GUÍA MILLENNIUM ENFERMERÍA

Transcripción

1 Guía para el usuario en el manejo Millennium GUÍA MILLENNIUM ENFERMERÍA Subdirección Desarrollo Enfermería: Recursos metodológicos

2 ÍNDICE 1 USUARIO: CLAVE Y PERSONALIZAR PANTALLA DE LA HISTORIA CLAVE FALTA / DESAPARICIÓN DE ICONOS EN BARRA DE HERRAMIENTA BANDA DE DATOS DEMOGRÁFICOS PREDETERMINAR UNA SECCIÓN DEL MENU PARA MANTENERLA FIJA EN LA NAVEGACIÓN POR LA LISTA DE PACIENTES PERSONALIZAR LAS BANDAS DE LA VISTA INTERACTIVA REALIZAR LISTA DE PACIENTES: POR UBICACIÓN REALIZAR LISTA DE PACIENTES: POR RECURSOS REALIZAR LISTA DE PACIENTES: PERSONALIZABLE REALIZAR LISTA DE PACIENTES: PERSONALIZABLE Y CON RELACIÓN PREDETERMINAR COLUMNAS DEL PARTE DE PACIENTES GESTIÓN DE PACIENTES NORMAS GENERALES INGRESOS URGENTES (Procedentes de urgencias: Adultos / Pediátricos) INGRESOS PROGRAMADOS TRASLADO INTRAHOSPITALARIO A DE UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN (INCLUIDAS UCIS) B UCI UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN C DE CAMA DE UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN CAMA DE MISMA UNIDAD D DE UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN QUIRÓFANO E DE QUIRÓFANO REANIMACIÓN y URPA F DE REANIMACIÓN/URPA 3 QUIRÓFANO G QUIRÓFANO URPA (excepto URPA 3) H QUIRÓFANO UCI I REANIMACIÓN/URPA 3 U. HOSPITALIZACIÓN CON RESERVA DE CAMA EN HOSPITALIZACIÓN J REANIMACIÓN/URPA 3 U. HOSPITALIZACIÓN SIN RESERVA DE CAMA EN HOSPITALIZACIÓN /UCI K DE URPA 1, 2 y 4 U. HOSPITALIZACIÓN TRASLADO INTERHOSPITALARIO A DE ENTRADA B DE SALIDA CON RESERVA DE CAMA (UBICACIÓN TEMPORAL) C DE SALIDA SIN RESERVA DE CAMA ALTAS

3 2.7 GESTANTE / RN A DE URGENCIAS A PARTOS B DE UNIDAD HOSPITALIZACIÓN A PARTOS C PARTOS A UNIDAD HOSPITALIZACIÓN D DE UNIDAD HOSPITALIZACIÓN A QFNO (CESÁREA) E DE QUIRÓFANO: REANIMACIÓN - MADRE / UORN - RN SANO F DE: REANIMACIÓN- MADRE / UORN- RN sano A UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN GESTIÓN ADMINISTRATIVA PACIENTES AMBULATORIOS A CITAR PACIENTES B BUZÓN: PETICIÓN PENDIENTES POR COLA C ACCESO CONSULTA CITAS D AGENDA E AGENDA AMBULATORIA PROCESO DE CUIDADOS PACIENTE HOSPITALIZADO VALORACIÓN / SEGUIMIENTO DRENAJES GESTIÓN DEL PACIENTE QUIRÚRGICO GESTIÓN DEL ALTA GESTIÓN DEL EXITUS GESTIÓN DE FUGA DEL PACIENTE GESTIÓN DE TRASLADO DEL PACIENTE PROCESO DE CUIDADOS PACIENTE AMBULATORIO HOSPITALES DE DÍA GABINETES CONSULTA ENFERMERA PROPIA GESTIÓN DE DIETAS GESTIÓN DE BIBERONES GESTIÓN DE INTERCONSULTAS AGENDA DE CUIDADOS NO VISUALIZO EN LA AGENDA LOS CUIDADOS INDICADOS CÓMO PROGRAMAR UNA TAREA A PARA HACER AHORA SOLAMENTE B PARA HACER CUANDO PROCEDA UNA SOLA VEZ... Error! Marcador no definido. 8.2.C PARA HACERLA EN HORARIOS PROGRAMADOS D TAREAS: SI PRECISA

4 8.3 USO EFICIENTE DE LA AGENDA DE CUIDADOS TAREAS DE LABORATORIO INTERVENCIONES MULTIPACIENTES MEDICACIÓN NORMAS GENERALES A VISUALIZAR MEDICACIONES PROGRAMADA B REPROGRAMAR HORAS DE ADMINISTRACIÓN C VISUALIZACIÓN DE LA MEDICACIÓN: REPROGRAMADA Y/O CON PAUTA MODIFICADA D CREAR NOTA DE ADMINISTRACIÓN E SOLICITUD DE MEDICACIÓN: FALTAS F VISUALIZAR MEDICACIONES SUSPENDIDAS G SI NO VISUALIZO LA MEDICACIÓN INDICADA CONFIRMAR MEDICACIÓN A ADMINISTRADA B NO ADMINISTRADA C ADMINISTRADA FUERA DE HORA D SI FALTA EL CUADRO DE REGISTRO E SI FIRMO MEDICACIÓN EQUIVOCADA F MEDICACIÓN DUPLICADA: PROGRAMADA Y A DEMANDA A LA VEZ FLUIDOTERAPIA EN PERFUSIÓN CONTINUA DOCUMENTAR: INICIO DE SUERO DOCUMENTAR: CAMBIO DE BOLSA DESHACER NUESTRA FIRMA POR UN REGISTRO EQUIVOCADO DESHACER FIRMA DE OTRA COMPAÑERA DE UN REGISTRO EQUIVOCADO MANTENER HORARIOS FIJOS MODIFICAR LA VELOCIDAD DE PERFUSIÓN MODIFICAR UNIDADES DE INSULINA EN UN SUERO FLUIDOTERAPIA EN PERFUSIÓN INTERMITENTE (SUEROS ALTERNOS) DOCUMENTAR: INICIO Y CAMBIO DE BOLSA NUTRICIÓN ENTERAL / PARENTERAL DOCUMENTAR: NE INTERMITENTE / EN BOLO DOCUMENTAR: NE CONTINUA / INTERMITENTE DOCUMENTAR: NE PERFUSIÓN CONTINUA DOCUMENTAR: ANTE EL CAMBIO DEL VOLUMEN A INFUNDIR EN 24H INTERRUMPIR LA NE

5 13 GESTIÓN DE MUESTRAS BIOQUÍMICA Y HEMOGRAMA ANATOMÍA PATOLÓGICA MICROBIOLOGÍA A GESTIONAR MUESTRAS DE MICROBIOLOGÍA B SOLICITAR MUESTRAS DE MICROBIOLOGÍA HEMOCULTIVOS ACLARAMIENTO DE CREATININA VISUALIZAR RESULTADOS DE OTROS EPISODIOS ALERGIAS ALERGIAS NO CONOCIDAS ALERGIAS CONOCIDAS CANCELAR UNA ALERGIA VISUALIZAR UNA ALERGIA: CANCELADA A VISUALIZAR UNA ALERGIA DOCUMENTADA NOTIFICACIÓN DE ALERGIA MEDICACIÓN PROCESO DE DIGITALIZACIÓN PROCESO DE ESTERILIZACIÓN PROCESO BANCO DE SANGRE Inicio de transfusión: Final de transfusión: PROCESO SUJECIÓN FÍSICA / CONTENCIÓN MECÁNICA EXPLORER MENÚ: INFORMES Informe Supervisoras: Informe Cribado Neonatal: PLANTILLA DE TRABAJO Indicaciones rápidas: Hospitalización: Ambulatorio: CARE COMPASS

6 1 USUARIO: CLAVE Y PERSONALIZAR PANTALLA DE LA HISTORIA 1.1 CLAVE El usuario si tiene problemas para acceder a Millennium con su clave: 1. Doble clic en el icono Cambiar contraseña del escritorio. 2. Identifico el usuario (E+DNI) 3. Clic en olvidó la contraseña? 4. *Si no se resuelve: llamar al FALTA / DESAPARICIÓN DE ICONOS EN BARRA DE HERRAMIENTA Para asegurarse que todas las aplicaciones de la barra de herramientas esté activa: 1. Clic en Ver de la barra del menú 2. Clic en Barra de herramientas 3. Clic en Barra de herramientas del navegador 4. Seleccionar los tres tipos de barras: vínculos, acciones y notificaciones 1.3 BANDA DE DATOS DEMOGRÁFICOS Banda de datos en los que se incluyen: 1. Nombre y apellidos del paciente 2. Alergias documentadas desde la sección alergias incluidas las No conocidas, si éstas no se documentan aparece en la banda Alergias no registradas. 3. RCP: cuando el médico indica Limitación del esfuerzo terapéutico, el contenido de esta limitación se visualiza en esta banda. 4. Edad; Fecha de nacimiento y Peso 5. Número de Historia Clínica; Número de Episodio 6. Si el paciente tiene sus últimas voluntades, se puede acceder a ellas a través de ésta banda clic Dispone de instrucciones previas 5

7 1.4 PREDETERMINAR UNA SECCIÓN DEL MENU PARA MANTENERLA FIJA EN LA NAVEGACIÓN POR LA LISTA DE PACIENTES Con el fin de mantener la misma sección del menú de la HCE al movernos en una lista de pacientes para administrar medicación, toma de constantes etc 1. Clic en sección que se quiera mantener 2. Seleccionar con el botón derecho establecer como vista predeterminada 1.5 PERSONALIZAR LAS BANDAS DE LA VISTA INTERACTIVA Si deseo añadir o quitar bandas principales en la vista interactiva: 1. Clic en Ver de la barra del menú 2. Clic en Diseño 3. Clic en Bandas del navegador 4. Seleccionar el cuadro de Disponibles y pasar al cuadro Activas *El cambio se visualizará al reiniciar la sesión. Si deseo ocultar algún campo de una banda: 1. Clic en icono Personalizar vista 2. Deseleccionar en la columna en vista el parámetro a ocultar 3. Aceptar 1.6 REALIZAR LISTA DE PACIENTES: POR UBICACIÓN Para confeccionar una lista de pacientes por ubicación en Powerchart : 1. Clic en icono de la lista de pacientes 2. Seleccionar nueva de la ventana emergente con listas disponibles y listas activas 3. Seleccionar la opción ubicación de la columna tipo de lista, dar a siguiente 6

8 4. Clic Locations seleccionar el edificio que queremos : ( C : En caso de unidades de hospitalización; W : En caso del Edificio de consultas; Z : En caso de Unidades de críticos y Urgencias), la unidad y las habitaciones que queremos incluir en nuestra lista (por defecto la lista coge el primer nivel seleccionado: si elijo toda una unidad y luego un número de habitaciones la lista se hará de toda la unidad. Sin embargo si selecciono las habitaciones sin previa selección de toda la unidad, unicamente saldrán en la lista el número de camas que seleccioné). 5. Si se quiere se puede cambiar nombre a la lista y finalizar. *Ya creada se selecciona desde lista disponible pasar a lista activa con flecha azul y Aceptar 1.7 REALIZAR LISTA DE PACIENTES: POR RECURSOS Para confeccionar una lista de pacientes por recursos en Powerchart : 1. Clic en icono de la lista de pacientes 2. Seleccionar nueva de la ventana emergente con listas disponibles y listas activas 3. Seleccionar la opción programado de la columna tipo de lista, dar a siguiente 4. En ventana emergente: seleccionar programar criterios de recursos, poniendo las siglas del recurso en el buscador (se puede buscar tantos recursos se precisen, se acumularán en la ventana inferior. 5. Clic Programar criterios de hora 6. Dar nombre a la lista y Finalizar * Ya creada se selecciona desde lista disponible pasar a lista activa con flecha azul y Aceptar 7

