 a la semana pero no diario. Síntomas nocturnos 2 mes. Síntomas diarios. Síntomas nocturnos > 2 mes. Exacerbaciones ocasionales que afectan las actividades Síntomas diarios persistentes. Frecuentes síntomas nocturnos. Limitación a la actividad física. Ausencias al trabajo o escuela. Exacerbaciones severas que requieren medicamentos de emergencia o admisión hospitalaria. PEF > 80% predicho. Variabilidad del PEF < 20%. Espirometría normal. PEF 80% predicho. Variabilidad del PEF 20 30%. PEF 60-80% predicho. Variabilidad del PEF > 30%. Espirometría anormal, con un patrón obstructivo pero 60% predicho. PEF < 60% predicho. Variabilidad del PEF > 30%. FEV 1 < 60% predicho. Pobre reversibilidad al broncodilatador inhalado. Adaptado de (1) MOH Clinical Practice Guidelines. Management of Asthma. Singapore, (2) New Zealand Guidelines Group. Best Practice Evidence Based Guideline: The Diagnosis and Treatment of Adult Asthma. NZGG. September,

19 2 Manejo del Asma Aguda. 2.1 Lecciones aprendidas del estudio de las muertes por asma y los eventos en riesgo de muerte por asma. Los estudios confidenciales sobre las muertes por asma en países desarrollados muestran que existen factores asociados con la enfermedad, el manejo médico, el comportamiento del paciente y su estado psicosocial que contribuyen con su muerte. La mayoría de estas muertes ocurrieron antes de la admisión hospitalaria Factores de la Enfermedad. 2a La mayoría de los pacientes que mueren de una exacerbación asmática son portadores de un asma crónica severa. Es en la minoría, que el evento fatal sucede súbitamente en pacientes con una severidad leve o moderada Manejo Médico. 2a La mayoría de las muertes ocurren en pacientes que han recibido tratamientos inadecuados con esteroides inhalados u orales y/o evaluaciones objetivas inadecuadas de su condición asmática. El seguimiento fue inadecuado en algunos pacientes y otros no se refirieron a tiempo para el manejo en centros especializados. Existió una sub-utilización general de los planes de acción. Se encontró una co-relación de muerte con el uso de 2 agonistas en dosificaciones intensas o en incremento. Una pequeña porción de los pacientes asmáticos eran sensibles a AINES; todos los pacientes asmáticos debería ser historiados por reacciones de sensibilidad a estos agentes Factores psicológicos y de comportamiento. Los factores psicológicos y de comportamiento más importantes que se han logrado identificar como de riesgo se muestran en la Cuadro 4. 8

20 2a Cuadro 4: Pacientes en riesgo de una Exacerbación Fatal del Asma: Una combinación de Asma Severa reconocida por 1 de las siguientes: Asma en riesgo de muerte anterior (ventilación o acidosis previa). Admisión hospitalaria por asma en los últimos 12 meses. Requiere 3 clases de fármacos para el control del asma. Uso intenso de 2 agonistas ( 12 inhalaciones/d o 2 inhaladores/mes). Visitas repetidas a Emergencias en los últimos 12 meses. Asma de difícil manejo. Y 1 de los siguientes factores psicológicos o de comportamiento: Pobre adherencia al tratamiento o al seguimiento. Salida exigida del hospital. Psicosis, depresión, otras condiciones psiquiátricas o daño auto-infligido. Uso actual o historia de uso de tranquilizantes importantes. Negación. Abuso de alcohol o drogas ilegales. Obesidad. Problemas de aprendizaje. Problemas de empleo o de ingresos. Aislamiento social. Abuso infantil. Problemas domésticos o legales severos. Tomado y Adaptado de SIGN & The British Thoracic Society: British Guideline on the Management of Asthma. Thorax 2003;58(suppl I) Permanezca atento ante la presencia de estos factores de riesgo en los pacientes asmáticos ya que estos están en mayor riesgo de muerte. Refiera para una supervisión cercana por el especialista aquellos pacientes asmáticos en riesgo de muerte. B D Prevención de las exacerbaciones severas del asma. 2a La mayoría (88-92%) de las exacerbaciones severas del asma que requieren admisión hospitalaria se desarrollan de forma relativamente lenta en un periodo de 6 horas o más. En algunos estudios en más de 48 horas. De esta manera existe tiempo para tomar medidas efectivas y potenciales para reducir el número de exacerbaciones que requieren admisión hospitalaria. Existen muchas similaridades entre aquellos pacientes asmáticos que mueren o casi mueren de una exacerbación asmática y aquellos que son admitidos al hospital. Coordine el seguimiento por el especialista de aquellos pacientes con historia de ingreso hospitalario por al menos 12 meses posteriores al egreso. D 9

21 2.2 Evaluación Inicial de las Exacerbaciones del Asma en Niños mayores de 2 años. Cuadro 5: Características Clínicas para la Evaluación de la Severidad de las Exacerbaciones Severidad Aguda En riesgo de Muerte No puede completar oraciones en una sola respiración Tórax silente. o demasiada disnea para alimentarse o caminar. Cianosis. Pulso >120 lat/min en niños 5 años. Esfuerzos respiratorios débiles. >130 lat/min en niños de 2-5 años. Hipotensión. Respiración Confusión. >50 resp/min en niños de 2-5 años. Coma. >30 resp/min en niños 5 años. Cansancio. Tomado y Adaptado de SIGN & The British Thoracic Society: British Guideline on the Management of Asthma. Thorax 2003;58(suppl I) Antes de prescribir el tratamiento apropiado, es necesario evaluar y anotar la severidad de los síntomas. Los siguientes son síntomas que deben ser anotados: Pulso. (Una taquicardia en aumento generalmente indica un asma en deterioro; una caída en la frecuencia cardiaca en asma severa es un evento de riesgo inminente de muerte). Frecuencia respiratoria y grado de disnea. (ejm: demasiada disnea para completar oraciones en una sola respiración o alimentarse). Uso de músculos accesorios de la respiración. (Se evidencia mejor en la palpación de los músculos del cuello). Evaluación de las sibilancias. (las cuales pueden ser bifásicas o menos aparentes con el aumento de la obstrucción). Grado de agitación y nivel de conciencia. (Siempre brinde apoyo y calme a sus pacientes). 2a Los signos clínicos correlacionan pobremente con la severidad de la obstrucción aérea. Algunos niños con exacerbaciones severas aparentan una mejor condición de la que realmente tienen. Por esta razón las mediciones objetivas de los flujos pico (PEF) y SpO 2 son esenciales. Equipos adecuados deben estar disponibles tanto en el primer como en el segundo nivel de atención. 2a Saturaciones bajas de oxígeno después de un tratamiento inicial con broncodilatadores permite seleccionar un grupo más severo de pacientes. 10

22 Considere referir para ingreso hospitalario aquello pacientes con SpO 2 < 92% en aire ambiente después de un tratamiento inicial con broncodilatadores. La decisión sobre la subsiguiente admisión debe ser realizada por un médico debidamente entrenado después del tratamiento con broncodilatadores. B D Una medición del PEF o FEV 1 < 50% del predicho con una pobre mejoría después de un tratamiento inicial con broncodilatadores es predictivo de una exacerbación asmática prolongada. Intente medir el PEF o FEV 1 en todos los niños > 5 años, tomando la mejor de 3 medidas, idealmente expresada en porcentaje del valor personal mejor para el PEF (según el plan de acción) o alternativamente como porcentaje del valor predicho para el PEF O el FEV 1. D Pruebas como radiografías de tórax y mediciones de gases arteriales rara vez proveen información adicional útil y no es necesaria su indicación rutinaria. No indique de manera rutinaria radiografías de tórax o gases arteriales en los pacientes con exacerbaciones asmáticas. B 2.3 Tratamiento de las Exacerbaciones Asmáticas en Niños mayores de 2 años. Las unidades de emergencia donde atienden niños asmáticos deben tener todo el tiempo una enfermera capacitada y personal familiarizado con las necesidades específicas de los niños asmáticos. El uso de protocolos de manejo puede aumentar la precisión del manejo de las exacerbaciones. Utilice protocolos estructurados para el manejo detallado de los broncodilatadores, evaluación clínica y los criterios específicos para egresos hospitalarios. D Oxígeno. Prescriba Oxígeno por medio de mascarilla facial ajustada o cánula nasal en aquellos pacientes con asma en riesgo de muerte o con SpO 2 <92% al flujo necesario para alcanzar saturaciones normales. D 11