9 * Aquí tendríamos el listado de pacientes de dos recursos con el que podemos trabajar a través del parte de pacientes, útil en consultas con mucho volumen de pacientes y/o el pase de consulta de varios médicos a la vez 1.8 REALIZAR LISTA DE PACIENTES: PERSONALIZABLE Para crear una lista de pacientes personalizable en Powerchart : 1. Clic en icono de la lista de pacientes 2. Seleccionar nueva de la ventana emergente con listas disponibles y listas activas 3. Seleccionar la opción personalizable de la columna tipo de lista, dar a siguiente 4. Dar nombre a la lista y Siguiente 5. Ya creada se selecciona desde lista disponible pasar a lista activa con flecha azul y Aceptar 6. La lista estará vacía, clic icono agregar paciente 7. Sale ventana emergente en la cual vamos introduciendo los pacientes que queremos tener en nuestra lista. 8. Si lo que queremos es eliminar un paciente de esa lista: lo seleccionamos y con boton derecho: eliminar. 1.9 REALIZAR LISTA DE PACIENTES: PERSONALIZABLE Y CON RELACIÓN Si queremos compartir una lista, útil para el seguimiento de pacientes comunes de un usuario y a los usuarios que autorice el que crea la lista, como en Tx, preanestesia, gestoras de casos, etc. *Una vez creada una lista personalizable para compartirla: 1. Clic Relaciones 2. Clic Representante 3. Clic Nueva 4. Clic Profesional asistencial (seleccionando a través de los prismáticos) 5. Clic acceso : se elige el acceso permitido a ese usuario. Aplicar 8

10 Desde esta lista de pacientes se visualiza una columna de prioridad, numerada del 1 al 9, cada usuario puede relacionar esa numeración a un criterio por ejemplo: un listado de pacientes con un diagnóstico XXX 1.10 PREDETERMINAR COLUMNAS DEL PARTE DE PACIENTES Una vez creada una lista de pacientes podemos transformarla en parte de pacientes. El parte de pacientes es una lista de seguimiento dividida en cinco apartados con sus respectivas columnas, dándonos información a traves de iconos: nuevas indicaciones, dieta, etc Estas columnas con información las podemos personalizar en función de las necesidades de cada ámbito, estas personalizaciones del parte se mantendrán con nuestro usuario. 1. Desde la banda gris seleccionamos cambiar la lista de pacientes con botón derecho y elegimos la lista de pacientes que queremos. 2. En la columna de ubicación. Botón derecho insertar columna Para insertar la dieta de los pacientes: detalle de la indicación y seleccionamos dieta siguiente siguiente escribimos como queremos que se llame la columna siguiente y finalizar Para insertar la fluidoterapia: indicador IV siguiente, escribimos como queremos que se llame la columna ejemplo: sueros siguiente y finalizar Para insertar las alergias: indicador de alergias siguiente, escribimos como queremos que se llame la columna ejemplo: Alergias siguiente y finalizar 9

11 Para insertar el nº de teléfono de la persona de contacto: Campo demográfico siguiente, Nº de tlfno de la persona de contacto seleccionar el tipo de información y como queremos que se llame la columna 3. En la columna de peso y talla podemos insertar columnas que contengan información documentada en la historia temperatura, Sat de oxígeno etc. Ruta: All ocf event sets All result section All service sections vista interactiva seleccionar la información que se desee siguiente ventana emergente con periodo de tiempo de búsqueda Siguiente dar nombre a la columna siguiente y finalizar. 10

12 2 GESTIÓN DE PACIENTES 2.1 NORMAS GENERALES Se recomienda tener el PM office (Oficina de gestión administrativa) de la unidad abierto y minimizado en la barra de estado, para ello: 1. Desde la Oficina de gestión administrativa de la barra de herramientas abrimos Tabla de camas seleccionamos nuestra unidad, dando doble clic saldrá en el marco superior nuestra tabla de camas: Informa de: - Los pacientes ingresados en nuestra unidad. - Estado de las camas de la unidad: Ocupada / Disponible / Sucia / Reservada Rea - Los traslados pendientes de venir a nuestra unidad. - Los ingresos pendientes de venir a nuestra unidad. 2. Abrir: Lista de trabajo: 11

13 3. Seleccionamos: Enfermería-Traslados a completar : donde seleccionamos nuestra unidad a través de la ventana emergente. 4. Expandimos la pantalla para facilitar la selección de la unidad pasándola a la columna de la derecha. Dar a aceptar parte inferior de la pantalla. Tenemos en marco superior la tabla de camas y en marco inferior lista de trabajo. 5. Minimizamos esta pantalla de forma que la tenemos activa durante nuestro turno para cualquier gestión administrativa. *Refrescar siempre que se haga un cambio administrativo. 12

14 2.2 INGRESOS URGENTES (Procedentes de urgencias: Adultos / Pediátricos) 1. Se inicia el proceso cuando el facultativo indica el ingreso del paciente. 2. El Servicio de Admisión informa, consensua con la Unidad y realiza la reserva de cama tras la indicación médica de ingreso. 3. El Servicio de Admisión informa de la disponibilidad de la cama al servicio de urgencias. 4. Si el paciente está en condiciones de ser trasladado la enfermera de urgencias avisa al celador que pase por admisiones a recoger la documentación del ingreso las etiquetas y pulseras 5. Si el paciente no está en condiciones de ser trasladado la enfermera de urgencias pospone el punto Admisiones completa el ingreso; momento en el que se gestiona la pulsera identificativa (2) y desaparece de la lista de seguimiento de urgencias. 7. El celador lleva al paciente a su ubicación de ingreso. 8. Cuando el paciente llega a la unidad, lo seleccionamos en la tabla de camas de la gestión administrativa y con el botón dcho del ratón, iniciamos conversación: llegada a planta donde registramos la fecha y hora de llegada del paciente a la Unidad. 2.3 INGRESOS PROGRAMADOS 1. Se inicia el proceso cuando el Servicio de Admisión informa, y realiza el ingreso administrativo del paciente, con la impresión de etiquetas y pulsera identificativa (2). En el caso de pacientes que ingresan en camilla y por tanto en ambulancia, el ingreso programado se realizará por Urgencias. En este caso, admisiones de programados avisa a admisiones de urgencias al respecto de este paciente y de la cama que tiene reservada. 2. En la Unidad de destino aparece el nombre del paciente en la lista de pacientes. 3. El celador acompañará al paciente hasta la Unidad de destino. 4. Cuando el paciente llega a la unidad, lo seleccionamos en la tabla de camas de la gestión administrativa y con el botón dcho del ratón, iniciamos conversación: llegada a planta donde registramos la fecha y hora de llegada del paciente a la Unidad. 13

15 2.4 TRASLADO INTRAHOSPITALARIO 2.4.A DE UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN (INCLUIDAS UCIS) 1. Se inicia el proceso por solicitud del Servicio médico, solicitud de la supervisora/enfermera responsable de la Unidad (vía telefónica) o por necesidad de Admisión. 2. El Servicio de Admisión informa, consensua con la Unidad e inicia la conversación de traslado administrativo. 3. En la Unidad de origen en la tabla de camas de PM office aparece el icono de la reserva de cama del paciente. 4. En la Unidad de destino, en la lista de trabajo enfermería- traslados a completar de PM office aparece el nombre del paciente. 5. La unidad de origen contactará con la de destino para informar del momento del traslado. 6. Cuando el paciente llega a la unidad de destino en la lista de trabajo enfermería- traslados a completar de PM office sale pantalla emergente donde busco mi Unidad, aceptamos; botón derecho sobre el paciente correspondiente: completar traslado, y el paciente aparece en la tabla de camas y en la lista de pacientes de unidad. 2.4.B 2.4.C UCI UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN Traslado directo. Lo realiza admisión 1. Cuando el paciente llega a la unidad, lo seleccionamos en la tabla de camas de la gestión administrativa y con el botón dcho. del ratón, iniciamos conversación: llegada a planta donde registramos la fecha y hora de llegada del paciente a la Unidad. DE CAMA DE UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN CAMA DE MISMA UNIDAD 1. Se inicia el proceso cuando bien la supervisora/ enfermera responsable de la Unidad, bien el Servicio de Admisión; propone realizar un cambio de habitación de un paciente dentro de la Unidad. 2. Si la cama de destino está libre, el Servicio de Admisión realiza un traslado directo. 3. Si la cama de destino está ocupada el Servicio de Admisión realiza una propuesta de traslado. 4. Si la cama no estaba libre, en el momento que esté disponible, la enfermera de la Unidad en la lista de trabajo enfermería- traslados a completar de PM office sale pantalla emergente donde busco mi Unidad, aceptamos; botón derecho sobre el paciente correspondiente: completar traslado, y el paciente aparece en la tabla de camas y en la lista de pacientes de la Unidad. 5. En todas las unidades hay una ubicación de sala de estar, el traslado a la misma, se realiza de forma excepcional en aquellos casos en los que se precisa la cama para un nuevo paciente y el paciente dado de alta no puede irse durante un periodo de tiempo que justifique el traslado. 14

16 2.4.D DE UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN QUIRÓFANO 1. Se inicia el proceso cuando el paciente sale de la Unidad hacia quirófano. 2. La enfermera de la Unidad documenta el formulario de verificación de salida hacia quirófano y registra la ubicación temporal quirófano (que desaparece de la lista de pacientes junto en el momento que se traslade a REA) 3. Si el paciente es un quirófano programado, la enfermera de quirófano lo ve en la vista de seguimiento. 4. Si el paciente es un quirófano urgente, el facultativo responsable deberá haberlo programado (programación quirófano urgente) para que aparezca en la vista de seguimiento. 5. La enfermera de quirófano da entrada al paciente en pestaña selección de casos y dando doble clic sobre el mismo comenzará la documentación intraoperatoria 2.4.E DE QUIRÓFANO REANIMACIÓN y URPA 3 1. El proceso se inicia una vez finalizada la intervención. 2. La enfermera de quirófano finaliza documentación intraoperatroria, cierra el caso quirúrgico (conversación PM) y avisa al Servicio de destino del paciente. 3. El celador lleva al paciente hacia Reanimación/URPA La enfermera de Reanimación/URPA 3 avisa a Admisión de que el paciente ha llegado a la Unidad y el box en el que se le ha ubicado físicamente. 5. El Servicio de Admisión hace traslado directo del paciente a esa ubicación administrativa y deja cama reservada REA en la ubicación de la unidad de salida. 6. La enfermera de la Unidad de origen del paciente ve que tiene la cama del paciente reservada y que desparece de la lista de pacientes. 2.4.F DE REANIMACIÓN/URPA 3 QUIRÓFANO 1. Se inicia el proceso cuando el facultativo responsable del paciente indica actuación quirúrgica. 2. El facultativo realizará la programación de quirófano urgente. 3. La enfermera de Reanimación/URPA 3 documenta el formulario de verificación de salida hacia quirófano y registra la ubicación temporal quirófano 4. La enfermera de quirófano da entrada al paciente en pestaña selección de casos y dando doble clic sobre el mismo comenzará la documentación intraoperatoria. 2.4.G QUIRÓFANO URPA (excepto URPA 3) 1. El proceso se inicia una vez finalizada la intervención quirúrgica. 2. La enfermera de quirófano finaliza documentación intraoperatroria, cierra el caso quirúrgico (conversación PM) y avisa al Servicio de destino del paciente. 3. El celador lleva al paciente hacia URPA. 4. La enfermera de URPA a través de la vista de seguimiento quirúrgica da hora de entrada en URPA al paciente, lo ubica en un box, accede a su HCE y documenta el formulario de valoración post intervención. 5. En la Unidad de origen el paciente sigue en ubicación temporal 15