23 Agonistas. Tratamiento de las Exacerbaciones del Asma Prescriba 2 agonistas como la primera línea de tratamiento para las exacerbaciones del asma. A 1a Los inhaladores tipo pmdi + espaciador son una alternativa efectiva a las nebulizaciones para tratar las exacerbaciones leves a moderadas del asma. Los niños que reciben 2 agonistas por medio de pmdi + espaciador son menos propensos a desarrollar taquicardia e hipoxia con el mismo medicamento vía nebulizador. Prescriba el tratamiento por medio de inhaladores tipo pmdi + espaciador en las exacerbaciones leves a moderadas del asma. A 1a La información sobre como implementar Guías basadas en Evidencia utilizando estos dispositivos muestra como los niños de 3 años probablemente requerirán una mascarilla facial conectada a la boquilla del espaciador para una adecuada inhalación. Los inhaladores deben ser accionados en el espaciador con puffs individuales e inmediatamente inhalados por respiración tidal. Las dosis frecuentes de 2 agonistas son seguras para el tratamiento de las exacerbaciones del asma, aunque los niños con síntomas leves se benefician de dosis menores. Individualice las dosis de los medicamentos de acuerdo a la severidad y ajustando la dosis de acuerdo a la respuesta del paciente. B 2 o 4 puffs repetidos cada minutos de acuerdo a la respuesta clínica pueden ser suficientes para los ataques leves y pueden necesitarse hasta 10 puffs para exacerbaciones más severas. Refiera al hospital a los niños con exacerbaciones en el primer nivel que no han mostrado mejoría después de 10 puffs o 2 agonistas. Las dosis subsecuentes necesarias de 2 agonistas deben ser suministradas mientras se realiza el traslado. Prescriba Oxígeno y 2 agonistas nebulizados durante el traslado al hospital. D D 12

24 Traslade al hospital a los niños con exacerbaciones severas de manera urgente para recibir dosis frecuentes de 2 agonistas nebulizados (2.5-5 mg de salbutamol). D Las dosis pueden ser repetidas cada minutos. La nebulización continua con 2 agonistas no ha mostrado mayores beneficios que el uso de dosis frecuentes e intermitentes según demanda a la misma dosis total por hora Salbutamol IV. El papel del salbutamol intravenoso como una terapia agregada al tratamiento nebulizado permanece en discusión. Algunos estudios muestran que bolos intravenosos de salbutamol dados cuando se tienen dosis máximas de salbutamol inhalado producen beneficios clínicos significativos, por lo que se ha considerado que la adición temprana de un bolo de salbutamol (15 µg/kg) puede ser efectivo como terapia adyuvante en los casos de exacerbaciones severas del asma y por lo que esta posibilidad debe ser evaluada por el especialista en casos específicos Terapia con esteroides. Tabletas El uso temprano de esteroides en el asma aguda puede reducir la necesidad de admisión hospitalaria y prevenir la recaída de los síntomas después de la presentación inicial. Los beneficios son aparentes entre 3-4 horas posteriores al inicio del tratamiento. Prescriba tempranamente prednisolona en el tratamiento de las exacerbaciones del asma. Utilice una dosis de 20 mg para niños de 2-5 años y mg para niños mayores de 5 años. Una preparación soluble es preferible en aquellos que no pueden tomar tabletas. Aquellos con tratamiento preventivo con esteroides deben recibir 2 mg/kg de prednisolona hasta una dosis máxima de 60 mg. Repita la dosis de prednisolona en aquellos niños que vomitaron y considere esteroides intravenosos si no retienen las dosis orales. Reserve la hidrocortisona (4mg/kg de manera repetida cada 4 horas) para aquellos niños severamente afectados que no A D D D A 13

25 pueden retener o tomar medicamentos orales ya que los esteroides orales e intravenosos presentan eficacias similares. Prescriba un tratamiento con un máximo de 3 días ya que es usualmente suficiente, sin embargo debe evaluarse la necesidad de más días de tratamiento según la evolución clínica. D Dosis mayores no aparentan presentar ninguna ventaja terapéutica para la mayoría de los niños. No es necesario reducir escalonadamente la medicación con esteroides en estos casos Esteroides inhalados. No hay suficiente evidencia para respaldar el uso de esteroides inhalados con una alternativa o un tratamiento adicional a los esteroides orales en las exacerbaciones del asma aguda. No utilice los esteroides inhalados como un tratamiento para las exacerbaciones del asma. D Los niños con asma crónica que no reciben esteroides inhalados pueden beneficiarse de iniciar este tratamiento de manera preventiva a largo plazo, pero no se ha encontrado evidencia de que aumentar las dosis de los esteroides inhalados sea un tratamiento efectivo en las exacerbaciones, pero es buena política el continuar las dosis usuales de esteroides inhalados en los niños que ya los utilizan Bromuro de Ipatropio. Existe evidencia sobre la seguridad y efectividad de las dosis frecuentes del bromuro de Ipatropio en conjunto con 2 agonistas por las 2 primeras horas del tratamiento de las exacerbaciones asmáticas severas. Siendo los beneficios más aparentes en los pacientes más graves. Refiera al paciente para recibir bromuro de Ipatropio en conjunto con 2 agonistas si el paciente es refractario al tratamiento inicial con 2 agonistas. A Teofilinas IV No hay evidencia de que las teofilinas sean de algún beneficio para el asma leve a moderada y los efectos adversos son problemáticos 14