17 2.4.H QUIRÓFANO UCI 1. El proceso se inicia una vez finalizada la intervención quirúrgica. 2. La enfermera de quirófano finaliza documentación intraoperatroria, cierra el caso quirúrgico (conversación PM) y avisa al Servicio de destino del paciente. 3. El celador lleva al paciente hacia UCI. 4. La enfermera de UCI avisa a Admisión de que el paciente ha llegado a la Unidad y el box en el que se le ha ubicado físicamente. 5. El Servicio de Admisión hace traslado directo del paciente a esa ubicación administrativa. 6. Si el paciente venía de una Unidad de hospitalización y mantenía la ubicación temporal quirófano desparecería de la Unidad y dejaría la cama libre 2.4.I REANIMACIÓN/URPA 3 U. HOSPITALIZACIÓN CON RESERVA DE CAMA EN HOSPITALIZACIÓN 1. Se inicia el proceso por indicación verbal del Servicio médico. 2. La enfermera de Reanimación/URPA 3 en su tabla de camas de PM office, visualiza que el paciente tiene una cama reservada en una Unidad de hospitalización. 3. La enfermera de la Unidad de destino en la lista de trabajo de PM office enfermería-traslados a completar, visualiza el nombre del paciente. 4. La enfermera de Reanimación/URPA 3 informa a la Unidad de que el paciente sale de Reanimación hacia la planta. 5. Cuando el paciente llega a la Unidad de destino, en la lista de trabajo enfermería- traslados a completar de PM office sale pantalla emergente donde busco mi Unidad, aceptamos; botón derecho sobre el paciente correspondiente: completar traslado, y el paciente aparece en la tabla de camas y en la lista de pacientes de la Unidad. 2.4.J REANIMACIÓN/URPA 3 U. HOSPITALIZACIÓN SIN RESERVA DE CAMA EN HOSPITALIZACIÓN /UCI 1. Se inicia el proceso por indicación verbal del Servicio médico. 2. La enfermera de Reanimación/URPA3 avisa al Servicio de Admisión. 3. El Servicio de Admisión informa y consensua con la Unidad de destino, e inicia la conversación de traslado administrativo. 4. La enfermera de Reanimación/URPA 3 en su tabla de camas de PM office, visualiza que el paciente tiene una cama reservada. 5. La enfermera de la Unidad de destino en la lista de trabajo de PM office enfermería-traslados a completar, visualiza el nombre del paciente. 6. La enfermera de Reanimación/URPA 3 informa a la Unidad de destino que el paciente sale de Reanimación/URPA 3 hacia la Unidad. 7. Cuando el paciente llega a la Unidad de destino en la lista de trabajo enfermería- traslados a completar de PM office sale pantalla emergente donde busco mi Unidad, aceptamos; botón derecho sobre el paciente correspondiente: completar traslado, y el paciente aparece en la tabla de camas y en la lista de pacientes de la Unidad. 2.4.K DE URPA 1, 2 y 4 U. HOSPITALIZACIÓN 1. Se inicia el proceso cuando el facultativo responsable del paciente le da el alta. 2. La enfermera de URPA a través de la vista de seguimiento quirúrgica da hora de salida de URPA al paciente, éste desaparece de la vista seguimiento URPA. 3. En la unidad de hospitalización permanece en la lista de pacientes, ya que no se realiza traslado alguno, teniendo que devolverle la ubicación temporal al lugar de admisión. 16

18 2.5 TRASLADO INTERHOSPITALARIO 2.5.A DE ENTRADA 1. El hospital de salida hace solicitud vía FAX al Servicio de Admisión de este hospital que lo cursa al Servicio correspondiente. 2. El Servicio de Admisión espera respuesta del Servicio; si contestan que sí: habla con la Unidad correspondiente y solicita una cama (reserva de cama), cuando llega el paciente ya tiene reserva de cama. 3. Citaciones avisa a Admisiones de urgencias que viene un paciente con reserva de cama. 4. Cuando llega el paciente el conductor de la ambulancia, avisa a Admisiones de urgencias que llegó y completan el traslado, sube directamente a la Unidad sin pasar por triaje. 5. En la Unidad de destino aparece el nombre del paciente en la lista de pacientes. 6. El celador acompañará al paciente hasta la Unidad de destino. 7. Cuando el paciente llega a la unidad, lo seleccionamos de la lista de pacientes y con el botón dcho del ratón, iniciamos conversación: llegada a planta donde registramos la fecha y hora de llegada del paciente a la Unidad. 2.5.B DE SALIDA CON RESERVA DE CAMA (UBICACIÓN TEMPORAL) 1. Se inicia el proceso cuando el paciente sale de la Unidad hacia el lugar de destino. 2. La enfermera de la Unidad documenta la ubicación temporal otro centro. 3. Cuando vuelve el paciente la enfermera le devuelve la ubicación temporal a lugar de admisión. 2.5.C DE SALIDA SIN RESERVA DE CAMA 1. Idéntico al proceso de alta (ver 2.6) 2.6 ALTAS 1. El médico indica el alta administrativa. 2. Si el paciente requiere ambulancia el facultativo debe solicitar la indicación traslado en ambulancia 3. En conversación PM office: Alta, la enfermera dará la salida física del paciente, desapareciendo de la lista. 4. Al dar el alta la cama pasará al estado disponible automáticamente. Generalidad: los distintos tipos de alta que vienen determinados por el médico en la indicación son: -Fuga -Éxitus -Traslado otro centro: Ya descrito en apartado 2.5 B: traslado interhospitalario. -Alta voluntaria. 17

19 2.7 GESTANTE / RN 2.7.A DE URGENCIAS A PARTOS 1. El Ginecólogo indica el ingreso administrativo 2. La matrona notifica a admisión que va a partos. 3. Admisiones hace ingreso en la Unidad de Hospitalización. 4. La Enfermera de la unidad visualiza en su lista de pacientes el nuevo ingreso 5. Admisiones hace traslado directo a partos preguntando a la matrona la ubicación UTPR 6. La enfermera de la unidad ve como la paciente desaparece de su lista de pacientes 7. Admisiones hace propuesta de traslado a la unidad de hospitalización. 8. La enfermera de unidad ve en el mapa de camas que tiene una cama reservada 2.7.B DE UNIDAD HOSPITALIZACIÓN A PARTOS 1. La Matrona / Ginecólogo deciden el traslado a partos 2. La enfermera de la unidad de hospitalización avisa a partos del traslado y pregunta cuál sería su ubicación (UTPR) 3. La enfermera de la UH avisa al celador 4. La enfermera de la UH cuando sale el celador con la paciente, avisa a admisión del traslado a partos 5. Admisión realiza el traslado directo a partos, (desaparece de la lista de pacientes de la unidad y aparece en la lista de seguimiento de partos), y hace la propuesta de traslado a la unidad de origen. 2.7.C PARTOS A UNIDAD HOSPITALIZACIÓN 1. La matrona registra al niño en PM office ( conversación: Registro RN) quedando ubicado en paritorio de su madre. 2. Partos avisa a la UH de la salida a planta de la paciente y del niño. 3. Partos avisa a admisiones del traslado del niño ( La madre ya tiene propuesta de traslado hecha) 4. Admisiones hará el traslado directo del niño/s a la misma cama de su madre 5. La enfermera de la UH visualiza al niño en su lista de pacientes y en su tabla de camas de PM office, a la paciente que tiene una cama reservada con propuesta de traslado. 6. Cuando la paciente llega a la UH, en la lista de trabajo enfermería- traslados a completar de PM office sale pantalla emergente donde busco mi unidad, aceptamos; botón derecho sobre la paciente correspondiente: completar traslado, y la paciente aparece en la tabla de camas y en la lista de pacientes de unidad, con la misma cama del niño/s. 2.7.D DE UNIDAD HOSPITALIZACIÓN A QFNO (CESÁREA) 1. Se inicia el proceso cuando la paciente sale de la Unidad hacia quirófano. 2. La enfermera de la Unidad documenta el formulario de verificación de salida hacia quirófano y registra la ubicación temporal quirófano (que desaparece de la lista de pacientes justo en el momento que se traslade a REA) 3. Si es una cesárea programada, la enfermera de quirófano la ve en la vista de seguimiento. 4. Si es una cesárea urgente, el ginecólogo responsable deberá haberlo programado (programación quirófano urgente) para que aparezca en la vista de seguimiento. 5. La enfermera de quirófano da entrada a la paciente en pestaña selección de casos y dando doble clic sobre la misma comenzará la documentación intraoperatoria. 18

20 2.7.E DE QUIRÓFANO: REANIMACIÓN - MADRE / UORN - RN SANO MADRE 1. El proceso se inicia una vez finalizada la cesárea 2. La enfermera de quirófano finaliza documentación intraoperatoria, cierra el caso quirúrgico (conversación PM) y avisa al Servicio de destino del paciente. 3. El celador lleva al paciente hacia Reanimación 4. La enfermera de Reanimación avisa a Admisión de que la paciente ha llegado a la Unidad y el box en el que se le ha ubicado físicamente. 5. El Servicio de Admisión hace traslado directo de la paciente a esa ubicación administrativa y deja propuesta de traslado en la ubicación de la unidad de salida. 6. La enfermera de la UH ve que tiene la cama de la paciente reservada y que desparece de la lista de pacientes. RN SANO (SIEMPRE QUE LA MADRE ES CESÁREA EL RN SANO VA A LA (UORN) 1. La matrona registra al niño en PM office (conversación: Registro RN). 2. La enfermera de la UH visualiza en la lista de pacientes al RN en la misma ubicación de su madre, que desaparecerá porque va a trasladarse a la unidad de Observación del Recién Nacido ( UORN) 3. La enfermera de la UORN (portadora del busca) cuando tiene al RN, avisa a admisiones para que le haga traslado a ésta unidad. 4. Admisiones hace traslado directo del RN a la UORN 2.7.F DE: REANIMACIÓN- MADRE / UORN- RN sano A UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN MADRE 1. Se inicia el proceso por indicación verbal del Servicio médico. 2. La enfermera de Reanimación en su tabla de camas de PM office, visualiza que la paciente tiene una cama reservada en la Unidad de hospitalización. 3. La enfermera de Reanimación informa a la UH que la paciente sale de Reanimación hacia la planta. 4. La enfermera de la UH en la lista de trabajo de PM office enfermería-traslados a completar, visualiza el nombre de la paciente 5. Cuando la paciente llega a la UH, en la lista de trabajo enfermería- traslados a completar de PM office sale pantalla emergente donde busco mi Unidad, aceptamos; botón derecho sobre el paciente correspondiente: completar traslado, y la paciente aparece en la tabla de camas y en la lista de pacientes de la Unidad. RN sano La enfermera de la UH cuando llega la paciente, visualiza en PM officce, conversación asistencia la ubicación del niño y sólo si está en UORN, se gestiona el traslado del niño: 1. Avisa a la enfermera portadora del busca de la UORN (72139) que trasladen al niño 2. La enfermera del busca, avisa a Admisiones para que haga el traslado 3. Admisiones hace la propuesta de traslado 4. La enfermera de hospitalización al llegar el niño, completa el traslado como en el punto 5 de la madre, apareciendo madre y niño en la misma ubicación Si la situación clínica del niño pasa de RN sano a patológica, el pediatra puede decidir ingreso en UCI neonatal o en Neonatología, en cuyo caso se haría ingreso, y se gestionaría como cualquier ingreso urgente 19

21 2.8 GESTIÓN ADMINISTRATIVA PACIENTES AMBULATORIOS 2.8.A CITAR PACIENTES 1. Desde el icono en la barra de herramientas se gestiona una nueva cita al paciente. 2. Si accedemos desde la historia del paciente, abre la pantalla del libro de citas ya con los datos del paciente Para un paciente no incluido en la agenda del día, introducir sus datos con clic en el nombre de la barra 3. Registrar los campos obligatorios (aparecen en amarillo): 4. Hacer clic en Mover, se abre la ventana Atributos de cita; con doble clic se elige uno 1ºDoble clic 2ºRellenar campos amarillos 3º 5. La información se vuelca en panel de trabajo en curso. a) La opción sugerir permite citar en los primeros huecos libres de la agenda. b) La opción programar permite citar un día determinado 20

22 PROGRAMAR 1. Clic en un día del calendario, en opción Programar, se abre una ventana con información y horario 2. Los libros de panel en curso aparecerán en color rojo y la cita del paciente en color naranja ubicada en la columna correspondiente Clic en aceptar 3. Confirmar y aceptar dos pantallas emergentes SUGERIR 1. Clic en Sugerir: abre ventana Programaciones sugeridas Clic confirmar 2. Clic en la opción deseada; Seleccionar y Aceptar. El libro del paciente se pone en color rojo 3. Confirmar y aceptar dos pantallas emergentes 21

23 2.8.B BUZÓN: PETICIÓN PENDIENTES POR COLA 1. Desde la pantalla principal del Libro de Citas Clic en peticiones pendientes por cola 2. Seleccionar los campos específicos en consulta, colas, tipo de cita y fecha de inicio y fin 3. Clic en Buscar; seleccionar el paciente, botón derecho y completar solicitud. Finalizar la cita según el procedimiento descrito anteriormente 4. Seleccionando la barra superior, clic botón derecho (Preferencias) se pueden colocar las columnas según necesidad del usuario En la barra de herramientas, el icono permite el acceso directo a la historia clínica (Powerchart) 2.8.C ACCESO CONSULTA CITAS 1. Desde la pantalla principal del Libro de Citas Clic 2. Seleccionar paciente o recurso en función del tipo de búsqueda, documentar los campos y clic en buscar. 3. Seleccionando un paciente; con botón derecho se puede Reprogramar o Cancelar la cita. En la barra de herramientas, el icono permite el acceso directo a la historia clínica (Powerchart) 22

24 2.8.D AGENDA Nos muestra el listado de pacientes programados en un recurso (consulta / Gabinete / HD) 1. Ir 2. Escribir el nombre del recurso. En reciente estará la relación de los últimos recursos utilizados 3. Con botón derecho sale ventana emergente en la que seleccionamos la vista que queremos de la agenda: por día, por semana o por mes. 4. En fecha seleccionamos la fecha que queremos visualizar de la agenda 5. Sobre el paciente con botón derecho realizamos la gestión administrativa: le damos la entrada, salida o no asistencia del paciente 6. Dando doble clic sobre el paciente se entra en su historia clínica 2.8.E AGENDA AMBULATORIA Nos muestra el listado de pacientes programados en uno o varios recursos (consulta / Gabinete / HD) 1. Ir 2. Escribir el nombre del recurso. Permite seleccionar varios recursos a la vez con lo que podemos tener en la agenda los pacientes de distintas consultas de forma simultánea. 3. Con clic izquierdo encima del estado se le da la entrada, salida y no asistencia del paciente 4. Una vez dada la entrada del paciente con clic encima del estado de puede identificar al profesional que lo está atendiendo 5. En calendario solo se puede seleccionar un recurso y visualizar por día o por semana. 6. La fecha se selecciona en el icono superior derecho 7. Dando doble clic sobre el paciente se entra en su historia clínica 23

25 OTRA FORMA DE GESTIONAR Y VISUALIZAR LOS PACIENTES: A TRAVÉS DEL LIBRO DE CITAS 1. Desde el Libro de Citas, teniendo predeterminadas las columnas de las agendas con las que se trabajan, se puede realizar la gestión administrativa (entrada, salida ) seleccionando al paciente con botón derecho. 2. Al dar clic en el icono de la barra herramientas se accede a la historia clínica del paciente. 24

26 3 PROCESO DE CUIDADOS PACIENTE HOSPITALIZADO GERENCIA ÁREA SANITARIA IV 3.1 VALORACIÓN / SEGUIMIENTO Al ingreso, desde la sección de indicaciones, indicamos el protocolo correspondiente: en estos protocolos están incluidas las tareas de realizar la valoración enfermera 1. Al ingreso se le hace al paciente el formulario de valoración de enfermería correspondiente en función del ámbito y de la edad del mismo. Desde podemos documentar Valoraciones de Enfermería. Clic en: 2. Cumplimentamos todos los ítems de la valoración dominio a dominio pudiendo ir directamente al nombre del dominio o a través de las flechas en la parte superior izquierda del formulario. Algunos ítems hacen que el sistema sugiera un Diagnóstico enfermero. -Seleccionar el factor relacionado -Dar a icono de retorno para seguir documentando. -Firmar la valoración al terminar el formulario 3. Se generan en la sección de indicaciones los Dx de enfermería sugeridos. 25

27 4. Seleccionando el diagnóstico sugerido, nos presenta las intervenciones (NIC) y resultados (NOC) estándar. Taxonomía NANDA, NIC, NOC NANDA: diagnóstico de Enfermería (PROBLEMA) NOC: Criterio de resultado (Objetivo) NIC: Intervenciones enfermería (CUIDADOS) 5. Si nos parece adecuado a nuestro paciente lo iniciamos. Indicaciones para firma Firmar 6. Si no, podemos modificar: A. Añadiendo intervenciones o resultados a través del buscador agregando a fase: B. Retirando intervenciones o resultados Deseleccionando la casilla de la intervención o resultados. C. También podemos hacer modificaciones: variar la frecuencia, horario, duración, momento de inicio, de cada una de las intervenciones: a) Seleccionamos botón derecho b) Se abre ventana, para poder modificar los detalles de la indicación *Frecuencia : ninguno / desprogramada / única es puntual, algo que se hace ahora pero no se mantiene en el tiempo. 7. Por último para terminar el proceso, firmamos el plan en (firma las intervenciones de ese plan ( firma el plan) y Actualizar información 8. Para llevar a cabo el seguimiento del PAE y actualización de los cuidados debemos documentar los cambios en el estado de salud del paciente a través de la valoración. Para ello iremos siempre a abrir un NUEVO FORMULARIO que estará documentado con los últimos datos recogidos, en él solo 26

28 deberemos de modificar el cambio y cuando firmamos el formulario estamos aceptando el formulario completo. 9. Otra pantalla que genera en la sección de indicaciones diagnósticos sugeridos, es la vista interactiva, tras documentar sondas, catéteres, heridas, dispositivos de inmovilización etc, realizando los mismos pasos a partir del punto 3 de este proceso. 10. Las intervenciones / tareas derivadas del plan de cuidados se nos muestran en nuestra agenda de cuidados en las diferentes pestañas según el profesional y tipo de actividad: sección del menú:... Actividad está fuera de plazo... Diagnóstico de enfermería al que está relacionada la actividad... Profesional que indica el cuidado... Nombre de la intervención NIC Para firmar las tareas: Haciendo Clic derecho sobre la actividad nos permite: Firmar la no realización de la misma y su razón, y queda marcada con clic sin documentar -Seleccionamos el motivo -Se puede añadir un comentario A. Haciendo clic a su izquierda en 27

29 B. En aquellos casos que la actividad lleve implícita un registro o documentación (Control de líquidos, pesar, tallar ) el doble clic sobre la tarea, nos lleva directamente a la banda correspondiente de la vista interactiva para documentarla y firmando el registro, queda firmada la actividad. Estas tareas se muestran con cuadrado gris. 11. Si un diagnóstico de enfermería se ha resuelto, se debe de finalizar su plan de cuidados: A. Deseleccionar las indicaciones (intervenciones) B. Tanto la NOC como los indicadores debemos dar botón derecho interrumpir C. Indicaciones para firma Firmar; Actualizar D. El plan pasa a estado: Completado 12. Se pueden cambiar el estado de las intervenciones de forma independiente. Seleccionando la intervención desde indicaciones y con botón derecho el sistema nos ofrece los distintos estado de la indicación: Suspender: Se suspende temporalmente permite volver a reanudarse. Estado: Suspendido Suprimir: Se suprime definitivamente. Estado: Eliminado Cancelar /Interrumpir: Se suspende no genera más tareas. Estado: Interrumpido Cancelar /Volver a indicar: Suspende la indicación y genera otra igual para indicarla de nuevo. Estado: Interrumpido. Modificar: Permite cambiar detalles de la indicación. Estado: Indicado (Modificado en historial) Copiar: Permite copiar la misma indicación con posibilidad a cambiarle algún detalle. 28

30 13. Documentación de la NOC: Las actividades de la pestaña de la agenda de cuidados, deben de documentarse en la sección desde la pestaña: Seleccionamos el indicador, documentamos, ponemos fecha, hora y firmamos Repetimos el proceso con la etiqueta del resultado NOC El aspa en rojo refiere que no hemos llegado al ideal (Las evaluaciones de los objetivos tienen como fin reflejar la evolución del paciente) Si seleccionamos el indicador o la NOC desde estado nos capta automáticamente la fecha y hora de documentación Tanto los indicadores como resultados NOC vienen con información asociada dentro de los textos de referencia Firmar 3.2 DRENAJES 1. Documentar cada uno de los drenajes del paciente en vista interactiva Banda: Heridas Drenajes abriendo el grupo dinámico 2. Doble clic y se abrirá una etiqueta en la que se documentará el tipo, localización y lateralidad del drenaje. El Nº de drenaje, se utiliza cuando un paciente tiene varios drenajes del mismo tipo y en la misma localización: Ejemplo: Redón 1 Abdomen drcho Redón 2 Abdomen drcho Redón 3 Abdomen drcho 29

31 3. Posteriormente documentar el resto de los campos GERENCIA ÁREA SANITARIA IV 4. Desde este momento, el registro del volumen del líquido drenado y características del mismo, se documentan en Control de Ingresos / Egresos donde se mostrarán los drenajes de forma automática tal y como los hemos documentados. Cuando se retira un drenaje o cualquier dispositivo (sonda, catéter etc.) tras documentar la fecha de retirada del dispositivo se ha de desactivar para que se vea en gris y así sabemos que ya está desactivado. Botón derecho sobre la banda azul del drenaje (o dispositivo documentado) Desactivar La visualización de la fecha de documentación de un dispositivo se hace a través de Seleccionar la pestaña correspondiente: Drenajes, Catéteres... etc y se visualizarán los dispositivos correspondientes con los datos documentados, entre ellos la fecha de inserción. 30

32 3.3 GESTIÓN DEL PACIENTE QUIRÚRGICO CONFIRMACÍON DE SANGRE EN PACIENTE PREVISTO PARA IQ!! BSA Preoperatorio debe estar activado el día antes de la cirugía por la mañana. Al ingreso del paciente, programado para IQ acceder a la sección Indicaciones y comprobar que esté activado (en los pacientes programados el servicio de admisiones indica al paciente que acuda al Banco a realizar la extracción), si no fuera así, activar (es el modo en que la enfermera del banco recibe la notificación de acudir a realizar las pruebas cruzadas) Para su activación: Seleccionar el powerplan: BSA Preoperatorio. Clic botón activar Indicaciones para firma Firmar Visualización de la indicación: Premedicación anestésica para activarla si precisase. Normativa en intranet: Gestión de cuidados Instrucciones técnicas 1. En la sección Programación del paciente del menú vemos la programación quirúrgica 2. La enfermera cuando conozca la fecha de programación quirúrgica, desde la sección de indicaciones agrega el plan: Las actividades del plan por defecto salen en la agenda de cuidados desprogramadas excepto la tarea de ayunas. 3. Cuando el paciente vaya a quirófano la enfermera desde la agenda documentará el formulario de : Verificación a la salida hacia quirófano 4. Cambiará en la lista de pacientes la ubicación temporal a quirófano 5. Cuando el paciente vuelve a la unidad, seleccionar lugar de admisión 6. Cuando el paciente vuelva de la intervención: seleccionará y documentará el formulario Valoración enfermera postintervención 7. Los cambios en el estado de salud del paciente la enfermera los registrará en nuevo formulario de valoración enfermera, estos cambios podrán generar nuevos diagnósticos con sus cuidados en planes sugeridos. 8. Tanto en reanimación como en la planta la enfermera iniciará los planes sugeridos derivados de la documentación en vista interactiva por Qfno: Herida quirúrgica, Catéteres, drenajes, etc 31