26 y comunes. A pesar de que existe un estudio que muestra que pacientes con exacerbaciones asmáticas severas y refractarios a múltiples dosis de 2 agonistas y esteroides muestran un efecto beneficio. No recomiende el uso de teofilinas en niños con exacerbaciones leves a moderadas. A Otras terapias No se ha encontrado evidencia de que apoye el uso de heliox o antagonistas de los receptores de leucotrienos para el tratamiento de las exacerbaciones del asma en niños. No se ha encontrado evidencia que fundamente o contraindique el uso de antibióticos en las exacerbaciones asmáticas, sin embargo la mayoría de estas son desencadenas por infecciones virales. No prescriba antibióticos de manera rutinaria en el manejo de las exacerbaciones en niños asmáticos. D Líquidos intravenosos. Los niños con exacerbaciones prolongadas que no toleran la vía oral, requieren hidratación intravenosa. Debe prescribirse dos tercios de los requerimientos por la posibilidad una inadecuada secreción de hormona antidiurética. Deben medirse los electrolitos plasmáticos y corregirse la hypokalemia. Realice electrocardiogramas de manera mandatoria en los pacientes con líquidos intravenosos. D Sulfato de Magnesio IV. 1a El sulfato de magnesio es un tratamiento seguro para las exacerbaciones del asma a pesar de que su posición en el tratamiento de estas no está claramente definido. Se han utilizado dosis de hasta 40 mg/kg/d (máximo de 2 g) por infusión lenta. Los estudios muestran que las exacerbaciones refractarias a las terapias convencionales han sido inconsistentes en proveer evidencia de beneficio Evaluaciones subsecuentes y monitorización. 15

27 Los niños pueden ser egresados cuando se encuentran estables con 3-4 horas de broncodilatadores inhalados, mismos que pueden ser continuados en la casa. El PEF y/o FEV 1 deben ser > 75% del mejor o del valor predicho y con una SpO 2 >94%. Los estudios en adultos muestran como el cuidado óptimo de la salud comprende la auto-evaluación, las revisiones regulares y los planes de acción para el asma, los cuales pueden mejorar los resultados. Las exacerbaciones del asma deben considerarse como una falla de la terapia preventiva y debe ayudarse a las familias a evitar posteriores episodios. Los planes de egreso deben de cubrir: Una revisión de las técnicas de inhalación. Considerar la necesidad de esteroides inhalados de forma regular. Proveer un plan de acción escrito para el asma con instrucciones claras sobre el uso de broncodilatadores, buscar atención médica en caso de agravarse los síntomas y si es apropiado, iniciar un ciclo de esteroides orales. Coordine el seguimiento en el primer nivel en un plazo no mayor de 1 semana. Coordine el seguimiento por el especialista en un plazo no mayor de 2 meses. D 2.4 Evaluación de las Exacerbaciones Asmáticas en Niños menores de 2 años. La evaluación de las exacerbaciones del asma en los niños menores de 2 años puede ser difícil. Ataques intermitentes de sibilancias son generalmente debido a infecciones virales y la respuesta al tratamiento para el asma es inconsistente. La prematuridad y el bajo peso al nacer son factores de riesgo para las sibilancias recurrentes. EL diagnóstico diferencial de asma en estos casos incluye neumonitis por aspiración, neumonía, bronquiolitis, traqueomalacia y complicaciones de situaciones adquiridas como anormalidades congénitas y fibrosis quística. Esta guía está intencionada para aquellos que se consideran que tienen asma que produce sibilancias y no debe ser utilizada como una guía para tratar bronquiolitis aguda. Considere referir a los niños menores de 2 años con exacerbaciones del asma a un centro especializado, para confirmar el diagnóstico y continuar el tratamiento. D 16