33 3.4 GESTIÓN DEL ALTA Realizado el proceso del alta descrito en el punto 2.6 de la gestión administrativa 1. La enfermera realizará el ICE a través de la sección de Documentación dinámica previa revisión de los planes de cuidados, confirmando su estado: sugerido, iniciado, completado en función del estado de salud del paciente y para la continuidad de cuidados por su enfermera de atención primaria. 2. Documentará el formulario: Verificación alta/traslado, para dar salida al paciente en óptimas condiciones. INFORME DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA 1. Sección: Documentación dinámica 2. Agregar 3. Por defecto en filtro de lista de tipo de nota está seleccionado: 4. Seleccionar en Tipo : 5. Seleccionar en Plantilla de notas la plantilla correspondiente según nuestra valoración enfermera: Plantilla Informe de cuidados Enfermería * Marcando el icono al lado de la plantilla ésta queda guardada como favorito 6. Adecuar el contenido del informe al estado actual de salud del paciente. 7. Firmar el informe, las opciones son: a) Firmar/ Enviar: Ya no permite modificaciones y se adjunta al HUP (Historia Unificada del Paciente) b) Guardar y cerrar: Se utiliza para los informes de cuidados en pacientes que se trasladan de unidades de críticos. c) Cancelar: Si queremos volver a los registros de la HCE y no guardar nada de lo modificado. En esta opción tenemos que seleccionar: Descartar cambios de la ventana emergente. 8. Imprimir informe: d) Firmar / enviar e) Firmar en ventana emergente f) Imprimir en ventana emergente (comprobar la impresora predeterminada). * Los pacientes que se trasladan a una unidad de hospitalización desde críticos, la enfermera realiza el informe Informe de cuidados de enfermería (traslado) igual que el ICE exceptuando que en el punto 7 se selecciona: Guardar y cerrar. Generalidad: en los distintos tipos de alta que vienen determinados por el médico en la indicación: -Fuga: -Éxitus -Traslado otro centro: Ya descrito en apartado 2.5 B: traslado interhospitalario. -Alta voluntaria. El paciente debe firmar el documento correspondiente disponible en la Unidad, que se enviará a digitalización por el circuito de documentos. 32

34 INFORME DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA SEGUIMIENTO AMBULATORIO 1. Documentación dinámica 2. Agregar 3. Seleccionar : - Filtro: Posición - Tipo: Informe de cuidados de enfermería 4. Seleccionar plantilla - Plantilla Informe de cuidados enfermería seguimiento ambulatorio Aceptar - Campo Consulta de enfermería: Escribir nombre consulta - Campo Seguimiento ambulatorio: Cada usuario debe de crear sus propios autotextos (Sólo se crean una vez) Los autotextos son los informes del PAE correspondiente a cada una de las consultas. a) Seleccionar el icono administrar texto automático b) Icono: Nueva frase c) Abreviatura: Escribir _paexx xx: Nombre de la consulta. (Ej: _paediabetes) d) Descripción: Escribir PAE Diabetes e) Icono: Seleccionar plantilla f) Escoger la plantilla del PAE correspondiente (para buscarlas, todas empiezan por: _FRM_ENF_PAE Aceptar Guardar Cerrar Una vez ya creado el autotexto En el campo Seguimiento ambulatorio escribir barra baja: _ ya nos sale nuestro autotexto, seleccionarlo y se nos volcará el contenido documentado del PAE. 33

35 1. Sección: Documentación dinámica CREAR Y AÑADIR AUTOTEXTO 2. Clicar sobre el icono Aparece la siguiente pantalla ( Administrar texto automático) 3. Clicar en nueva frase En Abreviatura : poner la palabra clave elegida En Descripción : podemos poner una frase más larga Ejemplo: Abreviatura: Recomendaciones Descripción: Recomendaciones trauma 4. Agregar texto: Aparece la siguiente pantalla: 5. En el cuadro donde nos permite escribir, podemos escribir un texto, o bien copiar un texto de cualquier documento. 6. Clicar en Queda el texto elegido en la ventana inferior 7. Aceptar guardar y cerrar. 8. Cuando estemos escribiendo en el informe de cuidados, si ponemos la clave elegida tendremos la opción de insertarlo automáticamente en el informe. 34

36 3.5 GESTIÓN DEL EXITUS Realizado el proceso del alta descrito en el punto 2.6 de la gestión administrativa En este caso hay que añadir a través de indicaciones la intervención: Cuidados postmortem 3.6 GESTIÓN DE FUGA DEL PACIENTE Realizado el proceso del alta descrito en el punto 2.6 de la gestión administrativa En este caso hay que documentar el formulario Fuga de paciente. 3.7 GESTIÓN DE TRASLADO DEL PACIENTE En los pacientes que se reciben procedentes de unidades con el Protocolo del paciente al ingreso específico, se actualizarán los cambios en el estado de salud del mismo, aplicando el protocolo del paciente al ingreso correspondiente, que incluye todas las actividades relacionadas con la recepción del paciente incluida la actualización de la valoración enfermera. 35

37 4 PROCESO DE CUIDADOS PACIENTE AMBULATORIO GERENCIA ÁREA SANITARIA IV 4.1 HOSPITALES DE DÍA 1. Desde Indicaciones (+agregar), elegir en el buscador el power-plan específico: 2. Clic en Iniciar y clic en Firmar (indicaciones para firma y firmar) 3. Todas las tareas volcarán en Agenda de cuidados. Cada power-plan incluye la valoración enfermera específica del HD y las actividades enfermeras correspondientes, con frecuencia desprogramada para que una vez firmadas las tareas queden completadas. 4. Clic en casilla amarilla para firmar y doble clic sobre la tarea con cuadro gris para documentar un formulario o registrar en vista interactiva. 5. Todos los diagnósticos enfermeros sugeridos de Vista interactiva, la firma de medicación y el informe de cuidados de enfermería se documentará según los pasos explicados en el apartado correspondiente de la guía. 36

38 4.2 GABINETES 1. Desde el icono Formularios, en carpeta amarilla Enfermería Consultas, seleccionar el formulario específico para la prueba. 2. Documentar y firmar. 3. Una vez documentados, podrán visualizarse desde Formularios documentados/informes Clínicos y Documentación dinámica. 4. Desde Indicaciones(+agregar) añadir Complicaciones potenciales o Cuidados Post si se precisan: 37

39 4.3 CONSULTA ENFERMERA PROPIA 1. Desde el icono Formularios, en carpeta amarilla Enfermería Consultas, seleccionar el PAE específico de la consulta 2. Ir documentando las secciones del menú de la izquierda (valoración, escalas, registros y plan de cuidados ) 3. Una vez firmado el Formulario, los registros se guardan por paciente. 4. En las siguientes citas del paciente al elegir el formulario, visualizaremos los registros previos actualizando los cambios sobre el mismo 38

40 5 GESTIÓN DE DIETAS GERENCIA ÁREA SANITARIA IV 1. El médico/ enfermera indica o modifica la dieta en Millennium a través de indicaciones poniendo en el buscador el prefijo NUT 2. En los detalles de la indicación tenemos en Modificación en dieta la opción de especificar más sobre la dieta la dieta (Sin sal, Sin azúcar, Blanda.etc), o poner algún comentario en Evento 3. La dieta de acompañante, el stock y la lista de dietas se hacen a través del programa: Dietools. 4. Las dietas vienen a través de robot: en la CDA/ CNA vienen 2 bandejas extra y en el DNO/MDA 1 bandeja extra, tanto las bandejas del DNO como MDA vienen ya preparadas. 5. Cuando se prescribe una nueva dieta, el sistema al firmar la indicación avisa que el paciente tiene ya una dieta indicada por lo que hay que suprimir con botón derecho la dieta anterior e indicar la nueva. 6. Las alergias/intolerancias alimentarias se documentan en el catálogo de la sección de Alergias ésta información se integra en dietools. Siempre teniendo en cuenta, que la alergia esté seleccionada a través de Carpetas Alergias alimentarias. Categoría : Alimentos 39

41 6 GESTIÓN DE BIBERONES 1. El médico indica o modifica el biberón en Millennium a través de indicaciones poniendo en el buscador el prefijo NUT. 2. En los detalles de la indicación se indicará toda la información complementaria del biberón o Lactancia. 3. En explorer menú Menú principal carpeta biberonería seleccionando la unidad correspondiente y dando a ejecutar se verá el listado de las indicaciones de biberones para su elaboración, etiquetado y posterior distribución por el servicio de biberonería (ubicado en Neonatología (Z-0) * En el servicio de Pediatría, el médico puede indicar Dieta habitual domiciliaria. Esta indicación no se integra en Dietools, y la enfermera en función de la dieta habitual indicará ésta en Millennium. 40

42 7 GESTIÓN DE INTERCONSULTAS 1. Al realizar la valoración enfermera del paciente los dominios: 1 y 7 sugieren diagnósticos de enfermería en los que su plan de cuidados incluye las indicaciones de derivación a la enfermera de la consulta de deshabituación tabáquica y al trabajador social respectivamente. Una vez que se firmen estos planes de cuidados se lanza directamente la indicación al buzón de la enfermera/ trabajador social. 2. También se pueden solicitar de forma independiente tanto el médico como la enfermera las interconsultas a la unidad de heridas crónicas, Deshabituación tabáquica, Ostomías, Nutrición y Trabajo social a través de la sección de indicaciones poniendo en el buscador el prefijo CON 3. Las enfermeras interconsultoras verán la consulta solicitada en el Libro de citas en cola en su buzón y la programarán. 41

43 8 AGENDA DE CUIDADOS 8.1 NO VISUALIZO EN LA AGENDA LOS CUIDADOS INDICADOS. 1. Asegurar el correcto intervalo de tiempo en la barra gris superior. Si incorrecto dar botón derecho y ajustar periodo de tiempo. 2. Comprobar que el episodio clínico o ubicación del paciente que visualizamos en la barra de datos demográficos sea el correcto. 3. Verificar que las indicaciones están firmadas, si no lo estuvieran no saldrían en la agenda de cuidados, desde la sección de indicaciones lo vemos en la columna de estado serían las indicadas (solicitadas) 8.2 CÓMO PROGRAMAR UNA TAREA 8.2.A PARA REALIZAR SOLO UNA VEZ Las frecuencias que se pueden utilizar para este tipo de tareas que se realizan una sola vez bien sean para realizar de forma inmediata o posterior son: Desprogramada / Ninguno y Única. Se visualizan en la agenda hasta su firma y nunca pasarán a estado de retraso. 8.2.B PARA HACERLA EN HORARIOS PROGRAMADOS Si tenemos una tarea a realizar con un horario determinado, como por ejemplo Glucemia capilar debemos programarla desde indicaciones con el campo desplegado y la frecuencia deseada seleccionada y dando un clic en los puntos suspensivos, para determinar la hora exacta a la que queremos realizar el cuidado. 42

44 Así al paciente con glucemia capilar basal, pre CDA y post CNA le ponemos frecuencia: por turno, c/8h, c/6h y en los puntos suspensivos especificamos la hora para determinar la glucemia. En la agenda de cuidados se visualizará tanto el turno como la hora de la tarea: glucemia capilar. 8.2.C TAREAS: SI PRECISA 1. Si tenemos una tarea a realizar si el paciente lo precisa, como por ejemplo Aspiración de las vías aéreas debemos programarla desde indicaciones con la frecuencia por turno y seleccionar si precisa : Si 2. En la agenda de cuidados nos saldrá en todos los turnos especificando que es una tarea a demanda y una vez firmada nos vuelve a salir automáticamente, así sabemos cuantas veces aspiramos al paciente y siempre tenemos la información que tiene la tarea de aspirar si precisa. 8.3 USO EFICIENTE DE LA AGENDA DE CUIDADOS 1. Seleccionando una tarea en la agenda de cuidados con botón derecho crear nota de administración. Podemos escribir cualquier información relacionada con la tarea y Aceptar. La tarea aparecerá con un icono y cuando la seleccionamos podemos visualizar tanto el comentario que escribimos como información de la indicación: su frecuencia y cuando fue indicada. * (Pueden visualizarse los detalles de la indicación con sólo introducir cualquier letra o símbolo). 43