28 2.5 Tratamiento de las Exacerbaciones Asmáticas en Niños menores de 2 años Broncodilatadores 2 agonistas. Una prueba con broncodilatadores debe ser considerada cuando los síntomas son evidentes. Si la terapia inhalada se ha suministrado con éxito sin cambio clínico, debe reconsiderarse el diagnóstico y las opciones de tratamiento. 1a Los 2 agonistas orales no han demostrado ningún cambio en la estancia hospitalaria para las exacerbaciones asmáticas en la infancia cuando se compara con placebo. No recomiende los 2 agonistas orales para las exacerbaciones del asma en estos pacientes. D Los 2 agonistas inhalados representan la opción de tratamiento inicial para las exacerbaciones del asma. Se necesitan mascarillas faciales de ajuste estrecho para la correcta prescripción del medicamento. La dosis recibida se incrementa si el niño respira apropiadamente y se encuentra tranquilo sin llorar o gritando. 1a Existe evidencia adecuada de que los inhaladores pmdi + espaciador son tan efectivos, sino mejores, que los nebulizadores para tratar las exacerbaciones leves a moderadas del asma en niños menores de 2 años. Utilice un inhalador pmdi + espaciador para tratar las exacerbaciones leves a moderadas del asma en niños menores de 2 años. A 1a Los 2 agonistas inhalados ofrecen un beneficio marginal para los niños menores de 2 años con sibilancias agudas, pero existe poca evidencia del impacto en la necesidad de hospitalización o duración de la estancia hospitalaria. 17

29 2.5.2 Tratamiento con esteroides. 1a Los esteroides orales en conjunto con los 2 agonistas inhalados han demostrado reducir la admisión hospitalaria cuando se utilizan en los servicios de emergencias. Los esteroides también reducen la estancia hospitalaria. Considere esteroides orales de manera temprana en el manejo de las exacerbaciones moderadas a severas en el ambiente hospitalario. Utilice esteroides orales (10 mg de prednisolona por hasta 3 días) como el medicamento de elección en este grupo de edad. B D Bromuro de Ipatropio. 1a El bromuro de Ipatropio como una terapia agregada a los 2 agonistas inhalados para las exacerbaciones severas del asma produce una mejoría en los síntomas y reduce la necesidad de un tratamiento más intenso. No reduce la estancia hospitalaria ya sea como terapia agregada o en comparación con placebo. Considere referir a los niños menores de 2 años con exacerbaciones severas del asma a un centro especializado para iniciar tratamiento con bromuro de Ipatropio como terapia agregada. B Exámenes adicionales y monitoreo. Muchos niños con episodios recurrentes de sibilancias inducidas por virus continúan y desarrollan asma crónica atópica. La mayoría no requiere un tratamiento regular con esteroides. Los padres deben ser aconsejados sobre la relación existente entre el fumado y las crisis de sibilancias. Se aconseja que suspendan el fumado. Los padres de los niños con sibilancias deben recibir un plan de acción. D 18

30 3 Organización del Cuidado de la Salud. 3.1 Cuidado Rutinario. Asegure que los pacientes asmáticos son revisados regularmente por una enfermera con entrenamiento en el manejo del asma. C Parece que los resultados de atención de la salud mejoran si se relaciona la práctica con un proceso de auditoría sobre el manejo del paciente de acuerdo a las recomendaciones de las guías. La recolección de la información y el proceso educativo por si mismos no mejoran los resultados en salud. De igual manera, las clínicas no pueden mejorar los resultados de la atención de la salud por si mismas; es lo que sucede en la consulta lo que importa. Mantenga una lista de los pacientes con asma. La consulta clínica debe estar estructurada y utilizar un sistema de evaluación del paciente. La retroalimentación por parte de los familiares del paciente puede relacionarse con las recomendaciones de las guías. C C B Cuadro 6: Programe las consultas de control de manera que los pacientes reciban al menos: Intermitente Leve Cada 6 12 meses. Persistente Leve Cada 6 meses. Moderada Persistente Cada 3 meses. Severa Persistente Cada mes o lo necesario hasta asegurar el buen control. Tomado y Adaptado de SIGN & The British Thoracic Society: British Guideline on the Management of Asthma. Thorax 2003;58(suppl I) D Planes de acción. El uso de planes de acción personalizados, también llamados planes de acción de auto-manejo, producen una menor cantidad de días perdidos de trabajo, menos visitas a los servicios de emergencia, menos admisiones hospitalarias, menor necesidad de medicamentos de rescate y una mejor función pulmonar. Los planes de acción han sido sometidos a rigurosos sistemas de evaluación, meta-análisis, estudios aleatorizados y parecen ser una de las intervenciones más efectivas en el manejo rutinario del asma por cualquier profesional en salud. En general son igual de 19