45 Para eliminar la nota seleccionar Borrar y Aceptar 2. Al finalizar el turno dejar revisadas y firmadas las tareas, si tuviéramos alguna fuera de plazo (diferenciadas con un reloj) la seleccionamos y con botón derecho seleccionamos sin documentar con el fin de no acumular tareas en retraso en los siguientes turnos. 3. Las tareas diferenciadas en gris significa que al firmar nos lleva a su documentación en la vista interactiva o a un formulario. Si se nos pasara este tipo de tarea a fuera de plazo por no documentarla en tiempo real, las anulamos igualmente con el botón derecho sin documentar pero debemos registrarla en la columna correcta de la hora de la vista interactiva. 44

46 8.4 TAREAS DE LABORATORIO 1. Las tareas relacionadas con el laboratorio están en la pestaña Laboratorio de la agenda de cuidados 2. Si no las visualizo, tenemos que revisar la indicación médica. Distintos casos de indicación: Rutina hospitalización: Las tareas de estas indicaciones se visualizarán en la agenda de cuidados a partir de las 00:00h del día que se indica y realizaremos la extracción o recogida de muestra a las 07:00h. Rutina inmediata: Las tareas de estas indicaciones se visualizarán en la agenda de cuidados de forma inmediata y realizaremos la extracción o recogida de muestra en la fecha y hora indicada (ésta irá al laboratorio de rutina). Respuesta rápida: Las tareas de estas indicaciones se visualizarán en la agenda de cuidados de forma inmediata y realizaremos la extracción o recogida de muestra en la fecha y hora indicada (ésta irá al laboratorio de respuesta rápida, analíticas urgentes). 3. Es imprescindible firmar las tareas de laboratorio en su pestaña de la agenda de cuidados. 4. En analíticas en las que se precise una anotación específica tanto para niveles como documentar el volumen total de una orina de 24h se realiza a nivel de la indicación botón derecho modificar y anotar la información. En la tarea nos informa que tenemos que anotar la fecha última dosis. 5. Asegurarse que el tubo de extracción corresponda a las instrucciones de la tarea (color, tamaño) y el correcto etiquetado de los mismos (colocar pegatina identificativa en posición vertical). 45

47 8.5 INTERVENCIONES MULTIPACIENTES 1. Sección en la que se visualiza los cuidados de enfermería al igual que en la agenda de cuidados pero de forma grupal. 2. Para seleccionar la lista de pacientes y el intervalo de tiempo de los cuidados: ratón derecho sobre barra gris cambiar el periodo de tiempo. Veremos los cuidados agrupados de los pacientes seleccionados Los cuidados está distribuidos igual que en la agenda de cuidados, se pueden ordenar dando clic sobre la pestaña bien de nombre y se organizarán por orden alfabético de los pacientes, por ubicación o bien por descripción de la tarea que se organizará, los cuidados por orden alfabético. 3. Si se desea ver los cuidados de otra pestaña (auxiliar, continua ) debemos volver a seleccionar la lista de pacientes. 46

48 9 MEDICACIÓN 9.1 NORMAS GENERALES. 1. La enfermera acude a pie de cama del paciente con el carro de medicación ya preparado desde farmacia. confirmando que el paciente es el correcto con la pulsera identificativa. 2. Preparar la medicación, administrar y confirmar a tiempo real, pudiendo a su vez hablar con el paciente, tomarle las constantes o medir parámetros como la glucemia capilar, saturación de O 2 si fuera necesario, reforzar apósitos de vías 3. Identificar el vaso de medicación o envase endovenoso con nombre y ubicación. 9.1.A VISUALIZAR MEDICACIONES PROGRAMADA 1. La primera columna que nos aparece permite elegir cómo visualizarla: si por vía de administración o por programado, no programado, a demanda 2. La segunda columna son los fármacos prescritos (principio activo, dosis presentación, vía, fecha indicación.). 3. Si hago clic en cuadro del fármaco y con botón derecho, accedo al manual de referencia, a pedir dosis adicional (si se me cayó ), reprogramar horario y crear nota de administración. Manual de referencia: muestra prospecto Solicitud de medicación: abre ventana para justificar la solicitud. Dicha solicitud llegará a farmacia que nos enviará la medicación. Reprogramar horas de administración.: abre ventana para reprogramar horas. No estará activo en las medicaciones a demanda (PRN), en las programadas ahora ni en las perfusiones continuas. Dosis adicional: abre ventana para documentar la administración de una dosis adicional. Crear nota de administración: abre ventana para crear una nota que queda vinculada a la medicación 4. Los cuadros de firma de medicación son azules excepto si es una orden urgente para administrar AHORA que aparecerá en ROJO o la medicación a demanda que siempre aparece en verde. 5. La columna, que aparece en amarillo, es la que coincide con la hora en tiempo real. *Las medicaciones a demanda y las perfusiones continuas corren con esa columna a modo informativo. 47

49 9.1.B REPROGRAMAR HORAS DE ADMINISTRACIÓN 1. Si hago clic en cuadro del fármaco y con botón derecho, accedo al manual de referencia, a pedir dosis adicional (si se me cayó ), reprogramar horario y crear nota de administración. 9.1.C VISUALIZACIÓN DE LA MEDICACIÓN: REPROGRAMADA Y/O CON PAUTA MODIFICADA 1. En registro de medicación, si una medicación ha sido reprogramada o modificada su pauta en el cuadro de la firma se verá un icono ( un triángulo amarillo) 2. Desde el fármaco, en la columna de la izquierda con botón derecho, clic en información de la indicación, clic en history donde se visualizaran todas las modificaciones de la indicación. 9.1.D CREAR NOTA DE ADMINISTRACIÓN 1. En el registro de medicación, desde el cuadro del fármaco con botón derecho, podemos crear nota de administración por ejemplo: machacar medicación 2. Aparecerá un icono en el cuadro de la medicación donde creamos la nota al dar clic en el icono vemos la nota. 48

50 9.1.E SOLICITUD DE MEDICACIÓN: FALTAS 1. En registro de medicación, desde el cuadro del fármaco, con botón derecho clic en solicitud de medicación, se abre ventana emergente donde se especifica la razón de la solicitud ordinaria o urgente. 9.1.F VISUALIZAR MEDICACIONES SUSPENDIDAS 1. En la pantalla de Registro de medicación solo visualizamos la medicación activa, para ver las medicaciones ya suspendidas se hace desde Resumen de medicación que estarán sombreadas en color gris. 2. En las indicaciones el estado del fármaco aparecerá : completado, eliminado, suspendido o anulado 9.1.G SI NO VISUALIZO LA MEDICACIÓN INDICADA 1. Si no coincidiera el intervalo de tiempo lo cambiaríamos en cambiar criterios de búsqueda. 2. Comprobar que el episodio clínico visualizado en la barra de datos demográficos se corresponde con el actual. 3. Verificar que el estado de las indicaciones sea: indicado si no lo estuvieran no saldrían en el registro de medicación 4. Las medicaciones suspendidas se visualizarán en resumen de medicación (Punto: 8.2 B) 49

51 9.2 CONFIRMAR MEDICACIÓN 9.2.A ADMINISTRADA 1. Desde registro de medicación clic en cuadro: a) no dado previamente (si es la primera administración)... b) último dado (si ya administramos más dosis) Se abre una ventana emergente donde leemos principio activo, dosis presentación, dosis a administrar, vía. 3. Si estoy conforme con todo, clic en la V verde arriba a la izquierda y quedará firmada. Actualizar. 4. Si queremos hacer alguna anotación relativa a la administración de una medicación clic en Se abre ventana comentario: documentar y Aceptar. 9.2.B NO ADMINISTRADA 1. Si no administro la medicación registro el campo amarillo obligatorio, seleccionando la casilla sin administrar dando la razón de la no administración. 2. Seleccionar desde una de las razones que muestra el sistema o escribir a texto libre sobre campo obligatorio y Firmar 9.2.C ADMINISTRADA FUERA DE HORA 1. Si lo administro antes o después de la hora me preguntará la razón de temprano / tarde. 2. Documentar la razón y aceptar. 9.2.D SI FALTA EL CUADRO DE REGISTRO 1. Si no está el cuadro del registro de medicación bien sea porque esté firmado por error por una compañera en otro turno y/o esté incorrecta la indicación, para documentar la administración: desde el cuadro del fármaco, con botón derecho seleccionar dosis adicional 50

52 9.2.E SI FIRMO MEDICACIÓN EQUIVOCADA 1. Si me equivoco y ya firmé la medicación, en el registro de medicación en la leyenda del fármaco (línea fina azul claro, casilla informativa de la documentación)botón derecho Deshacer documentación (sólo puede deshacer documentación la persona que la firma) 2. Con el botón derecho sobre la leyenda del fármaco Abre ventana detalles del resultado Abre ventana para escribir comentario y Aceptar Abre ventana para documentar Abre ventana Deshacer documentación: escribir comentario y La casilla informativa aparecerá: Vuelve a salir el cuadro de firma de medicación. 9.2.F MEDICACIÓN DUPLICADA: PROGRAMADA Y A DEMANDA A LA VEZ 1. Si un mismo fármaco está indicado de forma programada y también a demanda (analgésico, ansiolítico ), la hora que se visualice en el cuadro de la firma última vez administrado será la última hora firmada en cualquier de las dos administraciones. 51

53 10 FLUIDOTERAPIA EN PERFUSIÓN CONTINUA 10.1 DOCUMENTAR: INICIO DE SUERO 1. Clic cuadro azul de pendiente (no dado previamente). GERENCIA ÁREA SANITARIA IV 2. Se abre una pantalla y registro la localización de vía (campo obligatorio). Información sobre la indicación Parte fija, desde la que podemos seleccionar la acción que deseamos realizar. Nos muestra además la historia de las acciones Esta sección cambiará en función de la acción que queramos realizar y que hayamos seleccionado en la parte fija. Ajustar hora de inicio (hora de realización) a los horarios preestablecidos. 3. Clic en Aplicar :vuelca la información en la parte superior. 4. Clic en Firmar : * Al actualizar la pantalla aparece un cuadro de Pendiente (en registro de medicación) que significa pasando o en curso seguido de un cuadro de terminar bolsa) en la casilla horaria correspondiente DOCUMENTAR: CAMBIO DE BOLSA 1. Clic en el cuadro de Pendiente. Última bolsa empezada o Terminar bolsa 2. Registro los ml pasados del primer suero en ventana con campo amarillo para documentar el volumen infundido 3. Clic Aplicar (esta información se me vuelca en parte superior). 4. Clic iniciar bolsa, ya visualizo en cuadro inferior bolsa nº2. 52

54 5. Ajustar hora de cambio a los horarios preestablecidos. 6. Clic en aplicar, se vuelca la información en cuadro superior y firmo DESHACER NUESTRA FIRMA POR UN REGISTRO EQUIVOCADO. 1. Sobre la leyenda iniciar bolsa (significa iniciada bolsa), botón derecho: deshacer documentación. 2. En la ventana emergente justifico el error 3. Acepto y firmo, de nuevo aparecerá el cuadro de no dado previamente, para iniciarlo cuando corresponda y en la leyenda de Error con doble clic leo la corrección. 53

55 10.4 DESHACER FIRMA DE OTRA COMPAÑERA DE UN REGISTRO EQUIVOCADO. 1. Haciendo clic en el cuadrado de la firma de medicación, selecciono el campo a corregir y puedo modificar o deshacer lo registrado 10.5 MANTENER HORARIOS FIJOS 1. Si no cambio el suero a la hora exacta el programa me irá arrastrando la hora en función de la frecuencia programada 2. Antes de firmarlo modificaré la hora actual por la hora programada real MODIFICAR LA VELOCIDAD DE PERFUSIÓN 1. Clic en velocidad infusión (parte superior) y modifico el dato en cuadro inferior Frecuencia ml/h 2. Clic en aplicar y firmar. En la leyenda (en el registro de medicación), con doble clic leo la modificación MODIFICAR UNIDADES DE INSULINA EN UN SUERO 1. Para subir o bajar las unidades de insulina nos fijaremos en las últimas registradas, en la leyenda del último suero. Para modificar las unidades en función de la glucemia lo hacemos desde el cuadro de la firma de medicación (por defecto salen las unidades pautadas por el médico), La última dosis de insulina en un suero, se visualiza en la leyenda correspondiente al último registro. Por defecto en el cuadro de registro de medicación siempre aparecen las unidades de la pauta médica inicial. 54

56 11 FLUIDOTERAPIA EN PERFUSIÓN INTERMITENTE (SUEROS ALTERNOS) 11.1 DOCUMENTAR: INICIO Y CAMBIO DE BOLSA 1. Desde registro de medicación clic en cuadro: Pendiente 2. Se abre una ventana emergente donde se visualiza el suero a administrar, velocidad de perfusión y duración de la perfusión. 3. Si estoy conforme con todo, clic en la V verde arriba a la izquierda y quedará firmada. Actualizar. 4. El volumen del suero vuelca directamente al control de ingresos / egresos de forma horaria (ml/h), sin precisar documentarlo. 55

57 12 NUTRICIÓN ENTERAL / PARENTERAL Existen tres maneras diferentes de indicar las Nutriciones enterales 12.1 DOCUMENTAR: NE INTERMITENTE / EN BOLO Volumen determinado de NE para administrar cada x /h 1. Desde registro de medicación clic en cuadro pendiente-no dado previamente (si es la primera administración), o en cuadro última vez administrado (si ya administramos más dosis). 2. Se abre una ventana emergente donde leemos la información de la nutrición a administrar. 3. Si estoy conforme con todo, clic en la V verde arriba a la izquierda y quedará firmada. Actualizar. *El volumen vuelca directamente al balance GERENCIA ÁREA SANITARIA IV 12.2 DOCUMENTAR: NE CONTINUA / INTERMITENTE Volumen de NE para administrar con una frecuencia y con una duración determinada). 1. Desde registro de medicación clic en cuadro pendiente-no dado previamente (si es la primera administración), o en cuadro última vez administrado (si ya administramos más dosis). 2. Se abre una ventana emergente donde leemos la información de la nutrición a administrar. 3. Si estoy conforme con todo, clic en la V verde arriba a la izquierda y quedará firmada. Actualizar 4. Si se interrumpe, la enfermera tiene que hacer de forma manual la modificación del ritmo de infusión y ponerla a 0 ml/h en el registro de medicación. *El volumen volcará por adelantado en ml/h (de forma horaria) al balance hasta el próximo cambio de nutrición *Ej: Volumen: 500ml Frecuencia: C/8h genera una tarea cada 8, se volcará al balance a 63ml/h de forma automática durante 8horas Registro igual que la NE intermitente la diferencia es que esta pauta de administración genera tantas tareas como frecuencia de administración programe el médico. (Ej: cada 8h genera una tarea cada 8h) DOCUMENTAR: NE PERFUSIÓN CONTINUA 1. Desde registro de medicación clic en cuadro pendiente-no dado previamente (si es la primera administración), o en cuadro última vez administrado (si ya administramos más dosis). 2. Se abre una ventana emergente donde leemos la información de la nutrición a administrar. 3. Registrar los ml pasados de la nutrición anterior en ventana con campo amarillo para documentar el volumen infundido 4. Clic Aplicar, ésta información vuelca a la parte superior. 5. Clic Iniciar bolsa 6. Ajustar hora de cambio a los horarios preestablecidos. 7. Clic Aplicar se vuelca la información en cuadro superior y firmo en la V verde arriba a la izquierda. 56

58 12.4 DOCUMENTAR: ANTE EL CAMBIO DEL VOLUMEN A INFUNDIR EN 24H. 1. La enfermera tiene que cambiar el ritmo en la bomba sin modificar nada en el registro de la nutrición. 2. La tarea siguiente quedará adelantada para firmarla 3. Hay que justificar la razón de temprano en su firma. 4. La herramienta computa automáticamente la modificación del volumen sin modificar manualmente en el balance INTERRUMPIR LA NE 1. La enfermera tiene que modificar el ritmo de infusión y ponerlo a 0ml/h de forma manual bien desde la vista interactiva C/ ingresos egresos o desde el registro de medicación en el cuadrado de la firma botón derecho: Modificar 13 GESTIÓN DE MUESTRAS 13.1 BIOQUÍMICA Y HEMOGRAMA 1. El médico indica analítica: Si es urgente se visualiza en el momento en la agenda de cuidados. Si es de rutina se visualiza en la agenda de cuidados a partir de las 00.00h 2. La enfermera en cada turno puede comprobar desde indicaciones si el paciente tiene pedida una analítica y si precisa ayunas. En éste último caso: La enfermera indica ayunas: analítica con frecuencia: Ninguno y con Fecha y hora (día ). 3. La tarea de extracción se verá en agenda cuidados, en la pestaña laboratorio para realizar a las 7h. 4. A las 7h la enfermera extrae las analíticas: botón dcho sobre la analítica para imprimir etiqueta identificativa del tubo: imprimir reimprimir etiquetas. No tirar de las etiquetas ya que puede desconfigurarse la impresora, intentar despegarlas o cortarlas. En caso que salgan impresas partidas -> apretar el botón Feed que está en la parte superior. 5. Pegar etiquetas en los tubos en posición vertical.. 6. Firmar las tareas de extracción. NO PUEDE QUEDAR NINGUNA ANALÍTICA SIN FIRMAR, en tal caso nunca podrían darse como finalizada y el laboratorio no podría procesarla. 7. Para grandes volúmenes de analíticas como son las de rutina a primera hora existe un circuito de celadores. El envío del resto de analíticas como las urgentes, se realiza a través del tubo neumático. 8. Todos los parámetros analíticos que los médicos pudieran indicar al mismo paciente durante el día se procesan de forma que aparecen a las 00.00h en la agenda de cuidados distribuidos en los distintos tubos fusionados en una misma tarea ANATOMÍA PATOLÓGICA 1. El médico solicita la muestra de anatomía patológica en la sección de indicaciones de Millennium. 2. La tarea de la extracción y/o gestión de muestra se verá en agenda cuidados, en la pestaña laboratorio 3. Se recoge la muestra. 4. Se identifica la muestra con etiqueta. 5. Firmar la tarea 6. El envío de la muestra se realizará a través de circuito celadores en turno de mañana y tarde. 57

59 13.3 MICROBIOLOGÍA 13.3.A GESTIONAR MUESTRAS DE MICROBIOLOGÍA 1. El médico solicita la muestra de microbiología en Millennium. 2. La tarea de la extracción y/o gestión de muestra se verá en agenda cuidados, en la pestaña laboratorio 3. Se recoge la muestra. 4. Identificación de la muestra con etiqueta. 5. Firmar la tarea. 6. El envío de la muestra se realizará: a. A través del tubo neumático excepto: Hemocultivos; Líquido amniótico; Vellosidades coriónicas; Esputos para inmunología; Lavados alveolares; Líquido biológico; Médulas; Muestras que contengan agujas; Muestras en formol; Productos químicos citostáticos. b. Circuito celadores en turno de mañana y tarde B SOLICITAR MUESTRAS DE MICROBIOLOGÍA 1. En sección indicaciones, tendremos una carpeta: Microbiología, que al abrir se nos mostrarán las pruebas a solicitar: *En todas las peticiones, los detalles de la indicación tiene campos obligatorios (amarillos) a cumplimentar. 2. Seleccionamos la prueba que queremos solicitar y dar a Cumplimentamos los campos obligatorios: motivo de petición y muestra Cumplimentamos los campos obligatorios: motivo de petición y muestra 58

60 Cumplimentamos los campos obligatorios: motivo de petición y muestra 13.4 HEMOCULTIVOS 1. El médico hace la indicación: Extracción de hemocultivos. 2. La enfermera ve la tarea Flebotomía: muestra de sangre venosa en la pestaña enfermera de su agenda de cuidados. Sale como tarea desprogramada y la firmaremos en el momento que vayamos a realizar la extracción de la muestra. En la indicación ya vemos que la extracción pasa a completada. 3. En el momento de sacar los hemocultivos la enfermera activa el powerplan desde indicaciones: seleccionar hemocultivo activar en bombilla y firmar. 4. Eso genera la petición de microbiología en la pestaña de laboratorio de la agenda de cuidados para que se puedan firmar las muestras e imprimir las pegatinas. 59

61 5. En la indicación ya vemos que el primer hemocultivo está realizado. GERENCIA ÁREA SANITARIA IV 6. Haremos el mismo proceso con el segundo hemocultivo ACLARAMIENTO DE CREATININA 1. Tras la indicación médica de LBG Aclaramiento de creatinina 24h (Hospitalización), se visualizará en indicaciones como: a) Una indicación de aviso para la recogida de orina de 24h b) Otra indicación para la recogida de la muestra (Sangre y orina) 2. En la agenda de cuidados la enfermera en la pestaña laboratorio visualizará: a) Una tarea de inicio de recogida de orina de 24 h a partir de las 00,00h de la noche para las 7h de la mañana. b) Y otra tarea al día siguiente a partir de las 00,00h de la noche para recogida de la muestra para las 7h de la mañana. EXCEPCIONES: En caso de pérdida de recogida de orina o similar, la tarea de recogida de orina se reprogramará para el día siguiente (para iniciar de nuevo la recogida de orina). Botón derecho sobre la tarea, seleccionando Reprogramar esta tarea. Así mismo, las orinas solicitadas en Jueves o Viernes deberán de reprogramarse ya que sino coincidiría la recogida de muestra en Domingo. Éste mismo caso sucede dos días previos a una fecha festiva. 60

62 13.6 VISUALIZAR RESULTADOS DE OTROS EPISODIOS GERENCIA ÁREA SANITARIA IV 1. Para visualizar los resultados de otros episodios lo haremos cambiando los criterios de intervalo de tiempo desde la franja gris de la sección de resultados 14 ALERGIAS 1. Seleccionamos con un clic la sección Alergias del Menú. Nos permite documentar: Categoría: alergias a fármacos, alimentos, entorno... (Campo obligatorio) Tipo: alergia, sensibilidad, intolerancia Origen de información (paciente, familia, padre ) Sustancia: Escribir la sustancia en campo amarillo Clic en prismáticos La medicación genérica se encuentra en minúsculas 61

63 14.1 ALERGIAS NO CONOCIDAS 1. Clic en sin alergias no conocidas 2. Se abre esta ventana, registramos la fuente de información, clic en Aceptar 14.2 ALERGIAS CONOCIDAS 1. Clic en +Agregar 2. Documentar en Sustancia 3. Clic en prismáticos La medicación genérica se encuentra en minúsculas 4. Registro la categoría: campo obligatorio 5. Tipo de Reacción: Efecto adverso, Sensibilidad, Alergia, Intolerancia. Campo opcional 62

64 6. Origen de información: Familia, Paciente. Campo opcional GERENCIA ÁREA SANITARIA IV 7. Cuando se registre todo hacemos clic en 14.3 CANCELAR UNA ALERGIA 1. Seleccionamos la alergia y con botón derecho clic en cancelar 2. Se abre ventana informativa, 3. Clic en Aceptar VISUALIZAR UNA ALERGIA: CANCELADA No desaparece la cancelación, si tenemos seleccionado mostrar todo se visualiza la alergia cancelada con una línea roja 14.4.A VISUALIZAR UNA ALERGIA DOCUMENTADA 1. En la barra de datos demográficos, debajo del nombre del paciente, vemos las alergias registradas. 2. Alergias no conocidas : el paciente no refiere ninguna alergia conocida, es diferente de alergias no registradas : éstas no están documentadas 14.5 NOTIFICACIÓN DE ALERGIA MEDICACIÓN 1. Al registrar una alergia medicamentosa en un paciente que ya tiene pautada esa medicación, sale un aviso que nos informa. 2. Clic en 63

65 15 PROCESO DE DIGITALIZACIÓN 1. Desde la sección del menú informe digitalización se imprime una hoja codificada con los datos del paciente. 2. Los documentos a digitalizar se agrupan (grapados) con la hoja codificada e introducen en un sobre anaranjado destinado a digitalización. Se recogerá a través de un circuito de celadores. 16 PROCESO DE ESTERILIZACIÓN 1. En el office sucio las unidades tendrán preparada una cubeta (A) con una solución de líquido predesinfectante. 2. El instrumental utilizado se deposita en esa cubeta hasta su traslado a esterilización. 3. El instrumental se saca de la cubeta con el cestillo a primera hora del turno de la mañana y se deposita sin secar en otra cubeta (B) en la que se traslada el material a la central de esterilización. 4. La cubeta (A) se limpia y prepara con una nueva solución antes de iniciar la actividad a diario. 5. De 8,15 h. y 9,15h se entrega el material en la central de esterilización por la zona de limpieza y desinfección: Z3 N Comprobar el material entregado. 7. Se genera un impreso de recepción que queda en posesión de la auxiliar de la unidad de hospitalización como justificante de entrega, llevando la cubeta (B) de vuelta a la unidad. 8. Recogida del material esterilizado a partir de las 15h en el cajetín (con llave) de cada unidad en el pasillo de zona limpia. 9. Las incidencias (pérdidas, cambios de stock, necesidades especiales se comunicarán a través de correo electrónico. 64

66 17 PROCESO BANCO DE SANGRE 17.1 Inicio de transfusión: 1. Tras la petición electrónica médica de transfusión, la enfermera del banco ve en su programa e- Delphy la relación de pacientes a transfundir. A. Citado para Intervención quirúrgica: Parte quirúrgico El paciente al ingresar, desde admisión se remite directamente al banco de sangre para extracción de prueba cruzada. B. Paciente ingresado: la enfermera del banco acude a la ubicación del paciente para la extracción de la muestra si procediese. a) Trasfundir urgente b) Transfundir en el día c) Reservar 2. E-Delphy gestiona qué pacientes precisan extracción de prueba cruzada y transfusión. 3. La enfermera del banco acude a la ubicación del paciente para la extracción de la muestra. 4. Para acceder a Millennium cambiar usuario desde tarea en la aplicación. 5. Abre la historia del paciente, bien poniendo el nº de historia en el buscador, fijándose en la ubicación del paciente. o seleccionando al paciente en la lista de pacientes correspondiente a la ubicación del mismo. 6. En la sección agenda de cuidados en la pestaña laboratorio selecciona la muestra, (siempre precedida de: Banco de sangre ), botón derecho Imprimir Reimprimir etiqueta con la que identifica la muestra. 7. Firmar la tarea. 8. En el banco se hacen los test pre-transfusionales (grupo, ) datos que se integran en Millennium. 9. Desde e-delphy se envía la bolsa para transfundir, este envío genera de forma automática la indicación de Seguridad transfusional que va asociada a la tarea Documentar: seguridad transfusional y ésta a su vez va asociada al formulario de Confirmación de transfusión. 65

67 10. Abre la historia del paciente, en la sección de agenda de cuidados en la pestaña Enfermera estará una tarea: Documentar: Seguridad transfusional que al seleccionarla se abre el formulario donde la enfermera que inicia la bolsa documentará la sección Inicio de transfusión y dará a GUARDAR NO FIRMAR. Datos cargados del e-delphy 17.2 Final de transfusión: 1. Una vez que la enfermera inicia la transfusión, en la agenda de cuidados permanece la tarea de Documentar seguridad transfusional con un icono que informa que el paciente se está transfundiendo y que tiene iniciado el formulario de confirmación de la transfusión. 2. Durante la transfusión se vigilará la aparición de efectos adversos. 3. Al finalizar la transfusión la enfermera retira la bolsa, selecciona la tarea de Documentar seguridad Transfusional que irá de nuevo asociada al formulario de confirmación de la transfusión, documentará la sección de final de transfusión y firmará el formulario en ese momento desaparecerá la tarea y se dará por completada. Si el paciente tiene sangre cruzada y reservada, el médico indica Iniciar transfusión que generará una tarea en la agenda de cuidados para que la enfermera avise telefónicamente al banco de sangre y se inicie el Proceso de la transfusión. 66

68 18 PROCESO SUJECIÓN FÍSICA / CONTENCIÓN MECÁNICA SUJECIÓN FÍSICA TOTAL: 1. CUE Sujeción física total: Colocar Indicación médica para la enfermera con frecuencia Única cuya tarea lleva a Vista Interactiva: contención mecánica. a) Del campo localización : al documentar dos localizaciones genera indicación: CUE Sujeción física total cuidados horarios con texto de referencia. SUJECIÓN FÍSICA PARCIAL: 1. CUE Sujeción física parcial: Colocar Indicación médica/enfermera para la enfermera con frecuencia Única cuya tarea lleva a Vista Interactiva: contención mecánica. a) Del campo localización : al documentar una localización genera indicación: CUE Sujeción física parcial cuidados con texto de referencia. ALERTA: AL DOCUMENTAR DOS ZONAS DE LOCALIZACIÓN DE LA VISTA INTERACTIVA Y EL PACIENTE TIENE INDICADA SUJECIÓN FÍSICA PARCIAL: COLOCAR EL SISTEMA GENERA UN AVISO: PRECISA INDICACIÓN MÉDICA SUJECIÓN FÍSICA TOTAL: COLOCAR ALERTA: AL DOCUMENTAR UNA ZONA DE LOCALIZACIÓN DE LA VISTA INTERACTIVA Y EL PACIENTE TIENE INDICADA SUJECIÓN FÍSICA TOTAL, EL SISTEMA GENERA UN AVISO: PRECISA INDICACIÓN SUJECIÓN FÍSICA PARCIAL: COLOCAR * EL DOCUMENTO DE SUJECIÓN FÍSICA ESTÁ DISPONIBLE EN LA SECCIÓN DEL COMITÉ DE ÉTICA DE LA INTRANET 67

69 19 EXPLORER MENÚ: INFORMES 19.1 Informe Supervisoras: Informe en el que se visualiza información de los pacientes de cada una de las unidades de hospitalización. 1. Aplicación: Explorer menú 2. Menú principal Enfermería Informe Supervisoras 3. Seleccionar la unidad correspondiente Ejecutar 19.1 Informe Cribado Neonatal: Informe de la relación de niños nacidos en el HUCA que se les realiza el cribado Neonatal, Prueba del talón: Metabolopatías Congénitas 1. Aplicación: Explorer menú 2. Menú principal Enfermería Cribado Neonatal 3. Establecer el intervalo de fecha 4. Seleccionar la unidad correspondiente Ejecutar 68

70 20 PLANTILLA DE TRABAJO Plantilla interactiva de visualización y documentación de las secciones de la HCE. GERENCIA ÁREA SANITARIA IV Consta de 3 Secciones o pestañas 20.1 Indicaciones rápidas: 1. Desde donde se prescribe las indicaciones que tenemos clasificadas en: Protocolos: Power planes protocolizados Ambulatorias: Indicaciones propias del ámbito de consultas/gabinetes. Microbiología: Indicaciones de microbiología que enfermería indica de forma independiente. Interconsultas de enfermería: Indicaciones de derivación de pacientes independiente por parte de enfermería. Cuidados Post: Power planes de cuidados post pruebas clasificadas por servicios. Complicaciones potenciales: Power planes de complicaciones potenciales clasificadas por servicios. Educación sanitaria: Power planes de educación / enseñanza individual clasificadas por servicios. * Cuando se selecciona cualquier de estas indicaciones / powerplan se activa haciendo clic en él sale ventana emergente y al firmar nos enlaza a la sección de Indicaciones ya conocida. * El resto de indicaciones de enfermería no se incluyen ya que derivan del proceso de atención de enfermería y no deberían de indicarse de forma aislada Hospitalización: Esta pestaña está diseñada para los pacientes hospitalizados y a su vez consta de 6 apartados: 69

71 1. Signos vitales: a. Se visualiza las constantes registradas del paciente en el intervalo de tiempo que se seleccione: último valor, últimas 12h. b. En la flecha de desplegable se muestra enlace directo a distintas secciones de la vista interactiva, desde donde se puede documentar. c. Dando doble clic sobre signos vitales nos enlaza a la sección de signos vitales de la vista interactiva para documentar. 2. Escalas: a. Se visualizan los resultados de las escalas que se predeterminen b. En la flecha de desplegable se muestra enlace directo a las distintas escalas (está la escala de Braden) desde donde se puede documentar. 3. Formularios / Enlaces a. Dando doble clic sobre formulario nos enlaza a la sección de formularios documentados. b. Contiene dos secciones: - Web: Enlaces externos como la NNN - Formularios: enlace directo a los formularios más utilizados en hospitalización 4. Balance Hídrico a. Se visualizan los resultados de las entradas y salidas del balance hídrico 5. Resultados laboratorio b. Se visualizan los resultados analíticos 6. Agenda de cuidados: a) Enlace directo a la agenda de cuidados del paciente. 70

72 20.3 Ambulatorio: Esta pestaña está diseñada para los pacientes ambulatorios: Consultas, Hospitales de día y Gabinetes y a su vez consta de 6 apartados: 1. Vista interactiva: a) Se visualiza las constantes registradas del paciente en el intervalo de tiempo que se seleccione: último valor, última semana, último mes, últimos seis meses b) En la flecha de desplegable se muestra enlace directo a distintas secciones de la vista interactiva, desde donde se puede documentar. c) Dando doble clic sobre signos vitales nos enlaza a la sección de signos vitales de la vista interactiva para documentar 2. Formularios a. Dando doble clic sobre formulario nos enlaza a la sección de formularios documentados. b. Contiene dos secciones: - Web: Enlaces externos como la NNN - Formularios: enlace directo a los formularios más utilizados en el área ambulatoria 3. Escalas: a) Se visualizan los resultados de las escalas que se predeterminen b) En la flecha de desplegable se muestra enlace directo a las distintas escalas (está la escala de Braden) desde donde se puede documentar. 7. Resultados laboratorio a. Se visualizan los resultados analíticos 71

73 8. Otros Resultados a. Se visualizan los resultados analíticos 9. Agenda de cuidados: a) Enlace directo a la agenda de cuidados del paciente. 10. Cirugía: a) Se visualiza la programación de todos los episodios de LEQ (Lista de espera quirúrgica). b) Se visualiza directamente el formulario de preanestesia. 11. Resumen: b) Se visualiza un resumen de la información del paciente 72

74 21 CARE COMPASS Visualización agrupada de los pacientes de una lista con información distribuida en distintas columnas. 1. Ubicación A. Nº de cama B. Ubicación temporal C. Icono aislamiento: al pasar el ratón por el icono amplia información 2. Paciente A. Nombre del paciente, edad, sexo, estado de reanimación y alergias B. Icono de alto riesgo: Sujeción física, riesgo de suicidio C. Icono de nuevos resultados y nuevas indicaciones amarillo a ritmo normal E icono rojo indicaciones urgentes o resultados alterados que al clic, muestra la información. Si se selecciona como Marcar como revisado desaparece el icono hasta que haya una nueva indicación o resultado. Por defecto están seleccionados todos los resultados e indicaciones, si se quiere dejar en visualización se deselecciona. Al poner el ratón encima del nombre del paciente se visualiza información (nombre, edad, fecha nacimiento, sexo, nº historia, nº episodio, dieta, instrucciones reanimación) 73

75 3. Visita A. Motivo de ingreso B. Días de estancia 4. Equipo de cuidados A. Equipo médico que lleva al paciente 5. Actividades A. Barra de actividades: En rojo las no completadas, no firmadas en retraso. En azul las pendientes de realizar Poniendo el ratón encima se visualizan del número total de actividades clasificadas en medicación, cuidados de enfermería, de auxiliares y evaluación de indicadores. B. Con clic encima del cuadro de actividades sale ventana emergente en la que se muestran las actividades con cuatro pestañas. 1) Actividades: Se visualizan seleccionando el tipo de actividad que se quiere ver: medicación, cuidados. Pudiendo seleccionar la franja de tiempo 2h, 4h ó 12h. También se verán en rojo las atrasadas. 2) Planes de cuidados: Muestra los planes de cuidados que tiene el paciente activos 6. Cronograma de actividad Muestra una barra informativa del las actividades fuera de plazo y las pendientes en franja horaria 74

76 Edición Enero 2015 Revisión Noviembre 2015 Revisión Agosto 2016

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